Fractura expuesta: tibia y fbula.

Interno: Rodrigo Guzmn de la Carrera

Nicols Ibez Urquizar
Tutor: Klga. Gabriela Meyer
Klga. Claudia Valenzuela




Santiago, Abril de 2014.
Introduccin.
Las fracturas de tibia son uno de los cuadros clnicos ms frecuentes dentro de las
lesiones de huesos largos del cuerpo, y de ellas ms de un 24% son fracturas expuestas, de
este porcentaje, las fracturas de tibia expuesta de grado 3 segn la clasificacin se Gustilo
alcanzan un 60% de incidencia. Se postula que la paulatina incidencia de la fractura de
tibia expuesta viene dada por el desarrollo econmico de los pases y las facilidades de
obtener un medio de transporte propio de cada individuo.
La tibia tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que
determina una pobreza vascular; sobre todo en la mitad distal del hueso. El rasgo de
fractura del tercio medio o distal con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso,
agravando an ms el dficit vascular. Generalmente es la cara antero-interna subcutnea
de la tibia la que suele verse alterada producto de la fractura y, con frecuencia la fractura
es el resultado de un traumatismo violento y directo; la piel queda contra el plano seo,
duro, subyacente.
La tibia posee dos sistemas principales de vascularizacin. Circulacin endstica y
circulacin peristica, siendo responsable la endstica de la mayor parte de la nutricin
del espesor del hueso. La circulacin endstica ingresa al hueso a travs de su arteria
nutricia en la unin del tercio proximal con el tercio medio de la difisis por encima de la
insercin del msculo Sleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica
en tres ramas ascendentes y una rama descendente.
Como consecuencia de lo antes mencionado el resultado de una fractura de
carcter expuesta puede ser un cuadro clnico de difcil manejo quirrgico y teraputico,
trayendo consigo mltiples complicaciones. A lo largo de este trabajo se irn
respondiendo diversas interrogantes como cules son los tipos de fractura, cual es el
mecanismo de lesin ms frecuente, cuales son los tratamientos tanto quirrgicos como
de recuperacin y las distintas complicaciones que pueden surgir en el transcurso de esta
lesin, entre otras cosas relacionadas con el tema expuesto.



Qu es una fractura expuesta?
En rasgos generales, la definicin de fractura es la perdida de continuidad sea
producto de una fuerza directa o indirecta. Por lo tanto, una fractura expuesta es el tipo
de fractura que se caracteriza por estar comunicado el foco de la fractura con el exterior,
de forma directa o indirecta.
La fractura expuesta es sinnimo de herida o injuria, por lo tanto, se ven
involucrado todos los hechos anatmicos, fisiolgicos y patolgicos propios de una herida;
lesin de partes blandas (piel, msculos, vasos sanguneos y nervios), producto de esto
existe el riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, adems del riesgo de
desarrollar pseudoartrosis tibial. Por ltimo, y no menos importante en lo absoluto, en
una lesin de este tipo, gracias a la perdida de continuidad de la piel y los tejidos blandos,
la contaminacin y riesgo de sepsis es inminente inclusive en los protocolos estriles de
osteosntesis. Este hecho se convierte en una de las complicaciones ms temidas en una
fractura expuesta, dificultando an ms las decisiones quirrgicas, teraputicas y
poniendo en gran riesgo la vida del paciente.

Mecanismos de lesin
Directo:
Trauma de alta energa: Accidentes automovilstico, atropellos, cadas de altura,
heridas por arma de fuego, accidentes deportivos (Futbol).
Trauma de baja energa: Fracturas por stress, patolgicas.
Indirecto:
Trazo espiroidal u oblicuo largo: Torsin (Esquiadores), Incurvacin.



Clasificacin
La clasificacin de las fracturas expuestas tiene dos formas de catalogarse,
mediante el tiempo transcurrido y el lugar en donde se produjo o, segn la clasificacin de
Gustilo.
Tiempo transcurrido y lugar en que se produjo.
Producto del contacto de la fractura con el medio ambiente el peligro de
contaminacin e infeccin de est aumentar en mayor medida, por lo cual la atencin y
derivacin a un centro asistencial debe ser lo ms pronto posible.
Por lo antes mencionado, podemos clasificarlas como:
Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
Fracturas expuestas tardas o infectadas.
Se considera como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene
menos de 6 horas.
El lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con
herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue
provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe
la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la
nieve.
En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel,
desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios,
altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya
estn infectadas antes de las 6 horas lmite.
Clasificacin de Gustilo.
Grado 1
La herida producida es pequea, generalmente de carcter puntiforme, con escasa
contusin o deterioro de las partes blandas. El traumatismo es de baja energa.
Grado 2
La herida generada es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es
evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa.
Grado 3
La herida es de gran tamao, en extensin y profundidad: incluye piel, msculos y
con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neurovasculares producto de lo
ya mencionado anteriormente. Los signos de contusin son acentuados, la lesin sea
suele ser de gran magnitud, es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona
expuesta. El traumatismo es de alta energa.

Diagnstico Clnico
Inspeccin:
- Impotencia Funcional
- Deformidad
- Rotacin interna del pie
- Acortamiento
- Edema
- Equimosis
Palpacin:
- Dolor al movimiento en el foco de fractura
- Movilidad anormal
- Crepitos seos
Examen neurovascular

Complicaciones:
- Sndrome compartimental: es el conjunto de sntomas y signos secundarios
al aumento de presin por sobre lo normal en un espacio osteofibroso inextensible,
con disminucin de la presin de perfusin capilar de la zona afectada,
comprometiendo a los tejidos de dicha zona.
- Sepsis: a consecuencia de las extensas injurias en la piel y tejidos blandos
subyacentes al hueso, la fractura expuesta presenta un alto riesgo de infeccin,
incluso cumpliendo con los protocolos estriles de la osteosntesis, esto debido a la
alta probabilidad de necrosis tisular y carencia de vascularizacin y por mantener
completamente expuesto el sistema a los patgenos endmicos de cada regin.
- Trastornos de consolidacin y pseudoartrosis tibial: La formacin del callo
seo secundario y definitivo tiene lugar aproximadamente entre los 3 y los 6 meses
luego del abordaje de la fractura, cuando la consolidacin no avanza entre este
periodo sufre un enlentecimiento del proceso reparativo del hueso sin embargo, la
consolidacin definitiva llegar a trmino tiempo despus de este intervalo expuesto;
a esto se le conoce como trastorno de consolidacin. Por otro lado la manifestacin
de pseudoartrosis corresponde a la incapacidad completa de la consolidacin sea
por el fracaso definitivo de la osteognesis, debido a esto se establece una cicatriz de
tejido fibroso definitivo e irreversible.
Amputacin del miembro: En dcadas pasadas las fracturas expuestas a menudo
eran causa de prdida de la vida y/o extremidad, incluso ahora una fractura de tibia con
lesin vascular agregada se asocia en un 60% de los casos con amputacin.

Tratamiento Ortopdico.
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe
reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser
manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha
producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son
ideales.

Paciente sentado con ambas piernas colgando en el borde de la
camilla. El peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura.
Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas.
Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje
lateral, antero posterior y rotacin.
Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo
(primer tiempo). Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en
equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-
valgo y ante o recurvatum. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga
hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos.
Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se
prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer
tiempo).
Iniciar de inmediato ejercicios activos asistidos de movilizacin de
los dedos del pie, cudriceps y cadera.

Tratamiento quirrgico:
Los mtodos disponibles ms usados en la estabilizacin de las fracturas son:
Fijacin esqueltica externa.
Clavos endomedulares con o sin fresado.
Si bien tericamente la fijacin esqueltica externa es la ideal, ya que es menos
invasora, puede colocarse a distancia del foco de la fractura. Su uso no est exento de
problemas como ser; aflojamientos, supuracin en el trayecto de los clavos, prdida de la
reduccin, deformidades, retardo de consolidacin y pseudoartrosis.

El clavo endomedular se ha considerado el estndar de oro para tratar la mayora
de las fracturas diafisiarias de huesos largos, este suele ser no fresado para fracturas
grado I y II; para fracturas de grado III se establece el fresado del clavo endomedular.

Rehabilitacin.
Frente a la reduccin ortopdica de la fractura se utiliza bota de yeso sin taco, es
decir se restringe la carga de peso en la pierna afectada. Desde el primer da despus de la
reduccin se inician los movimientos pasivos y activos asistidos de cadera, rodilla (en caso
de que la bota de yeso sea funcional) y los dedos de los pies. Adems se debe mantener el
miembro afectado en elevacin en los momentos donde el paciente no deambula, esto
para evitar el edema residual post intervencin. La carga de peso y los movimientos
articulares se limitan solo a los resultados radiolgicos que muestran la consolidacin de
la fractura. Esto puede aplazarse hasta las 12 semanas. Luego de este periodo se comienza
el fortalecimiento progresivo de la musculatura aledaa, la estimulacin del balance y la
propiocepcin, recuperar rango articular y modular el dolor si est presente a lo largo de
todo el tratamiento. En todo el proceso de rehabilitacin no se debe ignorar el miembro
indemne, al contrario, se debe fortalecer y estimular la propiocepcin. Nunca est de ms
la educacin al paciente, y esta se vuelve imprescindible al momento de utilizar bastones
para la deambulacin.

En el caso de una osteosntesis la rehabilitacin se inicia dentro de la primera
semana postoperatoria con movimientos pasivos de cada articulacin de la pierna
afectada. La carga de peso debe ser parcial, hay que recordar que la consolidacin de las
fracturas se retarda con los mtodos de osteosntesis, por tanto, la estabilidad de la
fractura depende en demasa del mtodo de reduccin ms que por la osteognesis. Para
la modulacin del dolor es efectivo el uso de electroterapia. El objetivo principal de la
rehabilitacin es recuperar a funcin normal del tobillo, recuperando rangos articulares
con la ayuda de movilizacin activa de tobillo y dedos del pie. Es de vital importancia
realizar posiciones de drenaje y tcnicas de remocin del edema en caso de presentarse
en el transcurso de la recuperacin.
Tratamiento
Objetivos
A corto plazo:
Reduccin de la inflamacin y derrame.
Disminucin del dolor residual.
Mejorar el trofismo muscular.
Conseguir una deambulacin ptima con muletas.
Mejorar la movilidad activo asistida.
Recuperacin de rango articular.
A medio plazo:
Propiocepcin en descarga.
Reeducacin de la marcha con apoyo autorizado o en paralela.
Fortalecimiento muscular.
A largo plazo:
Potenciacin muscular.
Propiocepcin en carga.
Ejercicios de velocidad y agilidad.
Readaptacin a la actividad deportiva.
Plan de tratamiento
Primera semana:
Corrientes analgsicas tipo TENS.
Control del edema y posicin de drenaje.
Bastones para deambulacin, sin carga de peso.
Bota ortopdica para deambulacin.
Activacin muscular cadera, rodilla y dedos del pie.
Terapia farmacolgica analgsica.
Crioterapia.
Segunda semana:
Movilizaciones articulares de pie y tobillo, incidiendo en la regin del mediopie
Trabajo activo - asistido de movilizacin de tobillo.
Ejercicios de estiramiento de musculatura plantiflexora.
Ejercicios para aumentar rango de movimiento.
Masaje tonificante de la musculatura afecta.
Ultrasonido (en caso de reduccin ortopdica)

3 semana de tratamiento
Evaluacin de amplitud de movimiento
Inicio del apoyo progresivo
Se realiza la deambulacin con la ayuda de ambos bastones.
Ejercicios con banda de resistencias.
Se inician ejercicios de propiocepcin en descarga con baln teraputico, reeducacin del paso en
paralelas y trabajo activo resistido con banda elstica de flexores plantares y dorsales de tobillo.

6 semana:

Se inicia el retiro de una de los bastones.
Marcha normal con bota ortopdica.
Ejercicios en carga de tonificacin tanto de MM.SS. como de MM.II.
Aumento de resistencias en los ejercicios de fortalecimiento.
Se comienzan ejercicios de propiocepcin en superficies inestables y marcha en piscina
teraputica.
8 semana:
Entrenamiento de marcha con ortesis y calzado deportivo.
Entrenamiento en cicloergometro.
Progresion a bicicleta elptica para subir escaleras.
12 semana:
Fortalecimiento extremidad inferior enfocado a la marcha.
3 meses:
Marcha normal sin bastones.
Ejercicios de velocidad y agilidad.
4-6 meses:
Reintegro deportivo.



Tratamiento alternativo:
Inyeccin de medula sea
Conclusiones:
Debido a que el tratamiento de este tipo de lesin, y cualquier fractura que ocurra del tercio
medio al distal de la tibia, son de muy complejo manejo y muchas alternativas de tratamiento.
Podemos concluir que la toma de decisiones es clave a la hora de enfrentarnos a una lesin como
esta, debido a las posibles complicaciones que puede haber, tanto anatmico como funcional, y la
naturaleza de este segmento del cuerpo. Atender todas las posibilidades es nuestra prioridad
como kinesilogos para que el tratamiento de esta patologa sea lo ms satisfactorio para el
usuario y para nosotros.
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