INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

I.-ANTECEDENTES LABORALES
Departamento o unidad
Direccin
Telfono
Jefe Directo
II.-ANTECEDENTES PERSONALES DEL AFECTADO(A)
Nombre completo
Rut
Edad
Fecha de nacimiento
Cargo
Antigedad en el cargo
Horario de trabao
III.-ANTECEDENTE! DE" ACC#DENTE
Fecha de ocurrencia
Hora ocurrencia
Fecha de a$i%o a efe
Hora de a$i%o
Fecha de ingre%o a mutual
"ugar preci%o del accidente
IV.-CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE &De%cripcin de lo% Hecho%'
V.-DEFINIR &Relatar bre$emente'
Condicione% in%egura%
Accin in%egura
VI.-MEDIDAS PREVENTIVAS
Accione% para e$itar repeticin
Fecha de inicio de meora%
Fecha de trmino de meora%
Encargado de meora%
VII.-ANTECEDENTES DEL INVESTIGADOR
Nombre del in$e%tigador
Cargo
Fecha reali(acin de in$e%tigacin
FIRMA