C Curso de S Soporte B Bsico de V Vida (C CS SB BV V) - APH

FORMULARIOCORRELATIVON00_________
Da de la semana
L M M J V S D
FECHA
..//..
HORA DE LLAMADA
_______:______
LLEGADA AL INCIDENTE
_______:______
NMERO TELFONICO
Tipo de llamada:
Celular Casa Radio Telfono pblico
Direccin:
Referencia:
Realiza la llamada el Sr.(a):
TIPO DE INCIDENTE (Marque con una X)
Trnsito Incendio Fenmeno Natural Estructura Colapsada
Mdico Materiales Peligrosos Elctrico Otros (Especifique)
N vctimas N vctimas N vctimas N vctimas

ACCIONES EMPRENDIDAS

INSTITUCIONES EN EL LUGAR
CRUZ ROJA POLICIAS BOMBEROS DEFENSA CIVIL Otros (Especifique)
EFECTIVOS AL MANDO DE LAS INSTITUCIONES:


RECURSOS LOGSTICOS DESTINADOS AL INCIDENTE
AMBULANCIA RESCATE LUCHA CONTRA
INCENDIO
MATPEL Otros (Especifique)
EFECTIVO AL MANDO E INSTITUCIN:

Rev. Enero 2009 Evaluacin de la Escena y SCI PL 3 - 8
C Curso de S Soporte B Bsico de V Vida (C CS SB BV V) - APH

CROQUIS:








CUL ES LA SITUACIN? HACA DNDE VA? QU Y CMO HACE PARA
CONTROLARLO?
RUTA DE INGRESO
RUTA DE SALIDA
RESUMEN DE LAS ACCIONES:
OPERADOR (A):
HORA FINALIZADO EL INCIDENTE:
RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL
FORMULARIO :



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FIRMA



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FECHA
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