1. PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD 2.

ACTIVIDAD ECONMICA
2. INTRODUCCIN
3. DATOS GENERALES
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S.
Este (X) N!"te (Y) A#t$t%&
Estado del proyecto, obra o
actividad
!onstr"cci#n $peraci#n !ierre %bandono
&irecci#n del proyecto, obra o actividad
!ant#n !i"dad 'rovincia
'arro("ia
Urbana
)"ral
Zona no delimitada 'eri*eria
&atos del 'romotor
&omicilio del promotor
!orreo electr#nico Tel+*ono
CARACTER'STICAS DE LA (ONA
,rea del proyecto -.a o m
/
0 1n*raestr"ct"ra
Mapa del sitio -)e*erenciado de ac"erdo al Man"al de 'rocedimientos para la elaboraci#n de la 2ic.a
%mbiental !113450
E)UIPOS Y ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR
1.* 3.* +.*
/.3 4.3 6.3
$bservaciones
DESCRIPCIN DE LA MATERIA PRIMA UTILI(ADA
RE)UERIMIENTO DE PERSONAL
ESPACIO ,'SICO PARA LA CONSTRUCCIN - IMPLEMENTACIN DEL PROYECTO
Espacio *7sico -m
/
0 !ons"mo de a8"a
Tipo de terreno !ons"mo de ener87a el+ctrica
Tele*on7a %cceso ve.ic"lar
2acilidades de transporte
$bservaciones
ACUERDOS DE NEGOCIACIN DE TIERRAS
%l("iler !ompra
!om"nitarias Zonas restrin8idas
$bservaciones
DATOS GENERALES (COORDENADAS) DE LA (ONA DE IMPLANTACIN DEL PROYECTO
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S para la creaci#n de "n pol78ono de implantaci#n.
Este -90 :orte -;0 %ltit"d -msnm0
Este -90 :orte -;0 %ltit"d -msnm0
Este -90 %ltit"d -msnm0
.. MARCO LEGAL RE,ERENCIAL (M/XIMO 0 P/GINA)
MARCO LEGAL
/
+. DESCRIPCIN DEL PROYECTO (M/XIMO1 P/GINA)
DESCRIPCIN DEL PROYECTO
1. DESCRIPCIN DEL PROCESO (UTILI(AR EL ESPACIO NECESARIO)
INTERACCIN EN EL PROCESO
MATERIALES, INSUMOS,
E)UIPOS
,ASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES
2. DESCRIPCIN DEL /REA DE IMPLANTACIN.
2.1. /"e3 &e $45#36t37$86 9:s$73 -m<=imo 1 p<8ina0
* Re;$86 ;e!;"<9$73
* S%5e"9$7$e &e# <"e3 &e $69#%e67$3
* A#t$t%&
* C#$43
* Ge!#!;:3, ;e!4!"9!#!;:3, s%e#!s
* O7%537$86 37t%3# &e# <"e3 &e $45#36t37$86
* Pe6&$e6te, t$5!, 73#$&3& 5e"4e3=$#$&3& &e# s%e#!, 7!6&$7$!6es &e &"e63>e.
* ?$&"!#!;:3, 3$"e, "%$&!
2.2. /"e3 &e $45#36t37$86 =$8t$73 -m<=imo 1 p<8ina0
* C!=e"t%"3 @e;et3# A 93%63 3s!7$3&3
* Me&$! 5e"7e5t%3#
2.3. /"e3 &e $45#36t37$86 s!7$3# -m<=imo 1 p<8ina0
* De4!;"39:3
* Des7"$57$86 &e #!s 5"$67$53#es se"@$7$!s (s3#%&, 3#$4e6t37$86, e&%737$86).
* A7t$@$&3&es s!7$!*e7!684$73s
* O";36$B37$86 s!7$3# (3s!7$37$!6es, ;"e4$!s)
* As5e7t!s 7%#t%"3#es
5
C. PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES
PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES
ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO - NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO
4
D. PLAN DE MANEEO AMBIENTAL (PMA)
D.1. P#36 &e P"e@e67$86 A M$t$;37$86 &e I4537t!s
PLAN DE PREVENCIN Y MITIGACIN DE IMPACTOS
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PPM*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
5
D.2. P#36 &e M36e>! &e Dese7H!s
PLAN DE MANEEO DE DESEC?OS
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PMD*
G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
6
D.3. P#36 &e C!4%6$737$86, C3537$t37$86 A E&%737$86 A4=$e6t3#
PLAN DE COMUNICACIN, CAPACITACIN Y EDUCACIN AMBIENTAL.
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PCC*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
7
D... P#36 &e Re#37$!6es C!4%6$t3"$3s
PLAN DE RELACIONES COMUNITARIAS
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PRC*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
8
D.+. P#36 &e C!6t$6;e67$3s
PLAN DE CONTINGENCIAS
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PDC*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
9
D.1. P#36 &e Se;%"$&3& A S3#%& O7%537$!63#
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PSS*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
10
D.2. P#36 &e M!6$t!"e! A Se;%$4$e6t!
PLAN DE MONITOREO Y SEGUIMIENTO
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PMS*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(MESES)
11
D.C. P#36 &e ReH3=$#$t37$86
PLAN DE RE?ABILITACIN
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PRC*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO
IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(4eses)
12
D.D. P#36 &e C$e""e, 3=36&!6! A e6t"e;3 &e# <"e3
PLAN DE CIERRE, ABANDONO Y ENTREGA DEL /REA
PROGRAMA DEFFFF
OBEETIVOS
LUGAR DE APLICACIN
RESPONSABLE PCA*G1
ASPECTO
AMBIENTAL
IMPACTO
IDENTI,ICADO
MEDIDAS
PROPUESTAS
INDICADORES MEDIO DE VERI,ICACIN
PLA(O
(4eses)
13
1G. PROCESO DE PARTICIPACIN SOCIAL
El 'roceso de 'articipaci#n Social -''S0 consistir< en la or8ani>aci#n y reali>aci#n de "na
)e"ni#n 1n*ormativa -)10 a la ("e se convocar< a los actores sociales ("e tienen relaci#n con el
proyecto. ?a convocatoria para la )e"ni#n 1n*ormativa se reali>ar< a trav+s de los si8"ientes
medios
!onvocatoria p@blica a trav+s de !arteles 1n*ormativos yAo peri*oneo en sitios p@blicos
cercanos al l"8ar del proyecto, y en el l"8ar de la )e"ni#n 1n*ormativa con cinco d7as de
anticipaci#n.
1nvitaciones 'ersonales entre8adas por lo menos con cinco d7as de anticipaci#n a los actores
sociales identi*icados.
$tro tipo de convocatoria mediante la c"al se ase8"re la asistencia de la com"nidad a la
re"ni#n in*ormativa.
El promotor deber< incl"ir en la doc"mentaci#n de la 2ic.a %mbiental, los respaldos ("e permitan
veri*icar la aplicaci#n de los Mecanismos de 'articipaci#n Social establecidos, mediante "n
in*orme ("e conten8a los antecedentes, obBetivos, metodolo87a, participantes y concl"siones,
adB"ntando la evidencia obBetiva de la reali>aci#n del mismo
En caso de ser necesario, y a criterio de la %"toridad %mbiental !ompetente, +sta podr< disponer
la aplicaci#n de mecanismos de 'articipaci#n Social complementarios yAo ampliatorios con la
presencia de "no o varios 2acilitadores Sociambientales acreditados.
11. CRONOGRAMA DE CONSTRUCCIN Y OPERACIN DEL PROYECTO -"tili>ar el espacio
necesario0.
ACTIVIDAD
M
E
S
1
M
E
S
2
M
E
S
3
M
E
S
.
M
E
S
+
M
E
S
1
M
E
S
2
M
E
S
C
M
E
S
D
M
E
S
1
G
M
E
S
1
1
M
E
S
12
CONSTRUCCIN
OPERACIN
14
12. CRONOGRAMA VALORADO DEL PLAN DE MANEEO AMBIENTAL (PMA) -"tili>ar el espacio necesario0
CRONOGRAMA VALORADO DEL PLAN DE MANEEO AMBIENTAL
P#36 &e M$t$;37$86 A P"e@e67$86
- P"!;"343 &e
MES 1 MES 2 MES 3 MES . MES + MES 1 MES 2 MES C MES D MES 1G MES 11 MES 12 P"es%5%est!
P#36 &e M36e>! &e Dese7H!s
- P"!;"343 &e
P#36 &e C!4%6$737$86
- P"!;"343 &e
P#36 &e Re#37$!6es C!4%6$t3"$3s
- P"!;"343 &e
P#36 &e C!6t$6;e67$3s
- P"!;"343 &e
- P"!;"343 &e
P#36 &e Se;%"$&3& A S3#%&
- P"!;"343 &e
- P"!;"343 &e
P#36 &e M!6$t!"e! A Se;%$4$e6t!
- P"!;"343 &e
- P"!;"343 &e
P#36 &e ReH3=$#$t37$86 &e /"e3s
- P"!;"343 &e
P#36 &e C$e""e, A=36&!6! A E6t"e;3 &e# <"e3
- P"!;"343 &e
TOTAL EN LETRAS C US&
15
13. RE,ERENCIAS BIBLIOGR/,ICAS.
1.. ,IRMA DE RESPONSABILIDAD.
ANEXOS
!erti*icado de intersecci#n
!erti*icado de "so de s"elo para las >onas ("e c"enten con ordenamiento territorial, para a("ellas
>onas donde no c"enten con este tipo re8"laci#n se entre8ar< "na certi*icaci#n del M"nicipio
correspondiente de ("e no c"entan con el mencionado certi*icado,
'ermiso de *"ncionamiento para actividades en operaci#n
)U! ("e corresponda a la actividad, obra o proyecto
'lanos de diseDo
?istado de e("ipos a instalarse con s"s respectivas memorias t+cnicas
!opia simple del certi*icado de arrendamiento, t7t"lo de propiedad del terreno o el ("e proceda.
%rc.ivo *oto8r<*ico
Medios de veri*icaci#n del proceso de in*ormaci#n social material impreso, an"ncios, avisos,
*oto8ra*7as, enc"estas, entre otros.
16