:.Ejemplo de LLenado.

: (Sello y Firma)
Municipalidad de
N de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
1.2. TIPO DE TRMITE 1.3. TIPO DE OBRA:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
X
LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN
X
DEMOLICIN
1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:
X
A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra Fecha inicio de obra
C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica
20 1 10

FORMULARIO NICO DE

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS
X
"D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO
X
NO PROPIETARIO
2.1. PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2. PERSONA JURDICA
(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Razn Social o Denominacin RUC
SAN CHARBEL INVERSIONES S.A.C 20254726835
Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

SINCHI ROCA 2728
LIMA LIMA LINCE
501
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
:.Ejemplo de LLenado.:
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil
X
Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro B - Observaciones)
rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
17,35 40,00 40,00
HORACIO URTEAGA 1438
695,00 17,40
LIMA LIMA JESUS MARIA
LIMA-CALLAO
72699
ARIAS CASTILLO
2728
LIMA LIMA JESUS MARIA
LUIS ENRIQUE
501
7858228
SINCHI ROCA
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO
4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
X
por regularizar anterior
de Fbrica
N de Licencia de Edificacin anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
LIMA-CALLAO
LIMA-CALLAO
11237291
X
Cdigo del Predio
inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
11237291
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
:.Ejemplo de LLenado.:
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios
X Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas
y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( )
y Energa Elctrica ( )

X Planos ( 2 ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
Planos ( ) Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas
(para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitacin de los Profesionales

X Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada

especialidad
X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos X Comprobante de pago por los Derechos
unitarios de mercado publicados
correspondientes
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
unitarios de mercado publicados
correspondientes
X Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Infrome Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica
Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad X Plano de cerramiento del predio para
(exclusiva y bienes de propiedad comn)
Demolicin Total
Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
:.Ejemplo de LLenado.:
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos
N CAP

2. ESTRUCTURAS
RICARDO JAVIER ARISPE CHAVEZ 6381
REA LIBRE
3
Comercial Usos Especiales
Cantidad
Planos
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
rea Total Construida
1 450,00
Piso Residencial
350,00
450,00
Industrial
2 350,00
800,00
Totales 800,00
Coef. Edificacin
Sello y Firma
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
N CIP

3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
N CIP

4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
N CIP
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y apellidos
N CIP

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Cantidad
Planos
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Unid.
m2
rea Valor Unitario (S/.)
m2
Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
Tipo de Obra
(no corresponde) (no corresponde)

m2
(no corresponde) (no corresponde)

m2 (no corresponde) (no corresponde)
m2
Valor Total (S/.)
490.376,0000

m2 (no corresponde) (no corresponde)
800,00 612,97000
490.376,0000
(no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN
m2
m2
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA
:.Ejemplo de LLenado.:
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Registro CAP/CIP
Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
8. OBSERVACIONES:
CONSTRUCTORES
LIMA LIMA
HIGACHI LUY JULIO ANTONIO
361
10221456
LA MOLINA
2080
4756895 992548651 ingenierosyarqui@yahoo.com
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA MES AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
10 1 20
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FIRMA PROPIETARIOS(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA