Rev. Col. Anest.

21:129,1993
Fisiologa respiratoria aplicada
en la prctica de anestesia
Jul i o C Cruz, M.D.
Todos los aspectos de fisiologa respiratoria tienen
aplicacin en anestesia. Por lo tanto, el aneste-
siologo tiene que conocer bien la fisiologa respirato-
ria para poderla aplicar en su practica. En esta
presentacin slo trataremos cinco tpico: volme-
nes y ventilacin pulmonar, su distribucion. inter-
cambio gaseoso y t ransport e de oxgeno (O2). No
hemos considerado los tema de mecnica respira-
toria transporte de anhdrido carbnico (CO2) y
equilibrio acido-base, asi como el control de la
respiracin.
Vol menes Pul mnares
Clsicamente se conocen cuatro volmenes pul-
monares: volumen residual (VR), volumen de re-
serva espiratoria (VRE), el volumen corriente o tidal
(VI), Y el volumEn de reserva insplratoria (VRI). Los
tres ltimos se determinan espirograficamente
mientras que el VR se mide por dilucin de un gas
inerte, tal como el helio (He), o por medio de un
pletismgralo. La suma de dos o ms volmenes da
lugar a cuatro capacidades: l. La capacidad residull
funcional (CRF); compuesta por el VR y el VRE. 2. La
capacidad inspiratoria (CI), compuesta por el VT y el
VRI.3. La capacidad vital (CV), compuesta por el VRE,
VT y VRL 4. La capacidad pulmonar total (CPT),
compuesta por la suma de los cuatro volmenes*
Hace aproximadamente 25 aos que se introdujo
un nuevo volumen: el volumnn de elerre (Vdc),
conocido en ingles como closing volumen . E1
Conferencia dictada en el congreso XXII Congreso Latinoamericano y XX
Congreso colombiano de anestesiologia y reanimacion.
Profesor asociado de anestesiologia y fisiopatologia. Departamento
de anestesiologia y fisiopatologia, Medical Collage of Ohio, Toledo
OH. Laboratorio de investigacion respiratoria Flower Memo-
rial Hospital, Sylvania. OH
*
129
concepto de este volumen, muy particular en medicina
pulmonar en la decada del 70. actualmente casi ya
no se usa. Sin embargo, es muy usado en la practica
de anestesia, pues se utiliza para explicar deter-
minados casos de hipoxemia, El Vde se mide med-
ante el procedimiento conocido con el nombee tic
lavado de nitrogeno (N2) pulmonar en una sola
respiracin (single breath N2 washout). Despues
de exhalar todo el gas de los pulmones se innala el
volumen equivalente. de la CV que contiene 100% de
02. luego se exhala lentamente aproximadamente
a 300-400 ml / sec. todo el gas de los pulmones.
Registrando simultaneamente el volumen de gas
espirado (abscisa) y la concentracin de N2 (orde-
nad)) en un sistema de coordenadas, se ubtiene una
curva en donde el Vde se mide desde el inicio de la
fase 4 hasaa el final de! volumnn espirado. Si al Vdc
le agregamss el VR, tenemos la capacidad de cierre
(CdC)
Aplicacin
Debemos recordar que los volmenes mediados
en el laboratorio de funcln pulmonar, ban sido
hecbos con el paciente en posicin sent ada. No-
sotros realizamos la induccin de la anestesia con el
paciente en la posicin decbito dorsal. Por lo tano,
debemss notar que la CRF dismnuuvc de la posicin
ereci (parado o sentado] a la posicin decubi lo dor-
sal (acostado), aproximadamente 0.5 L (Fig. 1). Des-
pus de la induccin, la CRF disminuye otros 300 a
500 mI ms. De lo expuesto. podemos deducr que la
CRF podra ser menor que la CdC en algunos pacien-
tes, por ejemplo o en pacentes es de edad avanizada o en
obesos. Este concepto ha sido utliizaoo para expli-
car la hipoxemia que se observa en los pacientes
durante la induccin. Esta hipoxemia se podraa
corregir aplicando una presin continua a los alvolos
(CPAP) o si el paciente ya est intubado, apiicar la
presin positiva al fina] de la espiracin (PEEP],
Ventilacin Pulmonar
La ventilacion pulmonar se define como la canti-
dad de gas que inhalamos (V
1
) o que exhalamos (V}
por minuto. Desde que la inhalacion o exhalacion no
es un proceso continuo sino mas bien intermitente
la ventilacin es cuantificada como el producto del
volumen que se inhala o exhala. VT la frecuencia
respiratoria, fr. Por lo tanto,
Debemos recordar tambin que el VT est com-
puesto de dos elementos colocados en serie (uno a
continuacion del otro), la va area o volumen del
espacio muerto (VD) y los alvolos pulmonares o
volumen alveolar (VA). El VA muliiplicado por la fr
nos de la ventilacin alveolar (VA) La VA es la que
est vnculada ni fornia directa con la presin
parcial CO2 en los alvolos (PACO2) La relacin
matemtica es:
en donde la VA es cuantificada en L/min en
condiciones de temperatura y presin corporales,
saturado de vapor de agua (BTPS), VCO2 es la
produccion de CO2 por el metabolismo usular cuan-
tificado en mI/ mi n en condiciones st andard de
temperatura (273K) y pr esi gn (760 mmhg), si n
valor de agua (STPD).
El valor promedio de la PACO2 es equivalente a la
presin parcial del CO2 al final de la espiracion
normal (end tidal) PETCO2
130
Aplicacin
Para una aplicacion adecuada de los conociinlen-
tos sobre\ ventilacio pul monar se requiere de un
MONITOR DE CO2 ESTE MONITOR ES PUES NECESARIO PARA
VISUALIZAR LA CURVA DE CONCENTRACION DEL CO2 ESPI-
rado (FECO2) en funcion del tiempo. la curva debe
DESCRIBIR LAS TRES PARTES CLASICAMENTE CONOCIDAS
COMO" Fase 1, eliminacin del gas que proceee del
VD Fase 2, que tiene la forma de una S italica y que
corresponde a la mezcla ele gases -entre el VD y el VA
Y Fase' 3, eliminacion del gas que procede de los
valores alveolos Si la morlologa de la curva espi-
rada de CO2 no es buena, el valor de la PETCO2 y por
lo tanto de la PACO2 es incorrecto. El objetivo
anestesilogo es ventilar al paciente de tal manera
que la PETCO2 se encuentre entre 35 y 45 mmHg
(promedoo de 40 mmHg). Si el pciente se encuent ra
intubado y su ventilacin es controlada meca*
nicamente (VT = 10-15 ml/Kg y fr = 6-12 / min) se
notara que con el t r anscur so del tiempo, la P
ET
co
2
comienza a di smi nri r hast a alcanzar un nuevo
nivel. Desde que los parmet ros ventilatorios no
han sido modificados, la disminucion de la PETCO2
significa una disminucin en la produccin de CO2
(disminucin del metabolismo!, Lo expuesto puede
ser fcilmente deducido de la ecuacin de la venti-
lacin alveoarr arriba mencionada (Ec. No. 2).
Si no se cuenta con un monitor de CO2 el manejo
de la ventilacin se realizara en forma emprica
utilizando un VT y una fr (rango de valores men-
cionados arriba) a buen criterio del anestesilogo.
Esta ventilacin emprica pueee ser ajustada ms
tarde luego de tomar una muestra de sangre arterial
para determinar la presin parcial de CO2, (PA2CO2)
Hacemos recordar que un paclenie con funcion
pulmonar norml l y evaluado a nivel del mar, su
PACO2 = PETCO2 = PACO2.
Distribucin de la Ventilacin
El volumen de gas inspirado VT, es distribuido
casi en partes iguales (50%) en cada pulmn. Sin
embargo cada uno de ellos recibe mas gas en la base
que en el pice, cuando el paciente se encuent ra en
la posicin erecta. Lo expresado es correcto, siempre
y cuando el pacienee insprre desde su nivel espirato-
rio normal (CRF). Si el pacienee exhala primero a su
nivel de VR y luego inhala el vT. la mayor parl e del
gas inspirado distribuye forma preferencia) en
los pices pul monares. Ahora bien, si el pacienee
est en decbito dorsal. los mismos conceplos pueden
aplicarse, simplemente hay que tener en cuenta que
la regin pul monrr dependi ent es ya no es la base,
sino la parle posterior del pulmn (la espalda) y la
regin no-dependiente ya no son los apices, sino la
parte anlerlor del pulmn (el pecho).
El mecanismo de distribucin de los gases es
controversial. Otis y col. (1) propusieron que la
distribucion de los gases depende de las constantes
de tiempo (el producto de la complacencia pulmonar
por la resistencia de la va area) en las diferentes
regiones pulmonares, Clculos matemticos reai-
zados por K.T. Fowler (2) demuestran que mas
importante es la complacencia pulmonar, en perso-
nas con funcion pul monar normal. De otro lado.
cuando se efecta la maniobra inspiratoria o espira -
toria entrre el VR y la CRF. la contribucion de las
regiones dependi ent es al gas espirado, disminuye
en forma tal que algunos aut ores postulan que hay_
un cierre de la va area (airway closure). Este
mismo cierre de la va area en las regionss basales
impedira el acceso de gas a est as regionss durant e
la inspiracin desde el VR.
Aplicacin
Los conceptos expresadss anteriormente sobre
la distribucin del gas inspirado son ahora extrapo-
lados al pacienee anestesiado, sin embargo la fisiol-
oga aqu no es tan simple- Es cierto que la CRF
disminuye, as como el VRE. Sin embargo el VdC.
que normalmente se mide en posicin sentada no
es aplicable al pacienee en decbtto dorsal por las
razones discutidas previamente. Tal como ilustra-
mos en la Fig.. 1, el valor del VdC es igual en la
posicion sent ada y acostada. Por otro lado. no hay
evidencia en los trazados (curvas) que miden la
concentracin de gases espirados durante la aneste -
sia. que sugiera la presencia de la fase 4. evidencia
que si existe en todos los pacientes que exhalan ms
alla de la CRF. cuando estan despiertos, ya sea en la
posicin senntada o acostada. De lo expuesto pode-
mos conclurr que los gases nspirados duranee la
anestesia (O2, aire, oxido nitroso) o vapores tales
como el hal ol an. , et rano o isofluran,, se distribuynn
en forma preferencia] hacia las regiones dependien-
tes (parte posterior del pulmn si el paciente esta
acotado, o hacia el pulmn inferior si el paciente
est en decbito lateral), Por lo tanto, slo 3 fases
son factibles de apreciar en las curvas que miden la
concentracin de los gases espirados duranee la
anestesia.
Intercamboo de Gases
Una vez que los gases son inhalados, se mezclan
con los gases resistentes de los alvolos- La mezcla
131
Fisiopatologia respiratoria aplicada
se reaiiza mediante el mecanismo combinado re-
conveccin y difusin. Durant e los periodos de
apnea slo el mecanismo de difusion est presente
probablemente auxiliado por la pulsacin capilar
alveolar. Para que los gases difundan se requiere de
una diferencia de presin a travs de una distancia.
Esta diferencia de presin es creada durant e la
maniobra inspiratoria, pues mi nt ras que la con-
centracin de los gases en la traquea es igual a los
gases. inhalados la concentracin ce los mismo en
las diferentes regiones pulmonares ser menor debido
al mecanismo de dilucin. Por lo tanto en una regin
det ermi na, a. la concentracin final del gas inhalado
depender del volumnn de gas que dicha regin
reciba y del volumnn de gas present e ant es de la
inspiracin. Para los gases residentes. tales como el
CO2 la gradiente es en el sentido contrario, mayor
en los alvolos y cero en la traquea. De lo contrario
podemss deducir que al inspirar cualquier gas se
puede obtenrr dos tipos de estudio diferente en los
gases que espiramos, dependiendo si el gas trazador
est aos ya presente en los alveolos (caso del N2 al
inspirar O2) o que el gas trazador sea inspirado (caso
del He), hechss conocidos en ingles como washuul
y "washin . respectivamente, fin espal l les llamare-
mos gas lavado o saca ro y gas incorporado o metido.
As t enemss que el CO2 espirado es un gas lavado o
sacado de los alveolos, mi ent ras que el O2 espirado
es un gas incorporado o metido a los alveolos, la
conclusin que obtenemos de est a discusin es que
la mezcla de los gases incorporados con los gases
residentes es menos eficiente que si el gas trazador
ya esta en los alveolos (3). La aplicacin de estos
conocimientos a nuest ra especialidad es que los
gases o vapores inhalados se comportan como los
gases incorporados, y por lo t ant o, la mezcaa no es
suficiente sin embargo, debido a su gran solubili-
dad. su difusin aparent e es ms rpida.
El intercambio de gases a nivel de la metnorana
alveolo capilar se realiza cu forma pasiva, es decrr
que depenee de la diferencia de presiones que existe
a uno y otr lado de dictia memora. a. As por ejem-
plo el O2 difunde el alveolo (PAO2 = 100mmHg) a la
sangre (PvO2 = 40 mmHg) y el CO2, difunde de la
sangre (Pv0
2
= 46 mmHg)] a los alveolos (PACO2 = 40
mmHg. cuando el paciente respira aire. Estos gradi-
ent es son alterados cuando inhalamos altas con-
concentraciones (30 - 100% de O2 (4)
La efectividad del intercambio de gases es estudi-
ada midiendola gradiente AaD
o2
' Respirando aire su
valor es 10 mmHg(PA0
2
= 100 mmHg y PaO
2
= 90
mmHg. alcanzanoo valores de lOO mmHg respi-
rando O2 puro A nivel del mar. PAO2 = P1O2 - PaCO2
132
Cruz, J.C
(71.3-40 = 673 mmHg), por lo tanto el valor esperado
de la PaO2 es de 573 mmHg. La causas de esta
gradiente son tres., 1- Limitacin de la difusin. 2.
Shunt pulmonar, y 3. La distribucin no uniforme
de la relacin ventilacin-perfusin (VA/Qc). La
limitacion de la disfusion es pequea, de los 10 mmHg
de AaD2 1 mmHg menos es debido a la barrera de
la difusin. El Shunt pulmonar contribuye aprox-
madamente 3 mmHg. mientras que el VA/Qc pro-
duce 6 mmHg de gradeente. El componente de la
difusion se pueue evaluar inhalando bajas concen-
traciones de O2 (17%) procedimiento usado en las
decadas del 40 y 50. ACTUALMENTE MEDIMOS la capa-
cidad de difusin al monoxido de carbono (CO). Para
evaluar el shunt pulmonar (5) inhalamos 100% de
O2 por espacio de 20 -30 minutos, en est as condi-
ciones, la totalidad de la gradiente AaDo2 se atribuye
al shunt pulmonar, desde que el componeete de la
disfuncion desaparece al aument ar la PAO2 y las
diferentes regiones pulmonares, conservando ani
sus respectivos VA/Qc llenen una PAO2 significati-
vamente rnuy elevada que permite sat urar la HB de
todos los capilares pulmonares.
Aplicacin
La comprensin del intercamboo de gases es una
de las reas fisiologicas mas importantes de aplica-
cin directa a la especialadad de anestesiologia.
Desde que una de nuest r as l abor es es evi t ar hipoxe-
mia, debemos estar alerta a los factores que la oca.-
si ona. . Descartando el aspecto de hipoventilacion
alveolar, ya discutido ms arriba, nos concentrarnos
en solo tres factores difusion, shunt y VA/QC. En un
paciente con funcin pulmonar normal yque reside
a nivel del mar. debemos esperar que la saturacion
de la oxihemoglobina en su sangee arterial (SaO2)
sea de 97% respirando aire, y 100 % respirando O2
Reduciendo la oxigenacin al 50% (Ya sea con aire u
xido nitroso), la SaO2 debe permanerer en 100 % si
sta es menor del 100%. debemss sospechar que el
s hut t pulmonar est aument ando (desarrollo de
atelectasias). Si el pacienee tiene mala funcion pul-
mona,, debido por ejemplo a efisema, debemos esperar
que su SaO
2
est por debajo de 97% respirando aire,
pudiendo alcanzar 100% respirando O2 puro, pues
el problema del enfisematoso radica en una mala
distribucion de su VA/Qc. Asumiendo que el paciente
con funcin pulmonar normal se nos complica, al
extubarlo con edema aguan pulmonar, su SaO2 es
de esperar que disminuya alcanzando un valor que
depender de la magnitud del edem. . La presencia
del edema impiica que hay un transtorno en la
difusin de los gase, , sin embargo. la fisiopatologia
es algo ms compleja debido a que el fludo dentro de
los alvolos alteaa tambin la distensibilidad o
complacencia pulmonar. por lo t ant o es de esperar
que su VA/Qc: sea peor. Ms aun. si hay una rea
totalmente ocupada. con fludo, es de esperar que
dicha area no ventila y por lo tanto un aument o del
shunt sera evidente. Es asi que en este ejemplo
podemos tener simultneamente en operacin los
tres mecanismos que originan un aument o de la
AaDo2 administracion 100% o de O2, por espacio de
20 -30 minutos y tomando una muestra de sangre
arterial nos permitira medir su PaO2, su magnitud
est en relacion inversa con el shunt .
Transporte del Oxgeno
El O2, es transportado desde los capilares pul-
. monares hacia los lechos vasculares tisulares prin-
cipalmente por la hemoglobina (Hb). La cantidad de
O.
2
disuello en el plasma, cuando el pacienle respira
aire, es muy pequea. Asumiendo una PaO2 de 100
mmHg, el O2 disuelto es de slo 0.3 ml/dl). Sin
embargo, si el paciente respira O2 puro, el O2 disuelto
en plasma adquiere importancia significaiiva. Si
asumimos que la PaO2 es 500 mnHg, su O2 disuelto
es 1.5 ml/d. , Esto significa que si el paciente tiene
una diferencia arterio venosa de 4 mI/dI, se estar
transportando en forma disuelta 37.5 % del O2 re-
querido por los tejidos. Debemos tener presente este
hecho sobre todo cuando tenemos que atender
pacientes anmicos.
El O
2
que no es utilizado por los tejidos retorna
hacia el pulmn por la sangre venosa, transportado
en forma similar al transporte descrtto en la sangre
arteria., Para cuanllticar el t ransport e del To2 (ml/
min), tanto artertaal como venoso, utilizamos la
siguiente frmula.
Debemos remarcar aqu las tres formas, de expre-
sar el O2 en la sangre arterial o venosa- l. El
contenido de O2 por la Hb, expresado como CaO2 o
CvO
2
en ml/dl.. 2. La presin parcial del O
2
, expre-
sado) como PaO2 o PvO2 en mmHg y-3. La saturacin
de la oxihemoglobina. expresado como Sa O2 o SvO2,
en %. La relacion entre el contenido de O2 o la
saturacion de la oxihemoglobina con la presin parcial
del O
2
determinar la conocida curva de disociacin
de Ja oxihemoglobina (HbO2), Una expresin numrica
de la HbO2 est dada por la presin de O
2
cuando la
saturacion es 50%, denominada P50 y cuyo valor es
27 mmHg.
Fisiologaa respiratoria aplicada
Aplicacin
-- ---------- -- -- -- ------- - -- -------- -
est gobernado principalmente por la Hb y el debito
cardiaco (Qt], Una apreciacin cuantitativa de estos
dos factores se ilustra en la Tabla l. Una persona
normal con 15 g /dl Hb y 5 L/min de Qt, respi-
rando O
2
. transporte 1080 ml / min de O2 asumi-
mos que el pacienee pierde sangre y su Hb dismi-
nuye un 20%, su transporte de O2 disminuye a 880
mI/min. El organismo puede corregir esta dismi-
nucin aument ando su Qt a 6.136 L/min, Por otro
lado, si el Qt disminuee 20%. por ejemplo por una
depresion del miocardio debido al halotano su
transporte de 2 disminuee a 864 ml / mi n. cifra
similar a la prdida de 3 g/ dl de Hb.
La cur va de disociacion de la HbO2 es afectada
por la temperatura y el pH. dos factores que puednn
ser fci l ment e al t er ados d u r a n t e l a anest esi a. Gene-
-------- --- ---------- t i enen una t emper at ur a
ambiental de menos de 20C, lo une asoci ado a un
bajo metabolismo del paciente durante la anestesia
hace que la temperatura del paceente desciende a 36.
o 35C Esto implica que la curva de HbO2 esta
despl azada haci a l a i zqui er da |P5O menor 27 mmHg)
haci endo m s difcil l i ber ar el 02 a nivel tisular
Nuestra conducta es pues evitar el descenso de la
TEMPERATURA corporal ya sea admnni st r ando fludos
calientes o humidificado y cal ent ando el gas inspi-
rado- Por otro lado una hipoventilacion desaperci-
bida durante la anestesia elevara la PaCO2 y el pH
ser m s ci do. Ambos, el a u me n t o de la PaCO2 y la
baja del pH producen un desplazamiento de la curva
de la HbO2, hacia la derecha (P50 mayor 27 mmHg9 En
est a ci r cunst anci a, l a l i ber aci on de O2 a ni vel t i sul ar
estar facilitada.
Hay que hacer notar que la baja de tempera tura
y del pH, teniendo efectos opuestos, puede resultar
en una curva, de HbO2 denrto de lmites normales