Artritis reactiva, espondiloartropata

frecuente (pgina 2)
Enviado por Dra. Birsy Surez Rivero

CONCEPTO.
Es una enfermedad que cursa con la inflamacin de varias articulaciones, o
sea, una sinovitis crnica y estril que es desencadenada por la activacin de
defensas tras algunas infecciones en el tracto entrico, urogenital o farngeo. A
veces hay afectacin de otros rganos y tejidos como la piel, globo ocular
o corazn. Esta inflamacin no est causada por una infeccin directa de las
articulaciones sino por la reaccin a una infeccin que, habitualmente, ya ha
sido controlada por el organismo. Esta enfermedad, antiguamente denominada
sndrome de Reiter, pertenece a una familia de enfermedades reumticas
llamada espondiloartropatas junto a la espondilitis anquilosante, algunos tipos
de artritis psorisica, la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
y la espondiloartropata indiferenciada que en conjunto afecta a un 2% de
la poblacin aproximadamente (1,2).
HISTORIA.
Hipcrates, en el siglo IV antes de Cristo, fue probablemente el primero en unir
la presencia de artritis e infeccin en el tracto genitourinario cuando mencion
que "un joven no sufre de gota hasta despus de intercurso sexual"; gota
significaba artritis aguda en aquellos tiempos.
El nombre de Sndrome de Reiter fue adoptado ampliamente en
la literatura despus de la primera descripcin en la literatura mdica
americana por Walter Bauer y Efrain Engelman. En aos recientes, el pasado
nazi de Hans Reiter ha salido a relucir, y varios autores y organizaciones,
incluyendo la Asociacin de Espondilticos Americana, han recomendado que
el sndrome se denomine Artritis Reactiva (3).
EPIDEMIOLOGA.
Su incidencia vara en funcin de los estudios publicados. Entre otros factores,
est en funcin de la localizacin geogrfica, ya sea por el
diferente comportamiento ecolgico de las bacterias o por la diferencia en la
prevalencia del HLA-B27. La prevalencia del conjunto de las
espondiloartropatas se mueve en torno al 0,45% (similar a la de la artritis
reumatoide). La artritis reactiva representa aproximadamente un 5% del total de
espondiloartropatas, con una prevalencia de 1/10.000, aunque
hay informes de hasta 30-40/100.000 o superiores. La incidencia anual
publicada es de 4,6/100.000 en el caso de artritis reactiva despus de infeccin
uretral por Chlamydia y de 5/100.000 o mayor en la posdisentrica (incidencias
globales anuales de 27-28/100.000 habitantes).
Las enterobacterias que promueven enfermedad intestinal tienen similares
tasas de artritis en ambos sexos, mientras que las responsables de la
enfermedad venrea son causa de artritis con ms frecuencia en los hombres
que en las mujeres (relacin de 9 a 1). La incidencia de casos de artritis pos
disentrica es similar tanto en la enfermedad endmica como epidmica: del 1
al 5%, con cifras mayores para Salmonella. La tasa de artritis reactiva en los
que han sufrido infeccin por Chlamydia trachomatis es de en torno al 4%, lo
que comportara un nmero muy elevado de casos, dado lo extendido de la
infeccin en pacientes en edad sexualmente activa. En conjunto, se apunta a
una clara disminucin de la prevalencia de artritis reactiva posvenrea, que se
supone debida a la disminucin de infecciones inductoras de artritis y al uso de
antibiticos (4, 5).
ETIOPATOGENIA.
Los microorganismos comprometidos en las artritis reactivas entricas son
la Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S. typhimurium, S.
Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campilobacter jejuni, Yersinia
enterocoltica y Yersinia pseudotuberculosis. Ms raro es encontrar a otros
grmenes. Hay incluso casos atribuidos a virus y parsitos. Casi todas las
bacterias relacionadas con esta artritis tienen la capacidad de invadir el interior
de laclula y de producir una sustancia llamada lipopolisacrido (6).
El microorganismo ms frecuentemente comprometido en las artritis reactivas
urogenitales es la Chlamydia trachomatis. Menos frecuentes son la Chlamydia
psittaci y el Ureaplasma urealyticum
Los patgenos desencadenantes son bacterias gramnegativas con
lipopolisacridos en la pared bacteriana, las cuales tienen una gran capacidad
de invasin intracelular. Chlamydia trachomatis es la causa ms frecuente de
artritis reactiva, mientras que Salmonella lo es del grupo disentrico. Todas las
especies de Shigella pueden causarla, aunque en conjunto es el germen
implicado con menor frecuencia. Campylobacter origina habitualmente
episodios de gastroenteritis, y en los pacientes en los que induce artritis
reactiva parece no haber un aumento en la prevalencia del HLA-B27. Yersina
tambin es un agente etiolgico de gastroenteritis.




Hay un nmero creciente de agentes infecciosos descritos como causantes de
artritis reactiva que no tienen vinculacin con el HLA-B27 y que, por tanto, en
sentido estricto, no deberan incluirse en el grupo de las artritis reactivas. En
esta direccin, recientemente se ha introducido en un trabajo el trmino ms
genrico de artritis postinfecciosa.
La infeccin original en estos casos puede interesar al aparato urogenital
(Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae, Gardnerella vaginalis), tubo
gastrointestinal (Brucela abortus), vas respiratorias (estreptococo beta
hemoltico, Mycobacterium tuberculosis) u otras localizaciones (Borrelia
burdogferii, Staphylococcus, Bartonella hanselae, Brucella abortus y
Leptospira). Es requisito para el diagnstico que las bacterias inductoras de
artritis no puedan ser cultivadas a partir de la sinovial inflamada.
Despus de viajar desde la mucosa genital o intestinal infectada a travs de
la sangre perifrica gracias a los monocitos, el germen es capaz de quedar
acantonado en el medio articular. A diferencia de las enterobacterias, excepto
quizs Yersinia, que queda en un estado metablicamente inactivo, Chlamydia
es capaz de persistir viable en el tejido sinovial, lo que sugiere
diferentes procesos etiopatognicos en ambas infecciones. Por mecanismos
dependientes de las bacterias y del husped se llega una situacin de
persistencia por la que los microrganismos pueden subsistir en el medio pero
no ser cultivados. Se han propuesto diferentes mecanismos de implicacin de
HL-B27, y aunque se reconoce su papel primordial, ste no se ha concretado
definitivamente.
Desde un punto de vista clnico, los pacientes HLA-B27 positivos parecen tener
facilitado el camino para desarrollar enfermedad articular crnica.
La importancia atribuida a las citocinas es menor que en otros procesos
reumatolgicos. As, por ejemplo, los niveles de anti-TNF alfa en lquido
sinovial son significativamente menores que en los pacientes con artritis
reumatoide. Esto, dada la trascendencia que han adquirido los frmacos
inhibidores de esta molcula (infliximab, adalimumab y etanercept) en el
tratamiento de la artritis reumatoide y la espondilitis, podra comportar
implicaciones teraputicas para la artritis reactiva (7, 8).
CLNICA.
Se sospecha artritis reactiva en los escenarios siguientes:
Un enfermo con oligoartritis de rodillas y tobillos que se presenta despus de
una diarrea o de una infeccin urogenital.
Un enfermo con oligoartritis de las extremidades inferiores que se queja de
tendinitis del tendn de Aquiles o de una fascitis plantar.
El enfermo refiere un reumatismo episdico. En esta condicin
diferentes articulaciones se inflaman en secuencia, cada una por algunas horas
solamente a unos pocos das y despus las articulaciones vuelven a lo normal
sin dejar secuelas.
Un enfermo con artritis y dactilitis.
La artritis reactiva combina cuatro sndromes:
1. Sndrome entesoptico;
2. Sndrome de artritis perifrica (oligoartritis aguda o subaguda asimtrica de
miembros inferiores);
3. Sndrome plvico y axial (compromiso espinal y sacroiletis);
4. Sndrome extramusculoesqueltico.
Las manifestaciones clnicas cubren un espectro amplio, desde una
monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a una enfermedad
multisistmica grave y febril. En la mayora de los casos
una historia cuidadosamente tomada sacar a luz que ocurri una infeccin
entre 1 a 4 semanas antes del comienzo de los sntomas de artritis reactiva. En
los casos de artritis reactivas adquiridas por va venrea puede haber una
historia de cambio de pareja sexual.
Se ha sugerido que los individuos que presentan gastroenteritis ms severas
por Yersinia enterocolitica presentan una tasa de complicacin osteoarticular
menor que aquellos con cuadros abdominales ms leves. No hay mayores
diferencias en la expresin clnica de la enfermedad en funcin del agente que
la precipita, aunque se sugiere que la trada de Reiter se cumple ms
frecuentemente cuando los agentes precipitantes son Shigella y C. trachomatis.
Tampoco hay singularidades clnicas atribuibles a uno u otro sexo, que se ven
afectados casi por igual. Los pacientes B27 (+) desarrollan manifestaciones
ms severas, ms frecuentemente extraarticulares y posiblemente tienen ms
recurrencias. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero
preferentemente entre los 20 y 40 aos.
La afeccin frecuentemente es febril por unos pocos das cuando se inicia la
artritis, incluso con temperaturas sobre 39C, pero en general bien tolerada.
Ello, junto al malestar general y baja de peso que ocurre en algunos pacientes,
denota que se trata de una enfermedad sistmica. El cuadro articular es agudo
y aditivo, completndose en una o dos semanas, pero puede ser tan leve como
simples artralgias o tan severo como para causar postracin por algunas
semanas.
Los sntomas msculo-esquelticos habitualmente son agudos al inicio. Una a
4 articulaciones se hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general
hay compromiso de rodillas, tobillos y pies. Si es en la rodilla puede haber
derrame a tensin y rpidamente el msculo cuadriceps se atrofia. La artritis es
asimtrica y aditiva, las nuevas articulaciones que se agregan lo hacen durante
un perodo que va de das a 1 o 2 semanas.
La gravedad inicial no significa por s misma un mal pronstico. No pocas
veces se produce una situacin clnica aparentemente contradictoria, en la cual
el compromiso musculoesqueltico es particularmente doloroso, pero no hay
mayor evidencia de derrame sinovial, correspondiendo a la inflamacin de los
sitios de insercin de tendones sobre los huesos (entesitis).
Un fenmeno clnico llamativo en artritis reactiva es el de la dactilitis, que se
manifiesta como un dedo de pie o mano globalmente aumentado de volumen,
indurado, enrojecido, caliente y sensible. Si se pone el pie hacia abajo los
dedos se vuelven cianticos. No es exclusivo de esta afeccin, pero su
presencia favorece el diagnstico de artritis reactiva, lo mismo que el
engrosamiento, hinchazn y sensibilidad en el tendn de Aquiles y el dolor en
la parte plantar del retropi, especialmente en la parte ms prominente del
calcneo (entesitis y fascitis plantar). Esta dactilitis tambin esta presente en la
artritis psoritica y en la sarcoidosis. Se puede encontraar dactilitis en los
dedos de las manos, pero es ms raro.
La tendinitis y fascitis son lesiones caractersticas que dan dolor en mltiples
sitios de insercin y a lo largo del esqueleto axial. La tendinitis del tendn de
Aquiles es uni o bilateral, con dolor, hinchazn y sensibilidad al palpar cerca de
la insercin en el calcneo. La fascitis plantar causa dolor al cargar peso, al
pisar y al palpar la tuberosidad medial del calcneo.
Los dolores en la columna dorsal y lumbago son frecuentes, pueden ser
causados por inflamacin en los sitios de insercin de los ligamentos,
espasmos musculares, sacroilitis aguda y artritis de las articulaciones
intervertebrales. La sacroilitis se manifiesta como un dolor glteo que se puede
irradiar hacia la regin posterior del muslo (no a la pierna). La entesitis del
ligamento interespinoso causa dolor y sensibilidad al palpar la espina dorsal
superior.
En las artritis reactivas son frecuentes la inflamacin de las articulaciones
manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales (9).
ALTERACIONES DE LA PIEL Y MUCOSAS:
El compromiso de mucosas requiere examen prolijo de la cavidad oral, ya que
en la lengua, paladar o carrillos asientan ulceraciones superficiales,
habitualmente indoloras, por lo que pasan inadvertidas si no se las busca. En
una proporcin importante de casos se desarrolla diarrea en la fase de estado,
o bien aparecen sntomas y signos de inflamacin uretral (secrecin serosa-
purulenta), disuria. En estas circunstancias no es posible dilucidar el tipo de
infeccin que desencaden la artritis. A nivel genital pueden presentarse
acmulos de formaciones vesiculares, que luego forman pequeas ppulas
indoloras, particularmente en el surco balanoprepucial. Esta lesin es
la balanitis circinada, que se presenta ms bien ocasionalmente, pero est
fuertemente asociada con esta artropata.
El eritema nodoso complica frecuentemente a la yersioniasis, an si sta no se
acompaa de sinovitis. Se ha sugerido que esta lesin sera una de las pocas
que no estara asociada o que incluso tendra una asociacin negativa con HLA
B27. En las plantas o en las palmas puede observarse una erupcin
microvesicular que puede llegar a ser exudativa y excoriada cuando se rompe.
En su evolucin estas lesiones forman una placa hiperquerattica, que
ocasionalmente llega a cubrir gran parte de estas superficies. Esta es la
llamada queratoderma blenorrgica, lesin que parecera ser ms propia de las
artritis reactivas sexualmente adquiridas, aunque tambin se la encontrado en
relacin a infeccin por Shigella flexneri. Rara vez se ven casos complicados
de vasculitis cutnea, generalmente leucocitoclstica. Las uas presentan una
serie de alteraciones, entre las que destaca la onicolisis y la formacin de
gruesa queratosis subungueal. A veces, las alteraciones de la piel (incluyendo
la de los genitales) se prestan a confusin con lesiones psorisicas, sin que ni
siquiera el estudio histolgico logre una segura diferenciacin.
MANIFESTACIONES VISCERALES:
Entre las manifestaciones viscerales destaca el compromiso ocular que puede
preceder a la artritis, es frecuente y pueden ser muy graves. Todo enfermo con
artritis reactiva y ojo rojo debe ser examinado por oftalmlogo con el equipo
adecuado (lmpara de hendidura). Hay dos tipos de compromiso ocular,
una conjuntivitis estril que puede ser transitoria, puede preceder o ser
simultanea a la artritis, y una mucho ms grave es la uvetis aguda suele ser
anterior y unilateral, ms frecuente en pacientes con enfermedad recurrente y
en portadores de HLA-B 27que puede conducir a una ceguera refractaria a
tratamiento.
Menos frecuentemente hay compromiso cardiaco (descrito principalmente en
relacin a yersinia) que se puede manifestar por alteraciones de la conduccin
AV por fibrosis del tejido de conduccin o por la aparicin de soplos de
insuficiencia artica por la inflamacin de la vlvula aortica y la presencia de
carditis. De este modo es necesario un detenido anlisis para evitar la
confusin diagnstica con la enfermedad reumtica.
La presencia de hematuria, en general, se debe a la inflamacin uretral. Sin
embargo, debe tenerse presente que puede ocurrir nefritis aguda en este
contexto, posiblemente por depsito de IgA. El comn de los casos con
compromiso renal corresponde a los efectos adversos propios de los
antiinflamatorios no esteroideos.
Las lesiones urogenitales en los hombres pueden ocurrir en cualquier momento
de la enfermedad. La uretritis puede ser el gatillo de la enfermedad o doler
como un componente de la fase reactiva. La prostatitis es comn. Las mujeres
presentan cervicitis o salpingitis (10).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
EXMENES DE LABORATORIO:
La VHS se eleva durante la fase aguda de la enfermedad (30 a 80 o 100
mm/hora), a veces hay anemia leve y trombocitosis.
El lquido sinovial es inflamatorio con un recuento de blancos elevado de 20 mil
a 50 mil clulas o ms por mm3, con predominio de polimorfonucleares
neutrfilos. EL 50 % a 75% de los enfermos son B27 positivos, pero en artritis
reactivas durante brotes epidmicos por Salmonella los sujetos B27 son slo
un 30%.
En general el sitio de infeccin original ya no est activo al momento del
comienzo de la artritis reactiva, salvo si la artritis fue inducida
por Chlamydia o Yersinia; en esta ltima situacin es posible encontrar Yersinia
enterocoltica en el cultivo del lquido articular. Se pueden
buscar Campylobacter y Yersinia en cultivos especiales de deposicin, que
deben solicitarse expresamente, ya que requieren medios de cultivos selectivos
para su aislamiento. ParaChlamydia trachomatis puede ser de utilidad la
deteccin de antgenos en muestras genitales, pero no estn disponibles
cultivos microbiolgicos para esta bacteria. Tambin puede ser de utilidad la
bsqueda en suero de anticuerpos especficos anti Yersinia enterocoltica.
Slo mediante tcnicas especiales de amplificacin gnica se puede
determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clnicas, por ejemplo
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos
exmenes son de alto costo y no estn disponibles en todos los laboratorios
clnicos.
Pueden realizarse para Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia,
Neisseria, Borrelia burdorgferi y estreptococo betahemoltico. Los ttulos
pueden tardar semanas en elevarse y considerarse como positivos, por lo que
deben ser repetidas semanas despus de la primera muestra. Son
caractersticas las elevaciones de IgA. Sin clnica infecciosa previa a la
aparicin de la artritis slo se recomiendan, en el contexto clnico adecuado, la
deteccin de Borrelia o Chlamydia mediante reaccin en cadena de la
polimerasa (11).
RADIOLOGA
Al inicio de la artritis reactiva las radiografas de las articulaciones inflamadas
son normales o se observa una osteoporosis del hueso yuxtarticular. Si la
artritis se hace crnica pueden verse erosiones de los mrgenes articulares
como en sacabocados bien definidos (en la artritis reumatoide las erosiones
son como si un ratn hubiera mordido los bordes articulares) y prdida del
espacio articular en las coyunturas afectadas. La presencia de periostitis y de
formacin de hueso nuevo es caracterstica de las artritis reactivas. La
presencia de una osificacin de la insercin de la fascia plantar es comn y en
la radiografa lateral del pie aparece un espoln de hueso emergiendo del
calcneo en direccin adelante.
En la enfermedad de curso arrastrado o recurrente se observa una sacroiltis
unilateral (o asimtrica) que rara vez llega la etapa de anquilosis. En la
columna los sindesmofitos son ms gruesos, escasos y no siguen un patrn en
ascenso (12).
DIAGNSTICO.
El diagnstico es clnico. Se debera sospechar artritis reactiva en todo enfermo
con artritis inflamatoria aguda o subaguda, asimtrica y aditiva o con tendinitis
o con ambas. La historia debe incluir una interrogacin sobre un episodio gatillo
como diarrea o disuria. En el examen fsico hay que tomar en cuenta el patrn
de distribucin del compromiso articular (predominan las articulaciones de las
extremidades inferiores) y tendneo y en los sitios de posible compromiso extra-
articular: ojos, membranas mucosas, piel, uas y genitales. Ayuda mucho en el
diagnstico diferencial el examen del lquido articular que mostrar un lquido
inflamatorio, con un recuento de blancos elevado, sin cristales y sin grmenes
en el Gram y cultivos. El diagnstico diferencial incluye una crisis de Gota
Aguda o una artritis sptica por Neisseria gonorrhoeae, Stafilococo aureus,
Hemophilus y otros patgenos.
La enfermedad gonoccica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir
por va venrea y ambas tienen uretritis. Tambin la artritis gonoccica
presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete por igual
extremidades superiores e inferiores. En la artritis reactiva duele la columna
lumbar, lo que no sucede en la artritis gonoccica. Y las lesiones cutneas por
gonococia (vesculas entre los dedos) no se observan en la artritis reactiva. Un
cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra o del crvix no excluye que
el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la
sangre, lesiones cutneas y de la sinovial se establece plenamente el
diagnstico de enfermedad gonoccica diseminada.
Se recomienda hacer tipificacin para Virus VIH en estos pacientes y hacer las
punciones articulares necesarias para el diagnstico con todas las
precauciones correspondientes, ya que el lquido sinovial es un fluido corporal
y puede accidentalmente en la puncin transmitirse el virus VIH. Asimismo no
realizar la antigua y til accin de medir la viscosidad del lquido articular, que
est disminuida en la inflamacin, con los dedos.
El antgeno HLA-B27 no es necesario para establecer el diagnstico de artritis
reactiva, pero en los casos atpicos puede aumentar o disminuir
la probabilidad de una artritis reactiva.
En la prctica clnica habitual, el enfoque difiere un tanto. Puede plantearse el
diagnstico de artritis reactiva en todo paciente con oligoartritis seronegativa de
aparicin aguda, si en l o ella se logra demostrar infeccin actual o reciente
por alguno de los agentes vinculados a estas artropatas. El estudio diagnstico
depender del contexto del caso, ya que la lista de infecciones potencialmente
patognicas crece y crece en los ltimos aos. En la siguiente tabla se indican
las exploraciones principales a realizar. La evaluacin tiene por objeto
principalmente definir el agente causal, hecho que pasa a ser ms necesario si
la presentacin clnica no es la tpica. En aproximadamente un cuarto de los
casos, aun con presentacin clnica tpica, no se logra identificar el agente
desencadenante, pese a una bsqueda acuciosa. Se estudia, adems, la
condicin renal y heptica para una correctaseleccin de los medicamentos a
usar.

En general, debe verificarse que el lquido sinovial sea bacteriolgicamente
estril, ms todava si el paciente se presenta febril o en ese momento slo
tiene una monoartritis. La artrocentesis permite obtener lquido para excluir la
presencia de cristales. Nunca debe olvidarse descartar formalmente la
infeccin gonoccica, que afecta al mismo grupo de edad.
El estudio serolgico dirigido a la bsqueda de anticuerpos contra los agentes
infecciosos es una ayuda slo parcial por varias consideraciones:
No todos los individuos son buenos productores de anticuerpos;
Algunas infecciones superficiales no despiertan reaccin inmume sistmica;c)
La positividad de una muestra aislada requiere saber el valor predictivo en ese
determinado contexto.
As y todo, la informacin que se obtiene con estos estudios puede ser til si se
verifica un alza de cuatro o ms diluciones para precipitinas en un lapso de dos
a cuatro semanas (Yersinia), o si se puede identificar anticuerpos de clase IgA
o IgM en la reaccin contra Yersinia o C. trachomatis.
La tipificacin HLA B27, que implica un importante costo, no es necesaria para
un correcto diagnstico. Sirve principalmente para casos con presentacin
atpica, circunstancia en la cual su positividad aade probabilidad al
diagnstico. Puede ser til en casos con inters por definir el pronstico a largo
plazo, ya que los individuos B27+ parecen tener una evolucin ms probable
hacia la cronicidad (13, 14).
A continuacin se expone un cuadro comparativo de las caractersticas clnicas
entre patologas similares.

CARACTERST
ICAS
ARTRITIS
REACTIVA
"SINDROM
E DE
REITER"
ESPONDILI
TIS
ANQUILOS
AN-TE
ESPONDILOARTRO
PATA JUVENIL
ATROPA
TA
PSORISI
CA
Edad
Adulto joven
de 20 a 40
aos
Adulto joven
de 30 a 40
aos
Nios de 8 a 10 aos
Adulto
joven de 30
aos
Distribucin por
sexo
3/1
relacin hom
bre / mujer
80 %
hombres
60 % hombres Igual
Tipo de inicio Gradual Agudo Variable Variable
Sacroiletis o
Espondilitis
100 % < 50 % < 50 % 20 %
Simetra de
Sacroiletis
Simtrica Asimtrica Variable Asimtrica
Compromiso de
articulaciones
perifricas
25 % > 90 % 90 % 95 %
H L A B27
positivo
90 % > 90 % 85 % < 50 %
Compromiso
ocular
25 a 39 % 75 % 20 % < 20 %
Compromiso 1 a 4 % 50 % 2 a 3 % 3 a 4 %
cardaco
Compromiso de
piel, mucosas y
uas
No 0,4 % 0,01 % 0,01 %
CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNSTICO DE LAS
ESPONDILOARTROPATAS (SE NECESITAN 6 O MS PUNTOS) (15).
Clnica y antecedentes Puntos:
1. Lumbalgia inflamatoria 1
2. Oligoartritis asimtrica 2
3. Dolor en las nalgas 1
si es alternante (derecha-izquierda) 2
4. Dedo en salchicha 2
5. Talalgia 2
6. Iritis 2
7. Uretritis o cervicitis no gonoccica en el mes anterior al inicio de la artritis. 1
8. Diarrea aguda en el mes anterior al inicio de la artritis. 1
9. Historia de psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2
Radiologa
10. Sacroileitis bilateral de grado 2 o unilateral de grado 3 o superior. 3
Antecedentes familiares
11. HLA-B27 positivo, historia familiar de espondilitis anquilosante, sndrome
de Reiter, uvetis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal. 2
Respuesta al tratamiento
12. Mejora clnica con AINE 2
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a la intensidad del cuadro
clnico. Los objetivos son:
a) Manejo del dolorb) Induccin de la remisin c) Evitar secuelas.
En primer lugar est la educacin sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre
la prevencin de nuevos episodios de artritis reactiva.
Evitar los factores de predisposicin como la exposicin a enteropatgenos
bacterianos y a diarreas;
Seguir medidas bsicas como utilizar agua potable, comidas limpias en la
propia casa, lavarse las manos antes de comer y de preparar los alimentos,
No ingerir salsas o mayonesas o cremas en locales que no parezcan refrigerar
los alimentos,
No comer verduras frescas en restaurantes,
Lavado de manos despus de ir al bao, etctera.
Tambin se debe evitar la promiscuidad sexual.
Es aconsejable el reposo y la inmovilizacin mediante frulas de las
articulaciones inflamadas. Debe tenerse presente evitar posturas inadecuadas
en la fijacin de las articulaciones, por las potenciales secuelas. El uso de
compresas fras puede mitigar el dolor. La rehabilitacin debe ser precoz,
comenzando con ejercicios que no impliquen resistencias para evitar la
aparicin de complicaciones como la anquilosis progresiva de la columna.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente
indometacina, fenilbutazona y diclofenaco, es de utilidad en la gran mayora de
los pacientes, aunque frecuentemente se requiere usar dosis mximas para
obtener pleno efecto. Se puede usar dosis altas de indometacina entre 75 y
150 mg al da si el enfermo la tolera, pero la cefalea y las complicaciones
digestivas suelen ser un problema. La fenilbutazona es excelente AINE pero su
gran toxicidad medular que incluye muerte en agranulocitopenia, la ha sacado
prcticamente del mercado. Se puede ensayar la respuesta a numerosos otros
AINEs. A lo anterior se puede asociar esteroides en infiltraciones
intraarticulares o paraarticulares en los sitios ms afectados. Si los AINES
demuestran ser eficaces, es necesario mantenerlos, habitualmente por algunas
semanas, antes de un retiro gradual, bajo vigilancia clnica. Si con lo anterior
no se logra un buen dominio de la inflamacin, o si el paciente desde el inicio
se mantiene postrado en cama, es recomendable usar los AINES en
combinacin con prednisona oral en dosis de 40 mg para un adulto de peso
normal, con reduccin gradual de la dosis de sta a partir de la tercera
semana.
Si despus de un perodo de 4 a 8 semanas no es posible el retiro de la
prednisona o se requieren altas dosis de antiinflamatorios no esteroidales,
puede ser necesario usar drogas "remisoras". Existen pocos ensayos que
demuestren objetivamente su utilidad, ya que en lneas generales el curso
evolutivo es hacia la remisin despus de algunas semanas. La que pareciera
ser ms promisoria es la sulfasalazina (2 o 3 gramos al da), que tiene varias
ventajas, tales como:
Capacidad antiinflamatoria sobre el intestino que, como se ha planteado,
frecuentemente est afectado;
Se puede usar (al igual que la prednisona) durante el periodo
de embarazo y lactancia, circunstancias que limitan la utilidad de casi todos los
dems medicamentos.
Otras drogas que parecen ser tiles son:
Azulfidine 2 a 3 gr en los casos resistentes a AINES.
Metotrexate 7,5 a 15 mg semanal es otra posibilidad de tratamiento para los
casos resistentes a AINEs. Para evitar complicaciones graves se debe
asegurar que el paciente sea VIH negativo, virus de la Hepatitis B y de la
Hepatitis C negativos, requiere control de las enzimas hepticas y hemograma
y no puede usarse durante el embarazo o si ste es probable antes de iniciar el
uso de Metotrexate.
La azathioprina se emplea en dosis de 50 a 75 mg/d, que se aumentan
segn tolerancia y respuesta clnica, con controles frecuentes de hemograma.
Toda vez que se usen citostticos es necesario evaluar si el paciente presenta
factores de riesgo de inmunodeficiencias.
Antibiticos:
En cuanto a tratamiento antibitico, en la actualidad se puede afirmar que su
uso se justifica ms por evitar contagios que por la real eficacia en controlar la
artritis. Existe cierta evidencia de su utilidad en casos de artritis inducidas por
infeccin debida a Chlamidia trachomatis, pero no en las asociadas a
grmenes entricos. El intento por inducir la remisin requiere de un
tratamiento antimicrobiano prolongado, habitualmente de 8 a 12 semanas. Se
han realizado ensayos con lymecicline, doxiciclina, ciprofloxacino y
sulfametoxazol - trimetropin. La tasa de recurrencias de sndrome de Reiter
decrece considerablemente si se tratan precozmente los episodios de uretritis
subsiguientes. Es posible que la falta de eficacia del tratamiento antimicrobiano
en artritis reactivas de origen enteral se deba la tardanza en su inicio. Parece
razonable, entonces, realizar un ensayo formal de tratamiento antimicrobiano,
aun antes de tener cualquiera identificacin bacteriolgica, en aquel paciente
que ya tuvo uno o ms episodios de artritis reactiva y que se presenta con un
nuevo episodio diarreico.
Es discutida la utilidad del uso de antibiticos como la tetracicilina o
claritromicina en los casos crnicos o cuando la infeccin enteral o
gnitourinaria ya cedi. En poblaciones donde la tasa de reinfeccin
con Chlamydia trachomatis es elevada la profilaxis con antibiticos ha sido
exitosa en disminuir las recurrencias de artritis reactiva.
Terapias antifactor de necrosis tumoral (TNF) se han utilizado con xito en
casos en que el tratamiento convencional haba fracasado.
Tendinitis, entesitis y artritis se pueden mejorar con inyecciones locales de
esteroides.Las lesiones de la piel remiten en forma espontnea.
La uveitis se trata con esteroides locales o por va general.
Hay otros frmacos que se han utilizado eficazmente en un nmero menor de
pacientes como son los glucocorticoides por va general (oral o intravenosa),
antipaldicos, sales de oro y penicilamina (14, 16).
SEGUIMIENTO.
Algunos estudios han sugerido que 30 % a 60 % de los enfermos con artritis
reactiva pueden tener artritis persistente. Las recadas son frecuentes. Un 25 %
de los pacientes tiene algn grado de incapacidad especialmente por
compromiso de los talones. El taln con dolor crnico puede ser muy difcil de
tratar. La artritis reactiva secundaria a infeccin por Yersinia suele tener mejor
pronstico que la inducida por Salmonella.
El seguimiento de estos pacientes es fundamentalmente clnico. La remisin se
asocia a normalizacin de la protena C reactiva, VHS y de los niveles de
complemento srico. Estos parmetros pueden servir para decidir si aumentar
o disminuir la dosis del o de los medicamentos empleados. La existencia de
cambios radiolgicos erosivos debe inducir a un tratamiento ms intensivo.
No debe omitirse instruir al paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad,
a fin de que evite las recurrencias infecciosas. Esto incluye medidas de tipo
higinico-dietticas y las destinadas a evitar la adquisicin en enfermedades de
transmisin sexual (17).
PRONSTICO.
La artritis reactiva puede desaparecer en unas pocas semanas, pero puede
durar unos cuantos meses. Los sntomas pueden retornar en un perodo de
varios aos hasta en la mitad de las personas afectadas. La afeccin se puede
volver crnica.
El pronstico es favorable. Entre un 5 a 18% de los casos persisten
clnicamente activos al cabo de un ao de la crisis inicial. La tasa de
recurrencias vara entre 15 a 20% en el caso de las enterales, pero llega a casi
el 50% en las sexualmente adquiridas, lo que posiblemente est condicionado
por promiscuidad sexual. La tasa de recurrencias, sin embargo, tambin
depende del HLA B27, que determina mayor riesgo para cada casi toda
manifestacin extraarticular. El desarrollo de cambios radiolgicos en
articulaciones sacroilacas, semejantes a los de la espondiloartritis
anquilosante, se verifica en casi un tercio de los casos, pero es ms bien raro
el compromiso ascendente clsico de esta ltima (18).
COMPLICACIONES.
Insuficiencia artica (rara vez)
Arritmias (rara vez)
Uvetis (19).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Kvien TK, Glennas A, Melby K, et al. Reactive arthritis: Incidence, triggering
agents and clinical presentation. J Rheumatol 1994; 21: 115-122.
Kasper DL, ed: Reactive arthritis. In: Harrison's Online. Part 13. Section 2.
Chap 305. McGraw Hill; 2004.
Barth WF, Segal K. Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome) (Artritis Reactiva:
sndrome de Reiter) (American Family Physician 1999
agosto1, http://www.aafp.org/afp/990800ap/499.html)
Toivanen A, Toivanen P. Epidemiologic, clinical and therapeutic aspects of
reactive arthritis and ankylosing spondylitis. Current Op Rheumatol 1995; 7:
279-283.
Thomson GT, DeRubeis DA, Hodge MA, et al. Post-salmonella reactive
arthritis: late clinical sequelae in a point source cohort. Am J Med 1995; 98 (1):
13-21.
Carter JD. Reactive arthritis: defined etiologies, emerging pathophysiology, and
unresolved treatment. Infect Dis Clin North Am 2006; 20 (5): 827-47.
Farreras Rozman. Medicina Interna.Madrid: Editorial
Mosby/Doyma Libros Modernos 2000 (1):1034-1035.
Hatem CJ, Ketyle WM, Pinals RS. Mksap 12 Reumatologia. Buenos Aires:
Copyright 2000 AP Americana de Publicacin, 2000 (1): 31-32.
William NE, Haris- Kelley D. Medicina Interna. 2 edicin. Buenos Aires:
Editorial Panamericana 1995 (1): 1022-1023.
Willis Hurst J. Medicina para la prctica clnica. 4 edicin. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana, 1998: 213-214.
Mark HB, Robert B. El Manual Merck.10edicin. Madrid: Editorial Harcout,
1999: 449-450.
Fauci AS, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrisons Principles of internal
Medicine, 14 edicin. Nueva York: Editorial Mc. Grawl-Hill 1999 (2): 1906-
1907.
Povedano GJ, Garca LA. Sndrome de Reiter. Artritis reactivas. En: Snchez
AJ, Garca PB, Figueroa PM, et al (eds). Manual de enfermedades reumticas.
2 ed. Madrid: Sociedad Espaola de Reumatologa 1998: 461-67.
Tirny LM, Mc-Phee SJ, Papadakis MA. Diagnstico Clnico y Tratamiento. 35
edicin.Mxico: Editorial El Manual Moderno 2000: 829-830.
Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. (a) The European
Spondyloarthropaty Study Group preliminary creiteria for the classification of
Spondyloarthropaty. Arthritis and Rheumatism1991 (34): 1218-27.
Larson EB, Ramsey PG. Teraputica Mdica. Mxico: Editorial Mc Grawl- Hill
Interamericana 1999: 577-578.
Barth WF, Segal K. Reactive arthritis (Reiter's syndrome). Am Fam Physician
1999; 60 (2): 499-503, 507.
Vitanem AM, Veale DR, Rhaman MU. Reumatologa N8.Buenos Aires:
Editorial copyright, Americana de Publicacin 2001(2); 33.
Valls, Perruelo, Aiello, et al. Ortopedia y Traumatologa, 5 Edicin. Buenos
Aires:Editorial el Ateneo, 1992: 283-284.



Autor:
Dr. Eduardo Daz Palomino
Especialista de primer grado en ortopedia y traumatologa. Instructor.
Dra. Birsy Surez Rivero
Especialista de primer grado en medicina interna. Profesor auxiliar.
Ciudad Habana Cuba - 2009


Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos72/artritis-reactiva-
espondiloartropatia-frecuente/artritis-reactiva-espondiloartropatia-
frecuente2.shtml#ixzz2lGHlpq36