4.3. Lesion de Los Nervios Perifericos

Traumatismos del adulto
Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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4.3. Lesin de los nervios perifricos

Primeros conceptos
La funcin del sistema nervioso
perifrico es transmitir diversas clases
de impulsos entre el sistema nervioso
central y todos los tejidos del
organismo.

Las fibras nerviosas se renen
formando haces o fascculos retenidos
por un tejido conjuntivo (endoneuro). Los fascculos se agrupan y quedan
envueltos por una membrana (perineuro) elstica. Su capacidad de reaccin
a los traumatismos es importante, llegando incluso a estenosar las fibras
nerviosas.

El epineuro es la membrana externa que recubre todos los fascculos del
nervio. Por su superficie discurren los vasos longitudinales propios del
nervio. Un traumatismo puede, tambin, provocar una intensa fibrosis.
Los vasos llegan al nervio dentro de una doble hoja como un meso
(mesoneuro).

Los fascculos nerviosos
no transcurren longitudi-
nalmente dentro del
nervio sino que tienen
una estructura de plexo,
ms marcada en sus
porciones ms pro-
ximales. Se habla de un
patrn fascicular para
dar a entender este
entrecruzamiento continuo que hace modificar la localizacin de los


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fascculos motores y sensitivos de un nivel a
otro, incluso de un lado a otro. Ello obliga a una
adecuada identificacin de cada uno de ellos
antes de la reparacin.

Lesiones de la fibra nerviosa
La clasificacin de
Seddon da una
idea correcta de
las alteraciones
neurales sufridas
y de la posibilidad
de regeneracin espontnea que puede esperarse.
La neurapraxia consiste en la interrupcin de la conduccin nerviosa a nivel
del punto traumatizado, con preservacin de la continuidad anatmica de
todos los componentes de la fibra nerviosa. Existe una fragmentacin de la
vaina de mielina de forma ms acusada en las fibras de mayor calibre.

Desde el punto de vista clnico se observa una alteracin motora completa,
mientras que la prdida sensitiva no es evidenciable o es mnima, al igual
que las manifestaciones vegetativas. La EMG muestra una discreta
fibrilacin con algunas unidades motoras al esfuerzo, perono es til antes de
las tres semanas. La velocidad de conduccin motora (VCM) es normal
distal a la lesin.
Esta es una lesin tpica por compresin, por un fragmento seo (el nervio
radial en las fracturas del hmero) o por manguito neumtico. Se recupera
de forma espontnea y entre 2 y 8 semanas.
La axonotmesis es la interrupcin de la conduccin nerviosa a nivel del
traumatismo por rotura del axn y de la vaina de mielina, pero con
preservacin de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endo-
neural y perineural. Esto permite que a los pocos das se inicie el proceso de


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regeneracin a partir de cabo proximal. En su avance el axn es conducido
por el cilindro endoneural, que ocupaba originalmente, hasta su rgano
final. El patrn de fibras despus de la reinervacin es idntico al de antes
de la lesin con una restauracin completa de la funcin. El mecanismo
habitual de produccin es por traccin.

En la exploracin
se observa una
prdida completa
de las funciones
motoras,
sensitivas y
simpaticovegetativas en la zona de distribucin perifrica autnoma del
nervio. La EMG muestra un trazado de fibrilacin en reposo. El diagnstico
diferencial con la neurotmesis es la presencia de algn potencial voluntario
de contraccin.
Se produce una recuperacin espontnea los msculos paralizados se
reinervan de proximal a distal segn un orden anatmico y a una velocidad
de 1mm (adultos) a 3 mm diarios (nios). La regeneracin sensitiva sigue el
mismo patrn establecido y puede ser evidenciada por la progresin del
signo de Tinel.
La neurotmesis es la prdida total de la conduccin nerviosa por rotura
completa de todos los elementos de la fibra, sea por seccin anatmica
(abierta o cerrada) o por fibrosis intraneural importante.

De forma inmediata
se produce una
retraccin del
marco conjuntivo
alejando los extremos entre s, de manera que, aunque el axn proximal no
se haya lesionado, no encuentra su correspondiente fascculo distal
(neuromas). Se establece una barrera cicatricial entre ambos extremos y el


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extremo proximal se hace ms grueso (neuroma proximal) a expensas de
los axones que intentan encontrar los fascculos distales.

La clnica es de interrupcin completa
motora, sensitiva, simpaticovegetativa y
elctrica del nervio. La EMG muestra un
tpico trazado de fibrilacin en reposo sin
ningn potencial voluntario.
La regeneracin espontnea es imposible,
debido a la separacin de los extremos y a la cicatriz interpuesta, por lo que
est indicada la ciruga.
La lesin completa y uniforme de los troncos nerviosos no siempre se
producen, pudiendo encontrarnos afectaciones parciales o la combinacin
de los tres tipos expuestos.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin detallada acostumbran a dar el diagnstico
de la lesin y su nivel. La exploracin de todos los msculos dependientes
del nervio se realiza de proximal a distal y se identifica su actividad segn la
escala de Daniels:
0) parlisis total
1) indicios palpables de contraccin
2) contraccin posible desgravada
3) contraccin contra gravedad
4) contraccin contra resistencia
5) contraccin normal

Esta escala se utiliza internacionalmente y permite identificar el grado de
lesin y comparar su evolucin.
Hay que recordar que solamente una mano de cada cuatro presenta el
patrn clsico de inervacin muscular. En un 4% toda la musculatura
pertenece al cubital y en un 6% al mediano. La EMG ayuda al diagnstico


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as como los bloqueos anestsicos nerviosos.

La exploracin de la sensibilidad
cutnea superficial est
compuesta por la sensibilidad al
calor, al fro, la sensibilidad
tctil (se explora con un
algodn) y la sensibilidad
dolorosa (se explora con una
aguja).
En una lesin completa todo
tipo de sensibilidad est abolido. La sensacin de parestesia es subjetiva y
es significativo de una lesin estenosante. Otros signos subjetivos son la
hiperestesia y la hiperalgesia que se observan en las lesiones parciales, en
las lesiones isqumicas o por traccin y en ciertos perodos de la re-
generacin.
En la exploracin sensitiva de la mano se utiliza la valoracin de la
sensibilidad a dos puntas romas. Tiene la ventaja de que puede expresar
cuantitativamente el grado de gnosis segn el grado de sensibilidad
discriminativa en milmetros.

El pulpejo del ndice siempre est inervado por el nervio mediano y el
pulpejo del meique por el cubital, y es ah donde se valorarn los defectos
residuales.
La actividad simpaticovegetativa se explora por la presencia del sudor.
El signo de Tinel consiste en la aparicin de una sensacin de hormigueo y


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corriente irradiada a la zona autnoma del nervio, provocada por la
percusin del tronco por debajo del punto de lesin. Indica que existe una
regeneracin nerviosa incipiente y se debe a la presencia de axones
nacientes, inmaduros en vas de regeneracin. Permite evaluar la velocidad
de regeneracin al comprar las diversas exploraciones, observando que el
signo se va desplazando hacia la periferia.

En una sutura nerviosa este signo no tiene valor hasta despus de las seis
semanas de realizada y debe referirse al territorio del nervio que se explora.

Tratamiento
La zona afectada est sin actividad motora y sin proteccin sensitiva para lo
cual hay que proteger los tejidos denervados contra las agresiones
externas, evitar el dolor, prevenir el edema, conservar la movilidad articular
y evitar las deformidades creadas por el desequilibrio muscular.
Se debe realizar
movilizaciones pasivas y
activas, articulacin por
articulacin y en todo el
rango del movimiento. Los
soportes externos para
mantener (frulas) o
corregir (ortesis) se
utilizan entre sesiones. La estimulacin motora tambin es til as como los


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masajes para aliviar el dolor y relajar los msculos contracturados.

Tratamiento quirrgico
La neurlisis est indicada en los neuromas fusiformes que se hallan en las
compresiones nerviosas, las lesiones isqumicas segmentarias, las
perineuritis estenosantes producidas por inyecciones y los englobamientos
por cicatrices.
La sutura de la envoltura externa es la sutura epineural slo indicada en los
nervios monofasciculares debido a la poca precisin en el afrontamiento
fascicular. Se puede recurrir a colocar puntos en forma de hamaca para
afrontar los fascculos.

La sutura perineural consiste en el afrontamiento de un fascculo o grupo de
fascculos por la sutura del perineuro. Se debe resecar el epineuro e
identificar los fascculos.

El injerto nervioso est indicado cuando,
despus de una reseccin apropiada de los
cabos nerviosos, la prdida de sustancia no
permite una sutura sin tensin. Se tiene que
realizar con nervio monofascicular autlogo,
de forma habitual el nervio sural o el
braquial cutneo interno. Estos nervios dejan
una zona de anestesia tolerable.


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Para la valoracin de los resultados de la recuperacin de la funcin
nerviosa se utilizan las tablas del Nerve Injuries Committee. La
recuperacin motora va del 0 al 5:
M0) ninguna contraccin
M1) recuperacin de la capacidad de contraccin palpable en los msculos
proximales
M2) recuperacin de la capacidad palpable en los msculos proximales y
distales
M3) recuperacin funcional suficiente para realizar la funcin global contra
resistencia
M4) igual que M3 pero con posibilidad de realizar movimientos sinrgicos
aislados
M5) recuperacin total

En la recuperacin sensitiva se dan tres situaciones: S0) es la anestesia,
S1, S2 y S3) representa la sensibilidad de proteccin y se diferencia entre
S1 y S3 segn la cantidad de regeneracin subjetiva u objetiva observable.
En sus grados ms elaborados suele ir acompaada de un retorno de la
actividad sudoral que se puede poner de manifiesto con el test de la
ninhidrina.
S3+ y S4 es una sensibilidad discriminativa valorada en milmetros. Ms de
10 mm es S3+, y menos de 10 mm, S4.
Un buen resultado neurolgico puede ser un mal resultado funcional si
existen rigideces articulares, lesiones tendinosas o motivos psicolgicos.



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Neuroma de amputacin
Ante toda seccin de un nervio perifrico se forma un neuroma proximal,
pero en el caso de un neuroma de amputacin no se forma el glioma distal.
En la amputacin se forman mltiples neuromas por cada nervio
seccionado.
La evolucin de estos cabos nerviosos transcurre en una zona de
cicatrizacin de numerosos tejidos (piel, fscia, msculos, hueso), es decir,
en una gran masa cicatrizal.
Los axones crecen de forma irregular y anrquica escapando a los tejidos
vecinos. Esta reinervacin desordenada complica el patrn de impulsos
aferentes al sistema nervioso central. Dado que cada axn se multiplica por
4 o 5 cilindroejes nacientes el nmero de terminaciones libres e inmaduras
es muy grande, lo que aumenta la posibilidad de convertirse en fuente de
impulsos dolorosos.
El tamao y forma de los neuromas de amputacin estn determinados por
el crecimiento axonal y los tejidos circundantes. Las infecciones locales,
cuerpos extraos o irritacin crnica los pueden alterar y cambiar la
sensibilidad local normal por una hipersensibilidad. Esta alteracin de la
sensibilidad se desencadena por pequeas presiones o tracciones.

Desde el punto de vista clnico
podemos observar el neuroma
doloroso simple o el sndrome
miembro fantasma. El primero
representa el 60% de los
neuromas dolorosos. Se trata
de un dolor muy localizado que
se provoca por la palpacin o
percusin directa y provoca un
dolor irradiado al rea sensitiva
del nervio. La mejor forma de localizar exactamente el neuroma es realizar
una infiltracin anestsica y ver si desaparece totalmente el dolor.


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El mejor tratamiento del neuroma doloroso simple es prevenirlo y si es
posible evitarlo. El tratamiento ideal es el restablecimiento de la continuidad
del tronco nervioso por sutura o injerto. Cuando la amputacin es
imperativa se debe realizar la proteccin del mun mediante un diseo
adecuado del colgajo cutneo y colocarlo en un lecho no traumatizado, no
expuesto a fibrosis y alejado del plano de amputacin.
Ante un neuroma doloroso establecido hay que procurar la dispersin de los
axones nacientes mediante la reimplantacin del cabo nervioso en un
msculo o limitar la regeneracin axnica mediante ligadura o aplasta-
miento del cabo nervioso, su coagulacin o alcoholizacin. Se recomienda el
sellado del cabo nervioso con fibrina y su enterramiento en el interior de un
msculo.

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