D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 1 of 5 Qu tan bien est pensando? Complete este formulario con tinta sin la asistencia de otros.
Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento ______/______/_____ Cul es el nivel mximo de educacin que ha alcanzado? _____________ Soy hombre_____ Mujer _____ Soy asitico_________ Negro_________ Hispano_________ Blanco_________ Otro_________ Ha tenido algn problema con su memoria o razonamiento? S_____ Solo ocasionalmente_____ No_____ Ha tenido algn pariente consanguneo que haya tenido problemas con la memoria o el razonamiento? S _______ No_______ Tiene problemas de equilibrio? S________ No________ Si respondi que s, conoce la causa? S (especifique la razn)___________________________ No______ Alguna vez tuvo un derrame cerebral importante? S ________ No________ Un derrame cerebral minsculo o sin importancia? S ________ No________ Actualmente se siente triste o deprimido? S__________ Solo ocasionalmente__________ No__________ Ha tenido algn cambio en su personalidad? S (especifique los cambios)___________________ No_____ Tiene ms dificultades haciendo actividades diarias debido a problemas para pensar? S _____ No______
1. Cul es la fecha de hoy? (de memoria, sin hacer trampa!) Da _________ Mes ______ Ao
CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE 2. Nombre las siguientes imgenes (no se preocupe por la ortografa):
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8. Prueba de dibujo Dibuje una gran esfera de reloj y coloque los nmeros Coloque las manecillas para 10 minutos antes de las 11 en punto En su reloj, coloque L para la manecilla larga y S para la manecilla corta
6. Prueba de memoria (memorice estas instrucciones). Hgalo ms tarde, despus de completar toda esta prueba: Al final de la ltima pgina: escriba He finalizado en la lnea en blanco que se proporciona.
Responda estas preguntas: 3. En qu se parecen una rosa y un tulipn? Escriba en qu se parecen. Ambos son... qu?
4. Cuntas monedas de veinticinco centavos hay en $6.75? __________________________________ 5. Va a comprar $3.05 en comestibles. Cunto cambio recibira si pagara con un billete de $5?
CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego pase a la pregunta 10 a continuacin: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras (1 a A a 2 a B a 3 a C). Comienzo Fin 10. Haga lo siguiente: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras en orden antes de finalizar en F (1 a A a 2 a B, etc.). Comienzo Fin Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 4
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12. Termin? ___________________________________ FIN 4 tringulos Tache 2 lneas Dibuje la respuesta aqu Marque con una X 3 tringulos 6 cuadrados Tache 1 lnea 5 cuadrados (respuesta) (Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)
Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego responda la pregunta 11 a continuacin: Comience con 6 cuadrados Tache 1 lnea (marcada con una X) Deben quedar 5 cuadrados Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales).
11. Resuelva el siguiente problema: Comience con 4 tringulos Tache 2 lneas (marcadas con una X) Deben quedar 3 tringulos Cada lnea debe ser parte de un tringulo completo (sin lneas adicionales).
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