Captulo IV: Laringe

Curso Intensivo MIR Asturias

114

1.- ANATOMA

La laringe realiza funciones respiratoria, tusgena, protectora y
fonadora.
La laringe est suspendida del hueso hioides por medio de la
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).



Hueso hioides y su relacin con los cartlagos de la laringe

La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en
funcin de la posicin lingual (MIR).



Cruce de las vas respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la va respira-
toria durante la deglucin para evitar aspiraciones



Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difcil de explorar por
razones anatmicas mediante laringoscopia indirecta, tambin lo suele
ser mediante la directa

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas voca-
les verdaderas (MIR).
Las cuerdas vocales estn formadas por el msculo vocal tiroari-
tenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa
superficial.
El ventrculo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se
sita entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (por
arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).

Epglotis Supraglotis
Falsas cuerdas
vocales
Ventrculo de
Morgagni
Cuerdas
vocales
(glotis)
Cartlago
tiroides
Cricoides
Traquea


1.1.- CARTLAGOS DE LA LARINGE
El esqueleto de la laringe est formado por los cartlagos tiroi-
des, cricoides y aritenoides (cartlagos hialinos), por la epiglotis
(cartlago elstico) y los cartlagos accesorios de Santorini y
Wrisberg (cartlagos fibroelsticos, sin importancia funcional).
El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea es la luxacin
del cartlago aritenoides


Epiglotis
Hueso hioides
Quilla del
tiroides
Asta superior
del tiroides
Asta inferior
del tiroides
Sello del
cricoides
Membrana
tiro-hoidea
Aritenoides

Cartlagos de la laringe
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
115

Glotis

1.2.- MSCULOS DE LA LARINGE
A .INTRNSECOS DE LA LARINGE
a. DILATADORES DE LA GLOTIS:
Cricoaritenoideos posteriores o msculo posticus (es el
nico msculo dilatador de la laringe)

El msculo cricoaritenoideo posterior es el nico msculo dilatador de la
glotis.

Msculos dilatadores de la glotis

Posicin de respiracin
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
El resto de los msculos intrnsecos de la laringe son aproxi-
madores: cricotiroideo o msculo anticus (msculo tensor de
las cuerdas vocales, el nico msculo inervado por el nervio la-
rngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo
(nico msculo intrnseco impar y medio), tiroaritenoideos, ari-
tenoepiglticos y msculo vocal.


Cartlago epigltico
Epiglotis
Ligamento
hioepigltico
Msculo
cricotiroideo
Cartlago
tiroides

Visin anterolateral de la laringe


Epiglotis
Pliegue
aritenoepigltico
Tubrculo
cuneiforme
Tubrculo
corniculado
Msculo
Interaritenoideo
(aritenoideo transverso)
Msculo
cricoaritenoideo
posterior
Msculo
cricotiroideo
Escotura
interaritenoidea
Msculo
aritenoepigltico

Visin posterior de la laringe y sus msculos intrnsecos
Msculo cricotiroideo
Msculo
tiroaritenoideo
Msculo vocal
Falsas cuerdas vocales
Vestbulo de la
larnge
Cuerdas vocales

Corte coronal de la laringe

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
116


Msculos aproximadores de la glotis


Posicin de fonacin

B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS
Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).
Estn inervados por el asa descendente del hipogloso.


El msculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrnseca de la
laringe y no acta sobre las cuerdas vocales.

1.3.- INERVACIN DE LA LARINGE
La laringe recibe inervacin del X par por medio de los nervios
larngeo superior y recurrente o larngeo inferior.
A. INERVACIN MOTORA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA
Inerva el msculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas
vocales.
La lesin unilateral de este nervio produce fatiga de la
voz y prdida del timbre de la misma (MIR)
b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Inerva el resto de los msculos intrnsecos de la laringe
(MIR).
La lesin unilateral de este nervio produce disfona y voz
bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se coloca en
posicin paramediana (MIR)
El nervio larngeo recurrente rodea, formando un asa, a
la arteria subclavia en el lado derecho y al arco artico
en el lado izquierdo. Es ms frecuente la lesin del re-
currente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico
donde rodea al cayado de la aorta (MIR).
Las causas ms frecuentes de parlisis recurrencial son
la ciruga de la glndula tiroidea. (MIR), el cncer bron-
copulmonar y los tumores mediastnicos.


REGLA NEMOTCNICA:
El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRNSECA de
la laringe (a excepcin del m. cricotiroideo).
Inferior = musculatura Intrnseca

MIR 95 FAMILIA (4060): Si despus de una tiroidectoma, se verifica una
parlisis de los msculos aritenoepiglticos, hay que pensar en una
lesin del nervio:
1. Larngeo superior.
2. Larngeo inferior (recurrente).(*)
3. Frnico.
4. Larngeo interno.
5. Glosofarngeo.

B. INERVACIN SENSITIVA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:
Sensibilidad de la laringe por encima de las cuerdas
vocales.
Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por
falsas vas (3MIR).


(3MIR)+++
La parlisis del nervio larngeo superior cursa
con aspiracin por falsas vas y disfona.

REGLA NEMOTCNICA:
El nervio laringeo SUPERIOR est encargado de la SENSIBILIDAD
de la laringe por encima de la glotis, y del msculo cricotiroideo
( tensor de las cuerdas vocales).
Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)

b.NERVIO LARNGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.

MIR 86 (1569): La lesin del nervio laringeo superior se caracteriza por:
1. Parlisis de la cuerda vocal
2. Anestesia laringea (*)
3. Disnea
4. No presentar sntomas
5. Requerir traqueotoma inmediata

2.- LARINGOMALACIA
A. EPIDEMIOLOGA:
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el
recin nacido.
B. PATOGENIA:
Calcificacin insuficiente del esqueleto larngeo y falta de consis-
tencia, sobre todo, de la epiglotis
C. CLNICA
Estridor inspiratorio.
D. METODOS COMPLEMENTARIOS:
Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que cae
durante la inspiracin, cerrando la laringe.


Laringomalacia
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
117
E. TRATAMIENTO
Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se
hacen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueo-
toma en casos excepcionales.

3.- LARINGITIS AGUDAS

El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en
general) es la disfona

3.1.- LARINGITIS AGUDAS DEL NIO
A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGA
Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.
c. CLNICA
Membranas blancogrisceas en la laringe.
d. TRATAMIENTO
Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrica y penici-
lina o eritromicina.

B. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP
BACTERIANO
a. ETIOLOGA:
El germen causal ms frecuente de la epiglotitis agu-
da infantil era el Haemophilus influenzae tipo B (3MIR).
La vacunacin contra el H. Influenzare ha disminuido
la incidencia de epiglotitis por Hib en la infancia en
ms del 90 %, pero la incidencia en adultos perma-
nece estable.
Recientemente se cita al Streptococccus del grupo A
como la causa ms frecuente en nios y en adultos.
Tambien la producen neumococo, estafilococo, E.
coli y anaerobios.
b. EPIDEMIOLOGIA:
Nios de 2-7 aos. La epiglotitis se ve muy raramente en
adultos
c. CLNICA:
Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de gargan-
ta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estridor
originado por obstruccin por encima de la trquea suele
ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de secrecio-
nes (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el dolor.
Voz gangosa (en patata caliente). Tpicamente el pa-
ciente adopta la posicin de sentado hacia delante con la
boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia mdica
con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria. A di-
ferencia de otras disneas larngeas en las que el paciente
est agitado induciendo el tiraje, en la epiglotitis se en-
cuentra esttico, evitando esfuerzos que agraven la situa-
cin.

Obstruccin de las vas respiratorias por una
epiglotitis



Los nios
mayores
prefieren la
posicin
sentada
Inclinado
hacia
adelante
Cabeza en
hiperextensin
Boca
abierta

Postura por epiglotitis.

MIR 95 FAMILIA (4069): Varn de 3 aos de edad que, encontrndose
previamente bien, comienza de forma brusca con fiebre, dolor de
garganta, estridor, disnea, acumulo de secreciones orales y emisin de
saliva por la boca. Un hermano de 2 aos lleva 72 h. ingresado por una
meningitis bacteriana. El agente etiolgico de ambos cuadros clnicos
ser con ms probabilidad:
1. Haemophilus influenzae. (*)
2. Estreptococus pneumoniae.
3. Klebsiella pneumoniae.
4. Neisseria meningitidis.
5. Providencia rettgeri.

d. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible
epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar
una parada respiratoria. No se debe explorar la gargan-
ta fuera de un medio hospitalario adecuado (por ejemplo
un quirfano), pues se puede precipitar la oclusin com-
pleta de la va respiratoria (la laringoscopia indirecta est
contraindicada). La radiografa lateral del cuello puede
mostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como sig-
no del dedo gordo.


Radiografa cervical lateral que muestra una obstruccin parcial de la va
area en una epiglotitis.
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
118
e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan
intubacin o traqueotoma. Humidifica-cin. Monitoriza-
cin con pulsioxmetro. Antibiticos: cefalosporina de ter-
cera generacin e.v (cefotaxima) o ampicilina/sulbactam.
Los corticoides no han demostrado su eficacia en esta en-
fermedad.

Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente el control de
la va area mediante intubacin o traqueotoma.

C. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP
VIRAL
a. ETIOLOGA:
Virus Parainfluenza 1.
b. EPIDEMIOLOGA:
Es mucho ms frecuente que la epiglotitis aguda, y
menos grave.
Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea
en la infancia (en el recien nacido la causa ms fre-
cuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores).
Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
c. CLNICA:
Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios das.
Estridor slo con stress (el estridor originado por obstruc-
cin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espi-
ratorio, MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente puede
deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.
d. TRATAMIENTO:
Rara vez es necesario intubar.

Antecedente catarral en paciente con laringitis
subgltica

D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O
FALSO CRUP
a. EPIDEMIOLOGA: Rara. Afecta a nios entre 1 y 6 aos
de edad. Ms frecuente en varones y en invierno.
b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.
c. CLNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el
sueo (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspira-
torio y tos seca y ronca (MIR). La evolucin es rpidamente
favorable, y termina de forma brusca en el plazo de una
hora, muchas veces con un vmito.
d. EVOLUCIN: Resolucin espontnea. Puede recurrir.
e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al nio en el cuarto
de bao con la ducha caliente abierta). Inducir el vmito
con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmdicos,
broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir de an-
tibiticos y corticoides.


IPECACUANA


Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulo-
sa. Se puede inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana

MIR 93 (3555): Nio de 2 aos de edad que comienza de manera
brusca mientras duerme con dificultad respiratoria intensa, estridor
inspiratorio y tos ronca. Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Crisis asmtica
2. Laringitis estridulosa (*)
3. Bronquiolitis
4. Sndrome aspirativo
5. Laringitis subgltica


REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LARINGITIS DE
LOS NIOS
EPIGLOTITIS
AGUDA

LARINGITIS SUB-
GLTICA
LARINGITIS ES-
TRIDULOSA
Sinonimias Laringitis su-
pragltica
Crup
Bacteriano
Laringo-traqueitis
Crup
viral
Laringitis es-
pasmdica
Falso
Crup
Edad 2-7 aos 3 meses-5 aos 1-6 aos
Etiologa Bacteriana
Haemophilus
(MIR)
Viral Parainfluen-
zae

Obstruccin Supragltica Subgltica Espasmo larin-
ge
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Estridor Inspiratorio Inspiratorio y
espiratorio
Inspiratorio
(MIR)
Babeo Si (MIR) No
Fiebre S (MIR) No
Tos No Perruna Seca y ronca
(MIR)
Intubacin o
traqueotoma
Frecuente Rara No
Pronstico Muy grave Menos grave Resolucin
espontnea


REPASO: CAUSAS DE ESTRIDOR
Inspiratorio Obstruccin en supraglotis
Estridor
Inspiratorio +
Espiratorio
Obstruccin en subglotis y trquea
(MIR)

MIR 96 FAMILIA (4575): Un nio de 10 aos presenta, desde hace 4
horas, un cuadro de fiebre elevada, tos, disnea y un estridor
perfectamente audible en ambos tiempos respiratorios. El diagnstico
probable es:
1. Absceso retrofarngeo.
2. Traqueitis bacteriana. (*)
3. Laringitis aguda.
4. Epiglotitis.
5. Aspiracin de cuerpo extrao.
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
119


REPASO: CAUSAS MAS FRECUENTES DE DISNEA DE CAUSA
LARNGEA
Edad Causa ms frecuente de disnea larngea
Recin nacido Laringomalacia
Nio Laringitis subgltica
Adulto Tumores

3.2.- LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTO
A. EPIGLOTITIS
Es mucho ms rara y por lo general de curso ms benigno
que la epiglotitis del nio.
Los grmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,
H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y esta-
filococo.
El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan
rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la de-
glucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz
apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritemato-
sa con edema de vula, regin cervical anterior edematosa
(3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia de-
lante para facilitar la respiracin (MIR).
Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR).
Radiografa lateral de cuello: sugiere edema de partes blan-
das a nivel supragltico (MIR).
El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar
el diagnstico: la epiglotis es de color rojo cereza y est muy
inflamada (MIR).
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corti-
coides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estre-
cha de la evolucin (MIR).


REPASO :
La causa ms frecuente de ... es...
Otitis media supurada Neumococo y Haemofilus y
Moraxella catarrhalis
Epiglotitis en el nio Haemophilus (3MIR)
Epiglotitis en el adulto Haemophilus (2MIR)

MIR 96 FAMILIA (4500): Mujer de 40 aos que, desde 10 horas antes de
su ingreso en Urgencias, aqueja dolor de garganta, fiebre, escalofros,
deglucin dolorosa y disnea. T 38.3 C, voz apagada, escape comisural
de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical
anterior edematosa. Leucocitos con desviacin izquierda. Radiografa
lateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supragltico.
Ms probablemente el cuadro de la paciente es:
1. Difteria.
2. Traqueobronquitis aguda por virus del Herpes Simplex.
3. Absceso retrofarngeo.
4. Epiglotitis aguda por Hemophilus Influenzae del tipo b. (*)
5. Angina de Vicent.

MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de 30
aos inicia molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor
intenso de garganta que impide la deglucin, y fiebre. Al ser asistido, se
niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia
delante. El diagnstico ms probable ser:
1. Laringitis catarral aguda.
2. Amigdalitis bacteriana.
3. Angina de Ludwick.
4. Edema de Reinke.
5. Epiglotitis bacteriana. *

MIR 09 (9203): Varn de 50 aos que acude a la urgencia de un
hospital con fiebre de 38,5C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2
horas de evolucin. Se establece el diagnstico de epiglotitis aguda.
Sealar la actitud ms correcta de las que se relacionan a continuacin:
1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulnico por va
oral, y alta hospitalaria.
2. Prctica de traqueotoma e ingreso ante la eventual aparicin de
disnea severa.
3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento
hasta conocer el resultado de aqul.
4. Intubacin orotraqueal e ingreso en UVI.
5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina
de 3

generacin, y vigilancia estrecha de la evolucin.*

B. LARINGITIS AGUDA
a. ETIOLOGA:
Virus: la causa ms frecuente de laringitis aguda en el
adulto son las infecciones vricas.
Bacterias: estreptococo, neumococo.
b. CLNICA:
Disfona. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos. Gar-
ganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
Laringe edematosa y eritematosa.
d. TRATAMIENTO:
Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bacte-
riana.

4. LARINGITIS CRNICA

4.1. NO ESPECFICAS
A. ETIOLOGA:
Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, polucin,
excesos vocales, sinusitis crnica, etc.

Factores predisponentes para la laringitis crnica

B. CLNICA:
Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
ste es muy escaso.
C. LARINGOSCOPIA:
Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar displa-
sia (cambios premalignos)
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides durante
un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de las
cuerdas vocales con microciruga larngea ("stripping") o lser.

4.2. ESPECFICAS
A. LARINGITIS CRNICA TUBERCULOSA (MIR):
Es ms frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele
asociarse a tuberculosis pulmonar. Puede producir edema larn-
geo e inflamacin unilateral de las cuerdas vocales (monocordi-
tis, MIR). En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnstico
diferencial con el cncer (en la tuberculosis se conserva la movi-
lidad de la cuerda vocal).
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
120


Monocorditis tuberculosa

B. SARCOIDE LARINGEO:
Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseifi-
cantes
C. SFILIS LARINGEA (MIR):
Placas mucosas (estadio II de la sfilis)
D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):
Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona,
tos y estridor progresivo.
E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:
Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.
F. AMILOIDOSIS.
G. MICOSIS (MIR)
H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO (2MIR)
La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la au-
sencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la ERGE (MIR).
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomato-
loga atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo,
laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoes-
pasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor
torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorci-
cas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se
han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis
crnica, granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuer-
da vocal.
La laringitis puede manifestarse como afona de meses de
evolucin. La exploracin larngea puede revelar edema de
las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interari-
tenoidea. (MIR).
NO existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gas-
troesofgico sea un factor etiolgico significativo de sinusitis
crnica (2MIR).
MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofgico puede relacionarse
con cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO una. Selela:
1. Fibrosis pulmonar.
2. Broncoespasmo.
3. Neumona recurrente.
4. Sinusitis . (*)
5. Laringotraqueitis.

MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias
farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. No es fumador ni
tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin larngea
revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero eritema de la
regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere pirosis ni
regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy
probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y
por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias), las
molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad por
reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la enfermedad por reflujo.*
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad
por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando
ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de
mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los sntomas
larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es
altamente probable que los sntomas larngeos sean debidos a
reflujo gastroesofgico.

MIR 11 (9560): La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede produ-
cir sndromes extraesofgicos, algunos de ellos estn establecidos o
confirmados, y otros, slo estn propuestos. Cul de ellos NO es un
sndrome extraesofgico establecido?:
1. Sinusitis.*
2. Erosin dental por reflujo.
3. Asma.
4. Laringitis.
5. Tos crnica.

5.- TUMORES DE LARINGE

5.1.- TUMORES BENIGNOS
A. GRANULOMA POSTINTUBACIN
Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por
abrasin de las apfisis vocales de los aritenoides por el tu-
bo de anestesia.
Si no involuciona est indicada la extirpacin quirrgica.



Granuloma postintubacin

B. NDULOS VOCALES
Son ms frecuentes en mujeres y nios que hablan mucho
con tono inadecuado. Son la causa ms frecuente de disfo-
na en mujeres y nios.
La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe
ser considerada como una lesin funcional de la voz (2MIR).
Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en mujeres.
Laringoscopia: ndulos pequeos, bilaterales, en la unin
del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las
cuerdas vocales.
Tratamiento: Reposo de voz 10 das. Foniatra. Si no se re-
suelve, ciruga.

Ndulos Vocales

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
121
MIR 99 (6358): La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales,
debe ser considerada como una lesin:
1. Pre-cancerosa.
2. Funcional.(*)
3. Inflamatoria.
4. Degenerativa.
5. Cancerosa.

MIR 02 (7390): Mujer de 38 aos de edad, profesora de instituto, que
consulta por presentar disfona persistente. Es una mujer motivada por su
trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrs y fumadora
ocasional. Cul, entre las siguientes, sera el diagnstico ms
probable?:
1. Carcinoma espinocelular de asiento gltico.
2. Edema de Reinke.
3. Parlisis del nervio recurrente.
4. Reflujo gastroesofgico.
5. Ndulos vocales.*

MIR 11 (9692): Cual es la causa que con mayor frecuencia produce los
ndulos de las cuerdas vocales?:
1. La tuberculosis larngea.
2. La amiloidosis larngea.
3. Las infecciones virales.
4. La infeccin por haemphilus infuenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.*

C. PLIPOS LARNGEOS
Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alcohol.
Son ms frecuente en varones. Es el tumor benigno de la la-
ringe ms frecuente en general, y en hombres, en particular.
Cursa con disfona, molestias, disnea.
Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre
de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse
en la zona anterior de la glotis.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la extirpacin con
microciruga larngea o con laser. La investigacin histolgi-
ca de los plipos extirpados es absolutamente necesaria
(MIR) con vistas al diagnstico diferencial.


Plipos larngeos

MIR 95 (4262): Ante un paciente de 48 aos, que acude a la consulta
del mdico de cabecera por disfona, y la exploracin se observa una
excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal. Cul
es la conducta a seguir?:
1. Derivacin para biopsia. (*)
2. Derivacin para educacin de la voz.
3. Reposo de la voz.
4. Conducta expectante.
5. Supresin de agentes irritantes.

D. EDEMA DE REINKE
Es ms frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.
(MIR)
Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epitelio
de la cuerda vocal y el msculo y ligamento vocal (MIR).
Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuer-
das vocales) de amplia base de implantacin (MIR).
Tratamiento: Foniatra y cordotoma, decorticacin o "strip-
ping" (MIR), preservando el msculo vocal. Cuando est
afectada la comisura anterior debe hacerse en dos tiempos
para evitar sinequias.


Edema de Reinke

FARING E
CA RT L AGO T IROIDE S
ARIT E NOID ES
CRICOID ES
M SCU LO
TIRO ARIT EN OIDE O
MS CUL O VOCA L
LIG AME NT O
V OCAL
N. L ARN GE O
SUP ERIO R
A RT ERIA Y VE N AS
LA RNGE AS S UPE RIORE S
GL OT IS

Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la
cuerda y el ligamento y msculo vocal.

MIR 94 (3754): Varn de 34 aos de edad, acude por disfona y
diplofona con estridor. En laringoscopia aparecen ambas cuerdas
deformadas con formacin polipoide de gelatinosa. Entre los
antecedentes destaca ser un fumador importante y bebedor moderado
de alcohol. Cul es el tratamiento adecuado de este proceso?.
1. Corticoideo conservador.
2. Ciruga Laser.
3. Laringectoma total y linfadenectoma.
4. Cordectoma.
5. Decorticacin. (*)

MIR 99 (6354): En relacin al edema de Reinke, seale cul de las
siguientes respuestas es correcta:
1. Es una forma de laringitis aguda.
2. Se manifiesta por disfagia.
3. No influye el abuso vocal.
4. Se desarrolla entre el epitelio y el msculo vocal. (*)
5. Su tratamiento es la cordectoma.

E. PAPILOMAS LARNGEOS
La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
La neoplasia benigna ms comn de la laringe es el papilo-
ma (Schwartz). Nota: para otros textos el tumor benigno de la la-
ringe ms frecuente de la poblacin general son los plipos.
Son ms frecuentes en los nios (es el tumor benigno larn-
geo ms frecuente de los nios) Los papilomas larngeos di-
fusos son propios de los nios, recidivantes y sin tendencia
a la malignizacin, mientras que su forma circunscrita es
propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad de
evolucionar hacia un carcinoma
Tumoraciones larngeas benignas con aspecto de "coliflor",
mora o frambuesa.
Tratamiento: Extirpacin endoscpica con laser de CO
2
. In-
terfern alfa (antivrico). Inyeccin intralesional de cidofovir.
Recidivan con frecuencia. Mal pronstico si se extienden
hacia traquea y bronquios
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
122


Papiloma larngeo


Papilomatosis larngea

5.2.- LESIONES PREMALIGNAS DE LA
LARINGE
Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de
los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-exresis
repetidas para controlar su evolucin (MIR).
A. LARINGITIS CRNICA
Cuerdas rugosas, deslustradas
B. LEUCOPLASIA
Hiperqueratosis localizada (mancha blanca).
C. PAPILOMA QUERATGENO
Papiloma con capa crnea muy gruesa. Tratamiento exresis y
seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).

MIR 95 (4263): Una mujer de 30 aos de edad consulta por disfona. En
laringoscopia, presenta un papiloma larngeo con capa crnea
sumamente engrosada. Nuestra actitud ser:
1. Esperar la remisin espontnea y tratamiento sintomtico.
2. Tratamiento inmunolgico antivrico
3. Laserterapia, pues es benigno.
4. Exresis y seguimiento por el riesgo de malignizacin. (*)
5. Laringuectoma.
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 aos que presenta
disfona y mediante exploracin se observa una lesin vegetante rugosa
en el borde libre de la cuerda vocal derecha, cul es la conducta a
seguir?:
1. Reposo vocal.
2. Conducta expectante.
3. Derivacin para biopsia.*
4. Supresin del tabaco.
5. Braquiterapia.

D. DISPLASIA
Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su
interior puede existir una displasia. Las clulas displsicas se
caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la
forma y tamao) , hipercromatismo (nucleos fuertemente tei-
dos, nucleolos prominentes) y prdida de la orientacin normal.
a. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA:
Leve y moderada: clulas inmaduras en la mitad del
epitelio. 20% degeneran a cancer.
Severa: clulas inmaduras en todo el epitelio. 50% de-
generan
Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la
membrana basal
b. TRATAMIENTO:
No fumar. Ciruga (exresis de la mucosa de la cuerda)
E. LARINGOCELE
El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o
ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor pre-
vio, que se insufla de aire

5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE
LARINGE


Cncer de laringe

A. EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Su mxima
incidencia se presenta a los 60 aos de edad. Es diez veces
ms frecuente en el varn que en la mujer. En los ltimos 20
aos la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen
en mujeres.
B. ETIOLOGA
El factor causal ms importante es la fraccin slida del
tabaco (2MIR). El riesgo es igual para los fumadores de ciga-
rrillos, pipa y puros (MIR), El riesgo es directamente propor-
cional al grado de exposicin al tabaco, con una relacin
menor con la ingestin de alcohol.

MIR 94 (3813): En relacin a las distintas formas de consumo de tabaco
es cierto que:
1. La mortalidad de los fumadores en pipa es similar a la de los
fumadores de cigarrillos
2. La mortalidad por patologa cardiovascular es superior en los
fumadores de cigarros puros que en los fumadores de cigarrillos.
3. El riesgo de cncer de laringe es igual en los fumadores de pipa o
cigarros puros que en los consumidores de cigarrillos. (*)
4. El tabaco mascado produce niveles de nicotina en sangre inferiores
que cuando se consume en forma de cigarrillos.
5. El humo del tabaco de pipa y cigarros es menos irritante para el
tracto respiratorio que el de los cigarrillos.

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
123
Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamnicas
(dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
Virus del papiloma humano (potencial oncognico demos-
trado en el cncer amigdalar y en el larngeo).
Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello est
expuesta a los carcingenos, es frecuente encontrar una se-
gunda neoplasia (10-30%). Actualmente se intenta prevenir
la aparicin de segundas neoplasias mediante la adminis-
tracin de betacarotenos o de cido retinoico, que parecen
inducir la regresin delas lesiones premalignas.
C. ANATOMA PATOLGICA
El tipo ms frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR).
La clasificacin TNM distingue tres regiones:
Supraglotis: es la localizacin ms frecuente del cncer
de laringe en Espaa y otros pases mediterrneos (2MIR).
Glotis: es la localizacin ms frecuente del cncer de la-
ringe en los pases anglosajones
Subglotis.

REGLA NEMOTCNICA:
En Espaa es ms frecuente el cncer supragltico, en los
paises anglosajones el gltico
"En algo estamos por encima de los americanos"

Segn el tumor primario (T) se dividen en:
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas
con movilidad conservada de las cuerda vocales
T2: tumor que afecta a dos regiones larngeas, con mo-
vilidad normal o discretamente limitada de las cuerdas
vocales
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las
dos cuerdas vocales
T4: tumor que desborda la laringe:
Si es de origen supragltico, puede afectar a
la hipofaringe (seno piriforme, regin retrocri-
coidea) o la orofaringe (base de la lengua)
Si es de origen gltico, puede afectar al es-
queleto larngeo, la hipofaringe (seno pirifor-
me, regin retrocricoi-dea) o la piel
Si es de origen subgltico, puede afectar la
hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea
o la piel. (MIR)
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el
carcinoma gltico (MIR), aparecen en el 20% de los carcino-
mas subglticos y en el 40% de los supraglticos (MIR) y
transglticos.
N1: adenopata nica de menos de 3 cm
N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, adenopatas ml-
tiples o adenopatas bilaterales
N3: adenopatas de ms de 6 cm
Las metstasis hematgenas a distancia son raras en el
momento del diagnstico del cncer de laringe:
M0: sin metstasis a distancia
M1: con metstasis a distancia


REPASO :
La localizacin ms frecuente de... es...
Cncer de senos paranasales Seno maxilar
Cncer de labio Labio inferior
Cncer de boca Lengua y suelo de
boca
Cncer de hipofaringe Seno piriforme
Cncer de laringe en Espaa Supraglotis
Cncer de laringe en paises anglosajones Glotis


MIR 93 (3463): La histologa ms frecuente de los tumores malignos de
laringe es:
1. Adenocarcinoma
2. Carcinoma epidermoide (*)
3. Linfoma
4. Condrosarcoma
5. Carcinoma verrucoso

MIR 96 FAMILIA (4539): La histologa ms frecuente de los tumores
malignos de laringe es:
1. Adenocarcinoma
2. Carcinoma epidermoide (*)
3. Linfoma.
4. Condrosarcoma.
5. Carcinoma verrucoso.

MIR 96 (4746): En el carcinoma subgltico, dentro de la clasificacin
TNM (UICC), las siglas T4 significan:
1. Tumor que desborda la laringe invadiendo el esqueleto larngeo,
seno piriforme, regin posterior cricoidea o la piel.
2. Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal y/o
destruccin, junto a otros signos de infiltracin en profundidad.
3. Tumor extendido a la faringe con fijacin de ambas cuerdas
vocales.
4. Tumor que desborda la laringe e invade la regin posterior
cricoidea, o la trquea o la piel.(*)
5. Tumor extenso con infiltracin esofgica y metstasis linfticas.


REPASO:
T3 hipofaringe Desborda hipofaringe
T4 laringe Desborda laringe

D. CLNICA.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de
laringe es la ronquera (disfona) (MIR).
Toda ronquera en un adulto de ms de 2-3 semanas de
duracin requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR).
a. SUPRAGLTICOS:
El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es
el picor fargeo (2MIR), sensacin de cuerpo extrao y pa-
restesias (2MIR), que dificultan su diagnstico. Tambien son
muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), Pueden
presentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR),.
Disnea y disfonia slo en estados avanzados. En los tu-
mores supraglticos la disnea puede presentarse antes
que la disfona (MIR).

MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor del
compartimento supragltico de la laringe es INCORRECTA:
1. Es ms frecuente en los pases mediterrneos que en los sajones.
2. Es el tumor larngeo que ms adenopatas produce.
3. Se extiende rpidamente a la glotis. (*)
4. Se PUEDE extirpar conservando la funcin fonatoria larngea.
5. SUELEN debutar con disfagia.

MIR 01 (7125): Cul, entre los siguientes, es el ms frecuente sntoma
inicial del cncer supragltico?:
1. Disfona.
2. Disnea.
3. Disfagia.
4. Picor farngeo. (*)
5. Odinofagia.

MIR 08 (8952): Ante un varn con antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensacin
de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, pinchazos en los
odos y una adenopata cervical. Qu debemos sospechar?:
1. Cncer de las cuerdas vocales.
2. Cncer de supraglotis *.
3. Cncer de cavum.
4. Cncer subgltico.
5. Laringitis aguda.

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
124
MIR 10 (9431): Paciente de 64 aos de edad, fumador y bebedor
importante que refiere adenopata yugulodigstrica derecha no dolorosa
de crecimiento progresivo en los ltimos dos meses cuya puncin
aspiracin con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide.
Cul de las siguientes localizaciones es la ms probable del tumor
primario?:
1. Cuero cabelludo.
2. Partida.
3. Pulmn.
4. Esfago.
5. Laringe.*

b. GLTICOS:
Los tumores glticos son la localizacin larngea donde la
sintomatologa es ms precoz (MIR). El sntoma de presen-
tacin de los tumores malignos de localizacin gltica es
la disfona persistente y progresiva (3MIR). Disnea. No me-
tstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje
linftico) (MIR).

MIR 98 (5826): Seale, de las propuestas, cul es la conducta ms
conveniente ante un adulto que presenta una disfona de ms de 15 das
de duracin:
1. Laringoscopia sin demora. (*)
2. Antiinflamatorios y revisin al mes.
3. Estudio bacteriolgico.
4. Ecografa cervical.
5. TAC cervical.

MIR 03 (7650): En el cncer de laringe una disfona continuada (de ms
de 30 das) la lesin ms lgica sera:
1. Tumor borde libre de epiglotis.
2. Tumor de vestbulo larngeo.
3. Tumor gltico.*
4. Tumor subgltico.
5. Tumor de vallcula.

c. SUBGLTICOS
Disnea y estridor.

MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.
Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y
sintomatologa ms precoz.*
3. En los tumores supraglticos el primer sntoma PUEDE ser una
adenopata en la regin laterocervical del cuello.
4. En los tumores glticos el primer sntoma SUELE ser la disfona
persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglticos la disnea PUEDE presentarse antes que
la disfona.


Cncer de laringe


REPASO:
Sopechar.... Ante...
Cncer de boca Ulcera en la boca de ms de 2-3 sema-
nas de duracin
Cncer de laringe Adulto con ronquera de ms de 2-3
semanas de duracin (MIR)
Cncer de amgdala Adulto con aumento unilateral del ta-
mao de la amgdala palatina (MIR)


REPASO:
El signo de presentacin de
...
Es....
Neurinoma acstico Hipoacusia percepcin unilateral
(MIR)
Cncer de cavum Adenopatas laterocervicales (MIR)
Cncer de hipofaringe Adenopatas laterocervicales
Cncer de laringe supra-
gltico
Picor farngeo. Disfagia. Adenopa-
tias laterocervicales (3MIR)
Cncer de laringe gltico Disfona (MIR)


REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LAS DISFONAS CRNICAS:
Ndulos
Plipos (MIR)
Papilomas (MIR)
Granulomas
Hemangiomas
Anomalas congnitas
Lesiones malignas (MIR)
Alteraciones de las cuerdas vocales falsas

Las adenopatas cervicales metastsicas son frecuentes en los cnceres
supraglticos y subglticos, pero NO en los limitados a la glotis

E. TRATAMIENTO
Depende de la localizacin y el estado. En general:
a. TUMORES PEQUEOS:
Ciruga (cordectoma, reseccin parcial vertical de la la-
ringe) o radioterapia.
La cordectoma est indicada en T1 T2 de glotis, pero
no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal
(MIR).. En el cncer gltico, el pronstico empeora cuan-
do una cuerda vocal se paraliza.
Los tumores limitados al compartimento supragltico se
pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larn-
gea mediante laringectoma horizontal supragltica
(MIR).
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
125

Epglotis Supraglotis
Falsas
cuerdas
l
Ventrculo
de
Morgagni
Cuerdas
vocales
(glotis)
Cartlago
tiroides
Cricoides
Traquea

Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar
conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma hori-
zontal supragltica

b. TUMORES GRANDES:
Ciruga (laringectoma total, faringolaringectoma) o ci-
ruga y radioterapia.
La laringectoma total est indicada en tumores T3 y
T4.
En el cncer de laringe siempre se trata el cuello (va-
ciamiento ganglionar) salvo en los tumores glticos
T1 y T2.
Una alternativa para intentar conservar la laringe es la
quimiorradiacin.
Despus de una laringectoma el paciente debe respirar
por una traqueotoma permanente.
Para la rehabilitacin vocal de los laringectomizados se
pueden utilizar
Aprendidaje de la "voz esofgica" con un logopeda
Aparatos especiales que producen vibracin del aire
en la boca o la faringe (laringe electrnica).
Comunicacin traqueoesofgica obturada por una
vlvula unidireccional que permite el paso de aire a
la faringe durante la espiracin.
c. TUMORES INOPERABLES:
Radioterapia


Laringectoma total

Rehabilitacin vocal del paciente laringectomizado mediante comunica-
cin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que permi-
te el paso de aire a la faringe durante la espiracin

F. PRONSTICO:
La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronsti-
co ms importante en el cancer de laringe y, en general, en
los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR).
Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumo-
res supraglticos (2MIR) y transglticos (40%).
En los cnceres subglticos dicha frecuencia es aproxi-
madamente del 20%.
Por el contrario, las adenopatas metastsicas son muy
raras en el cncer de glotis (MIR). El pronstico es mejor
en los tumores glticos que en los supraglticos, MIR).
Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del
diagnstico (MIR).
La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes
de los dos aos (MIR).

MIR 96 FAMILIA (4541): En relacin al cncer de laringe, cul de las
siguientes afirmaciones es FALSA?:
1. La exposicin al virus Epstein Barr no es un factor de riesgo para su
desarrollo.
2. Su pronstico es peor cuando la disfona es el sntoma de
presentacin. (*) (Nota: cuando se presentan con disfona suelen ser
glticos, donde las adenopatas metastsicas son raras)
3. El papiloma queratsico PUEDE ser una lesin premaligna.
4. El 95% son carcinomas escamosos.
5. La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los
dos aos.

MIR 00 (6859): Indicar cul de las siguientes respuestas sobre el cncer
de laringe es INCORRECTA:
1. El factor causal ms importante es la fraccin slida del tabaco.
2. Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores
supraglticos.
3. Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del
diagnstico.
4. Los tumores glticos tienen mejor pronstico que los supraglticos.
5. El tratamiento de eleccin en los tumores glticos con inmovilidad
de la cuerda y extensin subgltica (T3) es la cordectoma. (*)

MIR 04 (7910): Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo
extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. A
la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y mediante
laringoscopia indirecta se aprecia una neoformacin ulcerada a nivel del
repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada de las
cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se confirma la citada lesin,
invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue
aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas sospechosas de
malignidad. Seale la respuesta correcta:
1. En los pases anglosajones predominan los carcinomas de
localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis.
2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatas
metastsicas es inferior al 5%.
3. La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal
factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello. (*)
4. En este paciente (estadio T2) la laringuectoma horizontal
supragltica, conllevara peores tasas de control local de la
enfermedad que la laringuectoma total.
5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los
carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de
Epstein-Barr.
Nota: Realizando una laringectoma supragltica en tumores T2, el
control de los tumores alcanza el 90% con una buena seleccin de los
casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estn
libres de tumor)
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
126

6. TRAQUEOTOMIA

Obstruccin de las vas respiratorias por un tumor de laringe

Obstruccin de las vas respiratorias por un traumatismo de laringe

Obstruccin de las vas respiratorias por una
epiglotitis aguda

A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA
En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener
slo durante cortos periodos de tiempo por la alta
incidencia de estenosis subglticas asociadas.



Incisin para una cricotirotoma

Incisin cutnea


Incisin membrana cricotiroidea

Intubacin



Cricotirotoma

Cuando la intubacin o la broncoscopia de urgencia o la tra-
queotoma son posibles, no debe realizarse coniotoma.

B. TRAQUEOTOMA REGLADA
La traquea se situa ventral al esfago y dorsal al
istmo tiroideo (MIR).
Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe
realizarse una traqueotoma media (entre el se-
gundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel del
istmo del tiroides.
La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de estenosis
laringotraqueal adquirida (MIR).La indicacin ms frecuente para
realizar una traqueotoma es prevenir las estenosis traqueales en
pacientes que requieren un periodo de intubacin endotraqueal
prolongada (normalmente por estar ingresados en la UCI).

Nota: en el MIR del 93 se consider como traqueotoma de
urgencia la realizada a este nivel

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
127

Coniotoma
Traqueotoma

Localizacin de la coniotoma y de la traqueotoma media


Neumotaponamiento tras colocar la cnula de traqueotoma

MIR 93 (3462): En caso de obstruccin larngea, si hay que realizar una
traqueotoma de urgencia, sta se debe realizar:
1. Lo ms baja posible
2. En la membrana cricotiroidea
3. En el segundo o tercer anillo traqueal (*)
4. En el primer anillo traqueal
5. Entre el cricoides y el primer anillo

MIR 02 (7389): La localizacin ideal para hacer una traqueotoma es:
1. La membrana crico-tiroidea.
2. La membrana mio-tiroidea.
3. Primer anillo traqueal.
4. Segundo o tercer anillo traqueal.*
5. Cuarto o quinto anillo traqueal.

En los nios debe efectuarse siempre la traqueotoma inferior;
por debajo del istmo tiroideo

C. ESTENOSIS TRAQUEALES
Estenosis traqueales con luz menor de 6 mm son indicacin de
ciruga
Puede resecarse hasta el 50% de la longitud de la trquea y
hacer una anastomosis trmino-terminal

Grados de obstruccin laringotraqueal
Grado de
estenosis
Dimetro
traqueal
Clnica Gasometra
Normal 15-25 mm Ninguna Normal
Ligera 10 mm Ninguna o disnea
de esfuerzo ligera
Normal
Moderada 8 mm Disnea de esfuerzo,
taquipnea
Normal
Severa 5 mm Disnea de reposo,
cianosis, estridor
Hipoxemia e
hipercapnia

D. ASPIRACIN POR FALSA VA : MANIOBRA DE HEIMLICH
Cualquier cuerpo extrao que se localice en la laringe constituye
una urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a un
centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso de
que el cuerpo extrao cause un dao vital, se intentar forzar su
expulsin comprimiendo el trax desde la parte posterior (ma-
niobra de Heimlich); si sta no es efectiva est indicado realizar
una coniotoma.

Maniobra de Heimlich en un nio y en un adulto

7.- PARLISIS FARINGOLARINGEAS

X par
Larngeo
superior
Larngeo recurrente
Plexo
esofgico
Tronco vagal
anterior
Ramos gstricos del
tronco vagal anterior
Ramos cardiacos
del vago
Ramos del vago que
acompaan a la a.
mesentrica superior
Ganglios celaco,
mesentrico superior
y articorrenal
G. mesentrico
inferior
Plexo renal izquierdo

Inervacin visceral del vago


REPASO: POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES

Abduccin
Intermedia
Paramediana
Mediana,
adducin

Las cuerdas vocales paralizadas en aproximacin (aduccin)
producen disfona leve o voz relativamente bien conservada,
mientras que las que se sitan en abduccin dan lugar a una
disfona importante.

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
128
7.1.- PARLISIS CENTRAL
A. SUPRANUCLEAR (LESION DE LAS FIBRAS CORTICOBULBA-
RES):
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.
B. NUCLEAR (LESIN EN EL BULBO):
Lesin ncleo motor (ambiguo). Parlisis flccida por lesin
de la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambi-
guo). Cuerdas en posicin intermedia (disfona) por parlisis
completa del nervio laringeo superior y del nervio recurrente
(parlisis de todos los msculos aproximadores y separado-
res de las cuerdas). Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario). Aspiracin de ali-
mentos por anestesia laringea (lesin de las neuronas sensiti-
vas del ncleo solitario).

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

7.2.- PARLISIS PERIFRICA
A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS
NERVIOS FARINGEOS:
LESIN DE NERVIOS FARNGEOS Y LARNGEOS
Clnica como en una parlisis nuclear.

MIR 92 (3274): En un paciente con afona en el que se aprecia parlisis
de la cuerda vocal derecha, cierto grado de dificultad para la deglucin,
desviacin del paladar blando hacia el lado izquierdo, anestesia de la
pared posterior de la faringe, debilidad de la porcin superior del
msculo trapecio y esternocleidomastoideo derechos y normalidad de la
motilidad lingual. A qu rea anatmica, de las siguientes, dirigira
preferentemente sus investigaciones?:
1. Foramen yugular derecho (*)
2. Angulo ponto-cerebeloso derecho
3. Apex del hueso petroso derecho
4. Espacio latero-cndileo derecho
5. Espacio retro-parotdeo izquierdo

B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARIN-
GEOS:
Lesin de ambos nervios larngeos. Nervios farngeos con-
servados. Cursan con disfona, cuerda vocal en posicin in-
termedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia.

Posicin intermedia: parlisis larngea completa
MIR 94 (3755): Una parlisis faringolarngea con las cuerdas vocales en
posicin intermedia, que produce disfona y aspiracin de los alimentos
por anestesia larngea, a que nivel del X par se localizar ms
probablemente.
1. Supranuclear.
2. En el ncleo ambiguo.
3. Por debajo de los nervios farngeos. (*)
4. Por encima de los nervios farngeos.
5. Debajo del nervio larngeo superior.

La parlisis del nervio larngeo superior nicamente cursa
con aspiracin por falsas vas (lesin de la rama interna,
sensitiva) y disfona (lesin de la rama externa, motora)
(3MIR).


(3MIR)+++
La parlisis del nervio larngeo superior cursa
con aspiracin por falsas vas y disfona.

MIR 93 (3464): La parlisis del nervio larngeo superior se manifiesta
por:
1. Slo disnea
2. Slo disfona
3. Disnea + disfona
4. Aspiracin por falsas vas + disfona (*)
5. Aspiracin por falsas vas + disnea

La parlisis de la rama externa (motora) del nervio larngeo
superior nicamente cursa con fatiga de la voz y prdida del
timbre de la misma (MIR).

MIR 98 FAMILIA (5654): Un paciente es sometido a tiroidectoma total
por presentar una neoplasia de tiroides. En el postoperatorio el paciente
refiere fatiga de voz y prdida de timbre de la misma, sin otras
manifestaciones acompaantes. Cul de las siguientes estructuras es
ms probable que haya sido lesionada en el curso de la intervencin?:
1. Rama externa del nervio larngeo superior.(*)
2. Rama interna del nervio larngeo superior.
3. Nervio recurrente larngeo.
4. Nervio glosofarngeo.
5. Ramas farngeas del nervio vago.

C. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DEL NERVIO LARINGEO
SUPERIOR O PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR
(RECURRENTE):
a. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente
es la ciruga tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el
1-3% de estas cirugas).
Cncer de tiroides. Se aconseja la ciruga sin demora
de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis
del nervio recurrente, por indicar que estamos ante un
proceso maligno (MIR).
Aneurisma artico (MIR).
Carcinoma bronquial (MIR).
Carcinoma de esfago (MIR).


Esfago
N. Vago
V. yugular
interna
A. cartida
comn
derecho
Trquea
Cuerpo vertebral
Fascia
prevertebral
Vaina
carotidea
Glndula tiroides
Fascia
pretraqueal
N. laringeo recurrente
izquierdo
N. laringeo recurrente


El nervio larngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco tr-
queo-esofgico
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
129

MIR 94 (3663): De las siguientes caractersticas clnicas, una de ellas
aconseja la ciruga sin demora de un ndulo tiroideo:
1. Sexo femenino.
2. Carcter "caliente" del ndulo en el estudio funcional.
3. Carcter ecogrfico qustico.
4. Parlisis del nervio recurrente.(*) (Nota: indica que el ndulo es
maligno)
5. Carcter ecogrfico mixto (slido-qustico).

MIR 99 FAMILIA (6093): Cul de los siguientes supuestos DESCARTARA
como causa de una parlisis recurrencial unilateral?:
1. Aneurisma artico.
2. Carcinoma de esfago.
3. Absceso periamigdalino.(*)
4. Ciruga de la glndula tiroides.
5. Carcinoma bronquial

b. RECUERDO ANATMICO:
El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es
el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorcico
mayor que el derecho (rodea al cayado artico antes
de ascender por el surco trqueo-esofgico, MIR), y
puede ser lesionado en ese trayecto por un carcinoma
esofgico o bronquial, adenopatas mediastnicas o
un aneurisma de aorta.
El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la ar-
teria subclavia derecha (MIR) antes de ascender por el
surco traqueo-esofgico hasta la laringe.


El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo rodea
al cayado artico.

MIR 04 (7999): El nervio larngeo recurrente derecho, punto de
referencia importante en la ciruga de la glndula tiroides, pasa por
debajo de una de las siguientes arterias:
1. Arteria cervical transversa.
2. Arteria tiroidea superior.
3. Arteria tiroidea ina.
4. Arteria subclavia derecha. (*)
5. Arteria tiroidea inferior.

MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 aos, consulta por ronquera,
afona e hipo. En la exploracin ORL se evidencia parlisis de la cuerda
vocal izquierda como nica anomala. Dnde localizara la lesin?:
1. Cavum.
2. Mediastino posterior.* (nota: es la localizacin del cayado artico)
3. Lngula.
4. Pleura.
5. Esfago distal.
c. CLNICA:
Laringoscopia: Cuerdas vocales en posicin parame-
diana (MIR), por parlisis de todos los msculos intrn-
secos de la laringe excepto del cricotiroideo, inervado
por el larngeo superior, que aproxima las cuerdas
vocales y coloca la cuerda vocal paralizada en posi-
cin paramediana. En las parlisis bilaterales las dos
cuerdas vocales situadas en posicin paramediana
son responsables de la disnea y el estridor.
Disfona (voz bitonal, MIR), pero menor que en las pa-
rlisis anteriores (nervio laringeo superior conserva-
do).
No hay disfagia (nervios faringeos conservados).
No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superior
conservado). No hay broncoaspiraciones.


Posicin paramediana de la cuerda vocal en la
parlisis del nervio recurrente
MIR 00 FAMILIA (6621): Si durante una intervencin quirrgica de
tiroides seccionamos el nervio recurrente derecho de un paciente, cul
ser, entre las siguientes la alteracin clnica ms probable?:
1. Disnea y posicin media de la cuerda vocal derecha.
2. Disfona y posicin paramediana de la cuerda vocal derecha.(*)
3. Vos bitonal y posicin intermedia de la cuerda vocal izquierda.
4. Disnea intensa con posicin paramediana bilateral.
5. Posicin lateral o respiratoria de la cuerda ipsilateral.

d. TRATAMIENTO
Parlisis unilateral:La laringe compensa habitualmente
los casos de parlisis unilateral por movimiento com-
pensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se pue-
de inyectar tefln o colgeno en la cuerda vocal parali-
zada para acercarla ms a la lnea media.
Parlisis bilateral: Traqueotoma en la fase aguda. En
uno de los lados se realizar aritenoidectoma por va
endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.

En la parlisis bilateral de los nervios recurrentes las dos cuerdas vocales
estn en posicin paramediana, obstruyendo la va area

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
130

REPASO: CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGN SU
LOCALIZACIN

Ncleo ambguo
Ncleo solitario
Nervios farngeos
Nervio larngeo
i
Nervio larngeo inferior
Disfona, aspiracin, disfagia
Disfona, aspiracin
Disfona
MIR
MIR
MIR
MIR



REPASO: POSICIN DE LAS CUERDAS VOCALES (FISIOLGI-
CAS Y PATOLGICAS)



Posicin de fonacin


Posicin paramediana: parlisis recurrencial

Posicin intermedia: parlisis larngea total

Posicin de respiracin


Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
131

RESUMEN DE LARINGE

1.-ANATOMA DE LA LARINGE
El hioides se sita en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR).
Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).

1.1. MSCULOS DE LA LARINGE
El msculo cricoaritenoideo posterior o msculo posticus es el nico msculo dilatador de la laringe
El msculo cricotiroideo o msculo anticus es el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior.
El msculo interaritenoideo es el nico msculo intrnseco impar y medio.

1.2. INERVACIN DE LA LARINGE
A.MOTORA
Nervio larngeo superior, rama externa: Inerva al msculo cricotiroideo.
Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los msculos intrnsecos. La lesin unilateral de este nervio produce disfo-
na y voz bitonal (MIR), y la cuerda paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR). Es ms frecuente la lesin del recurrente iz-
quierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). La causa ms frecuente de lesin del nervio
recurrente es la ciruga de tiroides (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura Intrseca de la la-
ringe (a excepcin del msculo cricotiroideo).
B.SENSITIVA
Nervio larngeo superior, rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesin produce anes-
tesia larngea y aspiracin por falsas vas (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Superior est encargado de la Sensibili-
dad de la laringe por encima de la glotis.
Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.

2.-LARINGOMALACIA
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido.
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.

3.-LARINGITIS AGUDAS
3.1. DEL NIO
A. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP BACTERIANO
Etiologa: El germen ms frecuente era antes el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunacin ha reducido la incidencia en ms del 90%.
Epidemiologia: Nios de 2-7 aos.
Clnica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo MIR).
Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria
Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la va area por intubacin o traqueotoma. Cefalosporinas
de tercera generacin e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactam
B. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP VIRAL
Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms frecuente
es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
Clnica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio
(MIR). Tos perruna.
C. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O FALSO CRUP
Resolucin espontnea, coincidiendo frecuentemente con un vmito.

3.2. DEL ADULTO
A. EPIGLOTITIS AGUDA
Los grmenes causales pueden ser H. Influenzae (2MIR), estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo (Nota:
Harrison 2005 no cita al H. Influenzae entre las causas de epiglotitis del adulto).
Clnica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fiebre,
escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical
anterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).
Mtodos complementarios de diagnstico: Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere edema
de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la epiglotis es
de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR).
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin (MIR).
B. LARINGITIS AGUDA
La causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas.
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en general) es la disfona.
Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
132


4.-LARINGITIS CRNICA
4.1. LARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS
Etiologa: Laringitis crnica tuberculosa (MIR) (monocorditis o inflamacin unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma lceroinfil-
trante), sfilis laringea (MIR), escleroma larngeo (MIR), micosis (MIR).
4.2. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO
La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la ausencia de
sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la ERGE (MIR).
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringitis
(2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico pseudoan-
ginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica,
granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin. La
exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).

5.-TUMORES DE LARINGE
5.1. TUMORES BENIGNOS
Granuloma postintubacin: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales.
Ndulos vocales: La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de la
voz (2MIR) (por abuso vocal). En la laringoscopia aparecen como ndulos pequeos en la unin del tercio anterior con los dos ter-
cios posteriores de las cuerdas vocales.
Plipos larngeos: Cursan con disfona. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). El
tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica (biopsia) (MIR).
Edema de Reinke: Es ms frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas
vocales) de amplia base de implantacin (MIR). El tratamiento de eleccin es la decorticacin o "stripping" (MIR).

5.2. LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE
Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-
exresis repetidas para controlar su evolucin (MIR).
Papiloma queratgeno. Tratamiento exresis y seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).
Leucoplasia
Laringitis crnica

5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE LARINGE
A. ETIOLOGA
Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, MIR). Fumar cigarrillos es la principal causa de cncer de
laringe (MIR). Alcohol.
B. ANATOMA PATOLGICA
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (MIR).
La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumores
supraglticos son ms frecuentes en los pases mediterraneos que en los sajones (MIR).
Clasificacin TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a dos
regiones larngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda la larin-
ge. Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel (MIR).
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma gltico. N1: adenopata nica de menos de 3 cm. N2:
adenopata nica de 3 a 6 cm, o adenopatas mltiples. N3: adenopatas de ms de 6 cm.
C. CLNICA.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de
ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar carcinoma larngeo (MIR).
Supraglticos: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor, sensacin de cuerpo extrao y parestesias far-
geas (2MIR). Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR). Disfona
y disnea slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona (MIR).
Glticos: No d metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR). El sntoma de presentacin de los
tumores malignos de localizacin gltica es la disfona (MIR).
D. TRATAMIENTO
Tumores pequeos: ciruga conservadora de la voz (cordectoma, laringectoma parcial) o radioterapia. Los tumores limitados al
compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea (MIR), mediante laringectoma horizontal
supragltica.
Tumores grandes: laringectoma total o quimio-irradiacin (conservacin del rgano).
Siempre se debe, adems, tratar el cuello salvo en los tumores pequeos (T1 y T2) de glotis.
E. PRONSTICO
La presencia de adenopatas cervicales es el factor pronstico ms importante en el cncer de laringe
Las adenopatas metastsicas son muy raras en el cncer de glotis (mejor pronstico) (MIR). Las metstasis linfticas son ms fre-
cuentes en los tumores supraglticos (MIR).
La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos (MIR).
Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico (MIR).

6.-TRAQUEOTOMIA
De emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea.
Traqueotoma reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

Captulo IV: Laringe
Curso Intensivo MIR Asturias
133
7.-PARLISIS FARINGOLARINGEAS
7.1. PARLISIS CENTRAL
A. SUPRANUCLEAR (lesion de las fibras corticobulbares):
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.
B. NUCLEAR (lesin en el bulbo):
Lesin ncleo motor (ambiguo): Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del ncleo ambiguo). Cuer-
das en posicin intermedia. Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario): Aspiracin de alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas sensitivas del ncleo
solitario).

7.2. PARLISIS PERIFRICA
A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LOS NERVIOS FARNGEOS
Disfagia, aspiracin, disfona, cuerda vocal en posicin intermedia.
B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARNGEOS
Disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR).
C. PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR
Disfona, aspiracin (MIR). No hay disfagia.
D. PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR (RECURRENTE)
Etiologa: La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga tiroidea (MIR). Se aconseja la ciruga sin demora de
un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio recurrente, por indicar que estamos ante un proceso maligno (MIR).
Recuerdo anatmico: El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el izquierdo. El nervio recurrente izquierdo rodea al
cayado artico antes de ascender por el surco trqueoesofgico (MIR). El nervio recurrente derecho rodea a la arteria subclavia, an-
tes de ascender por el surco trqueo-esofgico (MIR).
Clnica: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR). Disfona (voz bitonal, MIR). No hay aspiracin ni disfagia.

Captulo IV: Laringe
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