Situacin problemtica(fecha: lunes 7 de abril del 2014)

Paciente mujer de 52 aos de edad, que se encuentra en el tercer dia de hospitalizacin,

1er dia en el post operatorio de OSTEOSITESIS !E "#!E$# !E$E"%#, en el ser&icio
de traumatolo'(a, del hospital III Ica )*IS#+,
En cama, posicin dec-.ito dorsal, ca.ecera a /01, pensati&a, lucida, orientada en tiempo
espacio 2 persona )3OTEP+4per5undiendo1 5co, "3a 67o en cara interna, tercio medio
de ante.razo derecho)&ena mediana+, con cat8ter &enoso peri58rico )"9P+ :1; )5echa de
colocacin 05<0;<11+,
9endaje de miem.ro in5erior derecho, li'eramente manchado con secrecin
serohematica, h-meda 2 dispositi&o de drenaje tipo hemo&ac4 con secrecin hem=tica><?
20cc,
Pcte, $e5iere@ A.uenos d(as Srta, Puede a2udarme a ponerme de costadome duele mucho
la espalda 2 creo que ten'o el paal mojadoB
DA!S D" #$%$A&$!':
!#TOS CEE$#3ES@
om.res 2 apellidos@ CET#
!omicilio@ los 5ardos D?20
Eecha de nacimiento@21<02<1656,
3u'ar de nacimiento@ pisco
SeFo@ mujer
Edad@ 52 aos
$aza@ mestiza
Estado ci&il@ separada,
-mero de hijos@G,
Crado de instruccin@ secundaria completa,
Ocupacin@ comerciante,
$eli'in@ catlica,
DA!S D" (!S)$A%$*A&$!':
%ospital@hospital III Ica
Ser&icio@ traumatolo'(a,
Eecha de in'reso@ 05<0G<201G,
9(a de in'reso@emer'encias,
Eecha de in'reso al ser&icio@0H<0G<1G,
%ora@ 01,00 am
Persona de contacto@hija,
Persona que le acompaa en el in'reso@hija
*odo de lle'ada al hospital@ trans5erncia de pisco
*oti&o de in'reso@ EF, !e cadera derecha para Tto, Duir-r'ico,
!ia'nsticos m8dicos actuales@ post operada de osteos(ntesis de cadera derecha,
)+!&"S! D"% &,$DAD! "'#"+-"+!
#AS" D" .A%!+A&$!'
1/0 recoleccin de datos:
1,1 datos reco'idos se'-n los m8todos de o.ser&acin, eFamen 5(sico 2 entre&ista,
1,1,1, o.se&acion eFamen 5(sico@
#,OISE$9#"IO
P#"Iente adulto de seFo 5emenino, en re'ular estado 'eneral , aparente so.repeso,
mucosa oral semihumeda, piel li'eramentepalida, pensati&a, comunicati&a,ha.larpauado 2
coherente,5ascie de incomodidad a la mo&ilizacin,
I,?eFamen 5ico@
Eunciones &itales@
T1 @ /H,/
Er,@1HFB
E",;HFB
P,#,@1/0<;0mm %'
#T$OPO*ET$I#@
Talla@ 1,H0cm,
Peso@;1 J'
I*"@2H,6
"#IEK#@
"r=neo@ normo c85alo, no tumoraciones ,
"ara@ sim8trico, sin e&idencia de lesiones d8rmicas,
Ojos@ normo tnicos, cejas pestaas en re'ular cantidad, pupilas isocoricas,
ariz@ presenta 5osas nasales permea.les ,
? O(dos@ pa.ellones sim8tricos de .uena implantacin,
? Ioca 2 mucosa oral semih-medas,
"uello
? "il(ndrico, central 2 m&il,
#parato respiratorio
? Inspeccin@ TraF sim8trico, no se o.ser&a tiraje, ni retracciones ni lesiones,
? Palpacin@ eFpansi.ilidad conser&ada, no se palpan tumoraciones,
? Percusin@ sonoridad pulmonar conser&ada,
? #uscultacin@ o ruidos a're'ados
? Tos le&e, con eFpectoria .lanquecina densa,
#parato "ardio&ascular
? Inspeccin@ o se o.ser&a choque de punta,
? Palpacin@ Se palpa el choque de punta,
? #uscultacin@ o soplos,
? Percusin@ Lrea cardiaca de l(mites normales,
#.domen
? Inspeccin@ #.domen sim8trico, cicatriz um.ilical normal,
? Palpacin@ !istendido, moderado dolor a la palpacin pro5unda E9# 5<10 )escala
&aloracin anal'ica del dolor+,
? Percusin@ Sonido timp=nico,
? #uscultacin@ $uidos hidroa8reos disminuidos, 2 a /<min,
Mrinario
? "ontrol de es5(nteres, li'ero ardor al orinar, uso de paal,
? Casto urinario en 2G hrs, 2500cc, )li'eramente col-rica+,
Cenitales
? #pariencia normal,
? *enstruacin irre'ular c<2 meses, Elujo moderado,
Sistema ner&ioso
? $esponde a rdenes simples, con un estado de conciencia Clas'oN 15<15,
EFtremidades
? Superiores@ Equimosis en cara lateral de .razo 2 ante.razo derecho, doloroso al
tacto, $e5iere@ A*e apo2e so.re este .razo cuando me ca(,B "9P : 1; en cara
interna, tercio medio de ante.razo derecho )&ena mediana+,
? In5eriores@ 9endaje desde la zona suprain'unal derecha hasta empeine del mismo
lado, %emo&ac permea.le, secrecin hem=tica /0 "",, &endaje h-medo con
san're, # la mo&ilizacin dolor E9# H<10, Piel con temperatura conser&ada, dedos
del pie li'eramente 5r(os, color p,
Piel 2 *ucosas
? $aza .lanca, caliente al tacto, len'ua h-meda, Pcte, $e5iere@ Aten'o sedB, e.us
piloso de aproF, 1F1 cm, En mano izquierda, %eman'ioma plano en cuero
ca.elludo de aproF, 5F5 cm, Due no da molestias,
? Mas de las manos normales, lecho un'ueal rosado llenado capilar O de 2se',
? Mas de los pies@ onicomicosis en el primer dedo del pie izquierdo,
1,1,2 !atos o.tenidos de la ET$E9IST#
Presentacin@ Iuenos d(as seora C, so2 la en5ermera *PT, responsa.le de los
pacientes del =rea de traumatolo'(a 2 &en'o a con&ersar con Md, Para sa.er so.re su
estado de salud,
Pcte,@ Iuenos d(as seorita,
En5,@ P"mo se siente, como amaneci ho2Q
Pcte,@ creo que .ien, pero esto2 preocupada, desde la madru'ada que me trajeron aqu(,
nadie me ha dicho nada, no me puedo mo&er 2 no siento mi pierna,
En5,@ .ien Sra, C, para eso esto2 aqu( para que Md, Pueda eFpresar sus inquietudes, a
tra&8s de los si'uientes puntos que &amos a tratar,
Pcte,@ est= .ien,
En5,@ PSa.e Md, !e lo que le han operado 2 como se de.e cuidarQ
Pcte,@ si me han operado de la cadera porque con la ca(da se me rompi el hueso pero no
me han dicho cuando &o2 hacer mi &ida normal 2 2o necesito sa.er estas cosas porque
ten'o que tra.ajar so2 padre 2 madre para mis hijos, 9o2 a hacer todo lo que me dicen
para recuperarme r=pido, o 5umo, no .e.o, solo por mi tra.ajo como a5uera 2 creo que
las 'rasas me est=n haciendo dao,
En5,@ P"u=ntas &eces al d(a comeQ
Pcte,@ / desa2uno, almuerzo, cena, !esa2uno 2 almuerzo en la calle 2 ceno cualquier
cosas con mis hijos en la casa, *e 'usta de todo, como dulces 2 creo que en la calle
como mas de los que de.er(a,
En5,@ P"uantas &eces &a al .ao, casi siempre una &ez al d(aQ
Pcte,@ #qu( toda&(a no he hecho nada, desde que me trajeron de Pisco esto2 sin comer
porque me dijeron que no &a2a a comer porque la &amos a operar 2 as( esto2, Estu&e casi
dos d(as de emer'encia, lue'o me operaron 2 en la madru'ada me han tra(do aqu(, Esto2
orinando .astante,
En5,@ P%a dormido .ienQ
Pcte,@ esto2 mu2 cansado pero no he podido dormir con el dolor, la cama cansa 2 no
ten'o quien me a2ude a mo&erme, quisiera dormir hasta maana, ecesito a2uda para el
.ao, asearme, cam.iarme,
En5,@ P"mo se siente despu8s de la operacinQ
Pcte,@ como le dije preocupada por mis hijos, solo he &enido con mi hija la ma2or, tiene 20
aos, est= en la uni&ersidad 2 ahora esta perdiendo clase, el se'undo 2 el tercero est=n
en Pisco tra.ajan en una 5=.rica 2 se est=n preparando para la uni&ersidad 2 la menor
toda&(a est= en el cole'io tiene 1G aos, Esto2 mu2 preocupada 2 a &eces pienso que si
no quedo .ien que &o2 a hacer )pcte, "on mirada triste 2 llorosa+,2o ten'o la culpa, sino
hu.iese su.ido esas escaleras,
En5, Due otra persona le a2udan en su 5amiliaQ
Pcte, *i mama 2 mi hermana la menor, est=n &iendo a mis hijos,su comida 2 los
acompaa en la noche,esto2 separada hace dos aos 2 el padre de mis hijos es cho5er 2
ahora est= por el norte, con el no cuento, Por eso srta, Por 5a&or cuando &en'a mi hijita
dejala pasar a&eces no puede &enir se'uido, ni estar todo el dia conmi'o, me siento sola,
En5, %a tenido al'una en5ermedad de transmisin seFual o al'una in5eccin &a'inalQ
Pcte, Mn poco de descenso pero 2a hasta la re'la se me esta retirando 2 hace mucho
tiempo ,no ten'o acti&idad seFual,
En5, Es usted catlica practicanteQ
Pcte, *e 'usta ir a mi misa 2 las procesiones, siempre cola.oro con la i'lesia 2 a mis
hojos tam.i8n los lle&o a misa,
En5,me dec(a que le dolia la espalda, 5ue por el 'olpeQ
Pcte@ si pero ahora es porque quema la cama me duele la cintura,todo de lo que no me
mue&o, *e 'ustar(a un .aito de a'ua ti.ia 2 lue'o echarme mi locin 2 talco, *i peso
tam.i8n me a2uda poco, pero &o2 a .ajar, &o2 a hacer dieta para sanarme pronto,
En5, Iien sra, C, con lo que hemos conser&ado , 2a sa.emos sus necesidades e
inquietudes 2 &amos a re'resarle para eFplicarle so.re su en5ermedad 2 como &a a ser su
recuperacin, 9amos a estar al tantocuandolle'u su 5amilia para que la pueda &er, hasta
lue'o,
1,2, !atos o.tenidos de la historia cl(nica
Indicaciones m8dicas@
PO
"la67o 9TR2000cc en 2G hrs,
"ipro5loFacino 200 m'rs, E9 c< 12hrs,
Tramal 100 m'rs,E9 c< ; hrs,
"uracin diaria de herida operatoria,
"ontrol de san'rado c< turno,
*o&ilizacin en .loque,
"a.ecero a /01
EF=menes de la.oratorio@
%emo'lo.ina 10,; 'r<dl
%ematocrito /27
Tiempo de san'r(a 5 min,
Tiempo de coa'ulacin 12 min,
3eucocitos 6, 500mm/
Clucosa 1/Gm'rs<dl
"reatinina 1,1 m'<dl,
Crupo san'u(neo o
Eactor positi&o
%asta aqu( cole'as se ha realizado la primera etapa de la 5ase de &aloracin, #
continuacin procederemos a realizar la &alidacin , para ellos &amos a colocar los
datos a &alidar en la si'uiente ta.la, 2o hare a manera de ejemplo la &alidacin de los
tres primeros datos, ustedes han de &alidar TO!OS los dem=s en la misma ta.la, no
ol&ide que dato que usted no sepa dde.e .uscarlo en la literatura, la &alidacin nos
permite #*P3I#$ 3OS "OO"I*IETOS TEO$I"OS,
3a pre'unta es Pqu8 datos &o2 a &alidarQ #quellos datos su.jeti&os)S+ u o.jeti&os )o+
que necesite con5rontar con la literatura antes de deducir su si'ni5icado
5isiol'ico<patol'ico<cl(nico,
!e donde los &o2 a o.tenerQ 3os o.ten'o de manera ordenada de la recoleccin de
datos o.tenidos de la o.ser&acin, eFamen 5(sico, entre&ista 2 de la historia cl(nica,
2,? 9#3I!#"IO !E !#TOS@
1 !#TO@
S R su.jeti&o
OR O.jeti&o
*#$"O TEO$I"O !E!M""IO
1, OR
T1R/H,/1"
3a temperatura normal del cuerpo
humano es de /H1c, 3a 5ie.re act-a
como respuesta adapti&a que
a2uda al cuerpo a com.atir los
or'anismos que causan
en5ermedades 2 sur'e en
respuesta a una sustancia llamadas
pir'enos que se deri&an de
.acterias o &irus que in&aden el
cuerpo o son producidos por las
propias c8lulas,
Si la temperatura aFilar es
ma2or de /H1" 2 menor de
/;1" se llama 5e.r(cula,
Si la temperatura aFilar es
ma2or o i'ual a/;1" 2
menor de G01" se llama
5ie.re,
Si la temperatura aFilar es
ma2or o i'ual a G01" se
llama hipereFia,
Temperaturas superiores a
G21" con el ser humano
suelen ser incompati.les
con la &ida,
Paciente presenta
5e.r(cula
2, OR P#
1/0<;0mmh',
3a presin arterial )P#+ o tensin
arterial )T#+ es la presin que
ejerce la san're contra la pared de
las arterias, Esta presin es
imprescindi.le para que circule la
san're por los &asos san'u(neos 2
aporte el oF('eno 2 los nutrientes a
todos los r'anos del cuerpo para
que puedan 5uncionar, Es un tipo
de presin san'u(nea,
Se'-n la sociedad europea de
hipertensin 2 sociedad europea de
cardiolo'(a, se considera la presin
arterial sistlica )P#S+ de 1/0 a 1/6
mm h' 2<o presin arterial
diastlica )P#!+ de ;5 a ;6 mmh',
"omo P# normal alta, Este estado
nos puede lle&ar a la hipertensin
con todas las complicaciones a las
que esta nos pueda lle&ar,
Pcte, "on P#
normal alta
/, OR
PesoR ;1 J'rs
TallaR1,H0 cm
I*"R2H,6
Peso corporal, Es la medida de
&aloracin nutricional m=s
empleada, Est= en 5uncin del tipo
mor5ol'ico 2 del esqueleto del
indi&iduo, EFisten &arias 5rmulas
para calcular el peso ideal, una de
ellas podr(a ser la si'uiente@
Peso ideal R50> )/F)T?150+@G+
3a talla o medida en cent(metros
de la altura de cada persona es
otra de las mediciones
antropom8tricas que se realizan a
la hora de una &aloracin
nutricional, El m8todo m=s sencillo
2 utilizado para eFpresar la
adecuacin de peso 2 talla es el
(ndice de masa corporal )I*"+,
llamado tam.i8n (ndice de
DMETE3E", Se halla a tra&8s de
la 5rmula@ I*"R peso<talla2,
EFpresando el peso en Jilos 2 la
talla en metros,
Este (ndice nos permite la
clasi5icacin de la o.esidad como
si'ue,
O.esidad 'rado I )so.repeso+2H?
26,6
O.esidad 'rado II /0?/G,6
O.esidad 'rado I9 )mr.ida+m=s
de G0,
Pcte, "on o.esidad
'rado I
3.- ORGANIZACIN DE DATOS: SEGN DOMINIOS
#hora procedemos a or'anizar los datos su.jeti&os u o.jeti&os en cada uno de los
dominios que corresponde, So hare el primer ejemplo 2 lue'o usted en el resto,
coloc=ndolos en la si'uiente ta.la,
Todos estos datos son los que 2a se han o.tenido en la recoleccin de datos,