Control interno de la calidad analtica

Sesin clnica
Dr. Enrique Ricart lvarez
Servicio Anlisis Clnicos. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy
Mircoles, 31 de octubre de 2012
Gestin de la calidad
UNE-EN ISO 15189:2007
UNE-EN ISO 9001:2008
UNE-EN ISO 17025
Concepto del control de la calidad
Conjunto de actividades y tcnicas operacionales
emprendidas por el personal de un laboratorio para la
evaluacin continuada de la fiabilidad de su trabajo y los
resultados obtenidos.

Es la principal estrategia para verificar que los resultados
obtenidos cumplen con los requisitos de la calidad
preestablecidos. Con esta herramienta se debe detectar la
presencia de errores que superen las especificaciones
prefijadas.

El mecanismo bsico consiste en el anlisis de muestras
de control entre los especimenes de los pacientes, a los
que se les realiza un tratamiento estadstico bajo un
conjunto de reglas que se usan para verificar la
confiabilidad de los resultados.
Tipos de control de la calidad
Fases Preanaltica; Analtica; Postanaltica.

Interno; Interno-externo; Externo.
Materiales de control de la calidad
Estabilidad
Homogeneidad
Conmutabilidad
Diferentes niveles de concentracin
Presentacin (liofilizados, lquidos o congelados)
Objetivos de la sesin clnica del control interno de la calidad
Conocer las estrategias para saber si los
resultados del laboratorio cumplen con las
especificaciones definidas de calidad y las
acciones que tendremos que llevar a cabo para
conseguirlo.

Establecer una medida de la calidad, como los
mximos valores de error tolerables, que no
inducirn al mdico a interpretar errneamente
los datos de laboratorio.

Cuntos errores podemos cometer y estar
todava produciendo un servicio o producto de
calidad?
Control interno de la calidad analtica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGN EL ERROR TOTAL
error total
ET=(1,65xCV)+ES
Control interno de la calidad analtica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGN EL ERROR TOTAL
Estrategias para establecer especificaciones globales de la calidad
en el laboratorio clnico. Estocolmo 1999: se definieron las
especificaciones de calidad analtica segn un modelo jerrquico, en
orden decreciente por el impacto en el uso clnico ():
1. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en situaciones clnicas concretas.

2. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en decisiones clnicas generales:
Variacin biolgica (Base datos SEQC, 370 magnitudes). Anlisis de opiniones de los
clnicos.

3. Recomendaciones de grupos de expertos profesionales (ADA; CAP; NCEP).

4. Propuestas por ley (CLIA, RILIBAK) y/o programas de evaluacin externa de la calidad
(EMC).

5. Objetivos basados en recurrir al estado del arte del laboratorio con las prestaciones
medias de los mtodos actuales: datos extrados de PEECs; publicaciones actuales
sobre metodologa (criterios estadsticos), o descritos por fabricantes de los sistemas
analticos.
Se acepta que si nuestro procedimiento analtico cumple las especificaciones de calidad analtica, basadas
en Variacin Biolgica, ste es apto para generar resultados con utilidad clnica. Actualmente es el criterio
ptimo para establecer el EMP.
Kallner a. The Stockholm consensus conference on quality specifications in laboratory medicine. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59(7):475.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Imprecisin analtica: Aceptar los resultados si stos estn dentro de
Media2 Desviaciones Estndar (Manual de calidad; certificacin
norma UNE-EN ISO 9001:2008).
Si se incumple (1
2s
), iniciar acciones correctivas, inmediatas o no.

Inexactitud analtica: Especificaciones de Variacin Biolgica (VB)
en PEECs.
Si se incumple (DP%) o (iDE), iniciar acciones correctivas,
inmediatas o no.

Especificaciones Mnimas de la Calidad (EMC). Consenso 2012.
Buscar la causa y solucionar el problema de forma inmediata, ya que
los resultados son inaceptables desde el punto de vista clnico.

Especificaciones de la calidad analtica en nuestro laboratorio
Espaa: Decreto autorizacin administrativa laboratorios, establece la necesidad de seguir
un CCI mnimo, pero no incluye especificaciones de la calidad mnimas.

CLSI C24-A2:2006 Clinical and Laboratory Standards Institute (NCCLS). Statical quality
control for quantitative measurements: Principles and definitions. Aproved Guideline, third ed.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Evaluacin del Error Total derivada de la variacin biolgica: SEQC
a) Especificaciones basadas en la variacin biolgica para el Error Total (%).
b) Desviacin Porcentual (DP%). ndice de desviaciones estndar (iDE).
c) Lmite Deseable. Lmite Mnimo. Lmite ptimo.
La Comisin de la Calidad Analtica de la SEQC tiene publicada y actualizada en su pgina web, la VB
I
, VB
G
,
as como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET de 370 magnitudes en diferentes matrices
biolgicas. http://www.seqc.es/es/comisiones/7/51/102
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Evaluacin del Error Total derivada de la variacin biolgica: SEQC
a) Especificaciones basadas en la variacin biolgica para el Error Total (%).
b) Lmite Deseable. Lmite Mnimo. Lmite ptimo.
La Comisin de la Calidad Analtica de la SEQC tiene publicada y actualizada en su pgina web, la VB
I
, VB
G
,
as como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET de 370 magnitudes en diferentes matrices
biolgicas. http://www.seqc.es/es/comisiones/7/51/102
2012.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Evaluacin del Error Total derivada de la variacin biolgica: SEQC y GVA
inexactitud
excentricidad
SEQC
GVA
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Evaluacin del Error Total derivada de la variacin biolgica : SEHH
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Establecer el error mximo permitido para cada procedimiento de medida
Especificaciones Mnimas de la Calidad (EMC) consensuadas
por las sociedades cientficas AEBM, AEFA, SEQC, SEHH.
Es una declaracin de mnimos. Sirva como seal de alarma y accin INMEDIATA
en caso de incumplimiento.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Establecer el error mximo permitido para cada procedimiento de medida
Buo Soto A, et al. Consenso sobre especificaciones mnimas
de la calidad analtica. Rev Lab Clin 2008; 1(1):35-39.

Calafell R, et al. Consenso sobre especificaciones mnimas de
la calidad analtica para magnitudes hematolgicas y de
bioqumica especial. Rev Lab Clin 2010; 3(2):87-93.

Rics A, et al. Minimum analytical quality specifications of
inter-laboratory comparisions: agreement among Spanish
EQAP organizers. Clin Chem Lab Med 2012; 50(3):455-461.
Especificaciones Mnimas de la Calidad (EMC)
Control interno de la calidad analtica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGN EL ERROR TOTAL
Etapas para obtener, de forma objetiva, reglas de decisin para
cada procedimiento de medida con resultados cuantitativos:

2) Cuantificar el error aleatorio (EA) y el sistemtico (ES).
1) Establecer el Error Mximo Permitido (EMP)
Control interno de la calidad analtica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGN EL ERROR TOTAL
Etapas para obtener, de forma objetiva, reglas de decisin para
cada procedimiento de medida con resultados cuantitativos:
3) Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales de
control a procesar.

4) Establecer los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
1. Establecer el error mximo permitido para cada procedimiento de medida
Derivados del estado de arte del laboratorio en funcin
de las instrucciones del fabricante del material de control.
Utilizar los lmites de aceptacin de los controles
establecidos por el mismo.

Satisfacer las necesidades mdicas en situaciones clnicas
generales. Trabajar armnicamente con los restantes
laboratorios del rea geogrfica. Utilizar especificaciones
procedentes de los informes de programas de evaluacin
externa de la calidad (PEECs).

Garantizar la utilidad de los datos analticos para el
correcto diagnstico, seguimiento o tratamiento de los
pacientes. Utilizar las especificaciones derivadas de la
variacin biolgica (Base de datos SEQC, 370 magnitudes).
Control interno de la calidad analtica (CCI)
2. Cuantificar el error aleatorio (EA) y el error sistemtico (ES)
Error total: diferencia entre el valor medido de una magnitud y el valor de
referencia de una magnitud. ET(%)=1,65*CV+ES(%). Error mximo permitido:
valor extremo del error de medida, con respecto a un valor de referencia
conocido, permitido por especificaciones, para una medicin, instrumento o
sistema de medida dado.

Error Aleatorio: componente del error de medida que, en mediciones repetidas,
vara de forma imprevisible. Se expresa como desviacin estndar (s) o
coeficiente de variacin (CV).

Error Sistemtico: componente del error de medida que, en mediciones
repetidas, permanece constante o vara de forma predecible. Se obtiene
mensualmente.
1. Los materiales de control deben procesarse en cada serie analtica y a varios niveles. El laboratorio
determina la unidad de tiempo, habitualmente 6 meses.

2. Con los resultados de controles obtenidos se realizan los clculos del EA y ES mediante las frmulas
correspondientes. Se utilizan todos los resultados de controles, excepto los excluidos por el
laboratorio segn sus especificaciones.

3. Una vez calculados el EA y el ES, se debe verificar si cumplen las especificaciones preestablecidas.
stas NO se han de considerar como un objetivo de la calidad del laboratorio, deben tratarse como
una seal de accin, comprobar y corregir.
Si no se cumplen: corregir el problema, seguimiento para verificar que lo hemos corregido,
cambio de procedimiento analtico. En ltima instancia, elegir otras especificaciones de
escaln inferior en la jerarqua, menos estrictas, que podamos cumplir.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Regla estadstica de decisin: es el criterio que permite la
aceptacin o el rechazo de los resultados de una serie analtica con
una probabilidad de deteccin de error (P
de
90%) y de falso rechazo
(P
fr
<5%) conocidas.
Reglas de Westgard. Programa informtico especfico para el seguimiento del CCI, bien en
el mismo analizador o de forma independiente (http://www.westgard.com).
Para decidir qu regla es la adecuada:

1.Grfico de funcin de potencia. Es posible analizar como se comportarn las reglas de
control frente a posibles situaciones de error. En el eje y se representa la probabilidad de
rechazo y en el eje x el tamao del error .

2.Diagramas OPSpecs. Grfica para especificaciones de proceso operativo, cuyo eje y se
representa el error sistemtico permitido y en el eje x la imprecisin permitida.

3.Seis-Sigma. El objetivo de la mxima calidad es 6 sigma. Se considera como la mnima
calidad aceptable en el laboratorio clnico un sigma de 3.
Sigma = (EMP - ES) / CV (todos expresados en %).
La regla de decisin se establece con el nivel de control que tiene resultados cercanos a los niveles de
decisin clnica, y se puede aplicar a los otros niveles de control.
El nmero de controles a procesar puede variar en funcin de las reglas de decisin seleccionada, del
error mximo elegido y de los EA y ES. Lo habitual es emplear entre 2 y 4 controles de diferentes niveles.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
IE
c
= %ET / (1.96 x CV
a
)
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Seis-Sigma.
a. Sigma 6 5: reglas amplias, tipo 1
3s
1
2s
con 2 datos de controles por serie analtica.

b. Sigma 4: regla simple, con 4 datos de controles.

c. Sigma 3: multireglas, con 4-6 datos de controles.

d. Sigma <3: aplicar mximo rigor en el control de la calidad.
Pineda Tenor D, et al. Importancia de la deteccin de una especificacin de calidad adecuada
en la seleccin del modelo Seis-Sigma en el laboratorio clnico. Rev Lab Clin 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.labcli.2012.04.003.
Regla de decisin a aplicar en funcin del valor sigma obtenido:
: (ETa - ESa) / CVa
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Reglas de Westgard.
a. 1
2s
: un dato control fuera de 2s. Detecta un EA.
Actitud: Alerta y Revisin.

b. 1
3s
: un dato control fuera de 3s. Detecta un EA.
Actitud: Rechazo resultados.

c. 2
2s
: dos datos control consecutivos fuera de 2s. Detecta un ES. Tambin un EA.
Actitud: Alerta y Revisin.

d. R
4s
: la diferencia entre dos datos control consecutivos es >4s. Detecta un EA.
Actitud: Rechazo resultados.

e. 4
1s
: 4 datos consecutivos fuera de 1s en un mismo lado de la media. Detecta un ES.
Actitud: Alerta y Revisin.

f. 10
x
:10 datos consecutivos por encima o debajo de la media. Detecta un ES.
Actitud: Alerta y Revisin.
Westgard JO, et al. Performance characteristics of rules for internal quality control:
probabilities for false rejection and error detection. Clin Chem 1977; 23:1857-1867.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Control interno de la calidad analtica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Multi-reglas. Algoritmo de Shewhart
Westgard JO, et al. A multi-rule Shewhart chart for quality control in clinical chemistry.
Clin Chem 1981; 27:493-501.
Minimiza los falsos rechazos
Potencia la deteccin de errores
Facilita la identificacin en EA y/o ES
Control interno de la calidad analtica (CCI)
4. Establecer los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles
Grfico de Levey-Jennings
Grfico de Youden
Control interno de la calidad analtica (CCI)
4. Establecer los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles
Imprecisin (s): Una vez seleccionada la regla de decisin, se establecen los intervalos
de aceptacin. Ejemplo: si el valor diana es 100, nuestro CV es 2% y la regla operativa
es la 1
2s
, entonces 2*2=4, con lo que el intervalo sera 1004.

Lmites de aceptabilidad (Deseable, Mnimo, Optimo) para el EMP en las especificaciones
de la calidad para la evaluacin del ET derivadas de la variacin biolgica (Base de datos
SEQC, bianual).


Intercambiabilidad de los resultados en laboratorios que disponen de ms de un
instrumento para analizar el mismo constituyente y los utilizan indistintamente para
determinar muestras de un mismo paciente (diferencia mxima):
1. La especificacin deseable es que la diferencia entre el promedio de una serie de
mediciones (muestra control o sueros de pacientes), procesados por los dos instrumentos,
sea inferior a 1/3 de la variacin biolgica intraindividual (DM:<0.33CV
bi
).

2. Se est debatiendo la posibilidad de ampliar la especificacin a 2/3 o 3/3, segn la dificultad
en alcanzar la calidad deseable (Reunin expertos Bio-Rad 2011).
Cuando los resultados de los controles superan los intervalos de aceptacin,
se debe investigar el motivo, solucionarlo y repetir la serie analtica.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Integracin de las especificaciones de la calidad basadas en la variacin biolgica en un
Protocolo de establecimiento de CCI para cada magnitud biolgica.
1. Durante un periodo de 6 meses medir la variabilidad
del procedimiento de medida tomando el nivel normal
del control interno:
%CV
a
:
%ES
a
:
%ET
a
: (1,65 x CV
a
) + ES
a
2. Se calcula la mtrica seis-sigma:
: (ET
a
- ES
a
) / CV
a
3. Se elige la regla Westgard en funcin de la sigma
obtenida para detectar un posible error de medida:
Sigma 6 5: reglas amplias, tipo 1
3s
1
2s
con 2 datos de
controles por serie analtica.
Sigma 4: regla simple, con 4 datos de controles.
Sigma 3: multireglas, con 4-6 datos de controles.
Sigma <3: aplicar mximo rigor en el control de la calidad.
4. Ante la obtencin de un Error Aleatorio o Sistemtico.
Comprobar y corregir.
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Se deben a factores que afectan a la precisin (reproducibilidad).
Son causas accidentales difciles de determinar, impredecibles e
inherentes a toda medicin. Afectan al resultado en cualquier sentido
(positiva o negativamente).
Causas potenciales de imprecisin:
a) En el intraensayo: pipeteo (pipetas, mbolos, jeringas reactivos),
temperatura, burbujas muestra control, voltaje elctrico, lmpara.
b) En el interensayo-intrada: recalibraciones, reactivos, sensibilidad.
c) En el interensayo-interda: relevo del personal.
d) Manejo inapropiado del material de control: error de reconstitucin,
evaporacin, colocacin, confusin de vial.
Error Aleatorio (EA)
Se deben a factores que afectan a la exactitud.
Se deben a una misma causa que se repite siempre
de igual manera. Afecta al resultado en el mismo
sentido.

Causas potenciales de inexactitud:
a. Reactivos: estabilidad, nuevo lote, preparacin.
b. Calibradores: reciente.
c. Material control: estabilidad, nuevo lote, preparacin, colocacin.
d. Avera mecnica: Mantenimiento inapropiado, temperatura.
Control interno de la calidad analtica (CCI)

Error Sistemtico (ES)
Control interno de la calidad analtica (CCI)

1. Examinar grficos de control (Youden, Levey-Jennings), reglas de
Westgard y algoritmos de Shewhart afectados para determinar el
tipo de error.
2. Relacionar el tipo de error a causas potenciales.
3. Considerar factores comunes en sistemas multiprueba.
4. Relacionar el origen del problema a cambios recientes.
5. Verificar la solucin y documentar el remedio.
Actitud ante un resultado fuera de control
Es un mal hbito repetir el control mltiples veces sin verificar la causa
mediante los pasos anteriores.
El personal tcnico y/o facultativo deben retener los resultados de los pacientes,
revisar las posibles causas de error y resolverlas.
Control interno de la calidad analtica (CCI)

Actitud ante un cambio de comportamiento o patrn del CCI
Pensar en:
- Cambio calibrador
- Cambio reactivo
- Cambio electrodos
Soluciones:
- Recalibrar
- Nuevo control
- Nuevo reactivo
Control interno de la calidad analtica (CCI)

1. Examinar los ltimos 20 datos de cada nivel de control sin
excluir los valores extremos.

2. Registrar la proporcin de controles con alarmas en cada nivel.

3. Verificar si afecta a una, varias o todas las magnitudes de anlisis
del instrumento.

4. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo
problema.

5. Verificar las fechas de cambio en: lote de reactivo, casete de
reactivo, lote o vial del calibrador, lote o vial del control,
mantenimiento del instrumento, cambio electrodos, nuevo
personal, cambio de versin software de la aplicacin.
Actitud ante un cambio de comportamiento o patrn del CCI
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Establecer los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles
Control interno de la calidad analtica (CCI)
Establecer los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles
conclusiones
Cada laboratorio puede decidir las especificaciones de la
calidad que desea aplicar.
Se constata que las especificaciones de la calidad no son
seguidas en forma global, debido a su complejidad y el
coste asociado.

El material de control debe estar valorado por mtodos
de referencia y debe ser trazable a patrones
internacionales.
El material de control interno se procesa en cada serie
analtica y su utilidad principal es aceptar o rechazar
resultados.

conclusiones
Actualmente el criterio ptimo para establecer el EMP
est basado en el anlisis de la variabilidad biolgica. La
Comisin de la Calidad Analtica de la SEQC tiene
publicada y actualizada en su pgina web, la VB
I
, VB
G
, as
como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET
de 370 magnitudes en diferentes matrices biolgicas.

En 2012 se han publicado las Especificaciones Mnimas
de Consenso (EMC) para 60 magnitudes por parte de las
cuatro sociedades cientficas del laboratorio clnico en
Espaa.
Muchas gracias