43

CAPITULO 7
Anlisis de Causa Raz

7.1 INTRODUCCIN

En muchos casos, se est tan ocupado solventando problemas que no nos
ocupamos de encontrar las causas de los mismos, por lo cul ellos seguirn
ocurriendo y, nuevamente se estar demasiado ocupado para resolverlos.

A travs de los aos y con el surgimiento de las nuevas tecnologas, los
procesos productivos pasaron de ser manuales a ser parciales y en algunos
casos totalmente automatizados, los equipos son cada vez ms complejos y
ms complicados tambin los sistemas productivos. Por la tanto, localizar el
origen de un fallo se har un proceso cada vez ms y ms complejo.

Sin embargo, actualmente se cuenta con distintas herramientas que ayudan a
resolver algunos de los grandes problemas de la industria actual, como por
ejemplo, hallar las causas reales por las cuales ocurre un fallo y atacarlas en
lugar de conformarnos con atacar sus sntomas.

En las prximas pginas se mostrar una herramienta llamada Anlisis de
Causa Raz que consta de unos pasos sistemticos que ayudan a localizar las
causas, orgenes o races de los fallos que se estn estudiando y avanzar as
hacia el mejoramiento de los procesos productivos y de la confiabilidad de los
equipos.

7.2 BASES TEORICAS PARA SU APLICACIN

Qu es Anlisis Causa Raz?.

Es una herramienta utilizada para identificar las causas que originan los fallos o
problemas, las cules al ser corregidas evitarn la ocurrencia de los mismos.


44

Es una tcnica de identificacin de causas fundamentales que conducen a
fallos o fallos recurrentes. Las causas identificadas son causas lgicas y su
efecto relacionado, es importante mencionar que es un anlisis deductivo, el
cul identifica la relacin causal que conduce al sistema, equipo o componente
a un fallo. Se utilizan una gran variedad de tcnicas y su seleccin depende del
tipo de problema, disponibilidad de la data y conocimiento de las tcnicas:
anlisis causa-efecto, rbol de fallo, diagrama espina de pescado, anlisis de
cambio, anlisis de barreras y eventos y anlisis de factores causales.

7.2.1 Antecedentes del ACR.

Es una aplicacin que se inici, en forma sistemtica, desde los 70s y se han
producido mejoras en el tiempo, la ltima versin es la utilizacin del ACR
proactivo, que consiste en identificar los fallos antes de que ocurran y tomar
accin antes de que falle el equipo. Sin embargo, no se han producido, ni se
espera que se produzcan cambios sustanciales en la forma de ejecutar la
herramienta, an cuando pueda sufrir ciertas variaciones por el acoplamiento
con otras metodologas de confiabilidad.

7.3 DNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR

En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto impacto en
costes de operacin y mantenimiento.
En forma reactiva para resolver problemas complejos que afectan la
organizacin.
Equipos/sistemas con un alto coste de mantenimiento correctivo.
Particularmente, si existe una data de fallos de equipos con alto impacto
en costes de mantenimiento o prdidas de produccin.
Anlisis de fallos repetitivas de equipos o procesos crticos.
Anlisis de errores humanos en el proceso de diseo y aplicacin de
procedimientos y de supervisin.




45
7.4 BENEFICIOS GENERADOS POR EL ANLISIS CAUSA RAZ

Reduccin del nmero de incidentes, fallos y desperdicios.
Reduccin de gastos y de la produccin diferida, asociada a fallos.
Mejoramiento de la confiabilidad, la seguridad y la proteccin ambiental.
Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y productividad de los
procesos.

7.5 IMPORTANCIA DEL ACR

Normalmente cuando ocurre un fallo, sta es percibida porque genera ciertas
manifestaciones o fenmenos de fcil localizacin (sntomas), no as las
causas de la misma (causa raz) que, mientras ms complicado sea el sistema,
mayor ser la dificultad de localizar el origen de dichas causas, pudiendo
atacar las manifestaciones del fallo pero no su origen, lo que se traduce en
potencialidad de ocurrencia de fallos que se harn recurrentes. A continuacin
se muestra un pequeo diagrama:


Figura 1. Diagrama de efectos de fallos

Causa del fallo
(generalmente no obvia).
Sntomas (generalmente
atacados por pensar que ellos
son las causas del fallo).


46
Se puede observar que al no realizar un anlisis exhaustivo del fallo y sus
posibles causas, se est perdiendo la oportunidad de aprovechar sta como un
paso para mejorar en la relacin coste-produccin-confiabilidad.

Cuando la gente responsable de mantener sus sistemas y procesos
funcionando se hallan tan ocupados que no tienen tiempo para identificar las
verdaderas causas de los problemas, generalmente slo "aplican presin sobre
la herida" para seguir en movimiento. Cuando se trata de un problema menor,
se dice que se "pone una tirita". Ya cuando se trata de un problema mayor, se
dice que se est aplicando un "torniquete". En una metfora muy usada en
ingls se dice que andamos tan ocupados extinguiendo fuegos que no
podemos buscar al "tipo de los cerillos.
Posponer la accin correctiva de la "Causa Raz" es comn. En la presin de la
rutina diaria, los gerentes e ingenieros se hallan con frecuencia imposibilitados
de eliminar el problema de fondo, de manera que puedan dedicarse a atender
los sntomas, para que el negocio se mantenga en marcha y se tenga el dinero
para los sueldos. No tiene caso estar lamentndose al respecto, es
simplemente un hecho, a veces necesario para la salud o supervivencia de la
empresa. El segundo factor que contribuye a retardar la accin respecto a los
problemas de fondo, es que se tratan de problemas generalmente "aceptables
o tolerables". No tiene caso argumentar que no son aceptables, si no lo fueran,
no ocurriran o seran mucho menos frecuentes.
Se hace necesario crear programas tales como el Anlisis de Causa Raz para
ayudar a recordar que tal vez el programa de mantenimiento preventivo que no
se ejecuta est asociado a la cantidad de fallo que presentan los equipos, esto
a su vez conlleva a que la situacin se convierta en una cacera de brujas, cada
quin buscando culpables y evadiendo responsabilidades.

7.6 APLICACIN DEL ANLISIS CAUSA RAZ

La aplicacin del anlisis de causa raz consta de cuatro (4) etapas bsicas:



47
Definicin del problema.
Efectuar anlisis del problema (ACR).
Identificar soluciones efectivas.
Implementar soluciones.

Definicin del Problema.

Esta etapa consiste en identificar cul el problema o situacin que se desea
solucionar. A partir de este punto se decide la aplicacin o no de la herramienta
ACR en bsqueda de mejoras para el funcionamiento de los equipos o
erradicar problemas complejos que afectan la integridad de la planta y/o la
competitividad del consorcio.

Anlisis del Problema.

Esta etapa consta de las fases preliminares y de desarrollo en pleno de la
herramienta. Generalmente, se comienza por un entrenamiento del personal
que participar en el anlisis para luego aplicar la herramienta ACR en la
solucin del problema previamente definido.

Pasos para la Aplicacin del ACR.

El Reliability Center Inc. Desarroll una metodologa de cinco (5) pasos llamada
PROACT
TM
por sus siglas en ingls:

PReserving Failure Data.
Ordering the Analysis.
Analyzing the Data.
Commucating Findings and Recommendations.
Tracking to Ensure Success.

Recolectar Datos del Fallo (Preserve Failure Data): Este paso consiste en
reunir todos los datos relacionados con el fallo o el problema estudiado. Se


48
debe asegurar ser lo ms objetivo posible y evitar suposiciones, puesto que
slo se llegar a un resultado real contando con datos confiables.

La data debe ser recolectada, clasificada y analizada cuidadosamente sin
obviar detalles.

Ordenar el Anlisis (Order the Anlisis): Se debe asegurar que el equipo
destinado a realizar el anlisis sea multidisciplinario, conformado por
representantes de cada departamento involucrado con el fin de descartar y
realizar un anlisis de puntos de vista o de conclusiones pre-concebidas.

Analizar los Datos (Analyze the Data): En este paso el equipo debe tomar
cada pieza del rompecabezas y ponerla en su lugar, para efectuar esto existen
diversos mtodos, sin embargo, aqu se usar el rbol de fallos propuesto por
el RCI (Reliability Center Inc.).

El rbol de fallos promueve un proceso de deducciones lgicas y disciplinadas
que obliga al equipo a trabajar en reversa desde el fallo hasta las causas.

Constantemente se desarrollan hiptesis de cmo un evento puede ser
consecuencia de otro precedente. Cuando todas las posibilidades han sido
identificadas, se debe desarrollar estrategias para verificar si, de hecho, estos
eventos han ocurrido. Para esto es necesario que la informacin (datos del
fallo) haya sido cuidadosamente tratada. La nica herramienta de verificacin
que no se debe usar es el convencional sentido comn o punto de vista.

Para un mejor desarrollo del anlisis de causa raz, existen dos preguntas
bsicas que deben ser realizadas repetidamente hasta que todas las races
sean localizadas. Estas preguntas bsicas son: a) los Cmo?; y b) los Por
qu?.

Los Cmo? Estn relacionados con la forma como puede ocurrir el fallo; los
Por qu? Se relacionan con las causas por las cules ella ocurre.



49
(Communacate Findings and Recommendations): Cuando el proceso de
ACR est completado, las soluciones de los fallos parecen aparentes. El
prximo paso es presentar los hallazgos y recomendaciones en una forma que
motive a tomar acciones que corrijan el problema.

En Vas de Asegurar el xito (Tracking to Ensure Success): En este punto
se propone realizan los cambios e inversiones necesarias para evitar que el
fallo ocurra nuevamente por la misma causa, eliminando sta y realizando un
seguimiento para detectar los beneficios obtenidos.

Identificar Soluciones Efectivas.

Esta etapa est ntimamente ligada a los hallazgos y conclusiones obtenidos a
lo largo de la aplicacin del ACR al problema estudiado, donde ya localizadas
las causas de fondo se identifican las correcciones que deben realizarse para
asegurar la no ocurrencia del fallo debido a la no presencia de la causa que la
origina.

Implementar Soluciones.

Cuando se realizan las correcciones y se recogen los frutos de la aplicacin de
la metodologa.
A continuacin se muestra un esquema de las etapas del ACR y el orden
correcto de cada una de ellas.

Figura 2. Etapas del ACR
EFECTUAR
ANALISIS DEL
PROBLEMA (ACR)
IMPLEMENTAR
SOLUCIONES
IDENTIFICAR
SOLUCIONES
EFECTIVAS
DEFINICION
DEL
PROBLEMA
EFECTUAR
ANALISIS DEL
PROBLEMA (ACR)
IMPLEMENTAR
SOLUCIONES
IDENTIFICAR
SOLUCIONES
EFECTIVAS
DEFINICION
DEL
PROBLEMA


50
7.7 NIVELES DEL ACR

Mediante la aplicacin del ACR en las distintas industrias se han localizado
causas comunes de fallos como lo son concentraciones de esfuerzos,
desalineaciones, metalurgia inadecuada, falta de equipos de inspeccin, falta
de adiestramiento del personal, etc, las cules se agrupan en tres niveles del
ACR.

Races Fsicas.
En este nivel se renen todas aquellas situaciones o manifestaciones de origen
fsico que afectan directamente la continuidad operativa de los equipos o
plantas, por ejemplo: flujo mnimo por bloqueo de una tubera, malas
conexiones, repuestos defectuosos, etc. Generalmente en este nivel no se
encontrar la causa raz del fallo, sino un punto de partida para localizarla.

Races Humanas.
Aqu encontraremos todos aquellos errores cometidos por el factor humano y
que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo: instalacin
impropia, errores en diseo, no aplicar correctamente los procedimientos
pertinentes, etc, esta es una de las categoras en las que se podra encontrar la
causa raz de un fallo.

Races Latentes. Todos aquellos problemas que aunque nunca hayan
ocurrido, son factibles su ocurrencia. Entre ellos: falta de procedimientos para
arranque o puesta fuera de servicio, personal que realice trabajos de
reparacin sin adiestramiento, diseo inadecuado, inapropiados procedimientos
de operacin, entre otros.








51


Figura 3. Niveles del ACR

Para un mejor entendimiento de los niveles del ACR vase (Ejemplo de ACR
de Fallo en el Rodamiento de una Bomba).

7.8 IMPACTO LUEGO DE LA APLICACIN DEL ACR

Se han visto casos en los cules la realizacin del ACR en una planta
constituye un punto de partida para el mejoramiento del resto de las plantas y
de toda la empresa, pues las causas races de fallos catastrficas descubiertas
en una planta, despus de estudios se han encontrado que, generalmente son
las mismas causas de las otras plantas. Por ejemplo: si se descubre que no se
cuenta con procedimientos efectivos de torque en una unidad X, posiblemente
se presentar este mismo problema en otras unidades, constituyendo la causa
raz localizada, quizs, un problema extendido en toda la empresa.

Esto permite que en el futuro no ocurra el mismo fallo en el rea, unidad o
planta estudiada ni en ninguna otra, por tal motivo hay quienes llaman al ACR
la herramienta para Aprender a Aprender.



52
EXPERIENCIAS DE LA INDUSTRIA

Durante muchos aos las empresas, incluso los ms grandes consorcios a
nivel mundial, han arrastrado consigo graves problemas mecnicos recurrentes
u ocasionales en equipos de alto impacto para la produccin y/o costes de
mantenimiento. Otro factor que funciona como agravante de este hecho lo
constituye el miedo al cambio o a la implementacin de nuevas tcnicas por
parte de los directivos y luego de los niveles supervisorios y artesanos, que
empobrecen la amplia gama de oportunidades que se podran alcanzar. Por lo
tanto, fallos catastrficas seguan ocurriendo, procediendo luego a
reparaciones originando un comportamiento reactivo en cuanto a
mantenimiento se refiere.

El aporte que ha brindado le tcnica del Anlisis Causa Raz consiste en
solventar y/o prevenir los fallos catastrficas logrando reducciones sustanciales
en costes totales de mantenimiento, mejoras en los indicadores de produccin
y gestin de mantenimiento y mayor valor agregado; por otro lado, reduccin
de fallos recurrentes traducindose en mayor confiabilidad y disponibilidad
mecnica de los equipos e instalaciones.

A continuacin se presentan tres ejemplos claves que muestran los beneficios
que obtienen las empresas al aplicar ACR.

La Empresa ISPAT Inland Steel, present un problema
catastrfico durante una rutina de eliminacin de escoria cuando un acople del
soporte de lanza se rompi y este cay estrellndose en el piso. Durante la
aplicacin de ACR invirtieron 30.000, y despus de su aplicacin estimaron
un retorno de 1.150.000 por no ocurrir nuevamente este fallo (retorno
aproximadamente 4000%).


La Empresa EASTMAN, reciba muchas quejas por la presencia
de un extrao contaminante verde en elementos rodantes suministrados por


53
este consorcio. Al decidir hallar la Causa Raz de esta contaminacin,
invirtieron 2.700 y estimaron un retorno de 85.000 (aprox. 3.200%).

La refinera LYONDEL-CITGO USA present muchos problemas
en la unidad de destilacin en vaco (construida para el procesamiento de
crudo proveniente de la faja del Orinoco Venezuela), pues las dos bombas de
succin del fondo de la torre de vaco llegaron a presentar un tiempo medio
entre fallos de fallos/mes, es decir, un (1) fallo cada dos (2) meses debido a
expansin trmica y corrosividad del producto. En la aplicacin de ACR se
invirti 40.000 con un retorno estimado de 7.150.000 (aprox. 17.000%).

CONEXIN CON OTRAS TCNICAS DE MANTENIMIENTO

El mantenimiento y la confiabilidad son reas donde muchas compaas se
juegan la capacidad competitiva debido a los recursos dedicados al
mantenimiento y al impacto de la confiabilidad en su capacidad para generar
beneficios. La bsqueda de niveles cada vez ms altos de desempeo ha
abierto las puertas a la tecnologa en esas reas y a la conexin de distintas
tcnicas o herramientas de mantenimiento para el aumento de la confiabilidad:
las decisiones que ayer se tomaban mediante una prctica profesional ms o
menos razonada y actualizada, hoy se toman mediante el uso de sofisticadas
herramientas y de complejos sistemas de informacin.

El creciente mundo de la industria, los equipos cada vez ms sofisticados y
complejos y la preocupacin por mantener operaciones bajo un ambiente
confiable, han generado que muchas de las herramientas que conocemos se
acoplen entre s con el fin de obtener el mayor provecho de ellas. Hoy en da, el
Anlisis Causa Raz constituye una herramienta muy verstil que sirve de
apoyo a otras metodologas, generando un programa completo para la
deteccin, prevencin y eliminacin de fallos. En la figura se muestra la
integracin de varias herramientas de mantenimiento en la cul el ACR ocupa
un nivel importante.



54

Figura 4. Integracin de herramientas de confiabilidad
En los ltimos aos los estudios se han orientado hacia la bsqueda de
metodologas integrales o la integracin de metodologas ya existentes para
contar con un espectro ms amplio de apoyo a los planes de mejoramiento de
la confiabilidad.

Igualmente la ltima versin del ACR (ACR proactivo) tiene estrecha relacin
con la tcnica del mantenimiento proactivo ya que consiste en identificar los
fallos antes de que ocurran y tomar accin antes de que falle el equipo,
previnindose as fallos catastrficas, y realizndose controles continuos u
ocasionales debido al aporte brindado por las prcticas descriptivas.

Algunos profesionales han hallado una forma de conexin entre el
Mantenimiento Productivo Total (TPM) y el Anlisis Causa Raz (ACR), debido
a que anterior a los principios de W. Eduard Deming de TPM las empresas se
contentaban con explorar la calidad del producto terminado en vez de la calidad
del proceso, por lo que de existir un defecto, el producto deba ser reprocesado
con elevados costes para la organizacin. En algunos casos de aplicacin de
M.C.C
EN
REVERSA
ANALISIS
CAUSA
RAIZ
ANALISIS
CAUSA
RAIZ
Mantenimiento Centrado
en Confiabilidad (Mcc)
Inspeccin Basada
en Riesgo (IBR)
Sistema de inspec.SILCO
R
i
e
s
g
o
D
e
s
e
n
p
e
n
o
Herramientas De
Modelaje Costo - Riesgo
DETECCION OPORT. PERDIDAS
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
E
S
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
E
S
D
A
T
A
D
A
T
A
REDISEO PREDICTIVAS PREVENTIVAS CORRECTIVAS DETECTIVAS
PUNTO DE REACCION OPTIMO
OPTIMACION
COSTO
RIESGO
BENEFICIO
Anlisis de Criticidad
Anlisis de Criticidad
M.C.C
EN
REVERSA
ANALISIS
CAUSA
RAIZ
ANALISIS
CAUSA
RAIZ
Mantenimiento Centrado
en Confiabilidad (Mcc)
Inspeccin Basada
en Riesgo (IBR)
Sistema de inspec.SILCO
R
i
e
s
g
o
D
e
s
e
n
p
e
n
o
Herramientas De
Modelaje Costo - Riesgo
DETECCION OPORT. PERDIDAS
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
E
S
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
E
S
D
A
T
A
D
A
T
A
REDISEO PREDICTIVAS PREVENTIVAS CORRECTIVAS DETECTIVAS
PUNTO DE REACCION OPTIMO
OPTIMACION
COSTO
RIESGO
BENEFICIO
Anlisis de Criticidad
Anlisis de Criticidad


55
ACR como el mtodo de prueba y error, en el que cuando ocurre un problema
se va directo a la causa ms obvia, en caso de que no sea esa se experimenta
con otra, aqu se estara utilizando la perspectiva de la calidad del producto,
mientras que si se realiza un rbol lgico como el propuesto por el mtodo
PROACT
TM
se permitira representar grficamente la relacin entre causa y
efecto, asegurando llegar de una vez a la raz del problema (criterio de calidad
del proceso). Por tanto, existen quienes aseguran que la prctica del ACR
debera ms bien considerarse como un sistema disciplinado tipo TPM de ACR:
1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solucin, confiamos,
hacemos un gasto para aplicar la solucin que propuso, y vemos si
funciona. A veces s funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de
calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas,
estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los
participantes. Estamos basndonos en opiniones. Quizs usaron un
proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay
hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos
verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el
mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que
requiere que las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por
qu ocurrieron las causas, y luego precisa tambin una verificacin para
asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el
Proceso, en vez de basarnos en suposiciones y estar expuestos a la
ignorancia

EJEMPLO DE ACR DE FALLA EN EL RODAMIENTO DE UNA BOMBA

Para poder notar que existe un fallo en un rodamiento, tuvo que hacerse
evidente porque se not que la bomba dej de suministrar un producto,
entonces deberamos comenzar el rbol de fallos de la siguiente forma:


56


Figura 5. Fallo de rodamiento

Luego deberemos recolectar los datos necesarios para el anlisis de las
posibles causas del fallo en el rodamiento. Ya estando recolectada la data y
conformado el equipo de trabajo, se debern formular hiptesis y con los datos
recolectados y la experiencia del grupo multidisciplinario para luego ir
confirmando la posibilidad de que haya sido una o otra causa segn las
hiptesis planteadas. En el ejemplo se establecen hiptesis como erosin,
corrosin, fatiga o sobrecarga, entonces para determinar cual de ellas fue la
verdadera causa sencillamente se enva el rodamiento a un laboratorio
metalrgico, supongamos que la respuesta fue fatiga, entonces el rbol de
fallos continuar as en retrospectiva.


Figura 6.1. Fallo de bomba

Quizs al seguir adelante con la investigacin se determine que la causa de la
fatiga es una alta vibracin y para sta a su vez se formulan hiptesis entre las


57
cuales estn desbalanceo, desalineado o resonancia. As que se la pide al
mecnico que la aline la ltima vez que la alinee otra vez para observarlo
como lo hace y se nota que no sabe hacerlo.

Ahora cabra determinar por qu el mecnico no balancea bien la bomba y
nuevamente se desarrollan hiptesis que debern ser probadas, entre las
cules estaran que no hay procedimientos adecuados, que ha tenido un
entrenamiento inadecuado o que las herramientas que utiliza no son las
idneas para realizar ese trabajo. El rbol de fallos continuar as.





Figura 6.2. Fallo de bomba



58

Y as se seguira investigando para determinar cul de estas tres causas
origin que el mecnico no supiera balancear la bomba, as que, si existen las
herramientas adecuadas y se cuenta con los procedimientos para realizar esa
tarea, ya sabramos que la causa raz del problema fue falta de entrenamiento
del mecnico.