FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de

la respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del
bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio.
La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada
conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos
30 msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la
deglucin son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e
hipogloso-XII. La deglucin est presente desde la octava semana de la
gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para garantizar la
supervivencia del individuo.

Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000
veces por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay
acuerdo sobre estos valores, variando entre los diferentes autores. Las
personas de ms edad tienen menos saliva, deglutiendo menos veces.
Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser
funciones que requieren ms produccin de saliva. Producimos
aproximadamente entre un litro y un litro y medio de saliva por da. En ella
intervienen diversas estructuras anatmicas como son, la cavidad oral, la
faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fases diferentes, las dos
primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario, mientras que las
dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico reflejo y
son:
Fase oral preparatoria
Fase oral propulsiva
Fase farngea
Fase esofgica



Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento
mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un
bolo homogneo, facilitando la deglucin.

Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado
sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento
ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca.
Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los
pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho.
El cual es accionado por accin del glosofarngeo.

Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin
de la va area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada
neurolgicamente por la formacin reticular junto al centro respiratorio
determinando una coordinacin entre el centro de la deglucin y de la
respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de segundos
previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la
nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo
contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar
blando est cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est
impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr
que bajar. La epiglotis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas vocales.
Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las
vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este
bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para
que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin
el cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres
larngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con
el objetivo que se produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza
estos movimientos durante la deglucin:

1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-
hioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate
hacia atrs.
2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y
hacia dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo.
3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los
aritenoides inclinarse an ms hacia delante.
4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la
aproximacin tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-
tiroideo. Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la
cavidad vestibular.
5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del
bolo alimenticio.

No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad
de deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la
laringe se mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece
derecha sin rebatirse sobre la laringe como lo hace normalmente.
Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que
la respiracin contine.

Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico
superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura
voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior est compuesto slo
por musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una
vlvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al
estmago.





Qu es la deglucin atpica y la deglucin adaptada?
Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su
vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o
ajustarse.


Cul es la importancia de la distincin entre estas palabras para
el trabajo del fonoaudilogo?
Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos
ortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender
qu msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados
interferan con el posicionamiento de los dientes.

Despus de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a los
pacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros
profesionales, entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, quienes
desarrollaron otras tcnicas para reeducar los msculos de la cara.

Los ortodoncistas postulaban que si los msculos faciales tuvieran un buen
tono y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas.
Sin embargo, an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas
recidivas. La duda continuaba ser que el problema de la recidiva resulta de
la aparatologa, de los msculos, de las funciones, de ms de un factor o de
otras causas desconocidas? Con estas preguntas, dentistas y fonoaudilogos, a
travs de investigaciones y de experiencias clnicas, intentaron comprender las
causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones ms eficientes para
evitarla.

Se entiende que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre los
dientes.

Las caractersticas de atipa ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son:
interposicin lingual, contraccin del mentn, interposicin del labio inferior,
movimiento de la cabeza y ruido.
Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras
el sujeto deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir,
tambin ha sido descrito como una forma de atipa.



FORMAS ATPICAS DE DEGLUCIN

1 Con Interposicin Lingual
2 Con Presencia de la Musculatura Periorbicular
3 Sin Contraccin del Masetero
4 Con Contraccin del Mentn e Interposicin del Labio Inferior
5 Con Movimiento de Cabeza
6 Con Ruidos
7 Con Residuos

DEGLUCIN NORMAL
La mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de
deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y de muerte
por asfixia.

Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la
base oral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el
posicionamiento de los dientes y el modo como la lengua se coloca con
respecto a los mismos. Es en la odontologa que surge la definicin de atipa,
especficamente para el movimiento considerado inadecuado de la lengua
durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin y de la preocupacin de los
dentistas que los fonoaudilogos pueden redefinir las degluciones consideradas
atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas.


DEGLUCIN ATPICA
La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla
automticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para
que la comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea.
El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es un
mecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con
la cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir
varias anomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin
infantil, con interposicin lingual o labial, participacin de la musculatura
perioral y soplo en lugar de succin. Normalmente hay respiracin bucal, en
vez de respiracin nasal.
El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo
(boca abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento,
en vez de succionarlo hacia atrs.
Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua
tambin est alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en
la posicin de los dientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s,
ch, t, d y l.
El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un
mdico pediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario.
El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal,
inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la
postura de reposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando
hubiere alteraciones.
La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento de
nuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la
repeticin.

DISFAGIA
Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral,
larngea o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos
masticatorios y de deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas
principales. Como consecuencia de alteraciones neurolgicas: como Accidente
Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y
Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la
lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin de la laringe cerrando la
parte area provocando desgarros y aspiraciones.
El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura
involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de
la faringe durante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor
coordinacin y control de los movimientos que implica la deglucin. Es
importante desarrollar hbitos y conductas que faciliten la alimentacin.

DEGLUCIN ADAPTADA

En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces
hasta consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este
nuevo patrn de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la
atipa encontrada es consecuencia de algn otro problema existente como, por
ejemplo, mala oclusin o respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de
la cavidad oral o al tipo facial del individuo; o se adapt a las caractersticas de
las funciones existentes, como en el caso de la respiracin bucal, situacin en
la cual resulta totalmente imposible deglutir de manera correcta, ya que la
boca est permanentemente abierta para permitir la respiracin.

De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de
deglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las
estructuras existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo
de la lengua en la cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la
lengua, pues esta parte de la lengua podr estar apoyada detrs de los
incisivos superiores, o tambin detrs de los inferiores, sin que la posicin para
abajo sea considerada anormal. La lmina de la lengua puede ser dividida en
tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin anterior tiene una punta
que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando deglutimos, si
el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la porcin
anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar
duro. El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos
dentarios, de la altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin,
de la mordida, del tipo facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la
lengua y la forma de deglutir son, por lo tanto, resultantes de las estructuras
dento-esqueletales y de cmo estn ocurriendo las otras funciones, que se
realizan utilizando las mismas estructuras de la deglucin.

Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutir
depende de factores como:

caractersticas crneo-faciales
oclusin y mordida
edad
lo que se deglute
tonus
propiocepcin

Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. El
posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras
funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es
bueno dejar bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o
mantener la mala oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar
mayores alteraciones. La diferencia es que el dentista, utilizando las diversas
tcnicas de la ortodoncia y de la ortopedia funcional de los maxilares puede, al
cambiar la forma, conseguir mejorar o hasta normalizar totalmente la funcin
que estaba alterada antes de empezar el tratamiento ortodncico. El
fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y cuando la deglucin
est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para modificar y
estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muy
importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la
motivacin y la concientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que
casos severos pueden necesitar de correccin quirrgica y no apenas de
correccin ortodncica. No todas las recidivas son consecuencia de
anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la consecuencia y no la
causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la deglucin es
la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita la continuidad o
el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier naturaleza
que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar de
no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de
proporcionar al paciente un mejor conocimiento de s mismo. Este
conocimiento puede ayudar a definir las prximas acciones relativas al
tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin, comienza tambin a
poder opinar y a decidir lo que quiere.

Frecuentemente se requiere la participacin de un equipo para obtener
mejores resultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas,
fonoaudilogos, fisioterapeutas y psiclogos. Esto no significa que todos
debern trabajar al mismo tiempo con el paciente. Pero, si ste fuera el caso,
cualquiera de estos profesionales, para participar del tratamiento, deber
conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos del equipo y,
sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de
trabajo.