29 Tratamiento de Hipertension en El Adulto Mayor

Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
i
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de
Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.


ii

Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirs
Dra. Desire Senz Campos
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
iii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por
la experimentacin. (All or none
)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iv
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de
Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D
*
5

iii
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una gua. 1

2. El objetivo de la gua. 1
3. Definicin. 2
3.1. Pronstico. 3
4. Estadsticas nacionales. 3
5. Estrategias de tamizaje. 4
6. Medicin de la presin arterial. 6
7. Evaluacin inicial.
7.1. Historia clnica. 8
7.2. Examen fsico . 9
7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 9
7.4. Estadios hipertensivos. 10
7.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 10
7.6. Complicaciones de la hipertensin arterial. 12
7.7. Prevencin primaria. 12
7.8. Factores de riesgo establecidos para
enfermedad cardio-vascular. 14
7.9. Metas de evaluacin del riesgo cardio-vascular. 17
7.10. Riesgo cardio-vascular absoluto. 18
7.11. Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular. 20
7.12. Presin arterial. 23
7.13. Existe sospecha de hipertensin secundaria? 24
8. Intervenciones teraputicas.
8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 25
9. Intervenciones farmacolgicas.
9.1. Objetivos del tratamiento. 28
9.2. Recomendaciones de tratamiento. 30
9.3. Tos. 32
9.4. Frecuencia de administracin del medicamento. 33
9.5. Esquema por pasos. 33
9.6. Continuidad del tratamiento. 34
10. Hipertensin en condiciones especiales.
10.1. Edad y etnicidad. 35
10.2. Diabetes mellitus. 36
10.3. Pacientes con enfermedad renal. 37
10.4. Demencia. 38
10.5. Gota. 39
10.6. Asma y EPOC. 39
10.7. Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual. 39
iv
11. Posibles escenarios.
11.1. Pacientes con presin arterial entre 140-159/90-99 mmHg. 40
11.2. Pacientes con presin arterial 160/100 mmHg. 43
11.3. Cambiar a o agregar una tiazida. 45
11.4. Cambiar, aumentar o agregar un betabloqueador. 46
11.5. Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina. 46
11.6. Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los
canales de calcio. 47

12. Metas de reduccin de la presin arterial. 48
12.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 49
12.2. Pacientes con falla cardiaca. 49
12.3. Pacientes con insuficiencia renal. 49
12.4. Modificaciones del tratamiento. 49
12.5. Falla en alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial. 50
12.6. Hipertensin resistente al tratamiento. 51
12.7. Tratamiento continuado. 52

13. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 53

14. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. 55

A An ne ex xo o A A: : N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n. 60
A An ne ex xo o B B: : A Al lg go or ri it tm mo os s. 66
A An ne ex xo o C C: : E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a. 69

Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensin en el Adulto Mayor
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
A

Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial
Presin arterial 140/85 mmHg Seguimiento en 1 ao.
Presin arterial 140-159/85-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses.
Presin arterial 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses.
Presin arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas.
Presin arterial 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el da.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin
Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002 y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older People. SIGN.
January 2001.
Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 60 aos como parte de la consulta
mdica.
Considere la necesidad de referir al paciente con signos y sntomas inusuales y aquellos cuyo
manejo depende de manera crtica de la estimacin precisa de la presin arterial.
Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial sistlica y diastlica,
utilizando la cifra ms alta de las dos.

Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin
1. Estandarizacin del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo
Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y
apoyado.
El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el
ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la
medicin de la presin arterial.
2. Manguito correctamente colocado y de un
tamao apropiado.
Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar
indicados claramente en el manguito.
Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por
enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
3. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin.
4. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial.
5. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital.
6. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial.
7. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado
contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del
estetoscopio.
8. Lentamente desinfle el manguito a una razn de
2-3 mmHg para escuchar los ruidos de
Korotkoff.
Fase I: La primera aparicin de ruido repetitivo que aumenta
de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos
consecutivos. Anote la presin sistlica.

Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor
intensidad de los ruidos.

Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos
pueden desaparecer completamente.

Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto
perodo de tiempo.

Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los
ruidos.

Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen
completamente. Anote la presin diastlica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si
se desea repetir la medicin.
Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of
hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar causas de hipertensin
secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el
pronstico.
A
D
A
A
B
Cuadro 3: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos
Presin arterial
sistlica
Presin arterial
diastlica
Prehipertensin 120-139 mmHg o 80-89 mmHg
Hipertensin estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg
Hipertensin estadio 2 160 mmHg o 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al
paciente de acuerdo a la mayor categora.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como
para hombres.
Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada.
Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y sntomas
sugestivos de hipertensin secundaria. Como hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de
feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata.
Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos.

Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Efecto absoluto del tratamiento (eventos
cardiovasculares prevenidos por 1000
pacientes ao)
Grupo de riesgo
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 5 aos
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 10 aos
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9
Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11
Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17
Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of
Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J.
Hypertens 1999; 17: 151-83
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o sntomas de
sugestivos de hipertensin secundaria.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no deben basarse
nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia
de otros factores de riesgo, dao a rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad
renal as como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.

Cuadro 10: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial
Tiazidas
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera lnea de tratamiento
en la mayora de los pacientes.
Betabloqueadores
Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opcin
de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del
miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca
congestiva no severa.
Inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina.
Primera opcin de tratamiento en los pacientes con diabetes,
disfuncin ventricular y falla cardiaca congestiva.
Antagonistas de los
receptores de
angiotensina.
Representan una opcin de tratamiento en las personas que no
toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de
acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia.
Bloqueadores de los
canales de calcio.
Las dihidropiridinas de larga accin son una alternativa para el
tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con
hipertensin sistlica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
D
D
A
D
C

Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden
reducir la presin arterial.
Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera individual en algunos
pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisin por los equipos de atencin
primaria no es actualmente recomendada.
Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presin
arterial y producir beneficios en su salud.
Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o productos que contienen
cafena.
Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la
ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presin arterial.
Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial 160/100 mmHg, o
En pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado (
10 a 5 aos) o
En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con una presin arterial
persistentemente 140/90 mmHg.
Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los
pacientes puedan tomar decisiones informadas.
Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presin
arterial 140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento.
La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurtico tipo tiazida. Si es
necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes
presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparicin, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor
del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera lnea
los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas.
Si es necesario reducir an ms la presin arterial o no se logra la meta propuesta, considere
agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido
utilizados) o referir al especialista.
Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de
los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos.
Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un
adecuado control de la presin arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta
modificacin puede afectar la adherencia.
En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administracin de 1 veces al da.
Utilice un esquema de prescripcin por pasos, con medicamentos genricos, iniciando con tiazidas
a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores
de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio.
Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar apoyo y discutir los
cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de medicamentos con su paciente.
B
C
B
A
D
A
A
A
A
B
A
D
D
1
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa
Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 La necesidad de una gua.

La hipertensin arterial es un factor de riesgo cardiovascular y
contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de
enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual
manera que representa un problema social importante. Esto es
particularmente importante en la poblacin de adultos mayores del
pais, quienes presentan una mayor prevalencia de hipertensin
arterial y un mayor riesgo cardiovascular.

Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de
acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente en el adulto mayor de
acuerdo a un adecuado balance de riesgos y beneficios en conjunto
con las co-morbilidades presentes.

Esta gua es relevante para los pacientes mayores de 60 aos con
hipertensin arterial en el primer y segundo nivel de atencin. Esta
gua no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya
admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 60
aos, mujeres embarazadas y diabticos. Para tal efecto es
recomendable utilizar las guas clnicas de tratamiento de
hipertensin durante el embarazo, diabetes mellitus y las guas de
prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

2 El objetivo de la gua.

Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en
la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la hipertensin
arterial, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los
medicamentos. Aunque muchos de los principios que se presentan
en esta gua pueden ser utilizados en personas menores de 60 aos,
esta gua se centra en la poblacin de adultos mayores, quienes
generalmente se encuentran en una situacin de desventaja al
definir prioridades y de presentar consecuencias serias debido a su
mayor edad.

El objetivo de esta gua es disminuir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular como la enfermedad arterial coronaria, y el accidente
vascular cerebral. Esta gua hace recomendaciones para
2
la identificacin, tratamiento de la hipertensin arterial esencial en
personas mayores de 60 aos en el primer y segundo nivel de
atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social, resaltando la
importancia de tratar todo tipo de hipertensin arterial, incluyendo
hipertensin leve e hipertensin sistlica aislada; areas conocidas de
incertidumbre en el pasado. De manera que esta gua pretende
realizar recomendaciones prcticas en el tratamiento de la
hipertensin arterial y sugiere un enfoque integral en el manejo del
riesgo cardiovascular y permita a los pacientes alcanzar el maximo
potencial de calidad de vida.

Esta gua no comprende el tratamiento de la hipertensin
secundaria, hipertensin durante el embarazo. Los pacientes con
enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados
de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes
guas de tratamiento de prevencin secundaria de enfermedad
cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.
3 Definicin.

El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido
modificado con el paso del tiempo segn aparece ms informacin
sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La
presin arterial sistlica y la diastlica se relacionan de manera
continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de
presin arterial denominadas como normales.

Los problemas asociados con el aumento del riesgo cardiovascular
en las personas hipertensas es ms probable en la poblacin de
adultos mayores que en poblaciones ms jvenes, quienes se
pueden ver ms beneficiados de una reduccin de la presin arterial.
Los meta-anlisis de estudios de hipertensin muestran que los
adultos mayores presentan una reduccin relativa del riesgo de un
40% en accidentes cerebrovasculares y 20% en eventos coronarios.

De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta
una presin arterial sistlica 140 mmHg o una presin arterial
diastlica 90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como
en el caso de los pacientes diabticos y aquellos en tratamiento
antihipertensivo. La hipertensin sistlica aislada se define como una
presin arterial sistlica 140 mmHg con una presin arterial
diastlica < 90 mmHg, lo cual es particularmente comn en el adulto
mayor.
1
3.1 Pronstico

El pronstico de la enfermedad de hipertensin arterial es menos
favorable ante la presencia de ciertas co-morbilidades como diabetes
mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un
alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no
modificables como el sexo masculino. Sin embargo, el tratamiento
antihipertensivo logra reducir el riesgo relativo de una manera
constante, de manera que se puede esperar una reduccin de un
38% del riesgo de accidente vascular cerebral y un 16% del riesgo
de eventos coronarios con una reduccin de 5-6 mmHg en la presin
arterial diastlica. La reduccin absoluta del riesgo depende en gran
medida del riesgo basal inicial que presenta el paciente. En general
el tratamiento antihipertensivo sigue manteniendo una reduccin del
nmero de accidentes cerebrovasculares mas no ha logrado una
prevencin significativa del numero de eventos coronarios.

Es importante revisar las guas clnicas de tratamiento de prevencin
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad
cerebrovascular.
4 Estadsticas nacionales.

En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un
20% de la poblacin adulta de mediana edad presenta cifras de
presin arterial diastlica entre 90-109 mmHg. En las personas
jvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la
poblacin de adulto mayor. Cerca de un 4% de la poblacin adulta
presenta una presin arterial diastlica entre 110-129 mmHg y un
0.5% de los adultos entre 35-65 aos presentan cifras de presin
arterial diastlica 130 mmHg. Las personas con ascendencia negra
presentan una prevalencia de hasta un 50% despus de los 40 aos
de edad.

De este gran total de personas con hipertensin, se estima que hasta
un 50% no han alcanzado las cifras meta de reduccin de la presin
arterial.

En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de
hipertensin arterial en la poblacin adulta. Los estudios fueron
realizados al final de la dcada de los aos 80 y en poblaciones
pequeas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una
prevalencia de hipertensin arterial de 14.4 -15.3% en los mayores
de 15 a 65 aos, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres.

2c
2
5 Estrategias de tamizaje.

Se ha encontrado evidencia que la medicin de la presin arterial en
todos los pacientes mayores de 18 aos de manera rutinaria puede
identificar aquellos en riesgo de enfermedad cardiovascular debido a
una presin arterial alta. Los grupos de expertos internacionales
concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje
y tratamiento de hipertensin arterial sustancialmente sobrepasan los
riesgos o costos.

No se encontrado suficiente evidencia que recomiende estrategias
de tamizaje de manera rutinaria en adolescentes o nios para reducir
el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se encontr evidencia de
escasa calidad que las mediciones rutinarias de la presin arterial
permiten identificar a nios y adolescentes en riesgo de enfermedad
cardiovascular y no se ha logrado determinar si el tratamiento de la
presin arterial en estos casos disminuye la incidencia de la
enfermedad cardiovascular. Como
resultado, no ha sido posible determinar un balance de riesgo
beneficio sobre las mediciones rutinarias como estrategia de
tamizaje en nios y adolescentes.

Realice mediciones de la presin arterial en todos los pacientes 60 aos
como parte de la consulta mdica.

Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han
establecido recomendaciones sobre las estrategias de deteccin. En
general se recomienda que se tome la presin arterial por el ATAP
en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal
calificado y en cada consulta del mdico de empresa.

De manera que se establece un proceso por pasos de valoracin del
paciente, con una primera valoracin de los pacientes con sospecha
de hipertensin arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de
descartar la sospecha o iniciar el estudio clnico o paraclnico cuando
persisten las cifras de tensin arterial elevadas. Este proceso, de
manera general comprende:
A
5
1
Primera toma de la presin arterial en ambos brazos con el paciente sentado.
Una segunda toma de la presin arterial al menos 2 minutos despus en el
brazo con la cifra ms alta y con el paciente sentado.
Una tercera toma al menos 2 minutos despus en el brazo con la cifra ms alta
y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensin ortosttica.
Pesar, medir y calcular el ndice de masa corporal en el paciente.
Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentacin,
ingesta de sodio, actividad fsica, estrs, antecedentes de diagnstico de
hipertensin y medicamentos que consume habitualmente.
Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones
son preliminares hasta la segunda valoracin; excepto en la mujer embarazada
que debe ser referida al especialista.
Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo,
mala alimentacin, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de
educacin al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo
de vida ms saludable.

La programacin de las consultas de seguimiento como una
estrategia de tamizaje para la deteccin y el control de la
hipertensin arterial es compleja y deben considerarse mltiples
factores para la toma de una decisin individualizada de acuerdo a
las caractersticas del paciente. La evidencia cientfica internacional
puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia ms
no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones
u otras consideraciones del manejo como la necesidad de
tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o crisis
hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta gua
clnica de tratamiento.

Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presin arterial
Presin arterial 140/85 mmHg Seguimiento en 1 ao.
Presin arterial 140-159/85-89 mmHg
Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses.
Presin arterial 160/100 mmHg
Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses.
Presin arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas.
Presin arterial 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el da.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. Departamento de Medicina Preventiva. Manual para
la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica.
Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002 y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in Older
People. SIGN. January 2001.

2
6 Medicin de la presin arterial.

Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presin
arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisin peridica
de sus capacidades para la toma de la presin arterial.

Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de
toma de la presin arterial estn adecuadamente calibrados y con
buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma
de la presin arterial de manera que se provea con un ambiente
relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado
y con el brazo extendido y con apoyo.

Si la primaria medicin sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea
posible debe realizarse una segunda medicin de confirmacin al
final de la consulta. La medicin de la presin arterial debe realizarse
en ambos brazo del paciente, identificando el valor ms alto y el
brazo para futuras mediciones.

En los pacientes que presentan sntomas de hipotensin postural,
mida la presin del paciente estando de pie. En los pacientes con
sntomas o con hipotensin postural documentada (cada de la
presin arterial sistlica 20 mmHg estando de pie) considere referir
al especialista.

Los pacientes con hipertensin acelerada o maligna (PA 180/110
mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o
sospecha de feocromocitoma (hipotensin postural, cefalea,
palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos
inmediatamente a un centro especializado.
4
4
4
3
Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una
presin arterial 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que
regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada
medicin de la presin arterial. Las visitas debe realizarse en
intervalos mensuales, sin embargo aquellos pacientes con
hipertensin severa deben ser re-evaluados de una manera ms
urgente.

El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presin
arterial en atencin primaria no es recomendado ya que su valor no
ha sido establecido adecuadamente hasta el momento.

Las lecturas obtenidas en las clnicas y de manera ambulatoria,
cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera
presin arterial, ya que utilizan diferentes mtodos y suposiciones.

Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un
periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las
realizadas en las clnicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin
embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con
valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones
en las clnicas. Los estudios que comparan las mediciones
ambulatorias con las realizadas en las clnicas varan en el su
diseo, ambiente, conduccin de la medicin y su anlisis. Las
mediciones realizadas en las clnicas pueden diferir tambin por el
efecto de la gabacha blanca, una respuesta al mdico o a la
enfermera.

Los estudios epidemiolgicos son inconsistentes en demostrar un
valor pronstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas
para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no
seleccionados.

Considere la necesidad de referir al paciente con signos y sntomas
inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crtica de la
estimacin precisa de la presin arterial.

2c
3
D
4
Cuadro 2: Estimacin de la presin arterial por auscultacin
9. Estandarizacin del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo
Brazo extendido, paralelo con la lnea media esternal y
apoyado.
El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafena, el
ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la
medicin de la presin arterial.
10. Manguito correctamente colocado y de un
tamao apropiado.
Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar
indicados claramente en el manguito.
Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por
enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
11. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medicin.
12. Rpidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial.
13. Desinfle el manguito y anote la presin a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital.
14. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presin a la cual desaparece el pulso braquial.
15. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado
contacto con la piel y sin ningn material de por medio. Es preferible utilizar la campana del
estetoscopio.
16. Lentamente desinfle el manguito a una razn de
2-3 mmHg para escuchar los ruidos de
Korotkoff.
Fase I: La primera aparicin de ruido repetitivo que aumenta
de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos
consecutivos. Anote la presin sistlica.

Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor
intensidad de los ruidos.

Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos
pueden desaparecer completamente.

Fase III: Los ruidos pueden ser ms agudos por un corto
perodo de tiempo.

Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los
ruidos.

Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen
completamente. Anote la presin diastlica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si
se desea repetir la medicin.
Cuando sea posible debe tomarse la presin arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of
hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.

7 Evaluacin inicial.

La evaluacin inicial debe identificar si el paciente presenta una
hipertensin primario o secundaria, dao a rgano blanco u otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

7.1 Historia clnica.

La historia clnica debe enfocarse en factores de riesgo
modificables, incluyendo la reduccin de peso, consumo de sodio y
colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrs psicosocial y patrn
de consumo de alcohol y tabaco.

Es importante tambin determinar los medicamentos que utiliza el
paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya
que muchos agentes pueden elevar la presin arterial de manera
temporal y/o afectar adversamente el control de la presin arterial.

5
Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensin,
enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes
mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o sntomas de
dao a rgano blanco e hipertensin secundaria a travs de un
buen examen fsico y una historia clnica completa.

7.2 Examen fsico.

El examen fsico inicial al menos debe incluir:
2 mediciones de la presin arterial, separadas por al menos 2 minutos y
con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles;
Verificacin de la presin arterial en el brazo contralateral (si los valores
son diferentes, debe utilizarse la medicin ms alta);
Medicin de la talla, peso, y circunferencia de la cintura;
Fondo de ojo para identificar una retinopata hipertensiva (ej:
adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces
arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a
la clasificacin de Keith-Wagener;
Examen de soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, o un aumento de la
glndula tiroides;
Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias,
latido precordial y soplos;
Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de
broncoespasmo;
Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsacin artica
anormal;
Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos
y edema;
Evaluacin neurolgica.

7.3 Pruebas de laboratorio y gabinete.

Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12
derivaciones, urianlisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio,
creatinina (o nitrgeno ureico), calcio, y perfil lipdico (colesterol
total, HDL colesterol y triglicridos). Otras pruebas adicionales
pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensin
secundaria y/o evidencia de dao a rgano blanco.

Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la
presencia de dao a rgano blanco y las posibles causas de
hipertensin. Otras se relacionan como factores de riesgo
cardiovascular y proveen valores basales para el anlisis de los
efectos del tratamiento.

6
Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al
juicio clnico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos
pueden incluir mas no estn limitados a hemograma completo,
placas de trax, cido rico, y microalbmina en orina.

7.4 Estadios hipertensivos.

Esta gua esta diseada para ser utilizada tanto en los pacientes
con hipertensin arterial diagnosticada y aquellos con hipertensin
arterial de nueva aparicin y de acuerdo a las recomendaciones
internacionales.

Cuadro 3: Clasificacin por estadios de la hipertensin arterial
Estadios hipertensivos Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica
Prehipertensin 120-139 mmHg o 80-89 mmHg
Hipertensin estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg
Hipertensin estadio 2 160 mmHg o 100 mmHg
Cuando la presin arterial y diastlica caen en diferentes categoras, la categora mayor debe ser seleccionada y clasificar al
paciente de acuerdo a la mayor categora.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure.

Clasifique la hipertensin arterial de acuerdo a las cifras de presin arterial
sistlica y diastlica, utilizando la cifra ms alta de las dos.
Evale la hipertensin arterial para confirmar el diagnstico, identificar
causas de hipertensin secundaria, la presencia de dao a rgano blanco y
factores de riesgo que influyan sobre el pronstico.

7.5 Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.

De acuerdo con los clculos del Programa de Enfermedades no
Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardio-
vasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La
enfermedad isqumica coronaria represent en el ao 2000 el 48%
de las muertes de este grupo.

La mortalidad desde 1970 hasta el ao 2000 por enfermedad
cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los ltimos 30 aos,
en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han
tenido una disminucin menor y en el subgrupo de enfermedad
isqumica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.
2c
A
A
7
Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isqumica Coronaria**
COSTA RICA. 1970-2000
0
20
40
60
80
100
120
140
1970-
1972
1973-
1975
1976-
1978
1979-
1981
1982-
1984
1985-
1987
1988-
1990
1991-
1993
1994-
1996
1997-
1999
2000
TRIENIOS
T
A
S
A
S

X

1
0
0
0
0
0
*
HOMBRES MUJERES
Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC)
*Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995
**CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25
Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica

Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares**
COSTA RICA. 1970-2000
0
10
20
30
40
50
60
70
1970-
1972
1973-
1975
1976-
1978
1979-
1981
1982-
1984
1985-
1987
1988-
1990
1991-
1993
1994-
1996
1997-
1999
2000
TRIENIO
T
A
S
A
S

X

1
0
0
0
0
0
*
HOMBRES MUJERES

Fuente: (Muertes y Poblacin:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC)
*Tasas Estandarizadas por edad a la Poblacin Mundial OMS.1995
**CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69
Clculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
8
7.6 Complicaciones de la hipertensin arterial.

La hipertensin arterial es generalmente asintomtica pero debe ser tratada para
reducir el riesgo de desarrollar complicaciones. La prevalencia y riesgo de
desarrollar complicaciones asociadas con la hipertensin aumenta con la edad.
Las posibles consecuencias de una tratamiento inadecuado justifican el clasificar
la hipertensin arterial como un factor de riesgo cardiovascular prevenible a
traves de intervenciones y prevencin. Algunas de estas consecuencias o
complicaciones son:

Enfermedad cerebrovascular.
Accidente cerebral isqumico.
Accidente cerebral hemorrgico.
Isquemia cerebral transitoria.
Demencia.
Enfermedad cardiovascular.
Infarto del miocardio.
Angina.
Falla cardiaca congestiva.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Disfuncin ventricular izquierda.
Enfermedad renal.
Enfermedad vascular
perifrica.
Aneurisma artico.
Retinopata.
Hipertensin maligna

7.6.1 Determinantes principales del riesgo.

Algunos de los determinantes principales del riesgo cardiovascular asociado con
los pacientes hipertensos son:
El nivel de presin arterial;
La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular;
Edad;
Dao a rgano blanco;
Condiciones clnicas asociadas.

Recordemos que el infarto del miocardio y el accidente vascular cerebral son
causas comunes de morbilidad y mortalidad en Costa Rica. Enfermedades que
se han vuelto particularmente comunes a medida que la poblacin envejece.

7.7 Prevencin primaria.

Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para
mujeres como para hombres.

La prevencin primaria comprende la identificacin y modificacin
de los factores de riesgo por medio de la introduccin de cambios
en el estilo de vida y terapia farmacolgica. Los objetivos son de
prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla
B
9
cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad
de procedimientos quirrgicos de revascularizacin coronaria, al
disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto
<15 % en 5 aos.

Si la elevacin de la presin arterial persiste y el paciente no tiene
una estimacin de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad
de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas
pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus,
evidencia de dao hipertensivo al corazn y riones y causas
secundarias de hipertensin como enfermedad renal.

Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas
internacionalmente comprenden la evaluacin de la presencia de
protena en la orina, glucosa sangunea, electrolitos, creatinina,
colesterol total y HDL colesterol. As como un electrocardiograma
de 12 derivaciones.

Evalu el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una
manera adecuada.

Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad
hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes
jvenes ( 30 aos), cuando se exacerba sbitamente, se presenta
una hipertensin acelerada (PA 180/110 mmHg, con signos de
papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una
pobre respuesta al tratamiento.

Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de
enfermedad renal. La presencia de hipotensin postural, cefalea,
palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable
feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos
abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la
creatinina srica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensin
renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la
presencia de hiperaldosteronismo. As mismo los pacientes que
padecen de sndrome de Cushing, caracterizado por la presencia
de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estras
purpreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia,
hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensin
arterial.

Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con
signos y sntomas sugestivos de hipertensin secundaria. Como
hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las
cuales deben ser causa de referencia inmediata.

D
D
10
Los modelos de clculo del riesgo cardiovascular proveen una
herramienta pronstica til para ser utilizadas por los clnicos en
sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento
a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la
presin arterial por si sola.

Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de
Framingham, un cohorte con ms de 5 mil hombres y mujeres
entre los 30-62 aos que residen en Framingham Massachussets y
seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo
cardiovascular.

La limitante de este modelo comprende la validacin del mismo en
la poblacin costarricense y poblaciones ms jvenes. Los
programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el
momento la herramienta ms adecuada para evaluar el riesgo de
enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en ms
de 10 aos. El problema de las cuadros de riesgo es que son
relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en
bandas de riesgo, aunque la presentacin visual puede ser til, en
especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de
atencin en el primer y segundo nivel de atencin.

7.8 Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.

Los factores de riesgo son en general caractersticas personales
que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar
aquellas caractersticas que en conjunto definen el riesgo cardio-
vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables.
Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos
significativos en la prevencin primaria de la enfermedad cardio-
vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan
aproximaciones complementarias:
Intervenciones cuya poblacin meta sean las familias e individuos afectados
por el evento vascular.
Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo.

Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actan de
manera sinergstica y no solamente de manera aditiva (cuadro #2).
Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden
estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un
solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones
deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante
el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es
probablemente ms efectivo.
11
Cuadro 4: Estilos de vida y caractersticas asociadas con un aumento del riesgo
de eventos cardio-vasculares
Estilos de vida (modificables)
Fumado.
Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y caloras.
Dieta baja en vegetales y frutas.
Excesivo consumo de alcohol.
Poca actividad fsica.

Caractersticas bioqumicas o fisiolgicas (modificables)
Colesterol plasmtico total y LDL elevados.
Presin arterial elevada.
Colesterol HDL disminuido.
Triglicridos plasmticos elevados.
Hiperglicemia, Diabetes.
Obesidad.
Factores trombognicos.

Caractersticas personales (no modificables)
Edad.
Sexo masculino.
Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55
aos, mujeres <65 aos).
Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk.
2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera
aislada. Los individuos con mltiples factores de riesgo poseen un
riesgo absoluto incrementado para la presentacin de un evento
cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y
actuar sinergsticamente. Si se considera realizar una intervencin,
deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.
12
Cuadro 5: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.
Edad Presin Arterial
Sexo Fumado
Historia Familiar de Enfermedad
Arterial Coronaria
Historia Personal de Enfermedad
Arterial Coronaria
Diabetes Lpidos sricos
Posicin Socioeconmica Obesidad
Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Fsica
Fibrilacin Atrial
Depresin
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-
vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos
no es nicamente determinado por el estadio de la hipertensin
arterial pero tambin por la presencia de o ausencia de dao a
rgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado,
dislipidemia y diabetes segn se muestra en las cuadros de
estimacin del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican
independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su
presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluacin de
los pacientes con hipertensin.

Cuadro 6: Factores de riesgo cardiovascular
Factores mayores de riesgo
Hipertensin
Edad (hombres 55 aos; mujeres 65 aos)
Diabetes mellitus*
Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido*
Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min.

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos; mujeres
<65 aos)
Microalbuminuria
Obesidad* (IMC 30 kg/m
2
)
Inactividad fsica
Tabaquismo

Dao a rgano blanco
Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina/Infarto al miocardio
Revascularizacin coronaria
Falla cardiaca
Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria
Demencia
Enfermedad renal crnica
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata
* Componentes el Sndrome metablico
Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004.

2a
13
7.9 Metas de la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

El propsito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular
aumentado en personas asintomticas y de igual manera en el
sub-grupo portador de un desorden gentico de lpidos. No
disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y
daos de un programa de tamizaje en individuos asintomticos y
no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza
algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a
sus pacientes ya identificados en la gua, deben asegurarse que
existe un proceso que analice este programa para asegurar que es
seguro, eficaz y que evala los resultados.

Los clnicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los
grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad
cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales
especficos para asegurar que se beneficiarn del tamizaje de
riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Anlisis de
Desempeo clnica deben examinar la magnitud en que estos
grupos estn involucrados en los programas de tamizaje.

Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a
los individuos asintomticos (no fumadores mayores de 45-55 aos
aos; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de
35-45 aos; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un
tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado
con otras intervenciones con medicamentos ms costosos.
Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabticos,
seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes,
como parte de la evaluacin del riesgo cardio-vascular, son
probablemente an ms costo-efectivos.

La forma ms efectiva de identificar a las personas con
hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de
aquellos casos identificados como portadores de un desorden
gentico del perfil de lpidos.

A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades
cardio-vasculares en los grupos indgenas de los pases
desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades.
La mayora de las Guas Clnicas hacen referencia a esto e
identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En
Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de
la poblacin indgena con un estilo de vida occidentalizado en
comparacin con el resto de la poblacin, an ms si
consideramos que este grupo presenta una posicin
socioeconmica y un acceso a los servicios de salud que facilitan
una no equitativa distribucin de los recursos.
1b
5
14

La decisin de incluir a la poblacin indgena en el grupo de alto
riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 35-
45 aos aos; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto
basada en una necesidad demostrada, se realiza en
reconocimiento a los derechos de los indgenas y por la equidad
social.

Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluacin del riesgo
cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daos e
implicaciones probables del programa.

7.10 Riesgo cardio-vascular absoluto.

Las decisiones para la prevencin y el tratamiento de la
enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que
tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo
de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los
factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de
riesgo un individuo y su mdico pueden tomar decisiones para
prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo
consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes,
prescripcin de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos.

El clculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los
datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evala
los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74
aos y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo.
Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a
personas menores de 35 aos y pueden tener limitaciones en su
aplicabilidad en los grupos indgenas en nuestro pas.

Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de
Framingham como:

Infarto del Miocardio.
Angina.
Isquemia Cerebral Transitoria.
Enfermedad Vascular Perifrica.
Falla Cardiaca Congestiva.
Muerte por causa cardio-vascular.

Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes
poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para
estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica.

1b
2a
15
La precisin de la ecuacin esta limitada por los factores
dicotmicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad,
inactividad fsica, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en
las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible
para predecir el riesgo cardio-vascular y es ms precisa en
predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles
individuales de los factores de riesgo.

Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 aos
(30% en 10 aos) es aproximadamente equivalente a un riesgo de
enfermedad coronaria de 20% en 10 aos.

Los siguientes grupos identificados por la historia clnica son
considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente
de alto riesgo (20 de riesgo de un evento en 5 aos):

Personas 70 aos.

El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en
los 70 aos) es ms difcil que en la gente joven. Los adultos
mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por
ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es
mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardio-
vascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas co-
morbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva.
El juicio clnico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios
potenciales en conjunto con los valores personales del paciente.

Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular.

Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del
miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral
transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial
perifrica).

Personas con desrdenes genticos de lpidos.

Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de
ApoB, dislipidemia familiar combinada.

Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan
nefropata abierta u otra enfermedad renal.

Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropata
diabtica abierta (razn de albumina:creatinina >30mg/mmol) o
diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo 20%).

3
2a
16
La nefropata diabtica abierta es definida por el incremento de la
excrecin urinaria de albmina, 300mg/da (esto es el equivalente
a la razn de albmina:creatinina >30mg/mmol, o una
concentracin de albmina urinaria >200 mg/L). Esto representa
una forma de nefropata diabtica ms severa y establecida; es un
parmetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la
mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardio-
vascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una
nefropata diabtica abierta y una presin arterial 140/90 mmHg,
se obtiene una razn estandarizada de mortalidad de 11 a 18
veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a
8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2.

7.10.1 Ajustes en el clculo del riesgo cardio-vascular.

Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su
categora de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede
estar sub-estimado por la ecuacin de Framingham:

Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular
cerebral.
Indgenas.
Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria.
Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por 10 aos o con HbA1c
consistentemente 8% (estos lmites son solamente guas aproximadas).
Las personas con Sndrome Metablico.

Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas
personas con ms de un criterio de los anteriores (el ajuste
mximo es de 5%).

7.11 Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

7.11.1 Paso 1: Seguimiento de los individuos de acuerdo a su evaluacin del
riesgo.

Los adultos mayores deben tener una evaluacin del riesgo en el
momento del diagnstico.

De acuerdo con los modelos matemticos de progresin del riesgo
cardiovascular, a continuacin se ofrecen recomendaciones de
seguimiento de acuerdo al riesgo obtenido en la evaluacin inicial.
5
2a
17

7.11.2 Paso 2: Evaluacin Escrita de los Factores de Riesgo.

Una evaluacin completa del riesgo cardio-vascular incluye la
medicin y reporte de las siguientes:

Edad.
Sexo.
Historia de Fumado.
Perfil de Lpidos
(preferiblemente en ayuno).
Glicemia en ayunas.
Promedio de 2 tomas de la
presin arterial sentado.
Historia familiar.
Circunferencia de la Cintura.
ndice de Masa Corporal.

Las personas con Diabetes Mellitus requieren exmenes adiciones:

HbA1c.
Razn albmina:creatinina.
Creatinina.
Fecha de Diagnstico.

El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se
incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para
el diagnstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los
Carbohidratos o el Sndrome Metablico necesitan una intervencin
activa y un seguimiento cuidadoso.

Cuadro 7: Seguimiento recomendado segn el riesgo cardio-vascular.
Prxima
Evaluacin
Individuos con un riesgo absoluto < 5%
(5 aos)
. 10 aos
Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%
(5 aos)
. 5 aos
Individuos con un riesgo absoluto > 15%
(5 aos)
.
Diabticos
Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo.
1 ao
Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes
Mellitus, pueden necesitar evaluaciones ms frecuentes (cada 3 meses
hasta controlar) y luego cada 6 meses.
6 meses
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of
Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
C
18
7.11.3 Paso 3: Evaluacin del Riesgo Absoluto.

Se asume un riesgo 20 durante 5 aos en los siguientes
grupos de personas:

Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del
miocardio, angioplasta o stent coronario, isquemia cerebral transitoria,
accidente vascular cerebral o enfermedad vascular perifrica.
Aquellos con desrdenes genticos de lpidos (hipercolesterolemia familiar,
ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas).
Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropata abierta (razn de
albmina:creatinina 30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal.

El riesgo absoluto para todas las dems personas puede y debe ser
calculado utilizando las cuadros de riesgo cardio-vascular de la Fundacin
Nacional del Corazn (National Heart Foundation), basadas en la ecuacin de
riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver
anexo).

Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen 15 de
riesgo a 5 aos. De igual manera debe realizarse el clculo completo
del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar
un riesgo mucho mayor al estimado.

Los factores de riesgo aislados extremos se definen como:

Colesterol total srico 310 mg/dL.
Razn Colesterol
T
:HDL 8
Presin Arterial consistentemente 170/100 mmHg.

7.11.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisin sobre Intervenciones, objetivos individuales y
seguimiento.
Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo
absoluto individual en 5 aos.

19
Figura 4: Pasos en la evaluacin del riesgo cardio-vascular.

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of
Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

7.12 Presin arterial.

La hipertensin arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos
vasculares.
Los estudios prospectivos han demostrado una relacin lineal constante
entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presin arterial en un
rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reduccin de 10 mmHg en la
presin sistlica o de 5 mmHg en la presin diastlica entre los 40 y 69
aos es asociada con una reduccin del riesgo de muerte por enfermedad
isqumica cardiaca u otras causas cardio-vasculares.

Uno en cinco costarricenses mayores de 20 aos tiene una presin arterial
mayor a 140/90 o estn en tratamiento para reducir la presin arterial.

No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes
que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria
establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo ptimo (HOT)
posee subgrupos de anlisis para esas categoras.

Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos.

A
1b
1b
2a
2c
20
Ha surgido la preocupacin sobre una reduccin agresiva de la
presin arterial diastlica, ya que puede ser perjudicial en los
pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta
hiptesis no ha sido respaldad por los ensayos ms recientes en
tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostr que el
disminuir la presin arterial diastlica a 80 mmHg no fue perjudicial y
que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo
de eventos cardio-vasculares.

La mayora de las guas de tratamiento de la presin arterial
recomiendan controlar la presin a < 140/85 mmHg.

7.12.1 Frecuencia de las mediciones

Se recomienda utilizar en la evaluacin, el promedio de 2 mediciones
sentado (a) de la presin arterial. Esto debe ser repetido al menos en
3 ocasiones, por separado, para obtener una lnea basal antes de
iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida.

7.13 Existe sospecha de hipertensin secundaria?

Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensin se asocian
secundariamente a una condicin de fondo. El trmino hipertensin
secundaria implica la presencia de una presin arterial elevada
como resultado de una condicin patolgica de fondo. Las causas
secundarias representan un porcentaje pequeo de todos los casos
documentados de hipertensin, pero su deteccin es muy importante
ya que su adecuada intervencin puede ser curativa.

Algunos sntomas o signos sugestivos de hipertensin arterial secundaria en el
adulto mayor son:
Anormalidades en el examen abdominal;
Obesidad truncal con estras prpuras;
Pulsos femorales anormales;
Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas;
Potasio srico 3.5 mmol/dL;
Proteinuria y/o hematuria.

Evalu los sntomas y signos sugestivos de hipertensin arterial y
sospeche el diagnstico de hipertensin secundaria en los pacientes
con aparicin abrupta de hipertensin sintomtica, aquellos con
hipertensin estadio 2, los pacientes que presentan crisis
hipertensivas, prdida brusca del control de la presin arterial
previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos
1b
21
individuos sin antecedentes familiares de hipertensin arterial. El
diagnstico diferencial de hipertensin secundaria incluye:
Pielonefritis crnica;
Enfermedad renal diabtica;
Glomerulonefritis;
Enfermedad renal poliqustica;
Uropata obstructiva;
Carcinoma de clulas renal;
Coartacin de aorta;
Sndrome de Cushing;
Uso de medicamentos
(anticonceptivos orales,
AINES);
Obesidad;
Apnea obstructiva del sueo;
Feocromocitoma;
Hiperaldosteronismo primario;
Hiperparatiroidismo;
Acromegalia;
Estenosis de la arteria renal;
Enfermedades del tejido
conectivo;
Fibrosis retroperitoneal.

Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes
con signos o sntomas de sugestivos de hipertensin secundaria.

8 Intervenciones teraputicas.

Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensin arterial no
deben basarse nicamente en las cifras de tensin arterial, por el contrario
deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, dao a
rgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal as como
otros aspectos de la historia personal y social del paciente.

8.1 Intervenciones en el estilo de vida.

La educacin sobre estilos de vida como nica intervencin es
altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones
de la dieta por consumos de bajas caloras presentan un efecto
moderado en la presin arterial de los pacientes con sobrepeso, al
reducir la presin sistlica y diastlica en un promedio de 5-6 mmHg.
Sin embargo, se ha observado una variacin en la reduccin de la
presin arterial de diferentes ensayos clnicos y no se conoce
porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una
reduccin en la presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto
plazo hasta 12 meses.

A
D
22
8.1.1 Ejercicio.

La actividad aerbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por
30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeo
en la presin arterial, reduciendo la presin arterial sistlica y
diastlica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clnicos. Sin
embargo, tambin se ha encontrado una variacin en el cambio
obtenido en los ensayos clnicos y se desconoce porque. Se estima
que cerca de un 30% de los pacientes logra una reduccin de la
presin arterial sistlica de 10 mmHg o ms a corto plazo hasta 12
meses.

Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la
dieta han mostrado reducir la presin arterial sistlica y diastlica en
alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que
recibieron mltiples intervenciones de estilo de vida lograron una
reduccin de 10 mmHg o ms en la presin arterial sistlica a corto
plazo hasta 12 meses.

Un estilo de vida ms saludable, al reducir la presin arterial y el
riesgo cardiovascular, pueden reducir, retrasar o remover la
necesidad de tratamiento a largo plazo en algunos pacientes.

Recomiende a sus pacientes una dieta ms saludable y patrones de ejercicio
de acuerdo a sus capacidades ya que estos pueden reducir la presin
arterial.

8.1.2 Terapias de relajacin.
De una manera general, las intervenciones estructuradas que
reducen el estrs y promueven la relajacin tienen un efecto
moderado en la presin arterial, reducen la presin sistlica y
diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clnicos. La
presencia de variaciones en los estudios clnicos no es
completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que
reciben terapias de relajacin disminuyen alrededor de 10 mmHg de
presin sistlica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el
costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la
atencin primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera
rutinaria.
Las terapias de relajacin pueden reducir la presin arterial de manera
individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin
embargo, su provisin por los equipos de atencin primaria no es
actualmente recomendada.

B
B
23
8.1.3 Consumo de alcohol.

El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: 21
unidades/semana; mujeres: 14 unidades/semana) esta asociado
con un aumento de la presin arterial y una mala salud
cardiovascular y heptica.

Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol,
o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un
efecto moderado sobre la presin arterial, reduciendo la presin
arterial sistlica y diastlica en un promedio de 3-4 mmHg en los
estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10
mmHg de su presin arterial sistlica o ms a corto plazo y hasta un
ao. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar
costosas.

Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto
puede reducir la presin arterial y producir beneficios en su salud.

8.1.4 Caf y cafena.

El consumo excesivo de caf ( 5 tasas por da) es asociado con un
aumento pequeo de la presin arterial (2/1 mmHg) en personas con
o sin hipertensin arterial en diferentes estudios clnicos de varios
meses de duracin.

Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de caf o
productos que contienen cafena.

8.1.5 Consumo de sal.

La reduccin del consumo diario de sal a menos de 6 g/da
(equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir
una reduccin leve en la presin arterial sistlica y diastlica de 2-3
mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos
clnicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran
reducir la presin arterial sistlica en 10 mmHg o ms a corto plazo y
hasta 12 meses despus.

La evidencia a largo plazo (2-3 aos) obtenida de los estudios
clnicos en pacientes normotensos muestra que esta reduccin
tiende a disminuir con el paso del tiempo.

Un ensayo clnico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar
es tan efectivo en reducir la presin arterial como la restriccin del
consumo de sal de mesa.

B
C
24
Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por
medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la
presin arterial.

8.1.6 Suplementos.

La mejor evidencia cientfica actual no muestra que la utilizacin de
calcio, magnesio o potasio pueda producir una reduccin de la
presin arterial.

De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de
combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presin
arterial.

8.1.7 Cesacin del fumado.

No se ha logrando encontrar un vnculo directo fuerte entre el
tabaquismo y el aumento de la presin arterial. Sin embargo, existe
evidencia abrumadora de la relacin del hbito del fumado y las
enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se ha encontrado
evidencia que las estrategias de cesacin del fumado son costo-
efectivas. Ver guas de prevencin primaria y secundaria de
enfermedad cardiovascular.
9 Intervenciones farmacolgicas.

9.1 Objetivos del tratamiento.

La evaluacin de la reduccin de la presin arterial debe ser parte de
la consulta general de reduccin del riesgo cardiovascular, de igual
manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como
la reduccin del colesterol.

Existe la creencia comn que el aumento de la presin arterial es
algo inevitable con la edad y que esto no es daino, pero los
estudios observaciones en diferentes poblaciones han demostrado
que esto no es cierto. En las poblaciones occidentales, la presin
arterial sistlica aumenta constantemente con la edad; la prevalencia
de hipertensin arterial sistlica en USA fue > 50% en las personas
mayores de 60 aos. Se ha encontrado evidencia reciente que
muestra que el tratamiento adecuado puede reducir en un 50% el
riesgo de falla cardiaca en el adulto mayor. De igual manera se
puede reducir el riesgo de accidente vascular cerebral y evento
coronarios.

B
25
La reduccin relativa del riesgo cardiovascular permanece igual para
cada una de las edades, pero las reducciones absolutas del riesgo
de complicaciones es mucho mayor en el adulto mayor de manera
que podemos obtener NNT de 72 a 5 aos (nmero necesario a
tratar por 5 aos; 72 pacientes, para prevenir una muerte) mientras
que este nmero es de 167 en los menores de 60 aos (NNT
5 aos

167).

Es claro que el tratamiento de este grupo puede resultar en
importantes consecuencias economicas; sin embargo, los estudios
internacionales han mostrado que es costo-efectivo el brindar
tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, sin mencionar lo tico y
moral de brindar un tratamiento adecuado a todas las personas.

Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la
reduccin en trminos absolutos del nmero de eventos
cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo
de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la
clasificacin cualitativa de riesgo o la clasificacin cuantitativa de
riesgo preferida en esta gua. Las reducciones que se presentan a
continuacin se basan en estudios a 5 ao plazo, probablemente las
reducciones a un plazo ms largo pueden ser de mayor magnitidud.

Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo
general del tratamiento de la hipertensin arterial, una reduccin a
140/85 mmHg en los pacientes no diabticos.

Sin embargo, muchos estudios clnicos han mostrado que
reducciones menores de la presin arterial son beneficiosas. Los
ensayos con diurticos, betabloqueadores y dihidropiridinas que
reducen la presin arterial en 5-6 mmHg han producido una
reduccin del riesgo de accidente vascular cerebral en un 40% y de
un evento coronario en un 20%.

Una disminucin de la presin arterial, aunque pequea, contribuye con la
reduccin absoluta del riesgo y puede ser aceptable si las metas son
difciles de cumplir.

1b
B
26
Cuadro 8: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Efecto absoluto del tratamiento (eventos
cardiovasculares prevenidos por 1000
pacientes ao)
Grupo de riesgo
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 5 aos
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 10 aos
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9
Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11
Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17
Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of
Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J.
Hypertens 1999; 17: 151-83

9.2 Recomendaciones de tratamiento.

En estudios controlados alegorizados, el tratamiento con tiazidas a
baja dosis o beta bloqueadores ha demostrado reducir la mortalidad,
el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral (reducciones
de riesgo relativo de 8%, 15% y 25% respectivamente).
Inicie el tratamiento farmacolgico en los pacientes con una presin arterial
160/100 mmHg, o
En pacientes con una presin arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo
cardiovascular elevado ( 10 a 5 aos) o
En pacientes con enfermedad cardiovascular o dao a rgano blanco y con
una presin arterial persistentemente 140/90 mmHg.
Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del
tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas.

Cerca de un 50% a un 75% de los pacientes que inician tratamiento
antihipertensivo adecuado logran alcanzar una presin 140/90
mmHg en lo estudios que buscan reducir la presin arterial 140/90
mmHg. En estos estudios, aproximadamente la mitad de los
pacientes requiri ms de un medicamento para lograr la meta
propuesta.

Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para
lograr una presin arterial 140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad
del tratamiento.
A
D
A
27
La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurtico
tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta
bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus
de nueva aparicin, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema
renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una
tercera lnea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas.

Se considera que los pacientes en riesgo de diabetes mellitus de
nueva aparicin, son aquellos con una historia familiar de riesgo de
diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a los carbohidratos (glicemia en
ayunas 110 mg/dL), con un ndice de masa corporal 30 o de
ascendencia negra.

Los resultados de los estudios clnicos indican que la aparicin de
diabetes es mayor en los pacientes que reciben una combinacin de
diurticos tiazidas y betabloqueadores cuando se comparan con
otras combinaciones. Esta combinacin puede llevar a un aumento
de la incidencia de diabetes en un 0.4% por ao, esto es 1 caso
adicional por cada 250 pacientes tratadas por ao (NND 250).

Los estudios de modelos de costos y efectos durante una vida
completa estiman que el tratamiento por pasos con tiazidas,
betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y
bloqueadores de los canales de calcio son costo efectivos.

La preocupacin del incremento del riesgo de aparicin de diabetes
en los pacientes que utilizan diurticos tipo tiazida junto a un beta
bloqueador, se circunscribe a que esta modalidad de tratamiento no
es recomendada como la terapia inicial en los pacientes con riesgo
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, esta
combinacin puede ser apropiada en el manejo de los casos de
hipertensin resistente o en el caso de desarrollar enfermedad
cardiovascular.

Si es necesario reducir an ms la presin arterial o no se logra la meta
propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al
especialista.

A
A
28
De manera general, los estudios que comparan diferentes
medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares
independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con
bajas dosis de diurticos tipo tiazida, betabloqueadores,
bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina. Los cuales tambin parecen ser tolerados de manera
similar y presentan una suspensin del medicamento de un 5-10%
por ao.

La evidencia actual no apoya el uso de bloqueadores alfa como
terapia inicial en el tratamiento de la hipertensin arterial. De igual
manera no se ha encontrado evidencia cientfica de estudios de gran
escala que apoye el uso de medicamentos antihipertensivos de
accin central como terapia inicial en el manejo de la hipertensin
arterial.

Cuadro 9: Recomendaciones de seleccin del medicamento antihipertensivo inicial
Tiazidas
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera lnea de tratamiento
en la mayora de los pacientes.
Betabloqueadores
Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opcin
de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del
miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca
congestiva no severa.
Inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina.
Primera opcin de tratamiento en los pacientes con diabetes,
disfuncin ventricular y falla cardiaca congestiva.
Antagonistas de los
receptores de
angiotensina.
Representan una opcin de tratamiento en las personas que no
toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de
acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia.
Bloqueadores de los
canales de calcio.
Las dihidropiridinas de larga accin son una alternativa para el
tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con
hipertensin sistlica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.

9.3 Tos.

Los estudios clnicos de hasta 12 meses de duracin con
bloqueadores de los receptores de angiotensina muestran una
reduccin de la tos producida por el tratamiento con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.

Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los
pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos.

A
29
9.3.1 Cambio de medicamentos.

La preocupacin originada por el riesgo de aumentar la incidencia de
diabetes mellitus parece no justificar ante la evidencia cientfica
actual el modificar la terapia en los pacientes que actualmente
utilizan una tiazida y un beta bloqueador y cuando el control de la
presin es prioritario. El modificar la terapia puede aumentar el
riesgo de nuevos efectos adversos y puede tomar tiempo el
restablecer un adecuado control de la presin arterial. De igual
manera es poco probable que se justifique modificar el esquema
teraputico en aquellos pacientes que utilizan 3 medicamentos
antihipertensivos.

Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos
pacientes con un adecuado control de la presin arterial y en mayor riesgo
de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificacin puede afectar la
adherencia.

9.4 Frecuencia de administracin del medicamento.

Los estudios de meta-anlisis han encontrado que los pacientes se
adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis
al da del medicamento en comparacin con los esquemas de 2 o 3
veces al da (91% vs. 83%.

En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una
administracin de 1 veces al da.

9.5 Esquema por pasos.

Los estudios de costos y efectos, basados en los resultados de los
estudios clnicos, han mostrado que los esquemas por pasos que
utilizan diurticos tipo tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores
de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio, en especial
si son medicamentos genricos, son costo efectivos.

Utilice un esquema de prescripcin por pasos, con medicamentos genricos,
iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y
bloqueadores de los canales de calcio.

B
A
D
30
9.6 Continuidad del tratamiento.

El objetivo del tratamiento es de reducir la presin arterial a 140/90
mmHg. Los pacientes que no logran esta reduccin o en aquellos en
los que aumentar el tratamiento es inapropiado o rechazado, pueden
verse beneficiados al disminuir la presin arterial.

Los estudios que tenan como objetivo reducir la presin arterial
140/90 mmHg, mostraron que los esquemas por pasos logran
cumplir la meta de reduccin de la presin arterial en un 50 a un 75%
de los casos. En estos estudios hasta un 50% de los pacientes
necesit ms de un medicamento.

Cuando se logra reducir la presin arterial con el uso de
medicamentos; los pacientes que probablemente permanecern
normotensos al retirar el medicamento son aquellos relativamente
jvenes, los que presentan cifras de tensin arterial relativamente
bajas con el tratamiento, que utilizan solamente un medicamento y
que han adoptado los cambios necesarios en su estilo de vida. La
retirada del medicamento presenta una mayor probabilidad de ser
exitosa si es apoyada por intervenciones estructuradas que motiven
al paciente a mantener un consumo adecuado de sal y un peso
adecuado.

Escuchar la visin de los pacientes sobre los pros y contras del
tratamiento para su hipertensin, comprende involucrar al paciente
en cada una de las etapas del manejo de su condicin y proveer
informacin de apoyo de una manera clara.

Programe una revisin anual para monitorear la presin arterial, brindar
apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, sntomas y utilizacin de
medicamentos con su paciente.

D
31
10 Hipertensin en condiciones especiales.

10.1 Etnicidad y mayores de 80 aos.

Los estudios clnicos de corta duracin han mostrado diferencias en
la disminucin de la presin arterial de acuerdo a la clase de
medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo tnico del
paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de accin es suprimir la
produccin de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la
presin arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son
utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden
ser efectivos en combinacin con diurticos tipo tiazida.

El estudio ALLHAT, un estudio clnico de gran escala, encontr que
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados
como primera lnea, pueden no prevenir la aparicin de un accidente
vascular de una manera tan efectiva como los diurticos tipo tiazida
en los pacientes con ascendencia negra.

Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la
edad o etnicidad.

No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la
utilizacin de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la
edad del paciente.
Los pacientes con hipertensin sistlica aislada reciben similares
beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con
hipertensin arterial sistlica y diastlica.
Ofrezca a los pacientes con hipertensin arterial aislada (presin arterial
sistlica 160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con
elevacin de la presin arterial sistlica y diastlica.

Los pacientes mayores de 80 aos son generalmente poco
representados en los estudios clnicos y la efectividad del tratamiento
en este grupo de pacientes es menos certera. Sin embargo, es
razonable asumir que los adultos mayores deben recibir los mismos
beneficios que puede producir el tratamiento antihipertensivo,
particularmente la reduccin del riesgo de accidente vascular
cerebral. El beneficio absoluto del tratamiento en el adulto mayor es
mucho mayor debido a su mayor riesgo basal. El beneficio del
tratamiento debe ser comparado con el
riesgo de hipotensin postural y el riesgo de cadas. Sin embargo
cuando el paciente cumple 80 aos de edad, debe reevaluarse la
B
A
32
necesidad del tratamiento en aquellos que ya reciben tratamiento
antihipertensivo, a saber:

Si la presin arterial en el paciente de pie es normal, debe considerarse el
reducir o suspender el tratamiento.
Si la presin arterial en el paciente de pie es normal, no hay necesidad de
reiniciar el tratamiento.
Si la hipertensin arterial regresa rpidamente, debe considerarse reiniciar el
tratamiento.

En general se recomienda el uso de una tiazida como la primera
opcin de tratamiento en el adulto mayor. Se ha encontrado
evidencia que el uso bloqueadores de los canales de calcio tipo
dihidropiridinas de larga accin pueden ser utilizados como terapia
de segunda lnea si la tiazida esta contraindicada o es poco tolerada.
Sin embargo las dihidropiridinas de corta accin deben ser evitadas
ya que se han relacionado con amplias variaciones en la presin
arterial y taquicardia refleja.

Para mayor informacin ver la gua clnica de tratamiento de
hipertensin en el adulto mayor.

Prescriba el mismo tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, tomando en
cuenta cualquier comorbilidad y la carga del uso de los medicamentos.

10.2 Diabetes mellitus.

Los pacientes con Diabetes o dao de rgano blanco deben recibir
un control ms estricto de la presin arterial, estableciendo la meta
de 130/80 mmHg.

La escogencia de la terapia no es tan importante como la necesidad
de individualizar el tratamiento para lograr una reduccin efectiva de
la presin arterial, a saber:

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
diurticos son los medicamentos de primera eleccin en los
pacientes diabticos, debido a que pueden disminuir las
complicaciones cardiovasculares. Los betabloqueadores aunque
considerados como primera lnea en los pacientes con enfermedad
arterial coronaria y falla cardiaca congestiva pueden no lograr una
disminucin adecuada de la presin arterial sistlica en especial en
el adulto mayor.

Los pacientes diabticos deben conocer que el uso de
betabloqueadores puede aumentar los niveles de glucosa y alterar la
respuesta a la hiploglicemia o retrasar los sntomas de hipoglicemia.
En estos casos el uso de betabloqueadores cardioselectivos como
A
33
atenolol debe ser preferido. De igual manera el uso de
betabloqueadores debe ser evitado en personas con sntomas
frecuentes de hiploglicemia.

Considere referir a sus pacientes hipertensos y diabticos o con
insuficiencia renal al especialista para una adecuada evaluacin.

Para mayor informacin ver la gua clnica de tratamiento de
Diabetes mellitus.

10.3 Pacientes con enfermedad renal.

10.3.1 Insuficiencia renal

Los pacientes con insuficiencia renal y una excrecin de protenas en
24 horas 1 gramo deben alcanzar una presin arterial medida en el
centro de salud < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de
presin diastlica en todos los adultos.

Controle la presin arterial en el adulto mayor para reducir la progresin de
la enfermedad renal.
Revise los niveles de creatinina 1-2 semanas de haber iniciado la terapia
antihipertensiva, en especial si esta utilizando inhibidores del sistema renina
angiotensina aldosterona.

Todos los medicamentos antihipertensivos son efectivos ante un
caso de insuficiencia renal leve, pero las tiazidas no son efectivas en
los casos de insuficiencia renal moderada (creatinina 2.5 mg/dL),
en estos casos los diurticos de asa pueden representar una opcin
adecuada.

Utilice diurticos de asa en pacientes con insuficiencia renal moderada.

Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
pueden agravar la insuficiencia renal, pueden tambin presentar un
efecto renoprotector en el parnquima renal de pacientes no
diabticos. De manera que los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina pueden ser el tratamiento de primera lnea en los
pacientes con insuficiencia renal pero pueden producir un deterioro
en otros pacientes por lo que debe utilizarse con precaucin.

Utilice inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los
pacientes con insuficiencia renal siempre y cuando no exista una estenosis
de la arteria renal.

C
B
D
D
34
10.3.2 Enfermedad renovascular.

La enfermedad renovascular aterosclertica (estenosis de la arteria
renal), constituye una causa poco comn de hipertensin, sin
embargo es mucho ms frecuente en el adulto mayor y debe ser
sospechada en las siguientes circunstancias:
Hipertensin maligna.
Falla renal de causa desconocida, en especial con poca o sin proteinuria.
Hipertensin resistente ( 3 medicamentos).
Diferencia de tamaos renales en el ultrasonido.
Elevacin de los niveles de creatinina con el tratamiento con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Enfermedad vascular perifrica.
Edema pulmonar recurrente.

Refiera al especialista a los pacientes con sospecha de enfermedad
renovascular para su adecuada evaluacin.
Evite el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de
antagonistas de los receptores de angiotensina en los pacientes con
enfermedad renovascular.

10.4 Demencia.

La demencia es un problema de salud serio en el adulto mayor y su
prevencin puede representar un gran beneficio. La presencia de
hipertensin arterial puede preceder la aparicin de la demencia por
muchos ao y en combinacin con otros factores de riesgo puede
predisponer al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. El
tratamiento de la hipertensin por tanto, puede reducir el riesgo de
desarrollar demencia y otros eventos cardiovasculares.

La demencia vascular, despus de la enfermedad de Alzheimer, es
la segunda causa ms comn de demencia en el adulto mayor, con
una incidencia de 7/1000 personas/ao. La hipertensin arterial es el
factor de riesgo ms importante para todas las demencias
vasculares. La distincin entre la demencia vascular y la enfermedad
de Alzheimer es menos clara de lo que se habia pensado en el
pasado y muchos pacientes muestran patrones mixtos.

Estudios pequeos han mostrado que el tratamiento de la presin
sistlica aislada resulta en una reduccin del 50% del riesgo relativo
en la incidencia de demencia.

D
D
3
1b
35
El tratamiento de 1000 pacientes por 5 aos puede prevenir la
aparicin de 20 casos nuevos de demencia independientemente de
los eventos cardiovasculares prevenidos. Esta observacin necesita
ser confirmada y aunque no es una indicacin en si misma para
iniciar el tratamiento, si necesita ser considerada ya que recalca los
posibles beneficios del tratamiento.

Controle la presin arterial en el adulto mayor para reducir la incidencia de
demencia.

10.5 Gota.

Los pacientes con gota e hipertensin arterial deben evitar utilizar
diurticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la
cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los
niveles sanguneos de cido rico. Si esta es realmente necesaria
debe considerarse el uso de alopurinol de manera profilctica.

10.6 Asma y EPOC

Los pacientes asmticos o portadores de un EPOC con componente
asmtico deben evitar el uso de betabloqueadores ya que esto
puede precipitar la aparicin de un broncoespasmo refractario al
tratamiento con Beta
2
agonistas.

10.7 Sntomas depresivos, fatiga y disfuncin sexual.

Un meta-anlisis reciente mostr que no se aumenta el riesgo de
sntomas depresivos en pacientes que utilizan betabloqueadores y
se producen un aumento leve del riesgo de experimentar fatiga (18
por 1000 pacientes; IC
95%
5-30) y disfuncin sexual (5 por 1000
pacientes; IC
95%
2-8).

C
36
11 Posibles escenarios.

11.1 Pacientes con presin arterial entre 140-159/90-99 mmHg.

11.1.1 Recomendaciones generales.

En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan un esquema de
manejo por pasos, a saber:
Modificaciones del estilo de vida, incluyendo una rutina de ejercicio,
reduccin de peso, dieta sana y limitar la ingesta de sal y bebidas
alcohlicas.
Identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo e
hiperlipidemias).
En el adulto mayor de 80 aos debe considerarse el tratamiento
antihipertensivo si el paciente presenta una expectativa y calidad de vida
razonable, despus de una adecuada discusin con el paciente cuando sea
posible; particularmente si el paciente presenta complicaciones hipertensivas
o dao a rgano blanco.

11.1.2 Opciones preferidas de tratamiento.

De manera general se recomienda iniciar con un diurtico tipo tiazida
y de ser necesario utilizar un beta bloqueador como segunda opcin
de tratamiento o primera opcin de terapia agregada, excepto en el
caso de un paciente joven o que se considere la posibilidad real de
una monoterapia, donde debe preferirse el uso de betabloqueadores.

11.1.3 Factores que afectan las escogencia del medicamento.

Asma o historia de broncoespasmo: no se recomienda el uso de
betabloqueadores.

Gota: generalmente se prefiere evitar el uso de tiazidas. Si es
necesario utilizar una tiazida, considere el uso de alopurinol de
manera profilctica.

Mayores de 60 aos: en estos casos se prefiere el uso de una
tiazida, si esto no es apropiada; puede utilizarse un bloqueador de
los canales de calcio de larga accin como una alternativa
apropiada, especialmente en aquellos con hipertensin sistlica
aislada. Sin embargo debe evitarse el uso de bloqueadores de los
canales de calcio de corta accin.

37
Falla cardiaca, disfuncin ventricular izquierda: en estos casos
se prefiere utilizar un inhibidor de los receptores de angiotensina o
un beta bloqueador.

Angina: en estos casos se prefiere el uso de betabloqueadores, en
el caso de no tolerarse el beta bloqueador debe preferirse el uso de
bloqueadores de los canales de calcio de larga accin.

Posterior a un infarto del miocardio: se prefiere el uso de un beta
bloqueador u alternativamente un inhibidor de los receptores de
antagonista.

Personas con ascendencia negra: se prefiere el uso de tiazidas,
como segunda lnea puede utilizarse un bloqueador de los canales
de calcio.

Diabetes: generalmente es necesario utilizar una combinacin de 2
o ms medicamentos. En general es conveniente incluir un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina ya que disminuye la
progresin de la neuropata diabtica. Para ms detalles ver gua de
tratamiento de diabetes.

Enfermedad renal crnica: en los casos de enfermedad renal
crnica; definida ya sea por (1) una excrecin renal disminuida por
una tasa de filtracin glomerular 60 mL/min. por 1.73 m
2
; lo que
corresponde aproximadamente con una creatinina 1.5 mg/dL en
hombres y 1.3 mg/dL en mujeres o (2) la presencia de una
albuminuria >300 mg/da o 200 mg de albmina/g de creatinina, se
tiene como objetivo el reducir el deterioro de la funcin renal y
prevenir la enfermedad cardiovascular. Estos pacientes deben ser
tratados generalmente con 3 medicamentos para alcanzar el
objetivo de reduccin de la presin arterial a < 130/80 mmHg. Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han
mostrado efectos favorables en estos pacientes y un aumento de
hasta un 35% de la creatinina basal no debe ser una razn para
contraindicar el uso de estos medicamentos excepto en el caso que
se desarrolle hipercalemia.

Los casos de enfermedad renal avanzada (estimada por una tasa de
filtracin glomerular 30 mL/min. por 1.73 m
2
; lo que corresponde
aproximadamente con una creatinina 2.5-3 mg/dL), generalmente
requieren dosis altas de diurticos de asa y combinaciones de
medicamentos.

Accidente vascular cerebral: los riesgos y beneficios de disminuir
la presin arterial de manera aguda en caso de un evento
cerebrovascular isqumico es materia controversial, sin embargo se
ha encontrado adecuada evidencia que disminuir la presin arterial
por lo menos a valores intermedios (160/100 mmHg) es
38
apropiado hasta que el paciente se estabilice. Los pacientes
hipertensos con historia de accidente vascular cerebral deben recibir
tratamiento antihipertensivo en especial con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y diurticos tipo tiazida ya que han
demostrado disminuir el nmero de eventos vasculares.

11.1.4 Seguimiento y recomendaciones.

En general se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento en
intervalos de al menos 4 semanas, a menos que sea necesario
disminuir la presin arterial de una manera ms agresiva.

En general, el objetivo del tratamiento en estos pacientes es
disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. Una vez estabilizada
la presin arterial, deben programarse las consultas de seguimiento
cada 6 meses ms un anlisis de protenas en orina cada ao y
electrolitos cada ao en los pacientes que utilizan diurticos e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En general se
recomienda que las personas que ya estn en tratamiento continen
con este despus de cumplir 80 aos de edad.

Las personas que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina deben recibir una evaluacin de la funcin renal antes y
durante el tratamiento, 7 das despus de iniciado el tratamiento y 1
semana despus de cualquier cambio en las dosis.

Es de suma importancia el tamizar por la presencia de efectos
adversos al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, como hipotensin sintomtica, disfuncin renal o
hipercalemia. Si esto ocurre, debe reducirse la dosis y considerar el
referir al especialista.
39
11.2 Pacientes con presin arterial 160/100 mmHg.


En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan un esquema de
manejo de manera conjunta, a saber:
Iniciar tratamiento con medicamentos en estos pacientes.
Modificaciones del estilo de vida, incluyendo una rutina de ejercicio, reduccin
de peso, dieta sana y limitar la ingesta de sal y bebidas alcohlicas.
Identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo e
hiperlipidemias).
En el adulto mayor de 80 aos debe considerarse el tratamiento
antihipertensivo si el paciente presenta una expectativa y calidad de vida
razonable, despus de una adecuada discusin con el paciente cuando sea
posible; particularmente si el paciente presenta complicaciones hipertensivas o
dao a rgano blanco.

11.2.2 Opciones preferidas de tratamiento.

De manera general se recomienda iniciar con un diurtico tipo tiazida
y de ser necesario utilizar un beta bloqueador como segunda opcin
de tratamiento o primera opcin de terapia agregada, excepto en el
caso de un paciente joven o que se considere la posibilidad real de
una monoterapia, donde debe preferirse el uso de betabloqueadores.

11.2.3 Factores que afectan las escogencia del medicamento.

Asma o historia de broncoespasmo: no se recomienda el uso de
betabloqueadores.

Gota: generalmente se prefiere evitar el uso de tiazidas. Si es
necesario utilizar una tiazida, considere el uso de alopurinol de
manera profilctica.

Mayores de 60 aos: en estos casos se prefiere el uso de una
tiazida, si esto no es apropiada; puede utilizarse un bloqueador de
los canales de calcio de larga accin como una alternativa
apropiada, especialmente en aquellos con hipertensin sistlica
aislada. Sin embargo debe evitarse el uso de bloqueadores de los
canales de calcio de corta accin.

Falla cardiaca, disfuncin ventricular izquierda: en estos casos
se prefiere utilizar un inhibidor de los receptores de angiotensina.

Angina: en estos casos se prefiere el uso de betabloqueadores, en
el caso de no tolerarse el beta bloqueador debe preferirse el uso de

40
Posterior a un infarto del miocardio: se prefiere el uso de un beta
bloqueador u alternativamente un inhibidor de los receptores de
antagonista.

Personas con ascendencia negra: se prefiere el uso de tiazidas,
como segunda lnea puede utilizarse un bloqueador de los canales
de calcio.

Diabetes: ver gua de tratamiento de diabetes.





41
11.3 Cambiar a o agregar una tiazida.


En general, los grupos de expertos internacionales recomiendan:
Es apropiado modificar el tratamiento en los casos de hipertensin arterial
leve y sin complicaciones si la respuesta al medicamento es pequea.
En las personas con hipertensin ms severa, es seguro agregar un segundo
medicamento de manera escalonada, de manera que puede reducirse de
igual manera el tratamiento si la presin arterial desciende sustancialmente
del nivel ptimo.
Las tiazidas combinan mucho mejor con los betabloqueadores o los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico, un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un bloqueador de los
canales de calcio o
Un diurtico, un beta bloqueador y un bloqueador de los canales de calcio.






42
11.4 Cambiar, aumentar o agregar un beta bloqueador.


del nivel ptimo.
No se recomienda el uso de betabloqueadores en las personas con asma o
historia de broncoespasmo
Los betabloqueadores combinan mucho mejor con las tiazidas o los
Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico y
un bloqueador de los canales de calcio.



disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. En general se

11.5 Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina.


del nivel ptimo.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina combinan mucho
mejor con las tiazidas o los bloqueadores de los canales de calcio.
Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones de un diurtico y
un bloqueador de los canales de calcio.

43


semana despus de cualquier cambio en las dosis. Una vez
estabilizada la presin arterial a una dosis estable, deben revisarse
los electrolitos al menos cada 12 meses.

referir al especialista. En especial aquellas personas con una funcin
heptica deteriorada.

11.6 Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los canales de calcio.


del nivel ptimo.
Los bloqueadores de los canales de calcio combinan mucho mejor con
betabloqueadores o los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. No as en el caso del verapamilo o el diltiazem.
Algunas opciones de tercera lnea, son las combinaciones con un beta
bloqueador y un diurtico o un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina y un diurtico.

44


disminuir la presin arterial a 140/85 mmHg. En general se

Debe evitarse el uso de verapamilo o diltiazem en conjunto con
betabloqueadores.

12 Metas de reduccin de la presin arterial.

Es posible que los pacientes 60 aos de edad o con hipertensin
sistlica aislada y antecedente de una presin arterial marcadamente
elevada antes de iniciar tratamiento, no logren alcanzar la meta de
una presin arterial < 140 mmHg de presin sistlica y <90 mmHg de
presin diastlica en todos los adultos. En estos casos una meta
interina de una presin arterial de 160 mmHg o la cifra alcanzada
con dosis ptimas de 3 antihipertensivos puede ser una meta
razonable. Es importante recordar mientras se disminuye la presin
arterial sistlica debe procederse con precaucin y evitar disminuir
la presin arterial diastlica a < 65 mmHg.

El tratamiento farmacolgico de los pacientes 60 aos y con
hipertensin arterial estadio 1 (Presin arterial sistlica 140-159
mmHg) es efectivo en reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. De
igual manera el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial
estadio 2 (Presin arterial sistlica 160 mmHg).

1b
2b
4
45
12.1 Consideraciones en grupos particulares de pacientes.

Las cifras de presin arterial obtenidas a travs de mediciones en el
centro de salud deben ser < 140 mmHg de presin sistlica y <90
mmHg de presin diastlica en todos los adultos. Las metas de
presin arterial obtenidas a travs de mediciones fuera del centro de
salud deben ser < 135 mmHg de presin sistlica y <85 mmHg de

12.2 Pacientes con falla cardiaca.

En los pacientes que presentan historia de falla cardiaca, estas cifras
deben ser de < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de
presin diastlica.

12.3 Pacientes con insuficiencia renal.

Los pacientes con insuficiencia renal y una excrecin de protenas en
24 horas 1 gramo deben alcanzar una presin arterial medida en el
centro de salud < 130 mmHg de presin sistlica y <80 mmHg de

12.4 Modificaciones del tratamiento.

Una vez iniciada la terapia con medicamentos, la mayora de los
pacientes debe regresar a consultas de seguimiento y ajuste de las
dosis de los medicamentos por lo menos cada mes hasta que se
logre alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial.

Si no logra alcanzar la meta despus de un adecuado tiempo de
ajuste al tratamiento, el clnico tiene 3 opciones, a saber:

Aumentar la dosis del medicamento hasta alcanzar dosis cercanas a las
dosis mximas;
Sustituir el medicamento por un medicamento de otra clase como segunda
lnea.
Agregar un segundo medicamento de una clase diferente.

1b
2b
4
4
1b
4
46
Siempre debe individualizarse la terapia de acuerdo a los siguientes principios:
Si la respuesta inicial al medicamento fue adecuada, contine el
medicamento;
Si la respuesta inicial fue parcial, aumente la dosis o agregue un segundo
medicamento de una clase diferente.
Si se present una respuesta leve, sustituya el medicamento por otro de una
clase diferente;
Considere una tiazida como primera lnea o como primera opcin al agregar
un segundo medicamento;
Considere el uso de diurticos de asa en lugar de una tiazida cuando se tiene
una creatinina > 2 mg/dL.
No combine 2 medicamentos de la misma clase.
Considere las terapias combinadas como una intervencin eficiente.

12.5 Falla en alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial.

12.5.1 Adherencia.

Si no se logra alcanzar la meta de reduccin de la presin arterial, a
pesar del ajuste o modificaciones del tratamiento, debe investigarse
a mayor profundidad la adherencia del paciente a las modificaciones
del estilo de vida, uso consistente de los medicamentos y tolerancia
a las modalidades de prescripcin. Se estima que un 50% de los
pacientes no cumple a cabalidad con la prescripcin, esta cifra es un
poco ms alta en el adulto mayor y los adolescentes. Ya que no
existe una prueba sencilla que permita medir adecuadamente la
adherencia, se describen algunos mtodos prcticos que pueden ser
utilizados por todos los pacientes: como preguntar al paciente por
dosis perdidas, observar la respuesta al tratamiento y seguir las
consultas perdidas. Aunque los pacientes en general sobreestiman
su adherencia al tratamiento, el simple hecho de preguntar por los
puntos anteriores puede ayudar a identificar cerca de un 50% de los
pacientes con baja adherencia.

12.5.2 Interacciones.

Algunas sustancias que interfieren adversamente con el tratamiento
son los antiinflamatorios no esferoidales, contraceptivos orales,
sinpaticomimticos, antidepresivos, glucocorticoides,
descongestionantes nasales, cocana, ciclosporina y eritropoyetina.
El uso intermitente de alcohol, particularmente en las personas que
consumen cantidades importantes de alcohol en cortos periodos de
tiempo puede causar dificultades y fluctuaciones amplias de la
presin arterial. Ver gua sobre alcoholismo.

1a
4
1a
4
1b
4
47
12.5.3 Sntomas no especficos.

Algunos sntomas no especficos como la presencia de fatiga, mareo
y problemas de concentracin pueden estar relacionados con una
disminucin de la presin arterial y pueden resolver en 4 o 6 horas al
continuar con el tratamiento. Otros sntomas menores relacionados
con los medicamentos y no con la presin arterial tambin
disminuirn con el tiempo sin necesidad de descontinuar el
medicamento.

12.6 Hipertensin resistente al tratamiento.

Un paciente presenta una hipertensin arterial resistente al
tratamiento cuando no se logran cumplir las metas de reduccin de
la presin arterial a pesar del tratamiento con 3 clases diferentes de
medicamentos que incluye un diurtico.

Los medicamentos antihipertensivos de diferentes clases
generalmente presentan un efecto aditivo si se utilizan de manera
conjunta. Las dosis submximas de dos medicamentos pueden
resultar en una cada ms significativa de la presin arterial y menos
efectos adversos que las dosis mximas de un solo medicamento.

El esquema de tratamiento debe incluir un diurtico ms dosis
cercanas al mximo de 2 de las siguientes clases de medicamentos:
beta bloqueador
Vasodilatador directo
Bloqueador de los canales de calcio
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Bloqueador de los receptores de angiotensina.

Existen diversas posibles causas de una hipertensin resistente, a saber:
Inadecuada medicin de la presin arterial (insuflacin excesiva del
manguito o la utilizacin de un manguito pequeo);
Arterias braquiales sobrecalcificadas o ateroesclerticas que no pueden
ser adecuadamente comprimidas;
Hipertensin producida por el efecto de la gabacha;
Dosificacin inadecuada;
Tratamiento diurtico inadecuado;
Interacciones entre medicamentos.

1a
4
48
12.7 Tratamiento continuado.

Una vez que se ha logrado controlar la presin arterial, el paciente
debe ser controlado cada 3 a 6 meses por el profesional de la salud
para asegurar una adecuada adherencia, satisfaccin y cualquier
cambio en el estado de los rganos blanco. La frecuencia de las
consultas puede verse influenciada la presencia de comorbilidades
como falla cardiaca, diabetes y la necesidad de pruebas de
laboratorio. Las modificaciones del estilo de vida deben ser
revisadas, enfatizadas y documentadas de una manera anual.

En estas consultas, el examen fsico debe enfocarse en la deteccin
de dao a rgano blanco, incluyendo angina, isquemia cerebral
transitoria y signos fsicos de comorbilidades.

Puede considerarse disminuir la dosis o el nmero de
antihipertensivos a la vez que se mantienen las modificaciones del
estilo de vida en aquellos pacientes que:
Presentan una hipertensin no complicada bien controlada;
Se ha mantenido una adecuada presin arterial y ha sido documentada por al
menos 12 meses.
1a
4
49
13 Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local.
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.

Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

Los pacientes con una presin arterial 140/90 son programados a recibir al
menos 2 tomas adicionales de la presin arterial en las mejores condiciones
posibles.
Cuando se identifica a un individuo con una presin arterial elevada, debe
realizarse una estimacin del riesgo cardiovascular que incluya:
o Historia mdica.
o Examen fsico.
o Anlisis de protenas en la orina.
o Electrolitos y creatinina srica.
o Glicemia.
o Colesterol total y HDL colesterol.
o Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Cuando se identifican signos o sntomas inusuales o hipertensin resistente
al tratamiento; el paciente es referido a la consulta del especialista.
Los individuos con cifras altas de presin arterial deben ser aconsejados
sobre modificaciones del estilo de vida de manera inicial y peridicamente.
Se ofrece a los pacientes una dosis baja de diurtico tipo tiazida, excepto en
ciertas excepciones (ver gua), si presentan una presin arterial 160/100
mmHg o una presin arterial 140/90 junto a un riesgo cardiovascular
elevado.
Se ofrece al paciente en caso necesario, un segundo medicamento a saber:
o Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un bloqueador
de los canales de calcio si el paciente inici con una tiazida, o
o Un bloqueador de los canales de calcio y un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina segn sea necesario para los pacientes que
ya han iniciado con un beta bloqueador.
Se ofrece una revisin anual para los pacientes con hipertensin.
Numero de pacientes y prevalencia de hipertensin arterial.
Proporcin de pacientes con una estimacin del riesgo cardiovascular.
Proporcin de pacientes que recibieron consejo de modificacin del estilo de
vida en los ltimos 12 meses.
50
Proporcin de pacientes que utilizan una tiazida en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que utilizan un beta bloqueador en los ltimos 6
meses.
Proporcin de pacientes que utilizan un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que utilizan un bloqueador de los canales de calcio
en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que utilizan un bloqueador del receptor de
angiotensina en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que han utilizado otro medicamento antihipertensivo
en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que utilizan aspirina en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que utilizan una estatina en los ltimos 6 meses.
Proporcin de pacientes que presentan la ltima medicin de la presin
arterial 140/80 mmHg.
Proporcin de pacientes a los que no se les realiz una medicin de la
presin arterial en los ltimos12 meses.

51
14 Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 10: Informacin para el uso racional de betabloqueadores.

Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Cdigo LOM: 07-1510
Clave: M
Usuario: 1B

Presentacin:
10 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Shock Cardiognico.
Broncoespasmo (propanolol).
Fenmeno de Raynaud (propanolol).
Embarazo (atenolol).
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo atrioventricular.
Falla Cardiaca descompensada.

Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Cdigo LOM: 08-1520
Clave: M
Usuario: 1B

Presentacin:
40 mg/tableta

Contraindicaciones
significativas:
Anafilaxis.
EPOC severo.
Depresin.
Atenolol
(tabletas ranuradas):
Cdigo LOM: 08-0210
Clave: M
Usuario: 1B

Presentacin:
50 mg/tableta

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Miastenia Gravis.
Hipertrigliceridemia

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Disminucin de la
habilidad sexual.

Mareos
Insomnio
Cansancio
Debilidad
Menos Frecuentes
Ansiedad severo
Broncoespasmo severo
Manos y Pies Fros
Constipacin
Diarrea
Mareo severo
Depresin severo
Raros o Muy Raros
Arritmia
severo
Reaccin Alrgica
severo
Dolor de Espalda
severo
Cambio en el sabor de
las comidas

Dolor de pecho
severo
Confusin
severo
Sequedad de ojos
Alucinaciones
severo
Comezn
severo
Dolor articular
severo

Seguridad en Embarazo y
Lactancia

Propranolol
C / +

Atenolol
D / -
Precauciones y Puntos Clave:
Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el
contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento
convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de
admisin hospitalaria y muerte.

52
Cuadro 11: Informacin para el uso racional de agentes que actual sobre el
sistema renina angiotensina aldosterona.

Enalapril maleato
(tabletas):
Cdigo LOM: 08-0267
Clave: M
Usuario: 1B

Presentacin:
20 mg/tableta

Contraindicaciones
Embarazo.
Hipercalemia.
Estenosis bilateral de la
arteria renal.
Coartacin de la aorta.
Insuficiencia renal severa.

Losartn o
Valsartn o
Ibersartn
(tabletas):
Cdigo LOM: 08-1103
Clave: RE
Usuario: 2C

Presentacin:
50/ 80/ 150 mg/tableta

Interacciones Severas

Interacciones
Moderadas:

Diurticos de asa.
Litio

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Tos
Cefalea
Menos Frecuentes
Diarrea

Mareo severo
Lipotimia severo
Fatiga

Fiebre severo
Hipotensin severo
Dolor articular severo
Perdida de Apetito
Nausea
Erupcin Cutnea severo
Raros o Muy Raros
Insuficiencia Renal
severo
Agranulocitosis
severo
Angioedema
severo
Dolor de pecho
severo
Hepatotoxicidad
severo
Hipercalemia
severo
Angioedema intestinal
severo
Edema Larngeo
severo
Neutropenia
severo
Pancreatitis
severo
Proteinuria
severo

Seguridad en Embarazo y
Lactancia

Primer Trimestre
C / +

Segundo y Tercer
Trimestres
D / +
Los efectos adversos son en su mayora leves y transitorios. La tos se ha reportado en un 1.3% a
3.5% de los pacientes y se ha requerido la sustitucin del tratamiento en menos del 0.5%.
53
Cuadro 12: Informacin para el uso racional de diurticos tipo tiazida.

Contraindicaciones

Hipocloremia.
Hipocalemia.
Hiponatremia.
Pre-eclampsia leve.
Hipertensin inducida por
el embarazo.
Hipercalcemia.
Pancreatitis aguda.

Interacciones
Severas

Litio.

Interacciones
Moderadas:

Colestiramina.
Hipoglicemiantes.

Hidroclorotiazida
(tabletas):
Cdigo LOM: 08-0850
Clave: M
Usuario: 1B

Presentacin:
25 mg/tableta
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
HIPOCLOREMIA
HIPOCALEMIA Severo
HIPONATREMIA
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL
ANOREXIA
DIARREA
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
FOTOSENSIBILIDAD
HIPERGLICEMIA
Raros o Muy Raros
PANCREATITIS AGUDA Severo
AGRANULOCITOSIS
DERMATITIS ALRGICA
COLECISTTIS
ENFERMEDAD HEPTICA
HIPERURICEMIA
ICTERICIA
LUPUS

Seguridad en Embarazo
y Lactancia

B / +
Recuerde proceder con precaucin en los casos de pacientes hiperuricmicos.
54
Cuadro 13: Informacin para el uso racional de bloqueadores de los canales
de calcio.

Contraindicaciones

Depresin.
Hipotensin severa.
Estenosis artica.
Enfermedad arterial
coronaria severa.
Enfermedad Heptica.
Falla cardiaca congestiva.

Interacciones
Severas

Barbitricos.
Carbamazepina.
Fenitoina.

Interacciones
Moderadas:

Suplementos de Calcio.
Eritromicina.

Amlodipino

(como besilato de amlodipino)

Cdigo LOM: 34-3420
Clave: HM
Usuario: 1B

Presentacin:
5 mg
Tabletas o
Cpsulas

Nimodipina

(comprimidos laqueados)

Cdigo LOM: 10-1125
Clave: HR
Usuario: 3A

Presentacin:
30 mg
Tabletas o
Cpsulas
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
ERITEMA
CEFALEA
EDEMA PERIFRICO
Menos Frecuentes
MAREO
FATIGA
NAUSEA
TAQUICARDIA Severo
Raros o Muy Raros
ANGINA
BRADICARDIA
HIPOTENSIN
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
REACCIONES ALRGICAS
ARRITMIAS Severo
DISCRACIAS SANGUNEAS Severo
EDEMA PULMONAR

Seguridad en Embarazo
y Lactancia

C / ?
Recuerde el riesgo de hipotensin y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precauciones.
55

Anexos
Anexo A
56

A An ne ex xo o A A: : N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una cuadro de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna cuadro de evidencia.
Anexo A
57

Anexo A: Cuadro 14: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1 Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin.
B 2 Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3 Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A
58

Anexo A: Cuadro 15: Estudios de historia natural y pronstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico
de baja calidad.
Anexo A
59
Anexo A: Cuadro 16: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una poblacin muy reducida.
C 4 Series de casos y estndares de referencia no
aplicados.
Anexo A
60

Anexo A: Cuadro 17: Diagnstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
especfico, con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de
una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con buenos estndares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estndar independiente.
Anexo A
61

Anexo A: Cuadro 18: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma direccin).
1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin en Resultados en Salud.
3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Anexo B
62
A An ne ex xo o B B: : A Al lg go or ri it tm mo os s
Figura 5: Manejo de la Hipertensin Arterial.
Anexo B
63
Figura 6: Evaluacin del riesgo cardiovascular y beneficio del tratamiento.

Anexo B
64

Figura 7: Decisiones teraputicas de acuerdo al riesgo cardiovascular en 5 aos.
Anexo C
65
A An ne ex xo o C C: : E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a: :

G Gu u a as s C Cl l n ni ic ca as s
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones
DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52.
2. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension.
Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle
Guideline Development and Research Unit. August 2004.
3. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension
Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 49. Hypertension in
Older People. SIGN. January 2001.
5. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for high blood pressure:
recommendations and rationale. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ); 2003 Jul 14.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic hypertension
in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG); 2001 Jul.
7. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program.
Screening for hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas at Austin,
School of Nursing; 2002 May.
8. Texas Tech University Managed Health Care Network Pharmacy & Therapeutics
Committee. Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical Branch
Correctional Managed Care; 2003 Apr.
9. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R,
Vallbona C, Winston MC, Karimbakas J. Primary prevention of hypertension: clinical
and public health advisory from The National High Blood Pressure Education
Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882-8.
10. White J. Hypertension: Nutrition Management for Older Adults. Department of Family
Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tennessee-Knoxville,
Tennessee. 2003.
11. University of Michigan Health System. Essential hypertension. Ann Arbor (MI):
University of Michigan Health System; 2002 Aug.
12. Michigan Quality Improvement Consortium. Medical management of adults with
essential hypertension. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium;
2003 Aug.
13. Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
14. Singapore Ministry of Health. Hypertension. Singapore: Singapore Ministry of Health;
2000 Dec.
15. Williams B, Poulter N, Brown M, Davis M, McInnes G, Potter J, Sever P, Thom M.
British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of hypertension:
report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004BHS IV.
AGREE 92%
AGREE 69 %
AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 58 %
AGREE 60 %
AGREE 69 %
AGREE 44 %
AGREE 77 %
AGREE 77 %
AGREE 53 %
AGREE 82 %
AGREE 69 %
AGREE 87%
AGREE 92 %
Anexo C
66
16. White JV. Hypertension. Nutrition management for older adults. Washington (DC):
Nutrition Screening Initiative (NSI); 2002.
17. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003 Jun;21(6):1011-53.
18. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education
Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda
(MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.
19. Gilbert R, Jasik M, DeLuise M, O'Callaghan C, Cooper M. Clinical Practice: Diabetes
and hypertension. Australian Diabetes Society position statement. MJA 1995; 163:
372-375.
20. Hung Joseph. Position Statement: Aspirin for cardiovascular disease prevention
Medical Issues Committee of the National Heart Foundation of Australia. MJA 2003;
179: 14715.
21. Lipid Management Guidelines. National Heart Foundation of Australia and The
Cardiac Society of Australia and New Zealand. MJA 2001; 175: S55-90.
22. Michael Pignone, Charanjit Rihal, and Bazian Ltd. Secondary prevention of
ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:193235.
23. Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2004;12:253284.
24. Foster C, Murphy M, Nicholas J, Pignone M and Bazian Ltd. Primary prevention of
ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;12:159192.
25. Luley L. Pre-eclampsia and hypertension. Clin Evid 2004;12:20132031.
26. Sigal R, Malcolm J, Meggison H. Prevention of cardiovascular events in diabetes.
Clin Evid 2004;12:868897.
27. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Clinical
exercise stress testing -- Safety and performance guidelines (Guidelines for exercise
testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on
Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-738). MJA 1996; 164: 282-284.
28. Bunker S, et all. National Heart Foundation of Australia position statement update.
Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. MJA 2003; 178: 272-
6.
29. Greg R Fulcher, Greg W Conner and John V Amerena. Prevention of cardiovascular
disease: an evidence-based clinical aid for the Practical Implementation Taskforce for
the Prevention of Cardiovascular Disease. MJA Focus. 2003
30. Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of
Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
31. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and
Ischemic Heart Disease. Differences in access to care.2004
Ischemic Heart Disease. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease.
2004.
Ischemic Heart Disease. Women and heart disease in Canada. 2004.
Ischemic Heart Disease. Rehabilitation. 2004.
AGREE 56 %
AGREE 46 %
AGREE 68 %
AGREE 61 %
AGREE 48 %
AGREE 61 %
AGREE 58 %
AGREE 91 %
AGREE 46 %
AGREE 44 %
AGREE 46 %
AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 68 %
AGREE 68 %
AGREE 68 %
AGREE 68 %
AGREE 67 %
AGREE 71 %
Anexo C
67
Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of
cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004.
Ischemic Heart Disease. Epidemiology of ischemic heart disease in women. 2004.
Ischemic Heart Disease. Clinical evaluation of women with ischemic heart disease:
Diagnosis and noninvasive testing. 2004.
Ischemic Heart Disease. The medical management of acute coronary syndromes and
chronic ischemic heart disease in women. 2004.
Ischemic Heart Disease. Risk factors and primary prevention of ischemic heart
disease in women. 2004.
40. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Lipid Screening in
Children and Adolscents. ICSI: June 2003.
41. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 41. Secondary
Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000.
42. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 40. Lipids and The
Primary Prevention of Coronary Herat Disease. SIGN. April 2000.
43. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical Society
Duodecim:
a. Coronary heart disease (CHD): symptoms, diagnosis and treatment.
b. Investigations in patients with hyperlipidaemia.
c. Treatment of hyperlipidaemia: aims and selection.
d. Classification of hyperlipidaemias.
e. Lipid measurements and their sources of error: LDL cholesterol.
f. Drug treatment for hyperlipidaemias
g. Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia.
44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Recommendations Regarding Public
Screening for Measuring Blood Cholesterol. National Institutes of Health and
American Heart Association. 1995.
45. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Ontario Drug Therapy Guidelines for
Stable Ischemic Heart Disease in Primary Care. June, 2000.
46. National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol
Educations Program. 2002.

AGREE 50 %
AGREE 72 %
AGREE 36 %
AGREE 44 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 46 %
AGREE 69 %
AGREE 92 %
AGREE 92 %
AGREE 74 %
Anexo C
68
R Re ev vi is si io on ne es s S Si is st te em m t ti ic ca as s d de e a al lt ta a c ca al li id da ad d: :

1. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of
cardiovascular disease.The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
2. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood
pressure during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
3. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
4. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
5. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C, Anagnostelis B, Brand M, Grimm R.
Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy.
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Jrgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin,
aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients
with high blood pressure in ambulatory settings. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
10. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
11. Quan A, Kerlikowske K, Gueyffier F, Boissel JP, INDANA investigators. Pharmacotherapy for
hypertension in women of different races. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd

D Do oc cu um me en nt to os s N Na ac ci io on na al le es s: :

1 1. . Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial. Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Gerencia de Divisin Mdica. Caja
Costarricense de Seguro Social, mayo 2002.
D Do oc cu um me en nt to os s I In nt te er rn na ac ci io on na al le es s: :

1. The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation International Society of
Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the
Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83.

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29 Tratamiento de Hipertension en El Adulto Mayor

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