CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

Informacin del Cotizante

Razn de Estado:
Razn Social Aportante Documento Aportante
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa
Estado Actual Cotizante:
Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:
Nmero Identificacin:
Afiliado Cotizante:
Parentesco Fecha Retiro Estado Fecha Afiliacin Nombre Identificacin
Informacin de los Beneficiarios
Tipo Documento:
TD
Tipo Cotizante:
El seor(a) JHON EDIXON CASTRO VECINO identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 80853689, presenta los siguientes datos
referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Jhon Edixon Castro Vecino
80853689 Cdula Ciudadana
Dependiente 04/05/2007
VIGENTES Al dia - empleador pago al dia
830056893 FUNDACION GIMNASIO LOS SAUCES
52844321 CC YEIMY ALEJANDRA LEAL MUOZ 01/03/2005 VIGENTES COMPAERO(A) PERMANENTE
1013108917 TI Evan Santiago Castro Leal 03/04/2006 VIGENTES HIJO
1013127013 RC Camilo Alejandro Castro Leal 28/07/2009 VIGENTES HIJO
Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511077 y en el resto del pas 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogot D.C. a los 11 dias del mes de Febrero de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date: 2014.02.11 12:53:07 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia
Signature Not Verified