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Instrumento Estudio Demografico Diagnostico
Instrumento Estudio Demografico Diagnostico
PLANILLA N ___________
FECHA:________________
MUNICIPIO
PARROQUIA
SECTOR
NOMBRES
APELLIDOS
TELF. CEL.
TELF. OFIC.
TELF. HAB.
C.I. N
V
ESTADO CIVIL
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a) Viudo(a)
Concubino(a)
Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
APELLIDOS Y NOMBRES
NOMBRE DE LA COMUNIDAD
DIRECCIN
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NIVEL DE INSTRUCCIN
Sin Instruccin
Bsica Bachiller Tcnico Medio
Tcnico Superior Universitario
Post Grado
INGRESO MENSUAL Bs.
SEXO
PROFESIN /OFICIO
_____________________
Indique a que se dedica
TRABAJA
ACTUALMENTE
SI
NO
NIVEL DE
INSTRUCCIN
INGRESO
MENSUAL
PROF. / OCUP
U OFICIO
INGRESO FAMILIAR:
Ninguno
Menos de 200.000 200.001 a 600.000
600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms
V. SITUACIN DE VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA
Quinta Casa Apartamento
Racho Barraca Otro
Habitacin o anexo
FORMA DE TENENCIA
Propia Alquilada Compartida
Invadida Traspasada Prestada
Otros:___________________
TERRENO PROPIO
HABITACIONES DE VIVIENDA
SI
NO
Sala Comedor Cocina
Bao Cant.de
PERTENECE UD. A UNA
Habitaciones___
(OCV)
SI NO
TIPO DE PAREDES
TIPO DE TECHO
ENSERES DE LA VIVIENDA
CONDICIONES DE
SALUBRIDAD
Frisadas Sin Frisar Tablas
Platabanda Asbesto
Nevera Cocina Gabinete
DE LA VIVIENDA
Bahareque o adobe Zinc
Tejas Madera Zinc
Camas Aire Acondicionado
Limpia Sucia
Cartn Piedra Otro:
Machihembrado Raso
Ventilador Juego de Comedor
Medianamente Limpia
Otro:
Muebles de Sala Utensilios de
Medianamente Sucia Otros
Cocina T.V. Otros:
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO
TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI NO
Moscas Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros
Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos
Otros
VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que
padezcan de: Cncer Diabetes SIDA
Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia
Tuberculosis Hipertensin Asma Otros
Otros:__________________________________
Situacin de Exclusin
Nios de la Calle. Cuntos? __________
Indigentes. Cuntos? ________________
Enfermos terminales. Cuntos? _______
Discapacitados Cuntos? __________
Tercera Edad Cuntos? _____________
Otros:_____________________________
VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS
Acueducto Camin
Pila pblica Del ro
Otros:
Tiene Medidor SI NO
TELEFONA
Domiciliaria Celular
Prepago Centro de
conexin Otros
No posee
AGUAS SERVIDAS
Cloacas Pozo sptico
Letrinas Al aire libre
Depositada en bolsas
Otros:_________________
TRANSPORTE
Propio Pblico
Bestias Privado (taxi)
Otros
GAS
Bombona
Tubera
No posee
SISTEMA ELCTRICO
RECOLECCIN DE BASURA
Electrificado Pblico
Aseo Urbano
Planta Elctrica Propia
Container Bajante
No Tiene
Camin Al aire libre
Tiene Medidor SI NO
Quemada Otros
MECANISMOS DE INFORMACIN
SERVICIOS COMUNALES
Televisin Radio Prensa
Mercado Abastos Bodega Farmacia
Internet
Otros
Plazas y Parques Preescolar Escuelas
Medios Alternativos Comunitarios
Liceos Centro de Salud Canchas
Casa Comunal Iglesia Otros:
____________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO
No. C.I.
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