2.13. Toxicologa clnica 2.13.

Toxicologa clnica
INTRODUCCIN
La Toxicologa es una ciencia tan antigua como la
vida sobre la tierra y pese a ello an carece de la es-
tructuracin de un plan de estudios que permita el
grado de licenciatura, y en consecuencia la existencia
de profesionales, que pudieran especializarse en las
distintas posibles parcelas de trabajo, entre las que
estara sta de la Toxicologa Clnica.
De acuerdo con nuestros datos histricos
(1)
,
existen testimonios sobre la utilizacin de sustan-
cias txicas en la vida, desde el Paleoltico, en la
Edad del Bronce y en algunos palafitos se han en-
contrado frutos de la papaver somniferum
(2)
, as co-
mo testimonios escritos en los que consta el deseo de
encontrar lo que hoy llamamos antdotos: Papiro de
Ebers y Smith
(3)
, as como las tablillas sumarias de
Nippur y cuneiformes de Assur, en el siglo XVII
(A. de C.). En el libro de los Vedas y en la Biblia
(1500 aos a. de C.), se citan ejemplos de emticos y
la frmula de un antdoto, (Ayurveda); Moiss da
instrucciones, en la Biblia, sobre cmo proceder
con los utensilios de cobre en los que se ha de coci-
nar, tal vez para evitar posibles intoxicaciones por
el acetato de cobre (cardenillo).
La inmensa mayora de las citas encontradas a lo
largo de la historia hasta llegar, principalmente, a la
poca del Imperio Romano, se han venido refirien-
do a materias vegetales, por lo que sin desarrollar
nuestros razonamientos, queremos manifestar, en
contra de la afirmacin del profesor Pedro Mata, en
su gran obra del ao 1857, 3 Ed.
(1)
, que en nuestra
opinin es muy posible que el primer accidente txico
mortal se produjera por la ingestin de algn vegetal.
El Profesor M. Repetto, manifiesta en su tratado
sobre Toxicologa Fundamental, 3 ed: Muy pro-
bablemente fueron los productos de origen vegetal
los txicos primeramente manejados.
Ms adelante, en el correr de la historia, nos va-
mos a encontrar con que ser una sustancia del rei-
no mineral la principal protagonista de los envene-
namientos intencionados, durante muchos siglos,
hasta que aparece el mtodo de Sheele
(3)
, para la de-
terminacin del Arsnico en las vsceras (1775), de-
sarrollado por Marsh (1830)
(4,5)
, y utilizado judicial-
mente por primera vez en el proceso de Lafarge
1
E. GARCA
E. VALVERDE
M. A. AGUDO
J. NOVALES
M. I. LUQUE
(1842)
(2)
, donde estuvo de perito el insigne toxiclogo
espaol J. M. Buenaventura Orfila
(6)
.
Este hallazgo hace cambiar de nuevo la lnea que se
haba venido siguiendo sobre los, o el principal agente
intoxicador, el Arsnico, y se buscan agentes intoxi-
cantes en el mundo vegetal, en esta ocasin los alca-
loides, entre los que se encuentran los modernos,
procedentes de las plantas de Amrica latina, nicotiana
tabacum
(6)
, por ejemplo, y otras. Pero en sta, como en
la etapa anterior, es el dramatismo de los envenena-
mientos lo que impulsa la investigacin, y se nombran
peritos cientficos, que investigando encuentran m-
todos analticos que permiten llegar a conocer el agen-
te intoxicante. Algunos de estos mtodos an son v-
lidos y los hemos venido estudiando y practicando en
nuestras Facultades, como sucede con el mtodo ide-
ado por Stas para extraer los alcaloides de las vsceras.
En este caso se trataba de la nicotina. El mtodo fue
perfeccionado por Otto y Oggier, siendo utilizado ac-
tualmente
(2,3,4,5)
.
En la actualidad los accidentes intencionados con
resultado de muerte son menos frecuentes debido a
muchos factores, entre los que se encuentra los ade-
lantos de las ciencias, entre ellas la Toxicologa. Pero
la aplicacin de estos Anlisis a la bsqueda del agen-
te intoxicante, en accidentes voluntarios o involuntarios,
intencionados o no, o en cualquier proyecto de inves-
tigacin ser necesaria siempre y los mtodos, aunque
perfeccionados, han de ser mtodos analticos aplica-
dos a la toxicologa.
La bsqueda de las sustancias antidticas, o anta-
gonistas especficos, representa un amplio campo an
por desarrollar, que bien pudiera partir de sustancias cu-
yo mecanismo de accin sea contrario o incompati-
ble, (interaccionante o no)
(5)
, con el agente intoxicante,
si se trata de un medicamento. O partir de cualquier
otra hiptesis para las distintas sustancias existentes y
para las nuevas que se deseen comercializar, debin-
dosele exigir a las Empresas o Casas comercializadoras
de productos txicos o potencialmente txicos, antes
de su puesta en circulacin, que dispusieran al mismo
tiempo del antdoto o antagonista especifico perti-
nente.
Existe una parcela, para nosotros apasionante, que
se encuentra todava sin el debido contenido por falta
de investigadores, que es la de la Secuelas. Nos referi-
mos evidentemente, a las secuelas en el individuo vivo,
es decir en aquel que tras el contacto con una dosis
masiva de veneno consigue salir del hospital con un
alta medica. Hemos encontrado un libro
(7)
, pero muy
poco ms hay sobre el tema. Este es otro campo don-
de cabe la investigacin, que desde aqu apoyamos.
En cualquier caso los campos de investigacin
son amplios porque amplias son las qumicas y variadas
son los formas de actuacin tanto de los antdotos co-
mo de los antagonistas, segn se ver mas adelante.
Todas estas cuestiones y otras ms, expuestas por los to-
xiclogos de nuestros tiempos, hace que sea mas que
justificada la existencia de ese grado de Licenciatura
del que venimos hablando y que tantas veces ha de-
fendido el profesor Manuel Repetto.
LAS INTOXICACIONES Y LOS AGENTES
INTOXICANTES
La Toxicologa se puede definir como La ciencia
que estudia los efectos adversos, (o la toxicidad), de
las sustancias y productos qumicos sobre los organis-
mos vivos as como los mecanismos de accin, diag-
nstico, prevencin y tratamiento de las intoxicacio-
nes
(3,8)
.
Una definicin de txico tomada de la bibliografa
(9)
dice que: Los txicos son sustancias capaces de pro-
ducir en un rgano o sistema de rganos lesiones es-
tructurales o funcionales e incluso provocar la muerte.
Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias
conocidas pueden provocar dao y/o la muerte si es-
tn presentes en el organismo en una cantidad sufi-
ciente. De acuerdo con las enseanzas de Paracelso,
la dosis correcta es la que diferencia a un veneno de
un remedio
(3,10,11)
: Dosis sola facit venenum. La dosis
es la que determina que una cosa sea o no veneno.
O segn Jeyarathan: No hay sustancias inocuas, slo
hay formas inofensivas de manejarlas
(2)
.
No es posible, por tanto, clasificar a las sustancias
qumicas como inocuas y txicas, sin embargo, se han
creado grados de toxicidad, basados en la DL (dosis
letal), DL 50 (dosis letal 50), que poseen un cierto va-
lor prctico.
Dosis letal (DL) es aquella cuya administracin
causa la muerte.
Dosis Letal 50 (DL 50) es la dosis que causa la
muerte al 50% de los individuos que la reciben
(2)
.
Existen varias clasificaciones de los grados de to-
xicidad; una de las ms frecuentemente utilizada es la
que aparece en la Tabla 1
(3,12)
.
Estas clasificaciones se refieren exclusivamente a to-
xicidad aguda.
2
668
FARMACIA HOSPITALARIA
En situaciones prcticas, lo importante es el
riesgo o peligro asociado con el uso de la sustancia y
no su toxicidad intrnseca.
Sin entrar en detalles diremos que se entiende
como peligro, la posibilidad de que una sustancia
produzca efectos dainos a causa de sus propiedades
especficas y a las circunstancias y grado de la expo-
sicin
(8)
.
El trmino opuesto es la seguridad, o probabi-
lidad de que no exista dao bajo condiciones espe-
cficas. Por esto, dependiendo de las condiciones
en las que se utilice, un compuesto muy txico pue-
de ser menos peligroso que uno relativamente no
txico
(3)
.
CLASIFICACIN DE LOS TXICOS
La clasificacin de txicos de forma precisa no es
una tarea fcil y se puede realizar siguiendo varios
caminos: en funcin de sus efectos, de su naturaleza,
de los usos del txico, de su estructura qumica, de su
grado de toxicidad, etc. Vamos a sealar algunas cla-
sificaciones a efectos prcticos.
3.1. En funcin de su naturaleza
Se pueden clasificar como txicos qumicos y f-
sicos. Los txicos qumicos pueden ser de origen
animal, mineral, vegetal y sinttico.
Casi siempre se tiende a limitar el concepto de
txico al efecto de sustancias qumicas sin tener en
cuenta los efectos txicos de elementos fsicos, tales
como los Rayos X, ultravioleta, el efecto nocivo del
ruido etc.
(13)
. Nosotros tambin nos vamos a limitar
a las sustancias qumicas porque creemos que pro-
fesionalmente no nos corresponde entrar en la To-
xicologa fsica.
3.2. Segn los usos y aplicaciones del txico
Medicamentos: medicamentos propiamente di-
chos, desinfectantes, etc.
Productos domsticos: detergentes, disolventes,
pulimentos, etc.
Productos industriales: gases, sustancias voltiles,
metales, aniones,
Productos agrcolas: plaguicidas, pesticidas, insec-
ticidas, fertilizantes,
Rodonticidas, herbicidas.
Productos alimenticios.
3.3. En funcin de la va de entrada
Los efectos sistmicos de los txicos requieren
que stos se absorban y distribuyan por el organismo
hasta los lugares donde ejercern su accin
(11)
. Para
que sta tenga lugar habr de pasar por varias fases,
as, como cualquier otra sustancia qumica medica-
mentosa, deber absorberse, distribuirse, fijarse y eli-
minarse
(2,10)
.
Las principales vas de absorcin del txico pueden
ser:
Por ingestin, a travs del tracto gastrointestinal. En
la mayora de las intoxicaciones agudas es la princi-
pal va de absorcin.
Por inhalacin, a travs de la va respiratoria. Esta
va es la principal en las intoxicaciones por gases.
Por va tpica, a travs de la piel. Esta va, junto con
la inhalatoria, son las que con ms frecuencia se im-
plican en intoxicaciones industriales, mientras que
las intoxicaciones accidentales y suicidas suceden
con mayor frecuencia por la va oral.
Por va ocular, no son frecuentes. Constituyen un
porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de
las vas de absorcin.
3
669
TOXICOLOGA CLNICA
Tabla 1. Grados de toxicidad.
Rango de toxicidad Dosis letal oral probable en humanos
1. Prcticamente no txico 15 g/kg
2. Levemente txico 5 g -15 g/kg
3. Moderadamente txico 500 mg - 5 g /kg
4. Muy txico 50 mg - 500 mg /kg
5. Extremadamente txico 5 mg - 50 mg/kg
6. Supertxico <5 mg /kg
Por va parenteral. Es la ms peligrosa, dada su ra-
pidez de accin.
Va rectal. Es muy infrecuente y generalmente se
debe a errores de medicacin, intra y extrahospita-
laria. En ocasiones, en el trfico de drogas.
Va vaginal. Es ms infrecuente an que la rectal y
tambin puede darse en el trfico de drogras.
En los casos de muertes por intoxicaciones, las
vas de exposicin predominantes son: ingestin,
inhalacin y la va parenteral.
CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES
Atendiendo a su evolucin y segn la rapidez con
que se instaura el proceso txico, las intoxicaciones se
pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagu-
das y crnicas.
Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en
las cuales la accin del producto txico se produce
con gran rapidez, ocasionando con frecuencia la
muerte en pocos minutos u horas
(9)
.
Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a snto-
mas visibles y generalmente graves, pudiendo produ-
cir la muerte en pocos das.
En las intoxicaciones agudas se recibe una sola
dosis del txico. Generalmente coincide con dosis in-
travenosas u orales ya que son exposiciones de corta
duracin
(11)
.
Se denominan subagudas si la intoxicacin tiene
lugar en el transcurso de varios das o semanas
(9)
.
Las crnicas son debidas generalmente a peque-
as cantidades de una sustancia txica durante mucho
tiempo, con una lenta acumulacin en el organismo
(11)
.
La Asociacin Americana de Centros de Control de
Intoxicaciones publica anualmente los datos obteni-
dos a travs de un Sistema de Seguimiento de Intoxi-
caciones
(14)
, con una participacin de 64 Centros en el
ltimo ao y con ms de dos millones de casos. Estos
datos se utilizan para identificar riesgos, enfocar pro-
gramas preventivos y establecer guas de investigacin
clnica. A partir de estos datos se ha promovido la re-
formulacin, el reembalaje o el cambio de nombre de
algunos productos. As misma es la base del segui-
miento postcomercializacin de nuevos medicamen-
tos.
Este documento clasifica las intoxicaciones en
funcin de las razones de la exposicin, nosotros vamos
a considerarlas en parte para clasificar las intoxicaciones
en distintos grupos, en funcin de su etiologa.
4. 1. Intoxicaciones accidentales
Estas intoxicaciones tienen una gran importancia
por la forma de suceder, generalmente y en los casos
de adultos, suelen ser personas que estn despreveni-
das, confiadas y el contacto con el txico puede ser
elevado. En el caso de los nios las intoxicaciones ac-
cidentales se producen principalmente desde la edad en
la que comienzan a deambular hasta los cinco o siete
aos y las sustancias intoxicantes generalmente son,
en este caso, medicamentos y productos domsticos.
Salvo excepcin, no revisten gravedad porque el nio
siempre est con alguien y en casa, detestan el sabor, llo-
ra, etc.
Las intoxicaciones accidentales las podemos rea-
grupar en:
4.1.1. Intoxicaciones por medicamentos
Cada vez son ms frecuentes las intoxicaciones
accidentales por medicamentos debido a errores tera-
puticos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en
las que pueden producirse: medicamentos no identi-
ficados, acumulo de medicamentos, errores en las do-
sificaciones, idiosincrasia del individuo, etc.
Un tema frecuente que generalmente pasa des-
apercibido, es la posibilidad de intoxicacin por me-
dicamentos, tanto en el medio hospitalario como am-
bulatorio, por la similitud de los envases,blister,de
los medicamentos, o por su dificultosa lectura, etc. so-
bretodo cuando en las Unidades de enfermera se in-
dividualizan estos blister y quedan ciertas unidades sin
identificacin alguna, mas aun si se dejan sobre la me-
sa de entre dos camas de enfermos.
El reenvasado en Dosis unitarias, de los blister
de la Industria, en los distintos hospitales, se presta a
errores de medicacin, por su gran similitud de enva-
se y tipografa, y, como todos los errores de medicacin,
podra conducir a algn caso de toxicidad.
4.1.2. Intoxicaciones profesionales
Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio
de su profesin y se deben a la presencia de elementos
qumicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los
mismos en el material que se manipula
(10,13
.
Un ejemplo clsico pero muy explicativo podra
ser la tpica confusin del labrador que queriendo in-
gerir una sustancia refrescante segn la etiqueta de la
botella, ingiere un plaguicida que se coloc en la mis-
4
670
FARMACIA HOSPITALARIA
ma para evitar tirarlo al ser un resto. En estos casos
hay que complementar el tratamiento especfico con
medidas profilcticas con el fin de evitar la repeticin
de las intoxicaciones
(10)
.
4.1.3. Intoxicaciones domsticas
De los casos descritos por los Centros de Con-
trol de Intoxicaciones en el ao 1999, el 92% ocu-
rrieron en el domicilio, un 2,7% en el lugar de trabajo
y un 1,4% en el colegio.
Lo normal es que las intoxicaciones por pro-
ductos domsticos tanto en el nio como en el
adulto se produzcan de forma accidental por in-
gestin, contacto o inhalacin, aunque tambin se
encuentran casos de intoxicaciones en adultos con
fines suicidas. Como posibles txicos se incluyen
los medicamentos, los detergentes, lejas, produc-
tos para la limpieza y material de saneamiento, pin-
turas, combustibles, cerillas, productos cosmticos
etc.
4.1.4. Intoxicaciones alimentarias
Existen principalmente tres tipos de intoxica-
ciones alimentarias:
Intoxicacin por contaminacin bacteriana de
los alimentos. La ms importante es la causada por
el Cl. Botulinum. Los alimentos sospechosos debe-
rn hervirse a presin durante quince minutos.
Otras toxinas contaminantes son las elaboradas por
estafilococos, salmonelas u otros organismos. Este
tipo de intoxicaciones no afectan directamente a la
UAFI, ya que su diagnstico y tratamiento sigue
otro camino a su entrada por urgencias del hospital.
Intoxicacin por contaminacin qumica de los
alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxi-
caciones por las sustancias que les acompaen, ex-
traas a la composicin del mismo, tales como los
aditivos qumicos, los contaminantes del envase u
otras procedencias
(15,16)
.
Y por ltimo, las intoxicaciones debidas a la
propia naturaleza de la sustancia alimenticia, por
ejemplo los hongos.
4.1.5. Intoxicaciones ambientales
Engloba las intoxicaciones no profesionales y
que son ocasionadas por la contaminacin del aire,
agua o suelo. Este tipo de intoxicaciones no las va-
mos a tratar aqu por no tener carcter de intoxica-
cin aguda.
4.1.6. Intoxicaciones por plantas
Las plantas pueden ocasionar dao tanto al
hombre como a los animales herbvoros. La mayo-
ra de las intoxicaciones estn relacionadas con nios
pequeos que pueden estar en contacto con las
plantas tanto en casa como en el patio del colegio,
etc. Los adultos y adolescentes pueden verse afec-
tados por plantas txicas con las que han experi-
mentado, por pensar que tenan propiedades cura-
tivas, placenteras, alucingenas o de otro tipo. En
estos casos raramente se ocasionan serios proble-
mas. Las intoxicaciones ms severas se originan al
consumir plantas silvestres que se recogen de forma
equivocada para la alimentacin. Las plantas tam-
bin pueden consumirse con fines abortivos o pro-
psitos suicidas
(5)
.
4.1.7. Picaduras y mordeduras de animales
Las intoxicaciones ms frecuentes por los ani-
males suelen ser: mordeduras de vboras, picaduras
de arcnidos e insectos y picaduras o contacto con
animales acuticos. Todas estas intoxicaciones ac-
cidentales suelen traer aparejado toda una serie de
problemas de diagnstico, prevencin y tratamien-
to, (eliminacin de veneno, utilizacin de sueros es-
pecficos, cuidados complementarios, etc.)
(17)
.
4.2. Intoxicaciones voluntarias
Dentro de las intoxicaciones voluntarias englo-
bamos las intoxicaciones sociales, el doping y las
intoxicaciones suicidas.
4.2.1. Intoxicaciones sociales
Las distintas costumbres sociales llevan al mal
uso y abuso de muchas sustancias que pueden oca-
sionar intoxicaciones agudas o crnicas. Como
ejemplos podramos mencionar txicos que influyen
sobre grandes masas de poblacin como el alcohol,
el tabaco, la marihuana etc.
(13)
. Dentro de las intoxi-
caciones sociales destacan las toxicomanas que
pueden afectar a todas las clases sociales y suponen
un grave problema de salud pblica
(10)
.
671
TOXICOLOGA CLNICA
4.2.2. Doping
El uso de sustancias perjudiciales por parte de
los deportistas, con el deseo de aumentar su rendi-
miento puede llegar a ocasionar daos severos.
4.2.3. Intoxicaciones suicidas
Las sustancias empleadas con fines suicidas son
muy diferentes y varan segn las pocas, las activi-
dades del suicida y otros factores. A travs de la his-
toria de la Toxicologa se han utilizado venenos de
distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras
amargas, Arsnico, Plomo, Fsforo, Cianuros, sien-
do frecuentes en las ltimas dcadas los envenena-
mientos con hipnticos, principalmente barbitri-
cos
(13,17)
. En estos casos, la atencin clnica no
finaliza con la recuperacin del enfermo sino que
cede paso al tratamiento psicolgico para evitar la
repeticin del episodio
(10)
.
4.2.4. Intoxicaciones intencionadas
Las intoxicaciones intencionadas implican la
premeditacin y la intencin de causar perjuicio o
muerte. En estos casos interviene la medicina legal ya
que las indicaciones de los mdicos forenses son
imprescindibles en este tipo de intoxicaciones
(13)
.
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
DE UNA UNIDAD DE ASISTENCIA
FARMACOTERAPUTICA
AL INTOXICADO (UAFI)
Estadsticas recogidas de distintos autores
(18,19,20)
,
muestran que del 1,3% al 9,4% de los ingresos por
urgencias en el hospital corresponden a patologas
producidas por intoxicaciones debidas a: medica-
mentos, productos industriales, productos de uso
domstico, productos agrcolas o drogas de abuso.
La atencin que debe prestarse a este tipo de pa-
tologas, tiene una serie de connotaciones que la ha-
cen muy especifica, por tanto, es evidente la necesi-
dad de estas unidades toxicolgicas en los
hospitales, con carcter multidisciplinario y en las
que el farmacutico juega un papel importante como
toxiclogo y ha de estar incorporado al equipo asis-
tencial.
Para la estructuracin de esta Unidad hemos de
partir evidentemente del estudio de nuestro objetivo,
previas las consideraciones pertinentes sobre el fe-
nmeno txico, quien por el hecho de serlo tendr in-
variablemente dos protagonistas fijos: el individuo
intoxicado y el agente intoxicante.
En trminos generales la Unidad ha de estar es-
tructurada para que en el menor tiempo posible
pueda prestarse la asistencia necesaria, mediante un
mecanismo que conduzca a la cumplimentacin in-
mediata de dos importantes factores: a) Recogida de
informacin incluida la muestra y b) emisin de la
informacin incluido el resultado analtico y trata-
miento.
Si los Servicios Farmacuticos estn dotados de
acuerdo con la normativa vigente espaola, el mon-
taje, (aportacin farmacutica a sta Unidad), no de-
be presentar grandes problemas, puesto que debe
contar con la colaboracin de las reas propias de
dicho Servicio, como es: rea Galnica, o de elabo-
racin, Informacin toxicolgica (puede estar en el
mismo espacio que la de Medicamentos), Informa-
cin sobre el incidente respecto al toxico: recogida de
datos y emisin de normas a seguir, prevencin y
tratamiento del intoxicado. Analtica, en cuyo caso
posiblemente solo sea necesario una adaptacin y/o
complementacion en personal e infraestructura.
Personal
Que an siendo del propio servicio, sin variacin
numrica, habr de sufrir una cierta adaptacin y pre-
paracin con estudios tericos y prcticos, encauza-
dos hacia la toxicologa.
Infraestructura
Adaptando las distintas reas que se describen en
este captulo, para que cumplan las siguientes fun-
ciones:
a) Aproximacin a la identificacin del agente intoxi-
cante a travs de los datos facilitados por el clnico
sobretodo los procedentes de la historia clnica (sin-
tomatologa), as como de los familiares y/o ami-
gos.
b) Identificacin del agente intoxicante, de visu o rea-
lizando las analticas oportunas en producto, san-
gre, orina, jugo gstrico y/o en otros fluidos, as co-
mo de sus metabolitos.
c) Facilitar informacin sobre la naturaleza qumica
del txico.
d) Informar sobre las caractersticas toxico cinticas y
farmacolgicas del agente con vistas a posibles tra-
tamientos.
5
672
FARMACIA HOSPITALARIA
e) Colaborar en el establecimiento de protocolos te-
raputicos y/o analticos
f) Facilitar los antdotos necesarios as como la tera-
putica coadyuvante y sintomatolgica.
g) Estudio de las posibles secuelas y seguimiento del
paciente.
A lo largo de este captulo iremos desarrollando
la estructura mencionada as como la organizacin de
las distintas subunidades que podra sintetizarse en el
esquema de la Figura 1.
FUNCIONAMIENTO DE LA UAFI
El funcionamiento de la Unidad estar determi-
nado por las peticiones o solicitudes que se formulen,
que pueden proceder del propio hospital (planta o
servicios de urgencias) o extrahospitalarias.
Si la intoxicacin es intrahospitalaria, lo normal es
que se conozca el frmaco o frmacos responsables del
accidente, teniendo por tanto presuntamente identi-
ficado el principio activo. En este supuesto solamen-
te sera necesaria la confirmacin y posiblemente la
cuantificacin en sangre para, a continuacin, aplicar
el tratamiento ms adecuado. Para ello en el Servicio de
Farmacia debe existir un lugar debidamente organi-
zado con aquellos medicamentos y antdotos estable-
cidos en los protocolos de tratamiento (vase Apn-
dice: Antdotos).
La problemtica mayor surge cuando la proce-
dencia del paciente es extrahospitalaria, ya que, ade-
ms de los supuestos citados anteriormente, debemos
contar con intoxicaciones accidentales (nios, profe-
sionales, etc.) y las que se producen con fines suicidas
u homicidas, lo que supone que a la hora de evaluar
los posibles agentes han de contemplarse otra serie
de sustancias como son: productos domsticos, pla-
guicidas, etc.
La posibilidad ms deseada con la que nos pode-
mos encontrar es: que en virtud de la informacin
que facilita el mdico, el propio paciente, o los acom-
paantes de este, conozcamos el posible agente res-
ponsable de la intoxicacin, en cuyo caso, y al margen
de que al paciente se le apliquen las medidas de so-
porte necesarias para mantener sus constantes vitales,
la muestra se someter a un proceso de confirmacin,
y una vez confirmado analticamente, se podra aplicar
el tratamiento mas idneo; y si existiera, el antdoto
especifico. Paralelamente la Subunidad de Informa-
cin Toxicolgica se ocupara de buscar, a travs o no,
de su programa informtico, la toxicidad del produc-
to en cuestin, de acuerdo con la sintomatologa que
presenta el paciente y comprobar su relacin con el
txico confirmando, o no, en el supuesto anterior.
La otra alternativa que se puede presentar es que no
dispongamos de informacin alguna sobre la sustan-
cia responsable de la intoxicacin, salvo la informa-
cin sintomatolgica que nos facilite el mdico, o qui-
zs algn dato ms de algn familiar o amigo, con dos
posibilidades, la existencia o no de muestra; en ambos
casos al enfermo se le hara la anamnesis. En este l-
timo caso se intentara realizar la identificacin preci-
sa del principio activo txico mediante analtica toxi-
colgica, en muestras de fluidos biolgicos del
enfermo.
Si disponemos de muestra y sta es un medica-
mento slido de administracin oral, existe la posibi-
lidad de su identificacin de visu de acuerdo con los ar-
chivos que debe disponer cada Servicio en la
Subunidad de Informacin Toxicolgica, anlogos a los
editados en el Phisicians Desk Reference, alternativa
muy til, ya que solo habra que confirmar la sustancia
ahorrndonos el largo proceso analtico. Por el con-
trario si no ha podido ser identificado de visu, no que-
dara mas remedio que proceder a una marcha analtica
como se expone en el Apndice sobre Metodologa
Analtica Toxicolgica.
Acabado todo este proceso se habr conseguido
instaurar el tratamiento definitivo, y en el mejor de los
casos el enfermo se ir de alta. En ste momento se de-
be emitir un informe conjunto con las observaciones
pertinentes por parte del farmacutico que, unidas a las
del mdico constituir la base del seguimiento de dicho
enfermo por el tiempo que se crea pertinente, para
6
673
TOXICOLOGA CLNICA
Figura 1.
Hospital
Servicio farmacutico
Informacin
toxicolgica
Anlisis
toxicolgico
R
E
C
E
P
C
I

N
Enfermo
Mdico
Galnica
674
FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 2.
cerciorarse de la ausencia de posibles secuelas y de la
probabilidad de que pudieran o no, aparecer al cabo
de un tiempo prudencial (vase Introduccin
(7)
).
Lgicamente para que en el Servicio Farmacuti-
co se puedan ejecutar todas las acciones descritas es
preciso disponer de la mxima informacin sobre el
intoxicado y el accidente txico, para ello, se ha dise-
ado un formato que el mdico deber cumplimentar
y remitir al servicio, as como la muestra correspon-
diente en la que se le deba practicar la analtica (Figu-
ra 2).
SUBUNIDAD DE INFORMACIN
TOXICOLGICA (SIT)
La Subunidad de Informacin Toxicolgica es
uno de los tres pilares imprescindibles sobre los que se
asienta la Unidad de Asistencia Farmacoteraputica al
Intoxicado en el Hospital (UAFI).
Una de las misiones de esta rea es proporcionar
la mayor informacin posible que pueda contribuir
al diagnstico y tratamiento de una intoxicacin
(2,21)
, a
travs de la sintomatologa y de toda una serie de fac-
tores que veremos mas adelante, incluidos los carac-
teres organolpticos de los productos, siendo muy
importante a su vez, la rapidez con que se haga y pa-
ra ello ha de hablarse de informatizacin. En todos los
casos de intoxicacin la rapidez de los primeros au-
xilios, puede ser determinante del futuro del pacien-
te y en casi todos ellos el proporcionar una informa-
cin adecuada y rpida puede suponer mucho para
ese futuro.
Esta informacin deber prolongarse ms all del
alta clnica del enfermo, realizndose un seguimiento
del enfermo intoxicado con el fin de conocer las po-
sibles secuelas, de las que ya hemos hablado, y en los ca-
sos en los que sean previsibles, tratar de impedirlas
(7,22)
.
La ubicacin de la SIT dentro de la Seccin de
Informacin de Medicamentos, supone toda una se-
rie de ventajas y ningn inconveniente. La principal
ventaja es la reduccin de los costes totales al existir
la posibilidad de compartir personal, fuentes de in-
formacin y espacio. Por otro lado, el especialista en
informacin de medicamentos tiene mayor destreza
en la bsqueda y evaluacin de la literatura cientfica
y esto tambin supone una ventaja en Informacin
Toxicolgica
(23)
, mxime si tenemos en cuenta el al-
to porcentaje de intoxicaciones producidas por me-
dicamentos.
7.1. Objetivos y funciones de la SIT
El objetivo fundamental de una Subunidad de In-
formacin Toxicolgica es proveer informacin efec-
tiva, actualizada e inmediata a los profesionales del
rea de la salud y al pblico en general, sobre la con-
ducta a seguir frente al accidente txico
(21)
. Otro obje-
tivo es contribuir al diagnstico a travs de los datos ob-
tenidos.
Del mismo modo que la informacin de medica-
mentos, la informacin toxicolgica puede ser de dos
tipos:
7.1.1. Informacin pasiva
Se realiza a peticin del consultante como res-
puesta a una pregunta formulada frente a un acciden-
te txico. En la mayora de los casos se desarrolla, por
tanto una funcin asistencial que puede estar enfoca-
da a distintos aspectos tanto del diagnstico como del
tratamiento.
7.1.2. Informacin activa
Este tipo de informacin surge como iniciativa
del propio Servicio de Farmacia y su funcin es prin-
cipalmente preventiva.
ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
TOXICOLGICA
La Subunidad de Informacin Toxicolgica debe
disponer de unas fuentes bsicas constituidas por li-
bros de texto, publicaciones peridicas y otros sistemas
especializados de informacin que estarn sistemati-
zados y archivados de tal forma que permitan su acceso
rpido y seguro, as como una lnea de telfono y acceso
a Internet. Del mismo modo debe existir un sistema de
recuperacin de cualquier informacin que haya sido
enviada anteriormente en respuesta a una consulta de-
terminada.
Para poder organizar los datos relativos a las sus-
tancias intoxicantes en ficheros toxicolgicos, tene-
mos primero que disponer de un estudio de situacin
industrial, laboral, rural y urbana para conocer con
cierta aproximacin las sustancias que con ms fre-
cuencia pueden producir intoxicacin. Del mismo
modo sera interesante conocer la teraputica qumica
de uso ms frecuente en la zona, as como determi-
nados nombres comerciales que son ms abundantes
en unas zonas geogrficas que en otras.
8
7
675
TOXICOLOGA CLNICA
A partir de estos datos se pueden establecer fi-
cheros toxicolgicos:
a) Ficheros de productos comerciales (medicamentos,
plaguicidas, etc.).
b) Ficheros de principios activos (nombre genrico.
DCI, sinnimos, sintomatologa de la intoxica-
cin aguda, tratamientos, etc.
c) Ficheros sintomatolgicos (clasificados por snto-
mas principales).
d) Colecciones de muestras (comprimidos, etiquetas,
etc.).
Toda esta informacin se puede recoger tambin
en un programa informtico estructurado que dis-
ponga de ficheros abiertos con varias entradas
(22)
.
En los ltimos aos, muchas bases de datos de
toxicologa han permitido el acceso gratuito a las
mismas a travs de Internet, facilitando as la dispo-
nibilidad de la creciente informacin toxicolgica. A
continuacin se incluyen algunas de ellas
(24,25)
:
Buscadores de Informacin Toxicolgica
Chemfinder http://www.chemfinder.co
ChemIDplus http://www.chem.sis.nlm.nih.gov
/chemidplus TOXNET-toxicology data network
http://toxnet.nlm.nih.gov BUSCATOX-rea de
Toxicologa. Universidad de Sevilla
http://www.farmacia.us.es/toxicologia.htm
Tratamiento de intoxicaciones
MEDITOX http://www..com Intoxicaciones y
antdotos (FEFH) http://www.sefh.es Tratamien-
to de las intoxicaciones:
http://www.intox.org/pagesource/treatment/
treatment.htm
Toxicologa
http://www. farmacia.org/~fdelrio/tox.htm
Organizaciones relacionadas con la Toxicologa
Asociacin Espaola de Toxicologa
http://www.tox.umh.es/aet/
Instituto Nacional de Toxicologa
http://www.mju.es/toxicologa/intframe.html
Eurotox
http://www.uta.fi/eurotox
CIRCUITO DE LA INFORMACIN
TOXICOLGICA (FIGURA 3)
Nos vamos a referir principalmente a la infor-
macin pasiva, ya que la informacin activa podr
tener gran variedad de modalidades dependiendo de
las caractersticas de la Informacin Toxicolgica y
de los lectores a los que pueda ir dirigida.
El proceso de informacin pasiva consta de cua-
tro fases:
a) Recepcin de la consulta.
b) Bsqueda de la respuesta.
c) Emisin del informe.
d) Seguimiento del caso.
9.1. Recepcin de la consulta
Toda consulta debe provocar automticamente
una serie de preguntas que sern los pilares sobre los
que se estructurar la respuesta para que sta sea efi-
caz y se pueda generar un informe til.
9.1.1 Identificacin del consultante
Se debe conocer si es profesional de la salud o
persona profana. Es importante anotar siempre el
nmero telefnico del consultante y lugar donde es-
t siendo tratado el paciente para su posible locali-
zacin si existe algn problema posterior
(21,22)
o acla-
racin pertinente. Siempre que sea posible se ha de
procurar que nos conteste a las preguntas que se ci-
tan a continuacin.
9.1.2. Identificacin del intoxicado
Quin? Nombre, edad, peso, sintomatologa,
profesin, situacin social, enfermedades previas al
accidente toxico. Hay factores que intervienen en
una intoxicacin y que varan con la edad del pa-
ciente. La distribucin, aclaramiento y sensibilidad a
muchos txicos son edad-dependiente. Adems, la
edad del paciente puede servir de indicativo para co-
nocer la causa y los motivos de la intoxicacin y tomar
medidas especficas para evitar episodios posterio-
res.
Los signos y sntomas que presenta el paciente
deben venir reflejados en el impreso de solicitud de
anlisis toxicolgico y si es necesario se pueden
completar mediante conversacin directa o telefni-
ca con el mdico responsable.
9
676
FARMACIA HOSPITALARIA
677
TOXICOLOGA CLNICA
Figura 3. Circuito de la informacin toxicolgica.
A) Recepcin de la consulta
B) Bsqueda de la respuesta
Txico conocido
Los sntomas
coinciden
Los sntomas no coinci-
den con txico
Informacin
toxicolgica
Sugerir preguntas
Informar posibles sntomas
Informacin toxicolgica
Dosis txica
Tratamiento especfico
y sintomatolgico
Analtica
toxicolgica
Evaluar grado
de afectacin
Analtica toxicolgica
Establecer diagnstico definitivo
C) Emisin del informe
D) Seguimiento
Informacin toxicolgica
Bsqueda de posibles
txicos segn sntomas.
Analtica
toxicolgica
Txico desconocido
Pilares de la respuesta:
Identificacin del consultante
Identificacin del intoxicado
Accidente txico: tiempo transcurrido desde el accidente. Lugar. Va.
Txico. Materias encontradas. Se conoce el txico?
No: Investigacin
S: Nombre. Qumico. Nombre Comercial. Composicin. Presentacin. Etc.
Es importante conocer la historia del paciente,
enfermedades, trabajo, situacin social, etc. porque en
ella se encuentran probablemente los datos de las sus-
tancias causantes de la intoxicacin. Tambin y desde
otro punto de vista conviene saber si el paciente su-
fre o ha sufrido traumatismos concomitantes o enfer-
medades que puedan predisponer al desarrollo de sn-
tomas relacionados o parecidos a los del txico,
incrementando la gravedad de los sntomas o alteran-
do la va normal de eliminacin del txico.
El tratamiento administrado previo y actual es de
gran ayuda a la hora de determinar estrategias inme-
diatas y futuras y para comprobar si las medidas ini-
ciadas son las apropiadas.
9.1.3. Datos sobre el accidente
En la medida de lo posible se intentar conocer la
respuesta a las siguientes preguntas:
Cundo?
Se debe estimar el tiempo transcurrido desde la
exposicin lo ms exactamente posible, debido a
que la efectividad de algunas medidas teraputicas
depende del tiempo transcurrido desde la misma.
La duracin de la exposicin es importante para el
desarrollo de los sntomas. Debido a que la intoxi-
cacin es un proceso dinmico, la duracin de los
sntomas puede ser usada para conocer el proceso de
la intoxicacin y para anticipar su futuro desarrollo.
Finalmente la interpretacin correcta de los niveles
de determinadas sustancias y medicamentos es po-
sible solamente con respecto al tiempo de exposi-
cin.
Dnde?
El conocimiento del conjunto de circunstancias en
que ha sido hallado el enfermo y el examen de sus
efectos personales en busca de residuos del txico,
puede tambin ser de ayuda para el diagnstico. Es im-
portante la inspeccin y recogida de vasos, frascos
abiertos, medicamentos existentes, jeringuillas recien-
temente utilizadas, etc. o la presencia de notas o cartas
en intentos de suicidio
(10,26)
.
La localizacin de la exposicin puede ser usada
como un medio para la clasificacin de un txico des-
conocido. En general, el cuarto de bao sugiere into-
xicacin por cosmticos, medicamentos y agentes lim-
piadores; el stano sugiere disolventes y limpiadores
de metales, mientras que el garaje indica pinturas, di-
solventes, productos derivados del petrleo y anticon-
gelantes.
En las industrias, la naturaleza del trabajo nos pue-
de proporcionar una orientacin anamnsica y diag-
nstica
(9)
.
Cmo?
La va de exposicin o entrada debe ser identifica-
da, ya que el tratamiento puede ser diferente para in-
gestiones, inhalaciones o exposiciones drmicas. Es
posible que est implicada ms de una va.
9.1.4. Datos sobre el agente intoxicante
Con qu?
El tratamiento ptimo requiere la identificacin
del txico. El nombre genrico del producto es ms
importante que el registrado o que el nombre de calle.
Es importante conocer la identidad de los excipien-
tes, porque puede ser que colaboren en el grado de
toxicidad. Siempre es interesante conocer si existe po-
sibilidad de ingestin o contacto con otros agentes,
adems del producto considerado como el responsa-
ble.
Qu cantidad?
Se debe estimar la cantidad de exposicin en cada
caso. Para ingestiones, el nmero de comprimidos o el
volumen de lquido tragado puede ser determinado
sustrayendo la cantidad remanente en el contenedor a
la cantidad existente antes del incidente. Si existe du-
da, el juicio debe basarse sobre la cantidad mxima po-
sible para cada individuo. Se estima que un trago de l-
quido en un nio supone de 2-5 ml y de 10-15 ml en un
adulto.
Para estimar el grado de exposicin a gases o va-
pores se puede usar como parmetro la duracin de la
exposicin. En intoxicaciones drmicas tiene gran in-
ters conocer la localizacin, rea implicada y tiempo de
exposicin.
9.2. Bsqueda de la informacin toxicolgica.
Respuesta
Una vez asentados los pilares de la respuesta, se
podr proceder de la siguiente forma, para emitir la in-
formacin:
1) Identificacin precisa del principio activo txico
mediante el nombre comercial, la forma farmacu-
tica o mediante la analtica toxicolgica.
678
FARMACIA HOSPITALARIA
2) Bsqueda de la toxicidad del producto y clculo de la
dosis txica para el paciente en cuestin, conside-
rando edad y peso.
3) Anlisis de signos y sntomas del paciente para de-
terminar si la sintomatologa est relacionada o no
con el producto en cuestin.
Aunque la mayora de los txicos producen sinto-
matologa variable, algunos de ellos producen un
conjunto de alteraciones, denominados toxisndro-
mes, que permiten realizar al mdico un diagnstico
clnico razonadamente con bastante seguridad. Los
principales toxisndromes son los siguientes
(28)
:
Salicilatos: nios pequeos con fiebre, taquipnea,
letargia, vmitos y respiracin Kussmaul.
Antidepresivos tricclicos: fiebre, boca seca, en-
rojecimiento, dilatacin de las pupilas, alucina-
ciones, agitacin y arritmias.
Arsnico: dolor abdominal intenso, diarrea san-
guinolenta, olor a ajo.
Acetaminofeno: leves molestias abdominales se-
guidas por una pronta aparicin de fallo heptico.
Opiceos: coma, depresin respiratoria, pupilas
puntiagudas.
Metanol: molestias gastrointestinales, embria-
guez, taquipnea, pronta aparicin de coma, ce-
guera y respiracin de Kussmaul.
Insecticidas organofosforados: coma, sudora-
cin, salivacin, miosis y fasciculaciones.
Cianuros: rpido comienzo de coma, hipoten-
sin, bradicardia, olor a almendras amargas e hi-
pertermia.
En el Apndice de Sintomatologa se recogen los
principales datos sintomatolgicos relacionados
con las intoxicaciones.
4) Revisin del tratamiento que est recibiendo el pa-
ciente.
5) Anlisis de toda la informacin disponible sobre el
producto y formulacin de la respuesta adecuada
(21)
.
9.3. Emisin de la informacin
La formulacin de la respuesta depender del tipo
de solicitante, particular o mdico, de la gravedad de la
intoxicacin etc.
Tal y como se recoge en el esquema del circuito de
la informacin pasiva (Figura 3), en la emisin de la in-
formacin caben varios supuestos:
9.3.1. No se conoce el txico y se conocen
una serie de datos, entre ellos la
sintomatologa facilitada por el mdico
1) Se buscan los txicos que puedan dar esos snto-
mas.
2) Se cotejan con los datos analticos.
3) Se facilitan los datos sobre los posibles agentes in-
toxicantes en el menor nmero posible.
4) Se procede como en el caso siguiente.
9.3.2. Si los sntomas no coinciden con los del txico conocido co-
mo responsable
1) Se informa de los sntomas que deberan aparecer.
2) Se sugiere el tipo de preguntas orientativas o aclara-
tivas a realizar al paciente o acompaantes.
3) Se investigan otros txicos que pudieran producir
esa sintomatologa.
4) Se informa sobre el manejo sintomtico del pacien-
te, si es solicitado.
5) Se repiten los anlisis toxicolgicos, a fin de esta-
blecer el diagnstico analtico definitivo.
9.3.3. Si los sntomas coinciden con
los del txico sealado, se informa
1) De las dosis txicas segn edad y peso.
2) Del curso temporal de la intoxicacin.
3) De cmo eliminar el txico absorbido o no y del
tratamiento especfico con antdoto, si existe.
4) Tratamiento sintomatolgico, si es necesario.
5) Anlisis toxicolgico a realizar para el diagnstico
y/o evaluacin del grado de afectacin del intoxi-
cado, y posterior seguimiento clnico.
9.4. Seguimiento del caso
El seguimiento del caso por parte de la Seccin de In-
formacin Toxicolgica es de gran importancia ya que
permite evaluar la utilidad de la informacin proporcio-
nada, conocer la evolucin del paciente y ofrecer ayuda
posterior si se requiere.
El farmacutico del Centro de Informacin podr
elaborar, junto con el mdico una hoja informativa para
el momento en que se le da el alta al paciente, en la que
se incluirn las pautas de tratamiento y posibles dietas
apropiadas, la obligacin de pasar las revisiones peri-
dicas establecidas llevando el informe y la tarjeta de
identificacin que se le entregar, as como advertencias
sobre posibles secuelas etc
(22)
.
679
TOXICOLOGA CLNICA
SUBUNIDAD ANALTICA
TOXICOLGICA
La subunidad analtica toxicolgica formara parte
de la Seccin Analtica, que abarcara la farmacocinti-
ca, anlisis de medicamentos, materias primas y anlisis
toxicolgicos. Esta distribucin es lgica ya que en la
mayora de los casos las tcnicas utilizadas son las mis-
mas y el instrumental comn.
Una caracterstica a tener en cuenta y que diferencia
la analtica toxicolgica de las dems analticas, es la ne-
cesidad de una respuesta rpida cualitativa y/o cuanti-
tativa.
Como cualquier seccin del Servicio debe contar
con: espacio, material, personal y protocolos de trabajo.
Espacio
Sera comn a toda el rea analtica, sin embargo
debemos sealar que el lugar donde se manipulan las
muestras debe estar perfectamente diferenciado por-
que no podemos descartar la posibilidad de que estas
muestras sean spticas con el correspondiente peligro
de contaminacin para las personas y para los pro-
ductos destinados a la elaboracin de medicamentos.
Material
Fungible en general
Especfico para tcnicas: inmunoenzimticas, cro-
matografitcas (c. Papel, C.C.F, CG, HPLC) y espec-
troscpicas (VIS-UV, IR, masas, RMN, abs. atmica,
etc.).
10
680
FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 4.
Figura 5. Organigrama para la investigacin analtica en agentes intoxicantes.
Farmacocintica
Anlisis de medicamentos,
materias primas, etc.
Toxicologa
Seccin anlitica
Intoxicacin conocida Enfermo
Historia clnica S muestra
Identificacin de visu Tratamiento
Agente identificado Agente cuantificado
M. biolgica
Marcha
analtica
Intoxicacin desconocida No muestra
Personal
Quiz sea uno de los mayores problemas a resol-
ver, porque no existen programas especficos que en-
seen y desarrollenestas tcnicas durante la licenciatura,
ni en el mbito de postgrado, por tanto sera necesario
establecer sistemas para aumentar la formacin del
farmacutico analista toxicolgico.
Protocolos de trabajo
Deben estar establecidos y actualizados para lle-
var a cabo scrining generales y tcnicas especificas.
Cabe la posibilidad de que se nos presenten los
problemas desde distintas vertientes por lo que ha-
br que establecer el proceso a seguir segn que nos
llegue la muestra desde una unidad de hospitalizacin
o desde el medio extrahospitalario. Y adems existe
la posibilidad de que el agente intoxicante sea co-
noCido o desconocido. Y dentro de ellos el que se
acompae o no/muestra. El esquema que tenemos
estructurado en el servicio, es el descrito por Val-
verde et al
(28)
(Figura 5).
SUBUNIDAD GALNICA
TOXICOLGICA (SG)
La Galnica, traducida a nuestra realidad, es pa-
ra nosotros el arte de hacer una formula, Este
arte es y ser siempre lo que diferenciar una obra
de artesana, nuestras formulas, en donde lgica-
mente tambien estar siempre presente la ciencia.
Al igual que las dems subunidades no se nece-
sita nada, que haya de ser especial para las diferentes
elaboracines. Nada ha de ser distinto a lo que se
necesita para todas las dems formulas y asistencia
farmacutica en general.
Aqu en Toxicologa ese arte siempre estar pre-
sente en la elaboracin de determinados antdotos
o antagonistas como el jarabe de ipecacuana, o como
en la adaptacin y/o fraccionamiento de cualquier
otra forma de dosficacin de cualquier antdoto o
antagonista.
Prcticamente en nada se diferencia de una uni-
dad de Galnica de cualquier hospital que se precie
de hacer formula por lo que no vamos a insistir en
ella. Los medios son los que ya se tienen, y los pro-
tocolos y manual de procedimientos son los mis-
mos.
Pero si es el tercer pilar sobre el que se estructu-
ra la UAFI.
TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES
La teraputica especfica en las intoxicaciones
agudas es todava un gran problema, mxime si de en-
trada no se conoce el agente intoxicante, pero afortu-
nadamente este supuesto no es precisamente el ms
frecuente y en la mayora de los casos o se conoce o se
sospecha la identidad del mismo, lo que aadido del
conocimiento de la va de entrada y de algunos otros
datos obtenidos por diversos mecanismos o de las
fuentes ya descritas le permite al mdico establecer
una pauta de tratamiento frmaco teraputico a la par,
o como soporte de la asistencia clnica previamente
establecida.
Es evidente que el tratamiento ideal de todo acci-
dente o patologa es aquel que no ha de instaurarse y en
esta lnea el mejor tratamiento sera la prevencin.
12.1. Conceptos tiles en el tratamiento
de las intoxicaciones
Si representamos la concentracin del txico en
su lugar de accin frente al tiempo de contacto txico-
receptor (Grfica 1) podemos observar que hay un
rea sobre el umbral de toxicidad que representa el
tiempo en el que hay mayor efecto txico.
Existen varias formas de reducir el rea del um-
bral txico. Disminuyendo la absorcin, es decir,
eliminando el txico real o virtualmente, reducira-
mos la pendiente del tramo ascendente, este es el
momento en el que se puede prestar la mejor ayuda.
Si pudiramos simultanear una fase en la que se
12
11
681
TOXICOLOGA CLNICA
Grfica 1.
Conc.
Tiempo
Umbral 1
consiguiera elevar el umbral de toxicidad, el tiem-
po en que el txico ejerce sus efectos nocivos es
menor. Adems, con el tratamiento para la elimina-
cin del txico aumentaramos la pendiente del tra-
mo descendente. Con la conjuncin de estas tres
tcnicas obtendramos la Grafica 2, que en teora
representa la mejor asistencia.
ANTAGONISTAS Y ANTDOTOS
Antagonista ser todo frmaco que se oponga a
la accin del txico a travs de los receptores. Los an-
tagonistas pueden ser especficos e inespecficos.
Los antagonistas especficos
Son los que actan sobre el mismo receptor
que el txico, compitiendo por l de forma que
prevalezca el que se halle en mayor cantidad o ten-
ga ms afinidad por el receptor, es decir, el resul-
tado podra estar en funcin de las concentracio-
nes respectivas, o de la afinidad. El antagonista
especfico puede bloquear al receptor antes de que
lo haga el txico, o desplazar a este de su unin, in-
terrumpiendo la accin txica.
El antagonista inespecfico
No acta sobre el mismo receptor que el agonista,
sino sobre otro que puede ser muy diferente, en el
cual produce una accin que se opone a la originada
por el txico.
13. 1. Mecanismos de accin
de los antagonistas
a)Favoreciendo su eliminacin por aceleracin de la
va metablica del txico.
b)Bloqueo competitivo de la va metablica del t-
xico.
c)Compitiendo por los receptores especficos, ac-
tuando como antagonista puro.
d)Recuperando o superando el defecto funcional,
restaurando la funcin bloqueada por el txico.
Antdotos sern aquellas sustancias que se opo-
nen a la accin del txico no actuando sobre los re-
ceptores biolgicos, sino sobre el propio txico, por
inactivacin o impidiendo su conexin con los re-
ceptores. Pero siempre sobre la sustancia txica.
13.2. Mecanismos de accin
de los antdotos
a) Destruccin del txico: neutralizacin, oxidacin,
reduccin.
b) Bloqueo del txico: dilucin, adsorcin, absor-
cin, insolubilizacin, precipitacin, quelacin.
c) Transformacin en productos menos txicos.
d) Formacin de complejos sin actividad.
A pesar de la eficacia, la terapia con antdotos y
antagonistas ha de ser sumamente cuidadosa y muy
vigilada dado que cualquier antdoto o antagonista es
potencialmente yatrognico y su uso debe estar muy
justificado y controlado
(29,30)
.
PREVENCIN
De acuerdo con lo dicho al hablar de tratamien-
tos, sealaremos algunas medidas que pueden ser de
utilidad en la prevencin de las intoxicaciones:
Clasificacin del riesgo en empresas de otros lu-
gares.
Adaptacin de precauciones segn riesgo.
Normas de trabajo.
Normas de manejo de productos.
Botiquines segn riesgo y naturaleza del lugar.
Normas para la destruccin de desechos.
Cursos formativos en lugares de riesgo.
Adaptacin de envases especiales para productos
de riesgo:
14
13
682
FARMACIA HOSPITALARIA
Grfica 2.
Conc.
Tiempo
Umbral 2
Forma y color.
Etiqueta especial.
Instrucciones para el caso de intoxicacin.
Obligatoriedad de comunicar oficialmente los
cambios de envases.
Control en la venta de productos de riesgo:
Cantidades limitadas segn uso.
Registro del comprador.
Imposibilidad de venta a granel.
Normas para la destruccin de los restos.
Educacin cvica: formacin e informacin es-
colar.
PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGN
LA VA DE ENTRADA DEL TXICO
En lneas generales y dependiendo de la natu-
raleza del txico y de la va de absorcin se podrn
estructurar las siguientes pautas
(11)
.
15.1. Va cutnea (piel y mucosas)
Sustancias qumicas orgnicas e inorgnicas
(12)
Las medidas generales a seguir en el caso de
impregnacin o salpicaduras en piel, boca, ojos,
etc. de sustancias custicas como cidos, lcalis
fuertes, compuestos oxidantes y algunos elemen-
tos qumicos y productos orgnicos son las si-
guientes:
15.1.1. Limpieza y lavado
Para evitar o reducir la absorcin se realiza una
limpieza de la zona con un pao o papel, pero sin
frotar. Se puede lavar la piel con solucin salina fi-
siolgica o agua en abundancia. En mucosas se
pueden impregnar stas con fluorescena al 1%, y si
se observa coloracin amarillo-verdosa, se debe
seguir lavando con solucin salina fisiolgica.
En el caso que se produzca lesin ocular por
sustancias corrosivas se debe lavar con agua o sue-
ro fisiolgico abundantemente y a continuacin
aadir un colirio sedante.
15.1.2. Neutralizacin del txico
Las medidas que hay que tomar dependen de
la naturaleza del txico.
15.1.3. cidos
Si se trata de cido sulfrico, acercar a la zona r-
pidamente, y con las debidas precauciones, un pao
de algodn, o hilo, o papel de celulosa secante fuerte,
que sea absorbente y retrese rpidamente sin restregar;
colocar otro pao hasta casi sequedad o hasta disminuir
al mximo la presencia de cido sulfrico, siempre sin
restregar, por contacto, colocndose antes, a ser po-
sible, unos guantes protectores. A continuacin ver-
ter leche e inmediatamente agua en cantidad, ambos l-
quidos resbalando sin forzar. Se puede lavar tambin
con solucin fisiolgica.
15.1.4. lcalis
Lavar la zona con solucin de cido actico dilui-
do mejor (vinagre diluido), de concentracin no su-
perior al 1% o bien de cido ctrico. Para los ojos se
utilizar una solucin al 1:1.000.
En el caso de causticaciones de los ojos, para
combatir la posible vasoconstriccin posterior, des-
pus de la neutralizacin y lavado se debe aplicar po-
mada de tolazolina cada 4 horas o instilaciones de ace-
tilcolina al 5% cada 5 minutos.
Para la neutralizacin de custicos en la piel se
pueden preparar neutralizantes que sirven para cidos
y lcalis, tienen un pH de 7 y uno de los ms clsicos es
una mezcla de 70 g de fosfato monosdico, 180 g de
fosfato bisdico y 850 g de agua destilada.
15.1.5. Productos orgnicos
(Fenoles, cresoles, plaguicidas, gases asfixiantes,
gas mostaza, levisita, iperita, cloropicrina, halgenos).
Lavar la zona afectada abundantemente con aceite,
gasolina o benceno y posteriormente con agua y ja-
bn.
15.1.6. Fsforo elemental
Sumergir en agua para evitar el contacto con el ai-
re, y retirar los fragmentos suavemente con pinzas.
Lavar la zona y mantenerla hmeda con una disolu-
cin de sulfato de cobre al 1%.
15.1.7. Sodio metlico
Evitar el aire y el agua, la zona se lava con aceite,
nunca agua. Posteriormente debe instaurarse el trata-
miento adecuado en las lesiones que se produzcan.
15
683
TOXICOLOGA CLNICA
15.1.8. Reino animal
Dentro de las intoxicaciones por va cutnea po-
demos diferenciar entre aquellas en las que no se
produce absorcin, es decir, la lesin se produce en
el mbito de la piel o mucosas y aquellas en las que se
produce absorcin como es el caso de mordeduras y
picaduras de animales venenosos. Las medidas que
han de tomarse en estos casos y de forma general
son:
Evitar la absorcin aplicando inmediatamente
sobre la zona, arena, arcilla, harina, polvo de talco, etc.
y procurando retirar antes el aguijn o los tentculos
adheridos. Mantener el miembro en reposo. Si es
posible mantener una presin a ambos lados del lu-
gar para impedir la difusin rpida del veneno, deber
vigilarse bien la presin para evitar el ennegreci-
miento de las zonas por ausencia de la circulacin
mnima, aflojando la presin y colocndola de nue-
vo, desplazndola unos centmetros.
Se puede enfriar la zona pero sin aplicar hielo
porque podra agravar la lesin hstica. Se pueden
administrar infiltraciones de novocana con adrena-
lina para reducir la circulacin sangunea y la difu-
sin del veneno, si as lo decide el clnico.
Para neutralizar el txico posible de la superfi-
cie se puede aplicar sobre la zona agua oxigenada,
solucin de permanganato potsico o vinagre.
Se aplicarn antihistamnicos y corticoides tpi-
cos o bien se administrarn por va subcutnea u
oral.
En el caso de que exista suero especfico y se
disponga de l, deber administrarse.
Se deben administrar lquidos o sueros gluco-bi-
carbonatados intravenosos y favorecer la diuresis,
con reposo.
Puede requerirse un tratamiento sintomtico de
dolores, insuficiencia respiratoria y circulatoria, ca-
lambres, convulsiones, etc., y debe realizarse una
profilaxis antibitica y antitetnica
(3)
.
15.2. Va rectal
Esta va de intoxicacin no es frecuente, nor-
malmente la intoxicacin se produce por error en la
administracin de supositorios y enemas. Las medi-
das generales a tomar sern evitar la absorcin de la
fraccin no absorbida mediante el uso de enemas.
Normalmente se usarn enemas comercializados,
pero en caso de nos disponer de ellos se pueden uti-
lizar enemas de agua templada con una cucharada
de sal en disolucin, o fosfato sdico o clcico.
Nunca se deben utilizar enemas de agua destilada,
ya que se podra provocar un coma hipoosmolar.
15.3. Va respiratoria
Esta es la va ms frecuente en caso de intoxica-
ciones industriales
(12,31)
. Es la va de absorcin de t-
xicos voltiles, slidos y lquidos con una gran tensin
de vapor y de partculas slidas muy pequeas que
pueden absorberse y llegar al rbol respiratorio don-
de los txicos pasan a las arterias pulmonares por
difusin y se distribuyen por el organismo lo mis-
mo que si se hubiesen administrado por va intrave-
nosa, evitando los efectos desintoxicantes del hga-
do.
Las medidas generales consisten en aplicar ven-
tilacin pulmonar, aunque hay casos en los que est
contraindicada como son las intoxicaciones por ga-
ses irritantes, ya que pueden lesionar el epitelio y
provocar edema pulmonar.
El paciente debe mantenerse en reposo absolu-
to y abrigado para reducir el consumo de oxgeno
pero evitando el enfriamiento.
Se deben administrar lquidos y facilitar la diu-
resis.
Posteriormente se aplicar un tratamiento ms
especfico para cada tipo de intoxicacin.
15.4. Va digestiva
La va oral es la ms frecuente tanto en intoxica-
ciones accidentales como voluntarias.
ELIMINACIN DEL TXICO
NO ABSORBIDO. VA ORAL
(3)
16.1. Emesis
Aunque la emesis est indicada despus del enve-
nenamiento por ingestin de casi todos los compues-
tos qumicos, estar contraindicada en las siguientes
situaciones:
Ingestin de txicos corrosivos o custicos como
cidos o lcalis, ya que, la emesis aumenta la posibi-
lidad de perforacin gstrica.
Paciente en estado de coma o inconsciencia, la em-
sis puede causar aspiracin del contenido gstrico.
16
684
FARMACIA HOSPITALARIA
Intoxicacin por un estimulante del SNC, ya que
la mayor estimulacin asociada con la emesis,
puede precipitar convulsiones.
Intoxicaciones por derivados del petrleo y de-
tergentes, debido a que los hidrocarburos regur-
gitados pueden aspirarse fcilmente y causar
neumonitis qumica.
Los emticos utilizados son los siguientes:
16.1.1. Ipecacuana
El jarabe de Ipecacuana puede prepararse a
partir del extracto fluido al 7% (v/v)
(32,33)
o bien a
partir de la tintura oficinal al 10% p/p. Sus prin-
cipios activos son los alcaloides: emetina y cefalina.
El jarabe, una vez preparado, ha de contener en-
tre 0,12 y 0,16 g/100 ml de alcaloides totales.
La accin emtica de la ipecacuana es debida
tanto a una accin central (estimulacin de la zona
quimiorreceptora bulbar desencadenante del v-
mito) como a una accin local (irritacin de la mu-
cosa gastrointestinal). La emetina y la cefalina son
cardiotxicos, y a dosis altas pueden dar lugar a
depresin del SNC. A dosis teraputicas, estas ac-
ciones no se manifiestan, quiz, debido a una limi-
tada absorcin antes de inducir el vmito.
La accin del jarabe de ipecacuana es ms len-
ta que la de la apomorfina administrada por va
parenteral, pero tiene como ventajas frente a sta,
una ms fcil administracin y no producir depre-
sin del SNC a las dosis utilizadas.
La dosificacin es la siguiente:
En nios de 9-12 meses, una dosis nica de 10
ml.
En nios mayores de 1 ao, una dosis de 15 ml.
En adultos, una dosis de 20 ml.
Se aconseja administrar 200 ml de agua des-
pus de la toma de jarabe de ipecacuana para in-
crementar su efectividad.
Si transcurridos 20-30 minutos no se ha pro-
ducido el vmito, deber repetirse la dosis inicial y
si, tras esta segunda dosis, tampoco se produce,
deber llevarse a cabo un lavado gstrico para eli-
minar el txico ingerido y el jarabe de ipecacuana
administrado, evitndose as la toxicidad de la
emetina. Posteriormente puede administrarse car-
bn activado. Hay que tener en cuenta que al prin-
cipio no debe administrarse conjuntamente el ja-
rabe de ipecacuana con carbn activo, porque ste
puede adsorber los principios activos de la ipeca-
cuana, evitando que ejerza su efecto.
Su administracin requiere que el paciente es-
t consciente y haya ingerido el producto txico
con un intervalo inferior a 1-2 horas, que puede
alargarse a 3-4 horas si la intoxicacin es por sali-
cilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas,
opiceos o anticolinrgicos. Est contraindicada
en el caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros
hidrocarburos, pacientes con tratamiento anticoa-
gulante o ditesis hemorrgica, shock, mujeres
embarazadas, nios menores de 6 meses y si se
sospecha la aparicin inmediata de convulsio-
nes
(34)
.
16.1.2. Apomorfina
(30)
Es un agonista dopaminrgico que se obtiene
tratando la morfina con cidos minerales fuertes y
que conserva la capacidad de estimular la zona
quimiorreceptora bulbar desencadenando el v-
mito en varios minutos.
Se usa va parenteral, generalmente subcutnea
y en dosis nicas de 100 mcg/kg en adultos y 70
mcg/kg para nios.
Como es un depresor respiratorio, est con-
traindicada si el paciente se ha intoxicado con de-
presores del SNC, o si presenta una respiracin
lenta y difcil. La depresin respiratoria y la emesis
producida por la apomorfina, pueden revertirse
con un antagonista opiceo como la naloxona (a
dosis 0,01 mg/kg va subcutnea o 1/3 de la do-
sis ingerida de apomorfina).
16.2. Lavado gstrico
Se realiza intubando endotraquealmente. De-
ben emplearse pequeas cantidades de lquido
(300-400 ml) en cada lavado para prevenir la dis-
tensin gstrica y el paso del txico al duodeno, se
contina lavando hasta que el lquido sea claro. Se
necesitan generalmente de 10 a 12 lavados y un to-
tal de 1,5 a 4 litros de lquido. Cuando el lavado ha
terminado, el estmago puede dejarse vaco o pue-
de administrarse un antdoto por el tubo y si no se
conoce ningn antdoto especfico, se puede ad-
ministrar una suspensin acuosa de carbn activa-
do que debe ir seguida de un catrtico salino.
685
TOXICOLOGA CLNICA
El lavado tambin puede realizarse con car-
bn activado en dosis de 50 g en 500 ml de agua y
una vez terminado se administran 30 g de ste
por el tubo, junto con un purgante (por ejemplo 30
g de sulfato sdico en 250 ml de agua).
El lavado gstrico slo deber utilizarse si las
funciones vitales son suficientes o si se han apli-
cado medidas de apoyo, pero debe hacerse lo an-
tes posible.
Las contraindicaciones de ste son las mismas
que para la emesis.
La eficacia del lavado gstrico es menor que
la de la emesis ya que se tarda ms tiempo en ha-
cerlo y adems los residuos de tabletas o grageas
pasarn difcilmente por la sonda
(3)
.
16.3. Aspiracin gstrica
Est indicada slo en ciertas contraindicacio-
nes del lavado gstrico, como son los casos en
que el paciente, por estar inconsciente, corre el
peligro que pase el txico a las vas respiratorias al
utilizar emticos y lavados gstricos.
16.4. Purgantes
La base lgica para la utilizacin de un catrtico
osmtico es, minimizar la absorcin acelerando
el paso del txico por el TGI con la rpida eva-
cuacin de su contenido.
La utilizacin de los catrticos solamente est
indicada en los siguientes casos:
Despus de la ingestin de tabletas o compri-
midos con revestimiento entrico.
Cuando el tiempo desde la ingestin es de ms
de una hora.
Cuando el txico es de absorcin lenta y para hi-
drocarburos voltiles.
Los catrticos se consideran aceptables siem-
pre y cuando el txico no haya lesionado el TGI y
no existan trastornos renales.
Los catrticos salinos son los ms utilizados
(sulfato sdico y magnsico) que actan rpida-
mente y suelen tener un mnimo de toxicidad,
siendo el sulfato sdico menos txico que el
magnsico. La dosis para ambos son: 250 mg/kg
va oral o bien 1 ml/kg de solucin al 25% y has-
ta 30 g por dosis. Su efecto aparece a los 30-60
min.
Las parafinas son grasas minerales que prc-
ticamente no se absorben en el TGI y que incluso
a dosis pequeas lubrifican el intestino favore-
ciendo la defecacin. A dosis suficientes (aproxi-
madamente 100 g) producen efecto purgante por
estmulo mecnico. En el caso de ingestin de di-
solventes orgnicos (tricloroetileno, tetracloro
etileno y dicloroetano, haluro de carbono) se ad-
ministra 3 ml/kg de aceite de parafina en varias
tomas. Nunca administrar aceites vegetales como
el aceite de ricino que pueden aumentar la absor-
cin de los productos liposolubles (fsforo, or-
ganofosforados, organoclorados, etc
(11,17)
.
DESTRUCCIN O TRANSFORMACIN
QUMICA DEL TXICO
NO ABSORBIDO
17.1. Neutralizacin
Antiguamente, la neutralizacin, era el trata-
miento habitual del envenenamiento por cidos o
lcalis. El uso de agentes neutralizantes es discu-
tible porque puede producir excesivo calor la re-
accin qumica. La utilizacin de bicarbonatos
para el tratamiento oral de la intoxicacin por ci-
dos, puede ocasionar distensin gstrica e incluso
palpitaciones, debido al CO
2
que producen. En
caso de ingestin de cidos, administrar aproxi-
madamente 500 ml de agua para diluir o conjun-
tamente con un lcali (no bicarbonato), se reco-
mienda el hidrxido de aluminio o magnesio. Si
la intoxicacin se ha producido por la ingestin
de lcalis, se puede administrar 250 ml de agua
adicionada de 5 ml de una solucin de cido ac-
tico al 3% o cido ctrico al 1%.
17.2. Inactivacin qumica
Hay sustancias que pueden cambiar la natura-
leza qumica de un txico evitando su absorcin.
As, el sulfoxilato sdico de formaldehdo, Ron-
galita, puede convertir el in mercurio en mercu-
rio metlico, que es menos absorbible; el bicar-
bonato sdico convierte el hierro ferroso en
carbonato ferroso que se absorbe menos. Sin em-
bargo, estas tcnicas son poco utilizadas, ya que, el
uso de emticos y lavado gstrico son ms efica-
ces
(3,11,31)
.
17
686
FARMACIA HOSPITALARIA
BLOQUEO DEL TXICO
NO ABSORBIDO
18.1. Adsorcin/absorcin
18.1.1. Carbn activado
Adsorbe las sustancias qumicas en la superficie
de sus partculas, de forma casi irreversible. Su eficacia
depende del tiempo transcurrido desde la ingestin
del veneno y de la dosis de carbn. Puede interrumpir
tambin la circulacin enteroheptica de los frmacos
y aumentar la difusin de las sustancias qumicas en
el tracto gastrointestinal.
Para llevar a cabo el tratamiento con carbn acti-
vo, se debe formar una pasta mediante la suspensin
del mismo en agua. En general podemos decir que la
dosis administrada de carbn activado debe de ser de
5 a 10 veces el peso de txico ingerido, necesitndose
dosis mayores si se ha ingerido alimento.
La administracin repetida de carbn activado
despus a una dosis inicial adecuada, no presenta be-
neficio adicional, excepto si el txico es reciclado de
nuevo al TGI despus de la absorcin sistmica, tal y
como ocurre con el talio, la digoxina y posiblemente el
fenobarbital.
Segn algunos autores, el carbn activado tam-
bin es til para interrumpir la circulacin enterohe-
ptica de frmacos como los antidepresivos tricclicos
y la glutetimida. Las dosis usuales en estos casos son de:
5 g/4 veces/da y dosis mxima 3-10 g/5
veces/da
(34,35)
.
18.1.2. Resina de politiol
(3)
El envenenamiento por metilmercurio puede tra-
tarse con una resina de politiol no absorbible, que fija
el mercurio excretado por la bilis.
18.1.3. Colestiramina
(11,32)
Acelera la eliminacin de los glucsidos cardiot-
nicos por un mecanismo parecido al anterior.
18.1.4. Precipitacin
Sulfato magnsico
30 g en 200 ml de agua, ha sido utilizado para las in-
toxicaciones por bario, porque precipita el mismo en
forma de sulfato insoluble.
ELIMINACIN DEL TXICO
YA ABSORBIDO
Se llevar a cabo un aumento progresivo de la eli-
minacin del txico presente en el interior del orga-
nismo, mediante los siguientes procedimientos.
19.1. Depuracin biliar
Muchos frmacos son metabolizados por el sis-
tema citocromo P-450 en el retculo endoplsmico
del hgado, este sistema puede inducirse por la com-
binacin de compuestos diferentes. Los inductores de
la actividad enzimtico microsomal aumentan la ex-
crecin biliar de algunos txicos. Sin embargo, la in-
duccin de ste es demasiado lenta para tener valor
en las intoxicaciones agudas. Eventualmente, el pro-
cedimiento puede ser til para aumentar la elimina-
cin de ciertos compuestos de vida media biolgica
larga.
La excrecin biliar puede aumentarse mediante el
uso de agentes colerticos (cido dehidroclico, ci-
do uridindifosfoglucurnico), agentes colagogos (la-
xantes salinos) y sustancias que interrumpen el ciclo en-
teroheptico unindose al txico (colestiramina)
(3,36)
.
19.2. Excrecin urinaria
Los txicos y en general los frmacos que se ex-
cretan por la orina, por filtracin glomerular y secrecin
tubular activa, pueden reabsorberse, pasando de nue-
vo a la circulacin general, si se encuentran en forma
liposoluble capaz de atravesar el tbulo, o si existe un
mecanismo activo para su transporte. No se conoce
ningn mecanismo para acelerar el transporte activo de
txicos a la orina, sin embargo, la reabsorcin pasiva en
la luz tubular, puede disminuirse favorecindose la eli-
minacin en orina.
Los diurticos disminuyen la reabsorcin aumen-
tando el flujo a travs del tbulo. Se utiliza la furosemida
y diurticos osmticos. Los diurticos osmticos son
tiles en las intoxicaciones de salicilatos y barbitri-
cos. Las tiazidas tambin han sido utilizadas en into-
xicaciones de bromuros, ya que al favorecer la excrecin
de sodio a nivel del tbulo contorneado distal, arrastra
cloro, bromo y agua, al no distinguir entre un halge-
no y otro.
Se puede favorecer la excrecin urinaria variando
tambin el pH de la orina, pasando los compuestos
no ionizados (liposolubles) a formas ionizadas (hi-
19 18
687
TOXICOLOGA CLNICA
drosolubles). Los compuestos cidos como el feno-
barbital y los salicilatos se depuran mucho ms rpida-
mente en orina alcalina. Para alcalinizar la orina se utili-
za bicarbonato sdico. La excrecin renal de frmacos
bsicos como las anfetaminas pueden aumentarse por
acidificacin de la orina. El cloruro de amonio y el ci-
do ascrbico pueden utilizarse con este fin
(3)
.
19.3. Dilisis
Los procedimientos como dilisis peritoneal o he-
modilisis tienen un uso limitado en el tratamiento de las
intoxicaciones por sustancias qumicas. stas no consi-
guen eliminar de manera efectiva todos los txicos y se
usan cuando el estado del paciente es grave y no res-
ponde al tratamiento convencional o bien presenta
trastornos de los lquidos, electrolitos o equilibrio cido-
base.
La hemoperfusin es til en intoxicaciones por
barbitricos y organofosforados.
La hemodilisis es efectiva en intoxicaciones por
metanol. Fenobarbital y cido acetilsaliclico. La efi-
ciencia de la dilisis depende del gradiente de concen-
tracin del txico y el lquido de dilisis. Si el txico tie-
ne gran volumen de distribucin, el plasma va a
contener una baja concentracin del compuesto y la
dilisis no ser muy efectiva, e igualmente suceder si
se une en una gran proporcin a las protenas plasm-
ticas
(3,37)
.
19.4. Ventilacin artificial
Contribuye a la eliminacin de gases y vapores de
sustancias voltiles absorbidas por cualquier va.
ANTDOTOS
(3,11)
20.1. Insolubilizacin
Bloqueo del txico por formacin de sales insolu-
bles.
20.1.1. Glubionato clcico
Es utilizado en las intoxicaciones por oxalatos y
fluoruros, debido a la propiedad que presenta el calcio
de formar sales insolubles inertes con estos compuestos
que pueden ser eliminadas del organismo, al mismo
tiempo que corrige la hipocalcemia producida por la
ingestin de estos productos.
Los efectos adversos ms importantes que pro-
duce la administracin de ste son: bradicardia, hipo-
tensin, arritmias, flebitis y constipacin cuando se
administra va oral. Durante el tratamiento tendremos
la precaucin de monitorizar el ritmo cardiaco.
Cuando la intoxicacin es por ingestin de fluo-
ruros solubles, se administra una inyeccin iv de glu-
bionato clcico 10%. Repetir en 10-20 minutos so-
bretodo si aparece la tetania latente.
Si es por ingestin de oxalatos, administrar en in-
yeccin iv de 10-20 ml de glubionato clcico al 10%, o
cloruro clcico al 5% en solucin. La inyeccin debe de
repetirse frecuentemente para prevenir la tetania por la
hipocalcemia que se produce. Tambin pueden ser
administrados 10 ml de glubionato clcico al 10% im.
cada pocas horas. La va im. no debe ser utilizada en ni-
os.
20.1.2. Cloruro sdico
Utilizado para el tratamiento de las intoxicacio-
nes por sales de plata. La absorcin de nitrato de pla-
ta puede ocasionar metahemoglobinemia por reduc-
cin de los nitratos a nitritos en presencia de
bacterias reductoras de nitratos; la reaccin de la pla-
ta con los cloruros del organismo causa hipoclore-
mia por originar una sal insoluble que va acompaa-
da de hiponatremia.
El tratamiento tras la ingestin de nitrato de plata,
consiste en la administracin va oral de una solucin
de cloruro sdico al 0,9% que se repetir si se cree ne-
cesario.
20.2. Quelacin
(38,39,40)
Bloqueo del txico por formacin de complejos
Los metales pesados no se pueden metabolizar en
el organismo, persisten en el mismo ejerciendo sus
efectos txicos y combinndose con uno o ms grupos
reactivos esenciales de las enzimas, necesarias para las
funciones fisiolgicas normales.
La terapia de las intoxicaciones por metales pesados
se basa fundamentalmente, en el uso de agentes que-
lantes, ya que se forma un complejo metal quelante
que suele ser ms fcilmente excretable que el propio
metal. Slo es eficaz cuando se consigue que la afinidad
qumica del quelante por el metal sea mayor que la de las
propias molculas biolgicas a las que resulta sensible.
Hay una serie de factores que tambin contribuyen a la
efectividad biolgica o clnica de un quelante.
20
688
FARMACIA HOSPITALARIA
20.2.1. Dimercaprol
La accin farmacolgica resulta de la formacin de
complejos por quelacin entre los grupos sulfhidrilos y
los metales.
Los preparados farmacuticos utilizan como veh-
culo el aceite de cacahuete, ya que las soluciones acuo-
sas son muy inestables.
El rgimen de dosificacin pretende mantener una
concentracin plasmtica de dimercaprol suficiente pa-
ra favorecer la formacin del complejo dimercaprol-
metal (2:1) y su rpida excrecin. Debido a los pro-
nunciados efectos secundarios, relacionados con la
dosis, deben evitarse concentraciones plasmticas ex-
cesivas que deben mantenerse por medio de dosis frac-
cionadas repetidas, hasta que el metal nocivo pueda ex-
cretarse por va renal, podra alcalinizarse la orina para
reducir el dao renal durante la eliminacin del com-
plejo.
El Dimercaprol antagoniza las acciones biolgicas
de los metales, que forman mercptidos con los gru-
pos sulfhidrico celulares esenciales, principalmente ar-
snico, oro y mercurio, mientras que su papel en la in-
toxicacin por antimonio y bismuto es an menos
patente. Tambin se utiliza combinndolo con el ED-
TA para tratar la intoxicacin por plomo.
La dosificacin media tanto para pacientes adultos
como peditricos es la siguiente:
Das 1 y 2, va im.: 2,5 mg/kg/4 horas.
Da 3, va im.: 2,5 mg/kg/12 horas.
Das siguientes, va im.: 2,5 mg/kg/24 horas.
En casos agudos de intoxicacin por As y Au, los
dos primeros das se administrar hasta 3-4 mg/kg /4
h y 2 mg/kg/4 h los 10 das siguientes o hasta la com-
pleta recuperacin.
Presenta una vida media corta, se metaboliza en el
hgado y se excreta por el rin entre las 6 y 24 h.
Los efectos adversos ms frecuentes son: nuseas,
vmitos, cefaleas, lacrimeo, salivacin, ardor en los labios,
boca y garganta, parestesia, taquicardia e hipertensin.
Puede ocasionar tambin anemia hemoltica en pa-
cientes con deficiencia de Glucosa-6 fosfato deshidro-
genasa. Est contraindicado en pacientes con insufi-
ciencia heptica, salvo cuando sta es consecuencia del
envenenamiento por arsnico. Algunos de estos efectos
adversos podran combatirse mediante la administra-
cin de un antihistamnico. No debe usarse en intoxi-
caciones por Ca, Fe, o Se.
En intoxicacin aguda por Hg la dosis recomen-
dada por algunos autores es la misma que para As y
Au, sin embargo, otros sugieren que la dosis inicial de-
be de ser de 5 mg/kg, continuando con una o dos do-
sis de 2,5 mg/kg/da durante 10 das. Esta contraindi-
cado en dermatitis exfoliativas y embarazo.
En la intoxicacin por plomo administrar edetato
clcico disdico a partir de la segunda dosis de dimer-
caprol.
20.2.2. Edetato disdo clcico
Los efectos farmacolgicos del Ca Na
2
EDTA se
deben a la formacin de quelatos con metales bivalen-
tes y trivalentes. Los iones del metal accesible (tanto
exgeno como endgeno) con mayor afinidad por el
Ca Na
2
EDTA que el calcio son quelados, movilizados
y por lo general excretados.
El principal uso teraputico del Ca Na
2
EDTA es el
tratamiento de los envenenamientos por metales, en
especial la intoxicacin por plomo. Tiene poca utilidad
para las intoxicaciones por mercurio, se cree que es de-
bido a que el mercurio est unido demasiado a los li-
gandos corporales (-SH) o secuestrado en comparti-
mentos del organismo donde no penetra el Ca Na
2
EDTA.
La excrecin es renal, por ello se necesita una fun-
cin renal adecuada para el xito del tratamiento.
Los efectos adversos desarrollados por el Ca Na
2
EDTA ms frecuentes son: toxicidad renal e hipocal-
cemia con tetania cuando se administra va iv rpida,
debe administrarse menos de 15 mg por minuto en in-
fusin lenta. Tampoco debe exceder del 3% la con-
centracin de la solucin utilizada, ya que causara
tromboflebitis. Otros efectos colaterales menos graves
son: malestar, fatiga y sed excesivas, seguidos de la re-
pentina aparicin de escalofro y fiebre.
Las dosis utilizadas son de 25 mg/kg/12 h va iv
lenta (6 h) en glucosa al 5% o solucin salina fisiolgi-
ca durante 5 das. Para reducir al mximo su nefrotoxi-
cidad se debe de establecer una diuresis adecuada antes
y durante el tratamiento. En pacientes con encefalopa-
ta producida por plomo y con presin intracraneal ele-
vada, debe evitarse el exceso de lquidos. En caso de
encefalopata aguda por fenobarbital, ms comn en
nios, se requiere el tratamiento con EDTA y dimer-
caprol. La penicilamina puede usarse an cuando, des-
pus de la terapia parenteral completa, los niveles de
fenobarbital corporal estn an elevados.
689
TOXICOLOGA CLNICA
20.2.3. Penicilamina
Se prepara por degradacin hidroltica de la peni-
cilina y no posee actividad antibacteriana. El D-is-
mero se usa clnicamente mientras que el que forma
complejos quelantes es el ismero L. La penicilamina
es un quelante efectivo del cobre, mercurio, zinc y
plomo.
Se absorbe a nivel del tracto gastrointestinal (ven-
taja sobre el resto de los agentes quelantes) y se ex-
creta a travs de la orina.
Los efectos adversos ms comunes son: hiper-
sensibilidad, nuseas, anorexia, prdida del gusto,
agranulocitosis, trombocitopenia, fiebre, estupor, neu-
ritis ptica y nefrosis.
En intoxicaciones por Pb u otros metales pesa-
dos, se aconseja una dosis diaria de 0,5 a 2 g/24 h, di-
vidido en dosis, hasta que los niveles urinarios de Pb se-
an menores a 0,5 mg en la orina de 24 horas. En nios
la dosis recomendada es de 20 a 25 mg/kg/da.
20.2.4. Desferoxamina
Presenta una gran afinidad por el hierro frrico.
Su absorcin a travs del tracto gastrointestinal es
escasa y por tanto debe administrase por va parente-
ral. Es rpidamente metabolizada e inactivada en el
plasma y en otros tejidos. Su excrecin es renal.
Provoca muchas reacciones alrgicas que se ma-
nifiestan con prurito, ppulas, exantemas y anafilaxia.
Determinados estudios muestran que la infusin iv
rpida causa hipotensin que no sucede con la infusin
de 15 mg/kg/hora o menos, ni tampoco tras la in-
yeccin intramuscular.
Estar contraindicada su utilizacin durante el
embarazo, insuficiencia renal y anuria.
En el caso particular de intoxicacin aguda por
Fe, el tratamiento sera: primero un lavado de est-
mago con bicarbonato sdico al 1% tan completo co-
mo sea posible y dar de 5 a 10 g de desferoxamina
mesilato con 50-100 ml de agua por va oral, por me-
dio de tubo gstrico, para quelar al Fe en el estmago
y evitar su absorcin.
Para eliminar el Fe ya absorbido, en pacientes
normotensos se administra una nica dosis im de 2
g para pacientes adultos y 1 g para los peditricos.
Se continuar con una infusin iv lenta a un mximo
de 15 mg/kg/hora. Para pacientes hipotensos la va
de eleccin es la intravenosa desde un principio. En
caso de intoxicaciones severas, la desferoxamina se
debe administrar rpidamente sin esperar a valorar el
hierro plasmtico; generalmente estos pacientes
cursan con shock o coma.
El rango mximo de la administracin iv es de 15
mg/kg/hora que se reduce a las 4-6 horas sin que se so-
brepase 80 mg/kg/24 horas.
20.2.5. Edetato dicobltico
Es utilizado en el tratamiento de la intoxicacin
severa por cianuros. El fundamento de su eficacia es de-
bido a la propiedad de las sales de cobalto, de formar
un complejo estable con el in cianuro.
Los efectos adversos ms comunes son: hipoten-
sin, taquicardia, vmitos y reacciones anafilcticas.
En ausencia de cianuros es txico, por lo que en nin-
gn caso debe usarse como medida preventiva.
Las dosis a administrar son: 300 mg iv seguidos
de la administracin de 50 ml de solucin glucosada al
50%. Si no hay respuesta en un minuto administra-
mos 300 mg ms. Una dosis posterior de 300 mg pue-
de administrarse a los 5 minutos.
20.3. Transformacin en productos
menos txicos
20.3.1. Tiosulfato sdico
Tiene utilidad en las intoxicaciones por cianuros. Se
administra va iv en asociacin con nitrito Sdico. s-
te produce metahemoglobinemia y el in cianuro,
combinado con la metahemoglobina, produce ciano-
metahemoglobina, de esta forma, la citocromo oxi-
dasa queda protegida frente al in cianuro. La diso-
ciacin de la cianometahemoglobina pone en libertad
lentamente al in cianuro que es convertido en tiocia-
nato por el tiosulfato sdico, y eliminado va renal.
La dosificacin para las intoxicaciones es la si-
guiente:
Adultos: 50 ml de una solucin acuosa al 25% va
iv repetida al cabo de 1-2 horas.
Nios: 1,6 ml/kg iv de una solucin acuosa al
25%
(30)
.
20.3.2. Vitamina B12
La hidroxicobalamina es utilizada en la intoxica-
cin por cianuros conjuntamente con el edetato di-
cobltico y en las intoxicaciones por humo en los
690
FARMACIA HOSPITALARIA
incendios, ya que contiene un tomo de cobalto que
forma una unin estable e irreversible con los iones
cianuro lo que permite la restauracin de la respira-
cin celular. Sin embargo, su uso se encuentra limi-
tado ya que se requieren altas dosis. La dosis inicial
es de 70 mg/kg en adultos, habitualmente 5 g, que
puede repetirse
(3,41)
.
20.4. Formacin de complejos
(12)
20.4.1. Antdoto de la digoxina
Es un fragmento de la IgG especfica de digoxi-
na (Fab procedente de oveja). Estos fragmentos poseen
un tamao menor que la IgG por lo que presentan
una distribucin ms rpida y amplia, con una elimi-
nacin del complejo digoxina-Fab por filtracin glo-
merular y una capacidad de ligar al antgeno similar.
Todas estas propiedades se traducen en una mayor ra-
pidez de accin y en una disminucin de la inmuno-
genicidad del preparado.
Los Fab acta fijando el glucsido libre existente en
el espacio extracelular, provocando con ello la libera-
cin de la digoxina de aquellas estructuras a las que se
encontraba unida y su migracin al compartimento
central, donde va siendo ligada por los fragmentos
que quedan libres.
La dosis necesaria de anticuerpos depende de la
cantidad de glucsido existente en el organismo. La
capacidad de unin del preparado es de 1 mg de di-
goxina (y sus derivados o digitoxina) por cada 80 mg de
Fab, pero depende del preparado comercial.
Debemos conocer la cantidad de digoxina pre-
sente en el organismo ya que sabemos que 80 mg de
anticuerpo fijan 1 mg de digoxina, para ello aplicaremos
la siguiente frmula:
D (mg) = Vd ( l/kg) x P (kg) x C (ng/ml)/1000
D (mg): digoxina presente en el organismo
Vd.: Volumen de distribucin
P: Peso
C: Concentracin plasmtica de digoxina
Volumen de distribucin de digoxina segn la edad en l/kg:
1 mes ( prematuro) 5
1 mes ( a trmino) 7,5
1 mes a 7 aos 16
7 aos 10
Adultos 6
La digitoxina presenta un volumen de distribu-
cin 10 veces menor que la digoxina.
Estar contraindicado en pacientes con hipersen-
sibilidad a las protenas de oveja.
La administracin se lleva a cabo una vez re-
constituido el vial con 20 ml de suero fisiolgico, pa-
sar su contenido a un frasco de goteo o diluirlo en
cantidad apropiada de suero fisiolgico para admi-
nistrarlo en perfusin intravenosa de 30 minutos de
duracin.
Se presenta en viales con polvo liofilizado que
contiene 80 mg de antdoto de oveja y 75 mg de ma-
nitol como estabilizador
(42,43)
.
20.4.2. Protamina sulfato
Se combina inicialmente con la heparina para for-
mar un complejo estable desprovisto de actividad an-
ticoagulante, sin embargo, el efecto de la heparina so-
bre la agregacin de plaquetas puede persistir.
Dosificacin: 1 mg de protamina debe adminis-
trarse por cada 100 unidades de heparina que perma-
necen en el paciente, o bien, 0,5 - 0,75 mg de protamina
por cada mg de heparina
(3)
.
ANTAGONISTAS
La administracin de un antagonista junto a las
medidas de soporte de las funciones vitales constituye
una de las bases fundamentales del tratamiento de las
intoxicaciones cuyo fin es disminuir el umbral de gra-
vedad del episodio txico. El mecanismo de accin es
variado
(16)
, e iremos describiendo aqu con ejemplos
concretos.
21.1. Aceleracin de alguna va metablica
del txico
21.1.1. N- Acetilcistena
(44)
En las intoxicaciones por paracetamol, adems de
las medidas generales de impedir la absorcin del fr-
maco, un mtodo de tratamiento es la administracin
de compuestos con grupos sulfhidrilos, que en parte ac-
tan, probablemente, restableciendo las reservas he-
pticas de glutatin. El paracetamol, se excreta en su
mayor parte conjugado con el cido glucoronico a tra-
vs de la orina. Por ello el aumento de las reservas he-
pticas de glucornico acelera la metabolizacin del
paracetamol.
21
691
TOXICOLOGA CLNICA
El nomograma ms aceptado en las intoxicacio-
nes por paracetamol es el Nomograma de Rumack-
Mathew, modificado a la lnea 150. Los alcohlicos
crnicos, los desnutridos y los pacientes con induc-
cin enzimtica tienen mayor riesgo de tener menos
glutatin intraheptico. Por ello, la indicacin de tra-
tamiento con N-acetilcistena se hace a concentra-
ciones ms bajas de paracetamol, lnea 100. Este
nomograma tiene algunas limitaciones como son,
ser vlido slo entre 4 y 15 horas post-ingesta, ante
una dosis nica de paracetamol y en ausencia de en-
fermedades asociadas. Sin embargo, un estudio pu-
blicado en 1999, concluye que en nios con edades
comprendidas entre 1 y 5 aos y con una ingestin de
jarabe de paracetamol mayor de 250 mg/kg, mues-
tran concentraciones sricas medibles 2 horas tras
la ingestin, mientras que en adultos deben trans-
currir 4 horas
(45)
.
El tratamiento con N-acetilcistena debe ser ini-
ciado en las siguientes circunstancias:
Siempre que las concentraciones de paracetamol
superen las del nomograma.
Si no puede hacerse la determinacin de parace-
tamol, siempre que la ingesta haya sido superior a
150 mg/kg.
Si hace ms de 15 horas que se ha producido la in-
gesta y sta es superior a 150 mg/kg.
Si se detectan alteraciones biolgicas hepticas o re-
nales.
La pauta a seguir sera una dosis inicial iv de 150
mg/kg de N-acetilcistena en 250 ml de glucosa 5%
en 1 hora, seguido de 50 mg/kg en 500 ml de glucosa
5% a pasar en 4 horas y, finalmente, 100 mg/kg en
500 ml de glucosa al 5% a pasar en 16 horas. Trans-
currido este tiempo se debe hacer una reevaluacin
clnica por si procediera continuar el tratamiento.
Pueden ocurrir reacciones anafilcticas con N-
acetilcistena aproximadamente en 5-10% de los pa-
cientes, que son debidas a induccin de la liberacin
de histamina (Dawson et al., 1989)
(46)
.
Si no se dispone de N-acetilcistena para admi-
nistracin iv, se puede recurrir a la va oral, adminis-
trando una dosis de carga de 140 mg/kg en una so-
lucin al 20%, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas.
El tratamiento termina si los anlisis de paracetamol
en plasma indican que el riesgo de hepatotoxicidad
es bajo.
21.2. Bloqueo competitivo de la va
metablica del txico
21.2.1. Alcohol etlico
La intoxicacin por metanol es tratada con al-
cohol etlico ya que ste inhibe la conversin del
metanol en cido frmico (metabolito txico) pro-
ducido por el alcohol deshidrogenasa.
El alcohol etlico debe ser administrado al into-
xicado por alcohol metlico tras otras medidas co-
mo impedir la absorcin de ste mediante lavado
gstrico, con solucin de bicarbonato sdico al
3,5%. Para la administracin iv disponen de etanol
absoluto en ampollas estriles de 10 ml (8 g de eta-
nol). El objetivo es conseguir una etanolemia de 150
mg/dl. Para administrarlo por va intravenosa central
se puede disolver la dosis de carga con glucosa al
5% hasta 250 ml y administrarlo en 15 minutos. La
dosis de mantenimiento se diluye hasta 100 ml con
glucosa al 5% y se infunde con una bomba de per-
fusin
(47)
.
Tambin puede recurrirse a la va oral, con una
dosis de carga de 0,6 g/kg (expresado en etanol).
sta se puede preparar a partir de bebidas como
whisky, diluyndolo convenientemente para que se
pueda administrar la totalidad del etanol en un vo-
lumen de 1,5 ml/kg en 15-30 minutos. Como dosis
de mantenimiento se recomienda de 0,2-0,3
ml/kg/hora de whisky o similar a travs de un tu-
bo introducido en la boca y que vaya directamente al
estmago. Otros autores recomiendan que despus
de las dosis orales se administre en perfusin endo-
venosa lenta alcohol diluido con un rango de 66
mg/kg/hora (expresado en etanol absoluto) para
individuos no bebedores y de 154 mg/kg/hora en
bebedores crnicos. En caso de que el paciente est
sometido a hemodilisis se incrementan las cantida-
des de alcohol a 103 mg/kg/hora.
El principal efecto adverso es la tromboflebitis.
El alcohol etlico tambin se utiliza en intoxica-
ciones por etilenglicol.
Otro antdoto disponible en la actualidad es el
Fomepizol (4-metilpirazol), este inhive competiti-
vamente la alcohol deshidrogenasa.
La dosificacion es la siguiente: 15 mg/kg segui-
do de 10 mg/kg cada 12 horas cuatro veces, seguido
de 15/mg/kg cada 12 horas hasta la normalizacin
del paciente.
692
FARMACIA HOSPITALARIA
21.3. Accin competitiva en el receptor
actuando como antagonista puro
21.3.1. Naloxona
Es un potente antagonista opiceo especfico,
desprovisto de actividad agonista. Tambin es un an-
tagonista efectivo para analgsicos con actividad ago-
nista-antagonista como la pentazocina. Pueden rever-
tir tambin algunos de los efectos adversos de
antagonistas narcticos con propiedades agonistas.
El mecanismo de accin es por bloqueo competi-
tivo sobre los receptores opiceos.
Para el tratamiento de una sospecha de sobredosis,
inicialmente se administra en pacientes adultos una
dosis 400 mcg de naloxona va sc, im o iv, repetidos a
intervalos de 2-3 minutos. En pacientes peditricos,
la dosis es de 5-10 mcg/kg, repetido a los 2-3 minutos.
Puede ser necesaria otra dosis despus de 45 minutos.
El principal efecto adverso de la naloxona es la
produccin de un sndrome de abstinencia
(48)
.
21.3.2. Naltrexona
Es un antagonista opiceo puro. Parecer ser que
no ocasiona hbito o dependencia y que tiene efectos
secundarios mnimos. Otras ventajas sobre la naloxo-
na son su eficacia por va oral, su larga duracin de ac-
cin y el ser ms potente.
En la accin de la naltrexona colabora su principal
metabolito, 6-beta-naletrexol, que presenta una accin
del 2-8% de la naloxona pero los niveles plasmticos
son superiores.
En pacientes que hayan utilizado recientemente
un narctico opiceo, la naltrexona produce atenua-
cin o incluso el bloqueo completo de los efectos far-
macolgicos del narctico. No produce dependencia
fsica o psquica, ni parece desarrollar tolerancia al
efecto antagonista opiceo
(49)
.
La naltrexona est contraindicada en la hepatitis
aguda o en la insuficiencia heptica ya que puede
causar una lesin hepatocelular dosis-dependiente.
La indicacin aceptada en Espaa es el trata-
miento de la deshabituacin en pacientes adictos a la
herona u otros opiceos. Antes de empezar el trata-
miento con naltrexona es imprescindible que el pa-
ciente no haya ingerido ningn derivado opiceo du-
rante un mnimo de una semana. La dosis inicial es
de 25 mg, manteniendo al paciente bajo observacin
una hora, en caso de que no se aprecie ningn signo
de abstinencia narctica se deben administrar otros 25
mg para completar la dosis diaria hasta alcanzar 50
mg
(49)
.
21.3.3. Flumazenil
Es una imidazobenzodiazepina, con actividad
antagonista competitiva sobre receptores benzo-
diazepnicos, que revierte los efectos sedantes, an-
ticonvulsionantes, msculo-relajantes y amnsicos de
estos frmacos.
La afinidad de las benzodiazepinas por los recep-
tores benzodiazepnicos es superior en el SNC, espe-
cialmente en el cortex, donde hay una mayor densi-
dad de receptores benzodiazepnicos. El flumazenil,
acta ocupando los receptores benzodiazepnicos co-
mo antagonista competitivo especfico.
La duracin del efecto del flumazenil depende
de varios factores: de la dosis de flumazenil admi-
nistrada, de la dosis de benzodiazepina previa ad-
ministrada, del tiempo transcurrido desde la toma
de la benzodiazepina y de la vida media de la ben-
zodiazepina empleada.
En intoxicacin por benzodiazepinas la dosifica-
cin es de 200 mcg va iv en 15 seg, seguidos si es ne-
cesario de 100 mcg cada 60 seg hasta un mximo de 1-
2 mg. Si el paciente vuelve de nuevo al estado de
inconsciencia se administran entre 100-400 mcg/h en
infusin iv, ajustando la dosis segn la respuesta
(47)
.
Por regla general es bien tolerado, incluso en pa-
cientes de alto riesgo. La mayora de los efectos secun-
darios son de corta duracin y remiten espontnea-
mente. Se han comunicado vmitos, nuseas,
movimientos involuntarios, vrtigo, agitacin, etc. En
ocasiones no se sabe distinguir si estos efectos son de-
bidos al flumazenil o a la benzodiacepina utilizada
(47)
.
21.3.4. Otros antagonistas de este grupo
Tambin habra que destacar frmacos como los
beta-adrenrgicos, isoproterenol y salbutamol, la atro-
pina y el propanolol.
La atropina bloquea los receptores colinrgicos
teniendo utilidad en las intoxicaciones por insectici-
das organofosforados, carbamatos y anticolinester-
sicos.
El propanolol produce un antagonismo farmaco-
lgico en los receptores beta-adrenrgicos disminu-
yendo la sobrecarga simptica producida por los fr-
macos beta-adrenrgicos.
693
TOXICOLOGA CLNICA
21.4. Restauracin de la funcin bloqueada
por el txico
21.4.1. Folinato de calcio
Utilizado en las intoxicaciones por metotrexa-
to, trimetroprn y pirimetamina.
El cido folnico es el derivado 5-formil del
cido tetrahidroflico, el cido flico es la forma
activa. El cido folnico es utilizado principalmen-
te como antdoto de los antagonistas del cido f-
lico, sobretodo el metotrexato, que bloquea la con-
versin de cido flico a tetrahidroflico por
accin de la dihidrofolato reductasa. El tratamien-
to debe realizarse antes de que haya transcurrido
un tiempo mayor de 4 horas desde la ingestin del
txico.
En las intoxicaciones por metotrexato el trata-
tamiento se debe llevar a cabo administrando va
en infusin una dosis equivalente de 75 mg de ci-
do folnico cada 12 horas, seguido de una dosis im
de 12 mg cada 6 horas durante 5 o 7 das.
Para las intoxicaciones de trimetroprn, se ad-
ministrarn de 3-6 mg iv de cido folnico, segui-
do de 15 mg/da va oral durante 5-7 das.
Para la intoxicacin por pirimetamina se deben
administrar dosis de 6-15 mg iv.
Los efectos adversos ms destacados son reac-
ciones alrgicas y pirexia por va parenteral
(50)
.
21.4.2. Obidoxima y pralidoxima
(11, 47)
Utilizadas para las intoxicaciones por com-
puestos organofosforados. Su mecanismo de ac-
cin consiste en estimular la reactivacin de la ace-
tilcolinesterasa, como tratamiento adjunto, pero
nunca sustituyendo a la atropinizacin.
La velocidad de reactivacin de la acetilcoli-
nesterasa fosforilada vara segn la naturaleza del
grupo fosforilo. La obidoxima excede a la pralido-
xima en rapidez y degradacin de la reactivacin.
Las oximas se metabolizan en gran parte en el
hgado, y los productos de descomposicin se ex-
cretan por el rin.
El tratamiento de las intoxicaciones por orga-
nofosforados es el siguiente: atropina sulfato 2 mg
va sc, im o iv y repetir a intervalos de 5 a 60 min
hasta que el paciente muestre los signos de la toxi-
cidad de la atropina. La atropinizacin deber
mantenerse durante el tratamiento con pralidoxi-
ma que debe continuar 48 h o ms.
La dosificacin de pralidoxima para adultos es 15-
30 mg/kg va im o iv lenta en 5-10 minutos, diluida en
solucin fisiolgica, puede repetirse cada 4 h en las pri-
meras 24 h si es necesario, hasta un mximo de 12 g/24
h. En nios administrar 25-50 mg/kg/8 h iv (veloci-
dad mxima de 10 mg/kg/min).
Obidoxima
Se administra en dosis de 250 mg im o en perfu-
sin iv lenta, pudiendo repetirse a las 2 y 4 h. La dosis
mxima es de 5 mg/kg para pacientes adultos. En pa-
cientes peditricos se deben administrar dosis de 4
mg/kg iv en dosis nicas.
Los efectos adversos de la obidoxina incluyen, do-
lor en el lugar de la inyeccin, taquicardia moderada e hi-
potensin, y parestesia transitoria entre otros.
Los efectos adversos ms frecuentes desarrollados
con la administracin de pralidoxima son vrtigo, ma-
reos, trastornos de la visin, hiperventilacin, y, con al-
tas dosis, bloqueo neuromuscular.
El tratamiento con las oximas debe de iniciarse tras
la atropinizacin, siendo poco eficaz el tratamiento con
oximas si se administra despus de 36 h de exposicin
al txico. La obidoxima atraviesa la barrera hematoen-
ceflica, siendo una alternativa a la pralidoxima que no
lo hace.
No son efectivas en intoxicaciones por fsforo,
fosfatos inorgnicos u otros productos que no inhiban
las colinesterasas, y relativamente poco efectivos en in-
toxicaciones por carbamatos. En la intoxicacin por
carbaril, no debe usarse porque incrementa su toxici-
dad.
21.4.3. Azul de metileno
(50)
Es utilizado para el tratamiento de la metahemo-
globinemia producida por otros frmacos como los ni-
tritos. A altas dosis oxida el in ferroso a in frrico en
la hemoglobina, dando lugar a metahemoglobina, sin
embargo a concentraciones bajas reduce la metahemo-
globina a hemoglobina.
Se administra por va iv en solucin al 1% en dosis
de 1-4 mg/kg, disuelto en 100 ml de solucin glucosa-
da, en 5 minutos. Se puede repetir la dosis al cabo de
una hora.
Los principales efectos adversos son diarrea, nuseas,
vmitos y disuria. La inyeccin subcutnea causa abs-
cesos necrticos. Con la administracin intratecal apa-
recen trastornos neuronales. Debe administrarse con
694
FARMACIA HOSPITALARIA
precaucin en caso de insuficiencia renal y en pacientes
con dficit en Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
El azul de metileno puede prepararse como
frmula magistral de la siguiente forma: 1 g azul de
metileno y 3,5 sulfato sdico decahidratado en 100
ml de agua para inyeccin y mediante filtracin este-
rilizante, envasarlo en ampollas de 10 ml.
No es efectivo en intoxicaciones por anilina y
dapsona.
21.4.5. Bencipenicilina (Penicilina G)
(50)
Se ha comprobado que protege de la lesin hep-
tica producida por el envenenamiento con Amanita
phalloides. Se han utilizado dosis de 350 mg/kg/da
iv. Se cree que la penicilina G se une al cido gamma-
aminobutrico (GABA). Debido al dao heptico
producido por la Amanita se ocasiona una disminu-
cin del aclaramiento de GABA que provocar un au-
mento de los niveles plasmticos de ste y esto expli-
ca la inhibicin neuronal. La administracin oral de
penicilina reduce la produccin de GABA por la flo-
ra del tracto gastrointestinal.
21.4.5. cido tictico
(50)
Es una coenzima que participa en la descarboxi-
lacin de los alfa-cetocidos. Se le atribuye un efecto
protector sobre las enzimas hepticas. La dosis habitual
es de 100 mg/6 h en 500 ml de SG 5% va iv.
El principal efecto adverso es el riesgo de hipo-
glucemia.
OTRAS SUSTANCIAS TILES
(50)
En este grupo se pueden incluir: heparina sdi-
ca, glucosa, glucagn, neostigmina, fisostigmina y
nitroprusiato sdico.
La heparina sdica revierte la hipercoagulacin
provocada por la intoxicacin con cido aminoca-
proico y cido tranexmico.
El glucagn evita la depresin cardiaca produ-
cida por los beta-bloqueantes y el verapamilo, ya
que estimula la adenilato ciclasa mitocondrial.
La glucosa revierte la hipoglucemia consecuen-
cia de la intoxicacin por insulina y antidiabticos
orales.
El nitroprusiato sdico, por su accin hipoten-
sora, evita el dao ocasionado por la intoxicacin
con clonidina y alfa-adrenrgicos.
Fisostigmina y neostigmina que inhiben la acti-
vidad de la colinesterasa y revierten los sntomas
producidos por la intoxicacin con anticolinrgicos
y curarizantes.
BOTIQUINES
Las sustancias que pueden servirnos de gran
ayuda en las urgencias toxicolgicas y que deben
formar parte del botiqun de urgencias son lo sufi-
cientemente tiles e incluso econmicas como pa-
ra que tenindolas en guardia permanentemente
puedan renovarse por caducidad, llegando el caso
sin mucha gravosidad, aunque no hallan prestado
servicio alguno.
En general un botiqun de urgencias toxicolgi-
cas debe constar de:
1) Elaboraciones galnicas de uso general (emti-
cos, evacuantes, etc.).
2) Sustancias especificas, estudiadas de acuerdo con
la situacin, lugar, empresa, medio rural, etc.
3) Medios materiales.
4) Orientaciones, direcciones, etc.
Estos botiquines debern estar estructurados y
dispuestos en lugares estratgicos bajo el control de
un responsable sanitario y el farmacutico ms pr-
ximo del lugar.
Lgicamente, su dotacin estar constituida por
una serie de sustancias generales o comunes de
acuerdo con los criterios del apartado Tratamiento
de las intoxicaciones y otra serie la constituirn
aquellas sustancias tiles en las posibles intoxicacio-
nes propias o especficas del lugar: ciudad, pueblo
agrcola o no, fabrica, etc.
Un ejemplo de botiqun podra ser:
Evacuantes
Emticos: jarabe de ipecacuana y apomorfina am-
pollas, solucin salina fisiolgica.
Lavado gstrico: carbn activo.
Neutralizantes
Soluciones cidas al 1 3%.
Soluciones tamponadas.
Antdotos
Dimercaprol. EDTA tiosulfato sdico, nitrito s-
dico, sulfato de Atropina, suero antiofdico.
23
22
695
TOXICOLOGA CLNICA
Sintomatolgicos
Tranquilizantes tnicos cardiacos, estimulantes
respiratorios, antihistamnicos, corticosteroides.
Materiales
Sondas para lavado gstrico, embudo, jeringas, de-
presores, torniquetes, equipos de intubacin tra-
queal.
Instrucciones
Respiracin artificial, sobre el manejo del enfer-
mo intoxicado, sobre el manejo de los materiales.
Telfonos
Ambulancias, Instituto Nacional de Toxicologa,
Servicios de Farmacia del Hospital ms cercana.
LEGISLACIN TOXICOLGICA
La legislacin sobre intoxicaciones es amplia ya
variada dada la cantidad de productos que pueden
ser agentes de una intoxicacin, es por ello evidente
la necesidad de que se conozca una serie de normas
y preceptos as como las medidas preventivas que
pueden adoptarse para evitar intoxicaciones en la
manipulacin de sustancias peligrosas, as como la
eliminacin adecuada de residuos.
Estas normas abarcan distintos aspectos, desde
condiciones higinicas hasta la eliminacin adecua-
da de envases, se resumen a continuacin:
24.1. Medidas generales
Lectura detenida de las etiquetas, en ellas se re-
cogen por lo general, recomendaciones para una
manipulacin segura y eficaz del producto.
Disponer en el lugar donde se realicen los trata-
mientos los antdotos y medicamentos necesarios
para atender cualquier urgencia.
Establecer protocolos de manipulacin de sus-
tancias peligrosas de acuerdo con la legislacin vi-
gente.
Establecer sistemas seguros de eliminacin de
residuos.
Por todo a continuacin recogemos una rela-
cin de textos legales, tanto nacionales como de la
Comunidad Econmica Europea, sobre sustancias
peligrosas, cosmticos, y medicamentos, que pue-
den orientar al lector para hacer una bsqueda en
profundidad sobre el tema deseado.
24.2. Textos legales relacionados
con el manejo de sustancias
peligrosas
Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de
1995.
Directiva 67/548/CEE del Consejo, de 27 de
junio de 1967.
Directiva 91/410/CEE de la Comisin, de 22
de julio de 1991.
Directiva 92/32/CEE del Consejo de 30 de
abril de 1992.
Directiva 92/69/CEE de la Comisin, de 31 de
julio de 1992.
Directiva 93/67/CEE de la Comisin, de 20 de
julio de 1993.
Directiva 93/72/CEE de la Comisin de 1 de
septiembre de 1993.
Directiva 93/105/CEE de la Comisin de 25
de noviembre de 1993.
Directiva 93/112/CEE de la Comisin de 10
de diciembre de 1993.
Orden de 13 de septiembre de 1995.
Directiva 93/101/CEE de la Comisin de 11
de noviembre de 1993.
Orden de 21 de febrero de 1997, por el que se
modifica el Anexo I, del Real decreto
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698
FARMACIA HOSPITALARIA
699
TOXICOLOGA CLNICA
APNDICE 1.
Antdotos/Antagonistas especficos.
Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Acetona dem metanol
Acidosis y alcalosis Tampn fosfato
Frmula magistral
Alcaloides cido tnico
Frmula magistral
Solucin de lugol 0,1%
Frmula magistral
Permanganato potsico
1/5.000
Frmula magistral
Alcaloides del Nitroprusiato Na
cornezuelo Nitroprussiat Fides

Vial 50 mg
Amanita Phalloides cido tictico
Thioctacid* amp 50 mg
Sibilina
Legalon SIL

Vial 350 mg
Anfetaminas Diacepan
Midazolan
Anticoagulantes orales Vitamina K (fitomenadiona)
Konakion

amp 10 mg/ml
Anticolinrgicos Neostigmina
Curarizantes Prostigmine

amp 0,5 mg
Fisostigmina
Anticholium

*
amp 2 mg/5 ml
Antidepresivos Fisostigmina
tricclicos Anticholium*

Barbitricos Bicarbonato sdico 1/6 M

Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Bario Sulfato magnsico
Sulmetin

amp 10 ml
Benzodiazepinas Flumazenilo
Anexate

amp
0,5 mg/5 ml
amp 1 mg/10 ml
-bloqueantes Glucagon
Verapamilo Glucagon

vial 1 mg
Carbamatos Atropina
Anticolinestersicos Atropina

amp 1 mg
Cianuros Hidroxicobalamina
Edetato dicobalto
Kelocyanor

*
Amp 300 mg/20 ml
Tiosulfato sdico
Oligosol*

Soufre*

amp 2 ml
Nitrito de amilo
Nitrito Na 3%
Tiosulfato Na 25%
Cyanide Antidote
Package*

Curarizantes Edrofonio
Anticude

Amp 25 mg/2 ml
Digoxina Anticuerpos antidigital
Digitalis-antidot BMvial
80 mg/20 ml
Etilenglicol (Idem Metanol)
Formaldehdo Carbonato amnico 1%
Frmula magistral
Fsforo Sulfato de cobre 0,5%
Frmula magistral
700
FARMACIA HOSPITALARIA
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).
Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Heparina Protamina sulfato
Protamina

1%
vial 10 mg
Hidrocarburos Aceite de parafina
(Cresol, Fenol) Hodernal

solucin 4 g/ml
Aceite de ricino
Hierro Desferoxamina
Desferin

vial 500 g
Hipoclorito Tiosulfato sdico 25%
Frmula magistral
Insulina Glucosa
Glucosmon

amp 10 ml 33%
Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1%
amp 100 mg/10 ml
Frmula magistral
Metales pesados: Penicilamida
Cobre Cupripen

caps 250 mg,

Mercurio comp 50 mg
Oro
Plomo Sufortanon

comp 250 mg
Cinc
Metales pesados: Dimercaprol
Arsnico BAL injection

BP*
Antimonio amp 50 mg/2 ml
Bismuto
Mercurio Sulfactin Momburg*

Oro amp 100 mg/2 ml

Plomo
Metales pesados: Edetato clcico
Cadmio disdico
Cobre Complecal*

Plomo amp 935 mg/ 5 ml

Zinc Calcium Disodium
Versenate*
amp 100 mg/5 ml
Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Metanol Fomepizol
Antizol

Etanol absoluto
Frmula magistral
Metotrexato Folinato clcico
Lederfolin

Opiceos Naloxona
Naloxone Abell

amp 0,4 mg
Apomorfina ClH
Apomorfine Woel*

Organofosforados Obidoxima
Toxogonin*

amp 250 mg/1 ml

Pralidoxima
Contrathion

ME*
vial 200 mg
Oxalatos Glubionato clcico 10 %
Fluoruros Calcium Sandoz

amp 5 ml
Paracetamol N-acetil cistena
Fluimucil

amp 300 mg/3 ml,

vial 20% 2 g/10 ml
sobre 200 mg
Paraquat y Diquat Tierra de Fuller
Fullers Earth

*
env 60 g
Pirimetamina Folinato clcico
Lederfolin

Sales de plata Cloruro sdico 0,9%

Talio Azul de prusia 0,5 g/l
Frmula magistral
Tetracloruro de carbono (Ver paracetamol)
Txicos absorbidos Manitol 10%
701
TOXICOLOGA CLNICA
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).
Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Txicos de carcter Agua albuminosa
cido (fenobarbital,
salicilatos)
Bicarbonato Na 1/6 M
Leche de magnesia
Frmula magistral
Txicos de carcter Agua albuminosa
bsico (anfetaminas, Frmula magistral
fenciclidina)
Cloruro de amonio 1/6 M
cido actico 1%
Frmula magistral
Txicos no corrosivos Ipecacuana 7%
Frmula magistral
Apomorfina
Apomorphin

*
Txico Antdoto/Antagonista
Nombre comercial
Toxina botulnica Suero antibotulnico
Serum Antibotulique
Pasteur A+B+E

*
amp 20 ml
Trimetoprim Folinato clcico
Lederfolin

Veneno vbora Suero antivbora

(especies europeas)
Ipser Europe Pasteur

*
jeringa 5 ml
Yodo Almidn
Zinc Pantetonato clcico
Trisdico
Ditripentat*

* No comercializados en Espaa se pueden adquirir a tra-

vs del Negociado de medicamentos Extranjeros del Mi-
nisterio de Sanidad.
APNDICE 2. SINTOMATOLOGA
Examen fsico y sus posibles causas. Una vez ms
hay que decir que las monitorizacin de las constantes
vitales junto a la historia clnica, constituye el punto
de arranque de la aproximacin diagnostica.
Los sntomas clnicos que presenta un intoxicado
pueden ser variados y de muy distinta naturaleza. Una
sustancia absorbida dar una serie de sntomas mu-
chos de los cuales son comunes a otras sustancias, por
lo que no son siempre caractersticos ni indicativos de
la intoxicacin por A, B o C, por tanto no se puede
deducir la naturaleza del agente intoxicante a travs
del cuadro clnico.
Esta dificultad se agrava por la propia idiosincrasia
del enfermo y por la posibilidad tan generalizada, so-
bre todo en los intentos suicidas, de utilizar ms de
una sustancia.
No obstante, son de gran utilidad para que el m-
dico instaure la asistencia clnica bsica as como para
que, facilitando los datos al farmacutico, se pueda
proceder al estudio de los mismos con carcter de se-
lectividad.
El examen fsico de cualquier paciente con sospe-
cha de intoxicacin debe incluir un examen de cada
sistema orgnico, independientemente del txico o de
la va de entrada.
Existen adems una serie de patrones clnicos
fundamentales que son los ms frecuentes y que tienen
utilidad para determinar el agente txico. Estos pa-
trones clnicos son los siguientes
(51,52)
:
1. Asintomtico
En los momentos iniciales, a veces incluso trans-
curridas algunas horas, el paciente puede permanecer
asintomtico an tratndose de intoxicaciones poten-
cialmente letales. En la Tabla 2 se recogen algunos t-
xicos que tardan tiempo en manifestar su toxicidad.
2. Coma
La disminucin de nivel de conciencia es la mani-
festacin ms frecuente en las intoxicaciones agudas.
Para determinar la causa del coma es til observar el ta-
mao de las pupilas, tipo de respiracin y tono mus-
cular
(53)
.
Existen dos patrones fundamentales dentro del
coma:
a) Con hipotona e hipotensin. Los medicamen-
tos simptico lticos, hipnticos-sedantes y nar-
cticos normalmente originan miosis adems
de la depresin respiratoria y tono muscular fl-
cido. Dentro de este grupo tenemos: Barbit-
ricos, benzodiacepinas, glutetinida, etanol, opi-
ceos y beta-bloqueantes.
b) Con hiperrreflexia, midriasis y taquicardia. Es-
tos frmacos adems de la midriasis, producen
depresin respiratoria y contracciones o tem-
blores musculares: antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos y fenotiacinas.
Tambin es posible que se produzca, en intoxica-
ciones por otros frmacos que altera la funcin respi-
ratoria, tales como salicilatos, monxido de carbono y
cianuro.
3. Inquietud, nuseas y debilidad
La debilidad muscular puede ser debida a desor-
denes neurolgicos o a efectos directos sobre los
msculos. La debilidad muscular acompaada de nu-
sea e inquietud es frecuente en intoxicaciones por:
monxido de carbono, disolventes, insecticidas, me-
tales pesados y cianuros.
4. Quemaduras en la boca, disfagia y dolor abdomi-
nal
Las lesiones orales o faringes pueden estar pro-
ducidas por custicos o corrosivos, tales como cidos
702
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 2.
Txico Tiempo mximo para
Que aparezcan los sntomas
Etilenglicol 6 horas
Vapores de metal 8 horas
Amanita Phalloides 12 horas
Salicilatos 12 horas
Arsina y estibina 1 da
Metaldehdo 2 das
Metanol 2 das
Paraquat 2 das
Paracetamol 36 horas
Ricino 4 das
Talio 4 das
Tirosina 1 semana
o bases. La presencia de disfagia debe alertar al mdi-
co sobre la posibilidad de algn cuerpo extrao en el
esfago, la disfagia es tambin un importante snto-
ma que aparece tempranamente en la intoxicacin
por toxinas botulnicas.
En la intoxicacin por Paracuat, los efectos co-
rrosivos graves sobre el esfago y el estmago pue-
den ser mortales. Los pacientes que sobreviven al ede-
ma pulmonar y fibrosis irreversible pueden morir
despus a las dos o tres semanas
(53)
.
5. Convulsiones
Del mismo modo que el coma, las convulsiones
son manifestaciones frecuentes en los sindromes de
abstinencia, en intoxicaciones por medicamentos y
otras sustancias tales como: antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, monxido de carbono, IMAO, cianuros,
etilenglicol, salicilatos, teofilina, hiploglicemiantes, or-
ganofosforados, cocana, atropina, metales pesados,
opiceos, cafena, isoniacida, anfetaminas, hongos,
fluoruros, estricnina.
6. Psicosis, agitacin y delirio
Existen una gran variedad de txicos capaces de
producir agitacin y delirios. El delirio se caracteriza
fundamentalmente por alucinaciones y alteracin de los
sentidos. En la psicosis se mantiene intactos los senti-
dos. Es importante distinguir ambos trminos, por
ejemplo, un paciente intoxicado por anticolinrgicos
manifiesta confusin y desorientacin, mientras que
un intoxicado por anfetaminas o cocana, manifiesta
una psicosis paranoica. Otros frmacos capaces de
producir psicosis agudas son: cafena, fenilpropano-
lamina y LSD
(53, 51)
.
7. Edema agudo de pulmn
Las exposiciones graves a gases irritantes alta-
mente solubles en agua pueden producir lesiones en las
vas respiratorias bajas y sndrome de distress respira-
torio del adulto. El edema puede estar producido por
la inhalacin de humos o frmacos como: salicilatos,
antidepresivos tricclicos, y betabloqueantes.
Los hidrocarburos, especialmente los de baja vis-
cosidad, pueden ser aspirados y causar pneumonitis,
ocasionalmente graves y pueden dar lugar a SDRA.
Por ltimo, el edema pulmonar ha sido asociado oca-
sionalmente a la administracin de naloxona
(53,54)
.
Continuando con la observacin fsica sealare-
mos los datos encontrados en bibliografa
(51,52,53,54)
.
Piel
Color
a) Enrojecida
Alcoholes
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Boratos
Cianuros
Cocana
Fenotiacinas
Glutamato sdico
Monxido de carbono
Nitritos
b) Cianticas
Anestsicos locales
Anilina
Cianuros
Monxido de carbono
Nitritos
Hipoxia
Metahemoglobinemia
c) Ictericia
Acetaminofeno
Anilina
Arsnico
Fsforo
Gas arsina
Hierro
Hongos
Ricino
Tetracloruro carbono
Estado de la piel
a) Seca
Ant. tricclicos
Atropina
b) Sudoracin
Amanita muscaria
Carbamatos
Nicotina
Organofosforado
Salicilatos
703
TOXICOLOGA CLNICA
Pupilas
a) Midriasis
Anfetaminas
Anticolonrgicos
Ant. tricclicos
Cocana
Glutetimida
Metanol
Otros simpticomimticos
b) Miosis
Barbitricos
Carbamatos
Clonidina
Hidrat. cloral
Opiceos
Organosfosforado
Temperatura
a) Hipertermia
Alcaloides de la belladona
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Cocana
Fenoles
IMAO
Monxido de carbono
Vapores metlicos
Golpe de calor
Meningitis
b) Hipotermia
Barbitricos
Clonidina
Etanol
Fenotiacinas
Hidrato de cloral
Opiceos
Exposicin al fro
Salicilatos
Presin arterial
a) Hipotensin
Antagonistas del calcio
Beta-bloqueantes
Cianuros
Hierro
Hipnticos
Nitritos
Opiceos
Sedantes
Deshidratacin
b) Hipertensin
Alcaloides de la belladona
Anfetaminas
Cocana
Fenciclidina
IMAO
Ant. tricclicos
Frecuencia cardiaca
a) Bradicardia
Barbitricos
Beta-bloqueantes
Carbamatos
Glucsidos digitlicos
Opiceos
b) Taquicardia
Anticolinrgicos
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Barbitricos
Cocana
Salicilatos
Simpaticomimticos
Teofilina
c) Arritmias
Ant. tricclicos
Digitlicos
Fenotiacinas
Quinina
Simpaticomimticos
Teofilina
Verapamilo
Frecuencia respiratoria
a) Hipoventilacin
Anticolinestersicos
Estricnina
Botulismo
Depresin del SNC
Obstruccin va area
b) Hiperventilacin
704
FARMACIA HOSPITALARIA
705
TOXICOLOGA CLNICA
Anfetaminas
Cafena
Cianuros
Cocana
Etilenglicol
Metanol
Monxido de carbono
Salicilatos
Acidosis metablica
Hipoxia
Gastrointestinal
Boca
a) Seca
Alcaloides de la Belladona
Ant. tricclicos
Antihistamnicos
Efedrina
Glutetimida
Opiceos
b) Hmeda
cidos
lcalis
Arecolina
Carbamatos
Fisostigmina
Mercurio
Organofosforados
Pilocarpina
Salicilatos
Olores
Acetona: alcoholes, fenoles y salicilatos.
Ajo: arsnico, dimetilsulfoxido, fsforo,
organofosforados, selenio, talio y teluro.
Almendras amargas: cianuro.
Huevos podridos: sulfuro de hidrgeno.
Peras: hidrato de cloral y paraldehdo.
Pulimento de zapatos: Nitrobenceno.
Wintergreen: metilsalicilato.
APNDICE 3. METODOLOGA
ANALTICA TOXICOLGICA
La metodologa que se utilice, depender en prin-
cipio; del tipo de hospital, capacidad de la unidad, do-
tacin y mbito en el que se desenvuelve y el esquema
a seguir variable, dependiendo de: la naturaleza de la
investigacin, material disponible, investigador, mues-
tra remitida y protocolos diseados, debiendo estar
polarizada para determinar con la mayor efectividad
posible los txicos que se presenten con ms frecuen-
cia, pero en cualquier caso, en el mbito hospitalario, es
fundamental la rapidez y por tanto el desarrollo de
tcnicas, que identifiquen en principio cualitativamen-
te el txico y con posterioridad, si es posible, se pro-
cedera a su calificacin.
Muestra a investigar
Las muestras a investigar requieren en primer lugar
unos requisitos mnimos que nos aseguren su integri-
dad, para poder realizar las analticas con garantas de
xito por tanto se deben tomar las siguientes precau-
ciones: toma de muestra correctamente, cantidad su-
ficiente para la/las analticas, conocimiento de la pre-
sencia de aditivos como conservantes o
anticoagulantes y correcto almacenamiento y trans-
porte.
Las muestras generalmente disponibles son:
Contenido estomacal.
Sangre.
Orina.
Productos o medicamentos.
Contenido estomacal
Recoger en su totalidad, tanto si procede de v-
mito, aspiracin o lavado gstrico. Posiblemente la pri-
mera parte obtenida sea la ms interesante, posteriores
tomas estarn ms diluidas. En caso de que estn pre-
senten restos de cpsulas comprimidos... etc., stos de-
bern ser separados para su analtica independiente.
Sangre
Es la muestra ms usada para los anlisis cuantita-
tivos, ya que podemos detectar por regla general, tan-
to el principio activo responsable o sus metabolitos y re-
lacionarlos con concentraciones teraputicas y/o
txicas.
Los tratados de toxicologa recomiendan que se
tomen tres muestras: 10 ml de sangre heparinizada, 2
ml de sangre fluorada y 10 ml de sangre sin aditivos. L-
gicamente, estas tomas nos aseguraran la integridad de
todos los componentes de la sangre, y la no interfe-
rencia con sustancias exgenas. Si la determinacin es
de elementos voltiles es imprescindible que el conte-
nedor este perfectamente cerrado para evitar perdi-
das por evaporacin como sera en el caso de alcoho-
lemias.
Orina
La muestra debe ser obtenida antes de que al pa-
ciente se le administre ninguna sustancia que puedan in-
terferir las analticas, como sucedera si se administra-
ran diurticos, que produciciran una dilucin de la
orina. Para determinados tipos de droga quizs sea la
muestra ideal, particularmente en aquellas donde; la t
1/2 sea muy corta, bajas concentraciones en sangre,
drogas de abuso. etc.
Las analticas en orina sern cualitativas y se reco-
mienda como mnimo la recogida de 50 ml, sin aditivos
Productos o medicamentos
Se debe recoger la totalidad de la muestra dispo-
nible y a ser posible el envase que la contena, o cual-
quier otro dato que pueda ayudar a su identificacin.
Tcnicas analticas
Las analticas se pueden llevar a cabo actuando di-
rectamente sobre la muestra o sometindola previa-
mente a un proceso de purificacin/separacin.
Analticas a realizar directamente sobre la mues-
tra
a) Test colorimetricos directos
(55)
. Orina
Glucosa, cetonas y pH.- Mediante tiras reactivas.
Un resultado positivo de cetonas podra ser indicati-
vo de cetosis diabtica, ingestin de alcohol isoprop-
lico... etc.
Test de Trinder. Determinacin de salicilatos.
Test F.N.P. Determinacin de fenotiacinas.
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc.
Test o-Cresol-amonaco. Para paracetamol.
Test Ditionito. Para paraquat o diquat
Contenido estomacal
Olor, color y pH.- Pueden indicar la presencia de
sustancias como alcanfor, cianuros, aldehdos, disol-
ventes orgnicos, etc.
706
FARMACIA HOSPITALARIA
Test de la difenilamina. Para agentes oxidantes
Test FNP. Determinacin de fenotiacinas.
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc.
Test Ditionito. Para paraquat o diquat
Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin
de organofosforados.
Sangre suero o plasma
Glucosa
Test de Trinder. Para salicilatos
Test FNP. Determinacin de fenotiacinas.
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc.
Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin
de organofosforados
Cpsulas, tabletas y/o producto
(Estos test son destructivos y, por tanto, slo de-
ben ser usados si se dispone de una cantidad de mues-
tra adecuada).
Carbonizacin
Calentar una pequea cantidad de material en una es-
ptula; poca o ninguna carbonizacin puede ser indi-
cativo de productos inorgnicas.
Test de Marquis. Para opiceos, antihistamnicos y
fenotiacinas.
Test de Koppanyi Zwikker. Para barbitricos y sul-
fonamidas.
Test de nitrato mercrioso y AC. ntrico. Para sul-
fonamidas.
Test de cloruro frrico. Para compuestos fenlicos.
Test de iodoplatinato. Es vlido si la muestra no
contiene almidn. Si no se produce coloracin
se pueden descartar la presencia de narcticos
bsicos, antidepresivos, antihistamnicos y tran-
quilizantes.
b) Tcnicas inmunoenzimticas (EIA. FPIA)
En los ltimos aos han sido comercializadas tc-
nicas inmunoenzimticas como: EMIT, SLFIA, FPIA,
que en cierto modo se estn imponiendo debido a: no
necesitan personal especializado, alta sensibilidad, rapi-
dez, no extraccin ni manipulacin de la muestra, tra-
bajando directamente sobre el plasma, suero u orina.
Como inconvenientes nos encontramos con el alto
coste de los reactivos, caducidad, estabilidad de las cur-
vas, reacciones cruzadas con compuestos de estructuras
similares, tcnicas sometidas a la comercializacin de
los kits, etc.
c) Tcnicas cromatogrficas
Existe comercialmente un procedimiento croma-
togrfico que nos permite actuar sobre las muestras di-
rectamente, denominado TOXI-LAB. Es un mtodo
rpido para detectar e identificar drogas. Para ello se
emplean dos sistemas cromatogrficos TOXI-LAB A y
B, con el primero se detectan drogas bsicas y neutras y
con el segundo cidas y neutras. Las drogas se extraen de
los fluidos biolgicos usando tubos que contienen una
mezcla de disolventes y tampones, estos se concentran
al calor, depositndolos previamente sobre unos discos
cromatogrficos, que se insertan a continuacin en
unos orificios que tienen para tal fin los cromatogra-
mas respectivos A y B. Posteriormente, se desarrollan en
la cubeta y se someten a cuatro revelados. La identifi-
cacin se realiza por comparacin de las manchas que
puedan aparecer con los respectivos patrones de que
ya disponen estos cromatogramas.
Tcnicas analticas que previamente requieren
procesamiento de las muestras
A travs de estas tcnicas analticas se pueden in-
vestigar todo tipo de sustancias qumicas susceptibles
de producir intoxicaciones agudas. Con ellas se cubre
un porcentaje muy alto de posibilidades de diagnsti-
co.
Procesamiento de las muestras
Hay tcnicas de aplicacin, tanto al producto co-
mo a las muestras biolgicas, basadas en hacer varias
extracciones, como el propuesto por Clrakes Isola-
tion and Identification of Drug, separando las sus-
tancias de acuerdo con sus caractersticas qumicas (so-
lubilidad, carcter cido o bsico, etc.) y obtenindose
distintas fracciones (Figuras 6 y 7).
Estas fracciones contendran: cidos fuertes (cido
saliclico), cidos dbiles (barbitricos), sustancias neu-
tras (benzodiacepinas), sustancias bsicas (anfetaminas,
etc, que a continuacin podran ser identificadas por
tcnicas cromatogrficas o espectroscpicas.
Esquema para extraccin de muestras de sangre,
suero o plasma.
Para las preparaciones farmacuticas y/o producto,
se puede aplicar cualquiera de los procedimientos que se
describen para sangre u orina, aunque a veces haciendo
una simple extraccin con metanol es suficiente ya que
la mayor parte de las drogas son solubles en este disol-
vente, sin embargo, debemos tener presente que la
concentracin en principio activo en estas muestras,
707
TOXICOLOGA CLNICA
708
FARMACIA HOSPITALARIA
van a ser por regla general muy altas, en cuyo caso habra que
proceder a diluirlas hasta alcanzar las concentraciones ade-
cuadas para la tcnica a utilizar.
Examen de las fracciones:
Las distintas fracciones pueden analizarse a continuacin
utilizando tcnicas espectroscpicas y/o cromatogrficas.
Figura 6. Esquema para extraccin de muestras de sangre, suero o plasma.
Muestra (pH = 3)
Extraer con ter
Capa acuosa Fase etrea
Extraer con bicarbonato
Fase acuosa
Ac. Fuertes
FRACCIN A
Fase acuosa
Ac. dbiles
FRACCIN B
Fase etrea
Comp. neutros
FRACCIN C
Fase clorofrmica
Comp. bsico
FRACCIN D
Capa etrea
Extraer NaOH
Fase acuosa
Hidrlisis pH = 3
Extraer con ter Fase acuosa (pH=9)
Fase etrea
FRACCIN E
Extraer acetato etilo / isopropanol (9:1)
FRACCIN F
Extraer con cloroformo
709
TOXICOLOGA CLNICA
Figura 7. Esquema para extraccin de muestras en orina o contenido Estomacal.
Muestra (pH = 7,4)
Extraer cloroformo
Extraer con NaOH
Fase acuosa
Ac. dbiles
FRACCIN B
Fase cloroformica
Comp. neutros y bsicos
FRACCIN C
Si salicilatos
Extraer con bicarbonato
c. fuertes
FRACCIN A
Fase acuosa
Sulfatos
Extraer con c. sulf. 0,5 M
Alcalinizar NH3
Extraer con Cloroformo
Fase clorofrmica
FRACCIN D
MUESTRA
710
FARMACIA HOSPITALARIA
APNDICE 4. FORMULACIONES GALNICAS
Elaboraciones galnicas
(Ver segunda Edicin de esta obra, pginas 537 y 538).
Debemos atenernos a las limitaciones de espacios acordadas por cuyo motivo les remitimos a la Edicin an-
terior, sealando aqu aquellas frmulas que consideramos de mayor urgencia y eficacia:
Jarabe de ipecacuana al 7% va oral Conviene guardar en nevera
Extracto fluido de ipecacuana 7,0 g
Jarabe simple c.s.p. 100 ml
Nitrito sdico al 3% va I.V. 3 a 5 ml/mn Esterilizar las ampollas en autoclave a 110 C
Nitrito sdico 0,3 g
Agua bidestilada y apirgena c.s.p. 10 ml
Tampn fosfatos pH = 7 Conservar entre 4-10 C envasado en frascos de polipropile-
no
Fosfato monopotasico 30,0 g
Fosfato di sdico 180,0 g
Agua destilada 850,0 ml
Tiosulfato sdico al 25% va I.V. 50 ml en 10 20 mn. Nios 1,6 ml/kg. Repetir a la 1 2 h
Tiosulfato sdico 12,5 g
Agua bidestilada y apirgena c.s.p. 50,0 ml
711
TOXICOLOGA CLNICA
La bibliografa sobre secuelas no es abundante,
por lo que no queremos dejar de sealar algo de lo
poco encontrado por considerarlo de gran inters
(7)
.
cidos. Por va oral pueden quedar trastornos del
tracto gastrointestinal, aparentemente debidas a
otras causas, que pueden ir desde estenosis a sim-
ples irritaciones. Pueden aparecer despus de sema-
nas, meses e incluso ao, despus del accidente t-
xico.
Anilina. Se pueden presentar episodios hemolticos
despus de una o ms semanas, as como trastornos
renales. Qumicamente el paracetamol es un deriva-
do de la anilina.
Arsnico. Despus de seis meses puede aparecer una
neurotoxicidad retardada que incluye neuropatas
reversibles.
Benzalconium CL. Hipotensin y trastornos renales.
Cadmio. Trastornos renales, enfisema y fibrosis pul-
monar por mucho tiempo pudiendo llegar a ser per-
manentes.
Carbamatos. Trastornos hepticos.
Dicloropropenos. Por cualquiera de las vas de entrada
se pueden presentar, y aun tardamente, trastornos re-
nales, hepticos y cardiacos.
DDT. El debilitamiento, la ataxia y la parlisis pro-
ducida puede persistir durante largo tiempo.
Disulfuro de carbono. Las neuropatas perifricas pue-
den ser permanentes. Los trastornos vasculares son
extensos y tienen mal pronostico.
Mercurio. Aunque raramente pueden aparecer sig-
nos y sntomas de trastornos neurolgicos du-
rante la lenta convalecencia de la intoxicacin
aguda, hay que observar las posibles cicatrizacio-
nes tardas de la estenosis gstrica en los supervi-
vientes de la intoxicacin por ingestin de sales
mercuriales corrosivas.
Monxido de carbono. Los trastornos cerebrales y ner-
viosos pueden aparecer despus de una convale-
cencia normal y al cabo de tres semanas del episodio
agudo. Algunas secuelas son permanentes: neuro-
patas, trastornos mentales y motores, esclerosis
mltiple y parkinsonismo.
Tetracloruro de carbono. Trastornos renales y hepticos
que pueden ser permanentes, trastornos pulmonares.
Tiocianatos. Trastornos renales y hepticos perma-
nentes.
APNDICE 5. SECUELAS