El control de esfnteres

La adquisicin del control de esfnteres depende de varios factores

individuales, diferentes en cada nio. No obstante, existe una edad
aproximada en la que un alto porcentaje de nios adquiere este control:
es entre los dos y los tres aos, y de manera paulatina.
La retencin nocturna de la orina se adquiera ms tarde, ya que el
pequeo necesita ciertas habilidades evolutivas para despertarse por la
noche al sentir que su vejiga est llena.
Conviene no perder de vista que el control de la orina requiere una serie
de habilidades que se adquieren de forma secuencial, como la conciencia
de la necesidad de hacer pis, el inicio voluntario de la miccin, la
inhibicin de la miccin y su retraso, y la inhibicin de la miccin
automtica durante el sueo.
La evolucin del control del esfnter anal se produce de la misma forma que el control de la
miccin; quiz la nica diferencia sea que se consigue un poco antes en el tiempo.
Conviene tener presente que cada nio es diferente en la adquisicin de habilidades. El nico
dato importante que nos puede servir de referencia es que el control de esfnteres suele
empezar a aprenderse en torno a los dos aos y la mayora de los nios controlan
perfectamente sus esfnteres hacia los cuatro aos y medio (control diurno y nocturno).
En general, aunque hay excepciones, los nios van controlando esfnteres siguiendo este
orden:
Control nocturno de la deposicin.
Control diurno de la deposicin.
Control diurno de la orina.
Control nocturno de la orina
Decidir el momento en que el pequeo tiene que abandonar el paal y pasar a usar el retrete
es una cuestin que tiende a provocar un alto grado de angustia en la mayora de los padres:
unos por los consejos que les han dado, otros por las dificultades que han escuchado y
muchos, aunque ya tengan experiencia, porque saben que cada nio reacciona de distinta
manera.
Que no cunda el pnico: en situaciones normales todos los nios acaban aprendiendo. Algunos
lo hacen antes que otros, como tambin los hay que gatean y andan antes o se muestran ms
dispuestos a recoger sus juguetes.
Slo unos padres con una actitud severa u ofensiva, que abusen del castigo, pueden amenazar
la autoestima del nio, que se ver medido y valorado en funcin de si logra usar el inodoro o
no. Estas formas de actuar son ineficaces para cualquier aprendizaje. Tenemos que olvidarnos
de decir frases como: "Eres un puerco" o "no vers la tele en un mes si vuelves a hacerte pis".
SEALES QUE DA EL NIO
Si los siguientes puntos se cumplen, se puede empezar la educacin del control de ambos
esfnteres:
Le disgusta estar mojado y avisa o busca al adulto para que le cambie el paal; incluso
llega a expresar o sealar de algn modo que tiene ganas de orinar o defecar.
Le molesta el uso del paal y a veces intenta quitrselo.
lnterrumpe la actividad que est haciendo y se para o se retira mientras hace pis o
defeca en su paal.
Entiende y cumple rdenes sencillas e imita comportamientos que ve en sus padres,
como el cepillado de dientes o el lavado de manos; sabe desvestirse -sobre todo
bajarse el pantaln y la ropa interior- y colabora en la tarea de vestirse; protesta
porque quiere hacer cosas por s mismo.
Es capaz de permanecer sentado y atento a una tarea -un cuento, un juego, una
cancin, una conversacin- durante unos minutos.
Puede ir rpidamente al bao, sentarse sin perder el equilibrio en el orinal y levantarse
sin ayuda.
Permanece varias horas seco; las deposiciones diarias disminuyen a una o dos como
mucho.
Todas estas premisas son necesarias para iniciar el control de esfnteres. Si no se dan, habr
que esperar con paciencia hasta que ocurran y aparezcan indicadores de un mayor control.
Como ya se ha mencionado, cada nio evoluciona a un ritmo distinto.
LAS SEALES SE PUEDEN PROVOCAR
Tambin podemos estimular la aparicin de las seales con determinadas acciones:
Ensear al nio las distintas partes del cuerpo y hacer hincapi en las que tienen que
ver con la eliminacin de excrementos: que sepa por dnde salen las heces y la orina.
Conviene permitirle acompaarnos al bao: aumentar su eficacia si acompaa al
progenitor del mismo sexo. Hay que aprovechar la hora del bao y pedirle que diga el
nombre de cada parte del cuerpo mientras se enjabona.
Repetirle trminos relacionados con el retrete y fomentar el conocimiento del
vocabulario; no importa que lo llamemos vter, pip o pop, mientras el nio sepa de
qu estamos hablando.
Si no parece entender rdenes sencillas, tenemos que ensearle los nombres de los
objetos asociados al bao -papel higinico, orinal, cepillo de dientes, peine, toalla, gel-
antes de intentar la educacin del uso del vter.
Muchos nios menores de un ao sealan sus ganas de hacer pis o defecar; no
perdamos la oportunidad de reforzar esa actitud, porque as, adems, les enseamos a
diferenciar entre seco y mojado o limpio y sucio, conocimientos que preceden a la
habilidad para informar a los padres de cundo necesitan ir al cuarto de bao.
Discriminar e identificar la sensacin de que limpio equivale a agradable y sucio a
desagradable pasa por dejarle notar lo incmodo del paal mojado. "Mam, tengo pis"
o "pap, tengo caca" son frases con las que los nios comienzan a dar pistas sobre el
control que van adquiriendo. Si nuestro hijo es de los que lo pide antes haberle
retirado el paal, le acompaaremos al retrete. No desaprovechemos la oportunidad
que nos brinda!
Si comprende las rdenes sencillas, pero es resistente y no quiere hacer lo que se le
pide, es preferible superar primero este problema.
Algunos nios desarrollan miedos relacionados con el retrete y es importante que los
superen antes de comenzar el control de esfnteres. No podemos pretender que el
pequeo se mantenga sentado y relajado en un sitio por el que piensa que se va a
colar o del que cree que puede salir un monstruo. En estos casos hay que empezar por
el orinal, facilitarle que tire de la cadena sin obligarle a que lo haga, que observe el
paal sucio y lo tire a la basura, etctera.
Mediante un lenguaje adaptado a su edad, hay que explicarle al nio qu son las heces
y la orina y por qu las eliminamos: "La caca es lo que el cuerpo echa porque no sirve
para nada. Uf! Huele fatal, pero es bueno hacer caca todos los das, porque si no, nos
sentiramos mal y nos pondramos malos.
Los padres pueden dejar que el nio practique sentndose en el orinal y en la taza del
retrete durante breves periodos de tiempo, incluso que asocie la visita al cuarto de
bao con actividades placenteras, como leer un cuento. En principio se har slo para
que se familiarice con esos objetos -no para que les d uso- y compruebe que no se
cae dentro o desaparece. Esto evitar miedos posteriores.
Debemos consultar al pediatra si vemos que el nio hace fuerza y parece sentir dolor
cuando defeca. No es recomendable iniciar el aprendizaje si no se encuentra bien o
siente molestias durante el proceso, ya que asociara estas situaciones de dolor al uso
del retrete y ello dificultara el abandono de los paales.
Si el nio entiende rdenes, tiene equilibrio, sabe vestirse y desvestirse, nota cundo
tiene ganas de ir al bao y avisa, est preparado para decirle adis a los paales.
LA ACTITUD DE LOS PADRES
En algunas ocasiones el pequeo puede estar preparado, pero los padres no. Este proceso
puede resultar estresante y conviene que los progenitores evalen previamente cmo van a
afrontarlo, porque el xito tiene mucho que ver con la actitud de los padres.
Lo ms acertado es respetar las normas que resumimos a continuacin:
Tener paciencia: el nio est iniciando un aprendizaje complejo que requiere la
coordinacin de muchas capacidades.
Ante los fracasos, la respuesta de los padres ser lo ms neutra posible, sin enfados.
Suele ser suficiente con una frase del tipo: "Ve a la habitacin, coge ropa seca y
cmbiate. Por el contrario, procuraremos reforzar cualquier logro relacionado con el
control de esfnteres.
Abandonemos las regainas, los reproches y las comparaciones con otros nios.
APRENDER A CONTROLAR LOS ESFNTERES
El mtodo que presentamos requiere tiempo para alcanzar los objetivos y un poco de
preparacin. Para empezar a ponerlo en prctica conviene esperar al fin de semana, un puente
o unas vacaciones.
Si nuestro hijo acude a la escuela infantil hay que hablar con sus cuidadores: lo ms eficaz y
beneficioso es una actuacin coordinada. El personal que atiende al pequeo est
especializado en estos temas y es quien mejor nos puede decir si el nio est preparado y
cmo hacerlo.
Una vez evaluados los criterios o seales que nos indican que podemos empezar a ensearle a
despedirse del paal y usar el retrete, elegimos el da para comenzar.
La semana en que se encuadre el da sealado conviene que no sea muy complicada en casa y
no coincida con situaciones que puedan estresar al nio. Si ambos padres trabajan, lo
dejaremos para el sbado, por ser un da libre de obligaciones laborales para la familia. Le
decimos al pequeo que ese da tendr una sorpresa, porque aprender a utilizar el vter
como la gente mayor.
Material
Necesitamos un orinal cmodo, que se asiente bien en el suelo. El nio acompaar a sus
padres a la tienda y les ayudar a escogerlo. Puede personalizarlo con una pegatina que lo
identifique como algo suyo.
Tiene que saber cmo subirse y bajarse la ropa; un pantaln o falda con elstico, sin botones,
le facilitar la tarea. Conviene que las prendas interiores sean grandes para que pueda
ponrselas y quitrselas con facilidad.
Durante ese da buscaremos un sitio para el orinal en el bao y permitiremos al nio que
juegue con l para que se familiarice con el nuevo objeto; puede valerse de un mueco,
sentarlo y jugar con l.
Comienzo
La primera vez le animaremos a que se siente en el orinal, aplaudiendo su equilibrio y el hecho
de que sea capaz de bajarse y subirse la ropa. Si notamos cierta resistencia, le podemos
permitir que se siente vestido y permanezca un tiempo, y le adelantamos que, a partir del da
siguiente, empezar a usarlo a ratos para aprender. Estas sentaditas no pasarn de tres
minutos: no tienen por objetivo que orine o defeque, slo que se familiarice con la situacin
para evitar miedos posteriores. Para llevarlas a cabo no se debe obligar al pequeo a
abandonar actividades en las que est concentrado. Si se resiste, guardamos el orinal y lo
intentamos unos das despus.
Si es conveniente procurar que los intervalos sean regulares. Estemos atentos: si observamos
que el nio suele hacer deposiciones a una determinada hora, si han pasado un par de horas o
tres desde la ltima miccin, si acaba de levantarse de la siesta, si por la maana amanece
seco, aumentarn las posibilidades de que se produzca un vaciado en el orinal. No debemos
obsesionarnos con preguntarle cada poco tiempo si quiere ir al bao, ni dedicar ms de 10 a 1S
minutos en total al da a que est sentado. iY tenemos que contar con que habr accidentes!
Practicar con el orinal
Le pedimos al nio que vaya hasta donde est el orinal, que se baje los pantalones y se siente
durante unos minutos; mientras tanto puede charlar con nosotros, tener con l a su mueco
favorito u hojear un cuento.
No hay que alargar el momento; no se trata de un juego, simplemente debe asociar el hecho
de ir al vter con algo sencillo y agradable. De este modo evitaremos miedos o ansiedades que
dificulten el control de esfnteres. Pasados esos minutos, pedimos al pequeo que mire el
orinal para que vea si est lleno o vaco y aprenda a establecer la diferencia. En caso de que el
orinal est lleno le diremos lo bien que lo ha hecho; en caso de que est vaco le indicaremos
que se suba la ropa y elogiaremos que sea capaz de hacerlo, aadiendo que puede utilizar el
orinal cuando tenga ganas de orinar o defecar.
Cuando acuda sin resistencia y de manera tranquila al orinal, es el momento de retirar los
paales diurnos.
Mantendremos los de la noche y la siesta hasta que aparezcan secos durante un periodo de
tiempo prudencial -al menos 15 das seguidos- y las eliminaciones en el orinal o el retrete sean
la tnica predominante durante el da. Una vez que se tome esta decisin, no habr vuelta
atrs: se mantendr al nio sin paales, con independencia del nmero de accidentes que se
produzcan.
Comentarios negativos
En caso de que el pequeo haga comentarios negativos respecto al uso del retrete o quiera
volver a utilizar los paales, contestaremos que no, que ya hemos hablado de eso, y nos
retiraremos de la situacin para evitar que insista.
Accidentes
Cuando el nio tenga un accidente -y tendr unos cuantos-, no le daremos importancia.
Simplemente le cambiamos de ropa y le decimos que no se preocupe, que tendr otras
oportunidades de utilizar el orinal. Eso s, pidmosle que vaya hasta el orinal desde el lugar
donde estaba cuando tuvo el accidente y que demuestre cmo se baja los pantalones y se
sienta rpidamente.
Los refuerzos
En algn momento del proceso de aprendizaje, el nio conseguir evacuar dentro el orinal. Es
nuestro objetivo, as que se lo sealaremos e incluso le daremos un premio material por su
logro, pero slo esa primera vez. A partir de ese momento, aunque el refuerzo debe hacerse
siempre que el pequeo haga sus necesidades en el orinal, hay que limitarse a decir una frase
acompaada de algn guio carioso que reconozca los logros obtenidos: "Qu bien, has ido al
bao t solo, no te ha hecho falta que te lo recuerde".
Dado que en el aprendizaje de cualquier conducta buscamos que el nio la lleve a cabo sin
necesidad de premios, hay que espaciar las recompensas. Es importante continuar elogiando
sus progresos, pero cada vez con menos frecuencia.
Tan importante como aplicar el mtodo es la adquisicin de responsabilidades. Est
comprobado que si el nio se encarga de desvestirse, poner la ropa sucia para lavar, asearse y
ponerse prendas limpias, mejora ostensiblemente el proceso de aprendizaje.

CUANDO EL CONTROL DE ESFNTERES SE RETRASA
En ocasiones, el aprendizaje del control de esfnteres se retrasa por distintas razones:
Al nio no le molesta estar sucio.
Cuando est realizando una actividad atractiva que requiere atencin, no Ia
interrumpe para ir al bao.
No quiere madurar, rechaza ser mayor.
No ha adquirido hbitos o tiene dificultades con los lmites.
Como cada nio es distinto, simplemente va ms lento en el aprendizaje. En estos casos
podemos ayudarle a superarlo aplicando un sistema de puntos. Pongamos por caso un
problema de enuresis nocturna: ya existe control diurno, pero no pasa ms de una semana sin
que ocurra un accidente por la noche. El objetivo es aumentar los das que el nio amanece
seco para poder retirarle los paales o para que disminuya la frecuencia de micciones
nocturnas.
Hacemos una tabla con los das de la semana y fabricamos o conseguimos unos adhesivos de
soles sonriendo y otros con nubes tristes: los soles son para los das en que el nio amanece
seco, y las nubes, para cuando haya accidentes. Le explicamos al pequeo para qu sirve la
tabla y pactamos con l qu premio consigue con determinado nmero de soles.


Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo






Por las maanas, cuando el nio se levante, comprobamos si est seco. En ese caso pegamos
en el cuadrado del da de la semana que corresponda un sol sonriente y lo acompaamos de
un beso o una caricia -no hay que hacer demasiada fiesta-. Si, por el contrario, el pequeo
amanece mojado, pegamos una nube triste, pero de ninguna manera ponemos gestos de
enfado ni le regaamos. Independientemente de lo que haya ocurrido, lo primero al
despertarse ser acompaarle al vter a sentarse unos minutos.
Podemos empezar con cinco soles para conseguir un premio, pero el nmero ir aumentando
a medida que avancemos en el entrenamiento. Los logros exigidos al nio irn a ms hasta que
ya no sea necesaria la tabla de puntos, esto es, cuando se den al menos 15 das sin accidentes.
Entonces, si el objetivo era retirar el paal, lo hacemos y mantenemos un par de se manas ms
el sistema de puntos; eso s, pactamos un nuevo reforzador ms difcil de conseguir: "ste
cuesta 10 soles.
El sistema de puntos tambin es aplicable a nios que tienen problemas de enuresis (hacerse
pipi) o encopresis (hacerse caca) diurna. Cuando hagan sus necesidades en el bao pondremos
un sol, y cuando se lo hagan encima, colocaremos una nube. En el segundo caso les
acompaaremos al retrete, donde se sentarn unos minutos.
Sin embargo, este plan no es suficiente por s solo para solucionar el tema. Sorprende saber la
cantidad de nios con problemas de control de esfnteres en cuyo origen hay una mala o nula
adquisicin de hbitos. Por eso la tabla de puntos y refuerzos tiene que ir acompaada de las
siguientes acciones:
Por el da:
Cada vez que el pequeo se orine o defeque encima, l mismo se ocupar de cambiarse la
ropa sucia, echarla a lavar y ponerse la seca. Con nios muy resistentes se puede intentar que
laven su ropa interior o frieguen la superficie de suelo manchada. La actitud de los padres ha
de ser serena pero firme.
Cuando nuestro hijo anuncie que se ha hecho pis encima habr que responder: "Bien, coge
ropa limpia del armario, ve al bao y cmbiate. Sin reproches, castigos ni faltas de respeto,
slo hacindole responsable de su comportamiento.
Tambin habr que aumentar las responsabilidades en casa, asignarle como propias algunas
tareas como poner la mesa, hacer su cama u ordenar la ropa limpia en su cajn, dependiendo
de las capacidades y la edad que tenga.
A los nios muy despistados, que se entretienen con cualquier cosa y se olvidan de ir al bao,
podemos regalarles un reloj con alarma: "ste es el reloj de hacerse mayor, porque te avisa de
que tienes que ir al bao y utilizar el retrete como los mayores". Cada dos horas y media o tres
sonar la alarma que le indique que tiene que ir al bao y sentarse all unos minutos. Le
acompaaremos, sobre todo al principio, porque si est ensimismado con alguna actividad,
ninguna alarma le har abandonarla.
Por la noche:
Cuando moje la cama, tendr que colaborar en el cambio de sbanas y pijama, dependiendo
de su edad. A veces los padres libran al nio de este engorro con argumentos como: "Yo lo
hago ms rpido, y es de madrugada; me da pena, es tan pequeo". Pero el nio tiene que
sentirse incmodo con la situacin y si sus padres le resuelven el problema no se har
responsable de su comportamiento.
Debe experimentar lo molesto que es cambiar las sbanas y el pijama de madrugada, as como
la sensacin de fro y humedad. Tiene que sufrir las consecuencias desagradables de orinarse
en la cama de noche para sentir gusto por controlar sus esfnteres y estar seco. As se dar
cuenta de que es preferible ir al bao en un momento y volver a meterse en la cama caliente.
Algunos cambios en la dieta de la cena pueden ayudarle, al principio, a controlar sus
esfnteres:
Darle yogur en vez de leche.
Es preferible darle de comer sopa en la comida que en la cena.
Intentar evitar los lquidos en la cena y, si pide agua una vez acostado, averiguar si es
porque tiene sed o porque quiere que se le atienda.
En la rutina de acostarse debe figurar el momento de hacer pis antes de irse a la cama.
En caso de que el nio no controle las deposiciones, podemos seguir las siguientes pautas:
Hacer que se siente en el vter o el orinal despus de cada comida y antes de
acostarse, permaneciendo una media de tres a cinco minutos.
Cuando se ensucie, se le da ropa interior limpia sin hacer ningn comentario. No
emplearemos ningn castigo ni reproche por estar sucio, pero tampoco se alaba o
recompensa el hecho de estar limpio.
Si, transcurrido mucho tiempo desde el inicio del control de esfnteres, el nio opone
mucha resistencia o no muestra ningn inters o placer por estar limpio, podemos
utilizar la tcnica de la sobrecorreccin, que consiste en reparar la situacin provocada
por su comportamiento. La medida ha de ser acorde en intensidad con la conducta y
debe servirle para ampliar su repertorio personal. Por ejemplo, que lave la ropa
interior cuando la mancha o que ayude en la limpieza del bao. El refuerzo ser
librarse de estas tareas cuando haga sus necesidades en el vter.
No dejemos de preguntarle qu le ocurre. En ocasiones no sabr contestar, dir cosas
como "se me escapa" o "no lo s", pero en otras nos dar la clave: "Me da miedo ir al
bao por la noche". Esta razn es ms frecuente de lo que se pueda imaginar y bastar
con que dejemos en su mesilla de noche la "linterna amiga", para que le acompae
cuando no haya luz. No olvidemos probar con l cmo se enciende y se apaga y
ensayar el trayecto al bao con ella encendida para que aprenda a usarla
correctamente. Por supuesto, habr que premiarle cuando la utilice, no slo porque ha
ido al bao, sino tambin porque ha sido capaz de vencer sus miedos.


FUENTE: Ramos-Pal, R. y Torres Cardona, L. El manual de Supernanny (Hbitos: la higiene). El
Pais S.L., 2007.