PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR

PLANILLA INCOMPLETA NO SER PROCESADA, ES SU RESPONSABILIDAD

Asegrese de llenar la planilla, por ambos lados, en todos sus CAMPOS y entregarla junto con los requisitos.

C.I.:___________________

N Troquelado del Pasaporte: _____________________

Fecha Emisin Pasaporte: ___/___/_____

Fecha Vencimiento Pasaporte: ___/___/_____

Estatus Migratorio en EEUU: Tipo de Visa_____ Residencia__ Ciudadana__ Sin Estatus___

Fecha Vencimiento del Estatus: ____/____/______
Fecha desde cuando reside en EEUU: ____/____/_____
Tiempo de Permanencia en los EEUU: Aos:___ Meses: ___ Das: ___

DATOS PERSONALES
Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________
Como aparecen en sus documentos de identidad venezolanos (Cdula y/o Pasaporte). No use apodos o abreviaciones.

Fecha de Nacimiento: ____-____-______

Lugar de Nacimiento:_______________________

Nacionalidad Venezolana por Nacimiento__ Otra Nacionalidad: ________________________

Nacionalidad Venezolana por Naturalizacin__ N Gaceta: ___________________
Fecha de Acta: ____/____/______
N Expediente:________________
Estado Civil: __________________
Nivel de Educacin Aprobado:

N de Hijos: Varones_____

Hembras_____

Primaria___ Bachiller___ TSU___ Pregrado____

Especializacin___ Maestra___ Doctorado___

Profesin u Ocupacin: ________________________________________________________

Correo Electrnico: ___________________________________________________________

DIRECCIONES
Direccin en EEUU: ___________________________________________ Casa___ Apto.___
Ciudad: ___________________________ Estado: _______
Telfono Casa: _________________

Cdigo Postal: ____________

Telfono Celular: ________________

Contacto en EEUU: Nombre: _____________________________ Telfono:_______________

Direccin en Venezuela: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Estado: ________________________________ Municipio: ___________________________
Parroquia: ______________________________ Ciudad:______________________________
Telfono Casa: _______________________

Telfono Celular: ________________________

Contacto en Venezuela: Nombre: __________________________ Telfono:______________

Bajo fe de juramento declaro que los datos contenidos en la presente solicitud son ciertos.
Lugar: ______________________ Fecha: _____ de _____________________ de 20____

___________________________________________
Firma del Solicitante
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Slo para llenar en caso de CADIVI Jubilados y/o Pensionados:

Institucin que otorga el beneficio:______________________________________________
Fecha de Otorgamiento: ____/____/______

Nmero de la Resolucin: _______________

Nombres y Apellidos del Asegurado:_____________________________________________

Fecha del Asegurado o Sobreviviente Causante: ____/____/______
N Fe de Vida a Solicitar:___________
Tipo de Pensin: _____________________________________________________________
Slo para llenar en caso de CADIVI Estudiante:

Centro de Estudios:___________________________________________________________
Estudios que realiza:__________________________________________________________
Fecha Inicio del Semestre:___/___/_____

Fecha Culminacin del Semestre: ___/___/_____

Tipo de Visa: ______________ Fecha de Vencimiento de la Visa:_______________________

Slo para llenar en caso de CADIVI Remesa a Familiar:

Nombres y Apellidos del Familiar que enva la Remesa (usuario):
__________________________________________________________________________
C.I.:__________________

Vnculo Familiar con el beneficiario: ______________________

Slo para llenar en caso de Permiso de Viaje:

Nombres y Apellidos de la madre y/o el padre que autorizan:
___________________________________________________________________________
Datos del acompaante:
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________
N Pasaporte / Cdula de Identidad:_____________________________________________
Nombres y Apellidos del nio/nia:_______________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento del nio/nia: ________________________________________
N Pasaporte / Cdula de Identidad del nio/nia:__________________________________
Fecha del viaje: ___/___/_____ Destino del viaje:__________________________________

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