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a ar r 1 1




SINDROME HELLP

Presente en el 0,17 a 0,85% de los nacimientos
1
,
el sndrome HELLP representa una variedad de
preeclampsia grave.
Siendo la preeclampsia una enfermedad del
endotelio de causa desconocida, que se
manifiesta con hipertensin arterial y proteinuria
luego de la 20 semana de gestacin, la
presencia de sndrome HELLP implica mayor
severidad al asociarse anemia hemoltica no
autoinmune, plaquetopenia por consumo y
trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis
heptica peri-portal.
Tomando como base estos hallazgos, se cre el
acrnimo HELLP
2
, que expresa la relevancia
otorgada a los hallazgos bioqumicos, como
condicin necesaria para el diagnstico.

Hemolysis
Elevated
Liver enzyme levels
Low
Platelet count

El 72 % de los casos son reconocidos durante el
periodo prenatal, mas frecuente a partir de la 34
semana de embarazo, siendo el resto identificado
en el transcurso de la primera semana del
puerperio
3
. Se trata de una afeccin de rpida
evolucin, que se asocia con diversas
complicaciones e implica riesgo de vida para la
madre y el feto.


Criterios Diagnsticos

La mayor parte de las pacientes manifiestan
sntomas inespecficos como astenia, hiporexia y
nauseas. En otras oportunidades predominan
sntomas que comunes a todas las formas graves
de preeclampsia: cefaleas persistentes, nauseas,
vmitos y dolor epigstrico. La hipertensin
representa un signo indirecto y tardo de
activacin endotelial, en ocasiones no detectada,
tal como ocurri en 5 de 77 de nuestras
pacientes
4
. Sibai comprob que en el 15% de los
casos la tensin arterial fue normal y la
proteinuria estuvo ausente en el 13% de las
enfermas. Esta situacin dificulta la identificacin
precoz de la enfermedad
3
. Para confirmar el
diagnstico se requiere de estudios de laboratorio
en las gestantes que cursen con preeclampsia
grave. En este contexto, la presencia de una
microangiopata trombtica sugiere la existencia
de sndrome HELLP.
Si bien existe consenso para aceptar la triada
compuesta por anemia hemoltica
microangioptica, elevacin de enzimas hepticas
y plaquetopenia como elementos esenciales para
el diagnstico de la enfermedad, no hay acuerdo
para definir los valores absolutos de
transaminasas y recuento plaquetario a partir de
los cuales se acepta su presencia
5
.

Hemlisis: el hallazgo de esquistocitos con prueba
de Coombs negativa es el parmetro clave para
confirmar la anemia hemoltica no auto inmune.
Sibai considera que la hemlisis es el signo
distintivo de la triada
3
. Por este motivo, el frotis
de sangre perifrica es uno de los mtodos
diagnsticos necesarios para su identificacin. En
general la hemlisis es de grado leve, a diferencia
de lo observado en otras microangiopatias
trombticas en el embarazo. Otros elementos
contribuyen a identificar la hemlisis: elevacin
de la enzima lctico deshidrogenasa,
hiperbilirrubinemia total e indirecta, y brusca
cada de los niveles de haptoglobina srica y del
hematocrito en ausencia de hemorragia aguda.
En todos los casos el diagnstico de hemlisis se
certificar mediante el frotis de sangre perifrica.

Enzimas hepticas: el aumento de ambas
transaminasas hepticas, glutmico oxalactico y
glutmico pirvico transaminasas es consecuencia
de la isquemia o necrosis del tejido heptico.
Pequeas elevaciones de las mismas suelen
preceder a la cada del recuento plaquetario.
Sibai propone considerar valores patolgicos
aquellos que superan por lo menos el doble del
valor mximo normal o tres desvos estndar por
sobre el valor promedio normal para cada
laboratorio
3
. Recordamos que los valores
normales de transaminasas en el embarazo son
inferiores a los observados fuera del periodo
gestacional, y que cada institucin deber
determinar el rango en el embarazo normal.
El incremento de la enzima lctico
deshidrogenasa responde a un doble origen:
hemlisis y disfuncin heptica.

Plaquetopenia: Martin
6
acepta para el diagnstico
recuentos plaquetarios por debajo de
150.000/mm
3
, mientras que Sibai
7
propone

Eduardo Malvino - 2007
Obstetricia Crtica
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considerar plaquetopenias inferiores a
100.000/mm
3
.


Clasificacin

Martin y col
6
establecieron una clasificacin de
acuerdo con los niveles de plaquetas, incluyendo
a pacientes con valores menores de
150.000/mm
3
. Si bien se refiere menor morbi-
mortalidad materna y perinatal con recuentos
entre 100.000/mm
3
y 150.000/mm
3
, asignarles a
stas enfermas el diagnstico de sndrome HELLP
posee ventajas, al sealar un signo de alarma
inicial ante la posibilidad, no infrecuente, de
descenso progresivo del recuento plaquetario
6
.
Por iguales motivos, pacientes con leve
incremento de las transaminasas hepticas,
deberan incluirse bajo este diagnstico como
formas incompletas
7,8,155
. En una serie que
publicamos recientemente
4
, el 83% de las
enfermas pertenecieron a las clases 1 y 2.
Audibert y col
8
propusieron considerar formas
incompletas de la enfermedad a aquellas que
presentan dos de los tres elementos diagnsticos.

Clasificacin de Mississippi (Martin J)
Plaquetopenia:
Clase 1: menor de 50.000/mm
3

Clase 2: 51.000 a 100.000/mm
3

Clase 3: 100.000/mm
3
a 150.000/mm
3

LDH igual o mayor de 600 UI/L
TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L

Esta variedad se relaciona con menor prevalencia
de complicaciones maternas y fetales en
comparacin con aquellas que renen todos los
criterios. El 88% de nuestras gestantes reunieron
todos los criterios diagnsticos para ser incluidas
como formas completas
4
.


Complicaciones

Diversas publicaciones asocian el sndrome HELLP
con elevada prevalencia de complicaciones
maternas graves: convulsiones, sndrome de
distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal
aguda, desprendimiento placentario, coagulacin
intravascular diseminada, y hematomas
hepticos
9-17
. Estos cuadros se relacionaron con
una mortalidad materna de 1 a 24% y perinatal
entre 8-37 % en diversas series
7,18-20
.
Las diferencias publicadas con respecto a la
prevalencia de complicaciones y mortalidad
materna, podran deberse a diversos factores que
incluyen: caractersticas de la poblacin
estudiada; criterios utilizados para definir el
sndrome HELLP
21
; utilizacin de esteroides; e
interrupcin inmediata o diferida de la gestacin.
En la literatura de habla inglesa, cuatro extensas
series
7,10,12,22
resumieron la mayor experiencia
publicada sobre el sndrome HELLP. En todos los
casos, los autores definen a estas instituciones
como centros de referencia terciaria, con alta
complejidad asistencial. Esta situacin,
necesariamente, implic la preseleccin de los
casos que revistieron mayor gravedad para ser
derivados y de este modo, condicion los
resultados obtenidos. Pruebas de esta
aseveracin son las prevalencias de sndrome
HELLP referidas por estos autores, en relacin con
las pacientes con preeclampsia; valores que
prcticamente duplican los mencionados en el
resto de la literatura.

Complicaciones renales
La endotelosis glomerular representa la lesin
renal caracterstica de la preeclampsia
23-25
y se
manifiesta desde la etapa inicial con cada del
filtrado glomerular y proteinuria de grado
variable
26
. El compromiso de la funcin renal es
ms frecuente de observar en pacientes con
sndrome HELLP
7,23,27
. Recientes estudios sugieren
que algunas mujeres que desarrollarn
preeclampsia, y en particular sndrome HELLP,
pueden presentar proteinuria persistente, mayor
de 300 mg/24 horas, como primera manifestacin
de la enfermedad, mientras la tensin arterial es
aun normal
3
. En la preeclampsia grave la
proteinuria sobrepasa valores de 2 gramos/da y
puede alcanzar valores compatibles con sndrome
nefrtico superando 3,5 gramos/da. La
hipovolemia arterial efectiva y la hemoglobinuria
producto de la hemlisis, contribuyen a deteriorar
la funcin renal. Deben descartarse otras causas
de fallo renal como las asociadas a hemorragias
periparto, desprendimiento placentario, e
infecciones
28
. En la mayor parte de los casos, las
enfermas presentan retencin nitrogenada de
grado leve a moderado, siendo menos frecuente
la necrosis tubular aguda y excepcional la
necrosis cortical bilateral, esta ltima vinculada a
coagulopata por consumo.
La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la
preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a ms del 7%
en el sndrome HELLP
22,29-32
; en nuestra serie fue
22%, superior a lo comunicado en pases
desarrollados
5
, y similar a referido por autores
latinoamericanos
12,31,33-38
. La diversidad de
criterios para el diagnstico de fallo renal agudo
fue uno de los factores responsables de estos
resultados. Haddad y col
9
hallaron una
prevalencia de insuficiencia renal de 5% sobre
183 casos de HELLP cuando se consider para el
diagnstico creatininemias iguales o mayores de
2 mg/dL coincidiendo con igual registro en
nuestra serie, para ese valor de creatinina srica.
En fecha reciente, Lafayette efectu un detallado
anlisis referido a las relaciones existentes entre
los cambios estructurales y los factores
determinantes de la cada del filtrado
glomerular
39
. En periodos iniciales los valores de
creatininemia no revelan cambios significativos,
luego se incrementan conforme se extienden las
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lesiones. En nuestra serie, 44 enfermas
presentaron algn grado de deterioro de la
funcin renal, siendo en 27 (35%) de carcter
leve, con diuresis conservada, reversible y de
corta duracin luego de interrumpir el embarazo
4
.
Con el desarrollo de la microangiopata
trombtica, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen
la luz glomerular y provocan isquemia tubular
40
.
La necrosis tubular aguda fue diagnosticada a
travs del sedimento urinario
41
y confirmada por
estudios histopatolgicos en algunos casos de
HELLP
40,42,43
. Sin embargo solo dos estudios
relacionaron por medio de la histologa la
microangiopata trombtica con la necrosis
tubular aguda
40,44
correspondiendo un caso a
sndrome urmico hemoltico.
No se hall relacin entre el grado de
plaquetopenia y la presencia de insuficiencia renal
aguda, igual a lo observado en nuestras
enfermas
45
.
En la preeclampsia y el sndrome HELLP result
un hallazgo constante la hipovolemia arterial
efectiva y la vasoconstriccin sistmica. Ambas
asociadas con cierto grado de hemoglobinuria
contribuiran en alguna medida al desarrollo de
necrosis tubular aguda
46
.
Coagulacin intravascular diseminada,
desprendimiento placentario e insuficiencia renal
tuvieron una asociacin significativa
9,47
. La
coagulopata por consumo debido a inflamacin
endotelial o secundario a complicaciones
presentes con frecuencia variable en el sndrome
HELLP, tales como desprendimiento placentario,
feto muerto retenido, shock hemorrgico en el
periodo periparto
9
; podrn contribuir al desarrollo
de necrosis cortical
48
. Sus variantes parcelar o
total, fueron observadas en material proveniente
de biopsias
49
.
Vinculado con el pronstico se comunic, en
casos con hipertensin esencial y preeclampsia
sobreimpuesta como tambin quienes padecieron
necrosis cortical bilateral, la posibilidad de sufrir
deterioro severo y permanente de la funcin renal
con tratamiento dialtico crnico
28
. En el mayor
nmero de las pacientes, el control evolutivo no
demostr la presencia de secuelas
50-52
, si bien un
bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad
en gestaciones ulteriores
53
.

Trastornos de la coagulacin
La coagulopata por consumo es una complicacin
infrecuente del sndrome HELLP
1,54
y se asocia
con elevada morbilidad
55
, incluyendo mayor
nmero de casos con insuficiencia renal
31,56
. Sin
embargo, Ten Cate y col
57
y Van Dam y col
58

apreciaron alta asociacin entre la coagulopata
por consumo sub-clnica y el sndrome HELLP
cuando se utilizaron mtodos altamente sensibles
para el diagnstico. En nuestra casustica, solo en
un caso observamos coagulopata por consumo y
puede especularse que la interrupcin precoz del
embarazo pudo influir al evitar un mayor nmero
de hematomas retroplacentarios
4
.
El estado de hipercoagulabilidad propio del
embarazo y el puerperio inmediato se acenta en
la preeclampsia en general, y en sndrome HELLP,
como consecuencia del dao endotelial referido.
En presencia del sndrome, otras causas pueden
generarlo: desprendimiento placentario, feto
muerto retenido, hemorragias graves en el
perodo periparto
9
y con menor frecuencia la
presencia de extensos hematomas hepticos. Se
refiere una prevalencia de 4-38%
9,7
, pero si se
excluyeran los factores enunciados, resultara
inferior a 5% de los casos
7
.

Necrosis y hematomas hepticos
Se desconocen los motivos por los cuales el
hgado es uno de los principales rganos blanco
en el sndrome HELLP
59,60
. Los hematomas se
observan en el 1-2% de las pacientes con
sndrome HELLP y en algunos casos pasan
desapercibidos
14
. Los mismos resultan de la
necrosis y hemorragia periportal a consecuencia
de la trombosis sinusoidal. Los infartos hepticos
extensos son infrecuentes debido al doble sistema
circulatorio que el hgado posee. Se describieron
infartos hepticos en gestantes con sndrome
antifosfolipdico asociado con sndrome HELLP a
pesar del tratamiento anticoagulante que reciban
por su patologa de base
61
.
Los hematomas podrn manifestar sntomas en el
preparto, parto o puerperio, e incluye dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones
retroesternal o dolor en inspiracin, e irradiado al
hombro derecho. Sin embargo, el dolor tambin
acompaa a casos con edema glandular por
distensin de la cpsula que lo recubre. La
ruptura de un hematoma subcapsular, de
localizacin frecuente en el lbulo derecho,
origina hemoperitoneo con shock hemorrgico. La
ecografa es el estudio de eleccin en estos casos.
Ante la duda, las imgenes obtenidas mediante
resonancia nuclear magntica o tomografa
computarizada son definitorias. La ruptura
heptica tiene una mortalidad que supera el 50%.

Complicaciones enceflicas
En ausencia de otros factores etiolgicos, la
presencia de convulsiones tnico-clnicas focales
o generalizadas define la existencia de eclampsia
en pacientes que cursan con hipertensin
inducida por el embarazo y sndrome HELLP. La
mayor parte de las mismas ocurren durante el
trabajo de parto o en el puerperio inmediato, con
una prevalencia de 1 caso cada 2.000 a 3.000
nacimientos
1
. A diferencia de lo observado por
otros autores
62-64
, en nuestra serie se registr un
nmero relativamente elevado de pacientes con
eclampsia, en directa relacin con la ausencia de
controles prenatales entre las gestantes que
luego convulsivaron
65
.
Ciertos prdromos conocidos como signos de
eclampismo contribuyen a identificar aquellas
pacientes con riesgo inminente de convulsivar.

Signos de Eclampismo
Irritabilidad emocional, desasosiego
Hiperreflexia osteotendinosa
Clonus de pie


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Junto con el estado de intranquilidad, las cefaleas
intensas y persistentes fueron los sntomas mas
frecuente de observar en el periodo previo a las
convulsiones, mientras que los valores
tensionales permanecieron normales o
ligeramente elevados en la mayor parte de los
casos.
En 1973, Sheehan y Lynch efectuaron una amplia
revisin de las lesiones enceflicas en necropsias
de pacientes con hipertensin inducida por el
embarazo fallecidas por causas neurolgicas
66
.
Las lesiones predominantes fueron extensos
hematomas y edema enceflico difuso. Sin
embargo, trabajos posteriores demostraron
mediante estudios por imgenes, lesiones
reversibles compatibles con edema y petequias
cerebrales
64,67-69
.
La encefalopata eclmptica tiene como principal
substrato anatmico el edema cerebral y las
microhemorragias. Las lesiones resultaran de
alteraciones endoteliales propias de la
enfermedad y de la afectacin de la
autoregulacin del flujo sanguneo cerebral en
presencia de hipertensin arterial. La
vasoconstriccin representa un mecanismo
fisiolgico en respuesta al aumento de la presin
arterial media que preserva el flujo sanguneo
cerebral.
En la eclampsia, las alteraciones morfolgicas y
funcionales que exhiben las clulas endoteliales,
seran responsables directas del vasoespasmo
arterial, el incremento de la agregacin
plaquetaria y el aumento de la permeabilidad
capilar
67,70,71
. La hipertensin arterial, presente en
la mayora de los casos, facilita el desarrollo de
las lesiones neurolgicas
72
.
En la actualidad, se acepta que la fisiopatogenia
se relaciona con edema vasognico. Valores
elevados de presin arterial, sobrepasan el lmite
de proteccin que proveen los esfnteres
arteriolares precapilares; y provocaran disrupcin
de la barrera hematoenceflica con edema y
microhemorragias focales perivasculares
63,72
.
En las ltimas dcadas, nuevas tcnicas
diagnsticas por imgenes
73
, permitieron
observar diversos tipos de lesiones enceflicas
que se relacionaron con las manifestaciones
clnicas de la enfermedad y dilucidaron algunos
aspectos fisiopatolgicos, que en su conjunto
continan siendo objeto de discusin
74
.
En la eclampsia, no resulta habitual solicitar
estudios por imgenes dado que, en la mayor
parte de los casos, las convulsiones son
controladas con inmediata recuperacin sin
secuelas neurolgicas
75
. No obstante su indicacin
es indiscutible en enfermas que:
_______________________________________
1. persisten con convulsiones;
2. no recuperan el estado de conciencia en el
periodo post-comicial inmediato;
3. presentan signos de dficit neurolgico focal o
de irritacin menngea; o
4. subsistan dudas con respecto al diagnstico
etiolgico
_______________________________________

La TAC podr resultar normal, mostrar edema
difuso o lesiones regionales cortico-subcorticales
hipodensas, bilaterales aunque no perfectamente
simtricas, con predominio en los lbulos parieto-
occipitales. Sin embargo su sensibilidad es
baja
75,76
. En la mayor parte de nuestras
pacientes, la TAC sin contraste no evidenci
alteraciones, mientras que en un caso mostr
lesiones hipodensas bi-occipitales, que se
relacionaron con hemianopsia. En este caso, la
RNM confirm la existencia de lesiones
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en las
regiones referidas
65
(imagen inferior).



Dieckman et al
77
refieren alteraciones visuales,
como la disminucin de la agudeza y las
fotopsias, en alrededor del 25% de los casos de
preeclampsia severa que, en mayor nmero, se
relacionaron con estrechamiento arterial y edema
de la retina. Sin embargo, la presencia de
ceguera cortical transitoria es infrecuente: 1-3%
de las pacientes
78-81
. El substrato anatmico
corresponde a edema cortico-subcortical occipital
que afecta el centro de la visin y las vas pticas.
En su mayora, las imgenes anormales se
resuelven dentro de las dos semanas siguientes,
coincidiendo con la mejora del cuadro clnico
64,82-
88
.
Mediante SPECT se demostr el aumento del flujo
sanguneo en regiones occipitales cercanas a las
lesiones mencionadas
89,90
. Este hallazgo es
adjudicado a una menor inervacin adrenrgica
en este sector, que no "protege" de la
sobreperfusin y conduce al edema
vasognico
63,91
.
En ocasiones lesiones hiperintensas en T1
sugieren la presencia de pequeas hemorragias
92
,
que no observamos en nuestros casos.
Secuelas neurolgicas relacionadas con reas
isqumicas son infrecuente de observar
72,93-95
.
En fecha reciente, Knopp et al
96
demostraron
mediante angiografa la presencia de
vasoespasmo generalizado en dos pacientes con
sndrome HELLP. Estos resultados confirman que
el vasoespasmo resulta de presentacin
ocasional.
La gravedad no resulta de la extensin y
topografa de las lesiones, sino de la persistencia
de las convulsiones, del compromiso
multiorgnico y de la activacin de la
coagulacin; siendo las complicaciones
intracraneales ms temidas los hematomas y el
edema cerebral difuso con hipertensin
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endocraneana
97
, que representan el 1,8% de los
casos con eclampsia
66
. En la mayor parte de las
sobrevivientes, los sntomas revierten con el
control de la tensin arterial y el tratamiento de
las convulsiones.

Complicaciones respiratorias
La preeclampsia-eclampsia se asocia al sndrome
de distrs respiratorio del adulto con frecuencia
variable, en el 0-14% de los casos
98-102
. Di
Federico y col
103
, reunieron 24 pacientes con
distrs respiratorio vinculado a preeclampsia, con
puntaje de Murray
104
de 2.4 0.9, solo 6
pacientes requirieron asistencia respiratoria
mecnica, que se extendi por cortos periodos:
24-48 horas. En fecha reciente, Huang y col
105

registraron, durante un periodo de 10 aos, 17
casos de edema pulmonar asociado a
preeclampsia. Ocho recibieron apoyo respiratorio
mecnico, falleciendo una de las pacientes. Estos
datos ponen en evidencia que, con el tratamiento
actual, la mayor parte de los casos de
preeclampsia con injuria pulmonar se resuelven
con rapidez.
La evolucin del cuadro respiratorio se complica
en presencia de insuficiencia renal aguda
oligoanrica
106
. En el sndrome HELLP el
compromiso de la funcin renal resulta frecuente.
Diversos factores favorecen el desarrollo de
distrs pulmonar en el sndrome HELLP
107
, en
particular la expansin de la volemia en el intento
de revertir la oligoanuria asociada (imagen
inferior).



Sibai y col
56
publicaron 32 casos de sndrome
HELLP con insuficiencia renal aguda, incluyendo a
10 enfermas con tratamiento dialtico, 9 de ellas
cursaron con edema agudo de pulmn de causa
multifactorial. Esta situacin se presenta en el
contexto de las modificaciones fisiolgicas que
impone la gestacin. Durante el embarazo, el
volumen lquido extracelular, intra y
extravascular se incrementa progresivamente
hasta arribar al parto, y an ms en el puerperio
inmediato, al aumentar el volumen intravascular
por reabsorcin del edema. En la preeclampsia,
incluyendo el sndrome HELLP, el volumen
intravascular disminuye, con acumulacin
manifiesta de lquido intersticial, aunque en
ocasiones el edema resulta inaparente. El
principal motivo de extravasacin, reside en una
alteracin de la permeabilidad capilar y en la
disminucin de la presin onctica que llega a
valores de 17-18 mmHg en quienes padecen la
enfermedad.
En el ltimo trimestre del embarazo se aprecia
una disminucin de la concentracin de albmina
srica entre 20-50% con respecto al periodo pre-
gestacional, y cada de la presin onctica a
valores promedio de 22 mmHg
108
. Este cambio
resulta del aumento del volumen plasmtico, con
hipoalbuminemia relativa. Adems, se demostr
incremento del catabolismo proteico sin aumento
de la sntesis. El descenso aislado de la presin
onctica, no se acompaa de edema pulmonar
debido en parte a la cada concomitante de la
presin coloidosmtica pericapilar y al aumento
del flujo linftico intersticial; sin embargo, el
umbral de tolerancia al eventual incremento de
la presin hidrosttica capilar se reduce.
La permeabilidad capilar para las protenas se
expresa por el coeficiente de reflexin, cuyo valor
normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1,
resultando una membrana semipermeable que
mantiene el gradiente transcapilar de presin
onctica. Aunque no fue medido, se infiere que en
el sndrome HELLP, el coeficiente de reflexin se
reduce, si se considera que la permeabilidad
capilar aumenta. La presin hidrosttica capilar
pulmonar media es 7 mmHg. El aumento de la
presin capilar dar lugar al pasaje de lquidos
hacia el intersticio pulmonar que se traduce en
edema cuando supera la capacidad de absorcin
de los linfticos
109
. Toda acumulacin ulterior de
lquido ocasionar la disrupcin del epitelio
alveolar y la inundacin de los espacios areos.
En presencia de insuficiencia renal oligoanrica, la
reabsorcin del edema perifrico durante el
puerperio, podra aumentar la presin capilar, en
ausencia de insuficiencia cardaca
107
. Igual
resultado se obtendra ante excesos de expansin
de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solucin
parenteral empleada.


Diagnsticos diferenciales

Prpura trombtica trombocitopnica
Cursa con deterioro del estado de conciencia,
fiebre, mayor grado de hemlisis
microangioptica y compromiso de la funcin
renal. Las manifestaciones hemorragparas en piel
y mucosas no se observan en el sndrome HELLP
y el compromiso heptico y pulmonar es menos
frecuente. El recuento plaquetario usualmente es
menor de 20.000/mm
3
y la enzima lctico
deshidrogenasa alcanza valores muy elevados
110-
112
. En el puerperio, la trombocitopenia
persistente debe hacer sospechar la presencia de
una prpura trombtica trombocitopnica.

Sndrome urmico hemoltico
Mas frecuente durante el puerperio, con
predominante compromiso de la funcin renal. La
hipertensin arterial y la hematuria con
proteinuria resultan hallazgos casi constantes. No
afecta el hgado. La trombocitopenia no es tan
marcada al inicio de la enfermedad
44,111
.
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Hgado graso agudo del embarazo
Se destacan las nauseas, vmitos, dolor
epigstrico, marcada ictericia con bilirrubinemia
promedio superior a 10 mg/dL, ascitis y mayor
compromiso del estado general que puede
progresar al coma heptico. Las caractersticas
humorales mas significativas para su
identificacin son: tendencia a la hipoglucemia
persistente a pesar de la infusin de soluciones
dextrosadas, mayor grado de hiperbilirrubinemia
y en el aumento de las enzimas hepticas, mayor
en comparacin con el sndrome HELLP,
hipocolesterolemia, hipotrigliceridemia y
alteraciones de la coagulacin
112
como
hipofibrinogenemia, disminucin del tiempo de
protrombina y de la antitrombina III
113
. En la
mayor parte de los casos, las caractersticas
ecogrficas y tomogrficas confirman el
diagnstico y evitan la necesidad de biopsia.

Sndrome antifosfolipdico
La presencia de plaquetopenia, la anemia
hemoltica y la afectacin de la funcin renal
junto al compromiso de otros rganos, puede en
ocasiones semejar sndrome HELLP. Sin embargo
los fenmenos trombticos arteriales y venosos y
la elevacin de los anticuerpos antifosfolipdicos
diferencian ambas entidades. La hipertensin
arterial se presenta en menos de la mitad de los
casos, salvo cuando el sndrome antifosfolipdico
resulta secundario a lupus eritematoso sistmico.
No suele afectarse el hgado.


Criterios de Gravedad

Condiciones preexistentes como hipertensin
arterial crnica, diabetes tipo 1, neuropata o
lupus eritematoso sistmico, se vinculan con peor
pronostico
114-117
. Una vez desarrollada la
enfermedad, niveles mas bajos de plaquetopenia
se relacionan con mayor prevalencia de
complicaciones.
La brusca cada de la tensin arterial asociada con
dolor abdominal podra indicar la ruptura de un
hematoma heptico en la cavidad abdominal. En
otras ocasiones es manifestacin de
desprendimiento placentario. Marcada ascitis, por
encima de 1000 ml, cursa con mayor ndice de
complicaciones cardiacas y pulmonares
10
.
Se relacion con elevada morbilidad la existencia
de valores de: 1) LDH superiores a 1.400 UI/L, 2)
transaminasas hepticas mayores de 150 UI/L, 3)
uricemia por encima de 7,8 mg/dL
8
.
Comprobamos que cinco pacientes pertenecientes
a la clase 1 reunieron estos requisitos; tres
cursaron con deterioro de la funcin renal con
niveles de creatininemias superiores a 1,1 mg/dL,
y las convulsiones se hicieron presentes en dos
casos
4
.
La hipoglucemia persistente refleja el severo
compromiso heptico y se relaciona con mal
pronstico, tal como observ Weinstein en el
primer caso que asisti
118
.


Conducta Teraputica

Todas las pacientes deben ingresar en reas de
cuidados crticos obsttricos en centros
asistenciales de tercer nivel
4
.

Interrupcin de la gestacin
Es el nico tratamiento con efectividad
reconocida. Como alternativa, se propuso
prolongar aquellos embarazos con menos de 34
semanas con la finalidad de lograr maduracin
fetal con menor morbi-mortalidad perinatal. Con
este objetivo, se requiere monitoreo estricto de
las condiciones materno-fetales, que permita
identificar con rapidez signos clnico-humorales
de agravamiento, para alertar sobre la necesidad
inmediata de interrumpir el embarazo
134,135
. Esta
conducta resultara razonable en casos con pre-
eclampsia no severa y estable en su condicin
clnica, y por lo tanto no aplicable en presencia de
sndrome HELLP. En todos los casos optamos por
una conducta no expectante y dar por finalizada
la gestacin, a pesar del grado de inmadurez
fetal, dentro de las 24 horas de efectuado el
diagnstico
4
. Sin embargo, este accionar conlleva
el riesgo de mayor morbi-mortalidad perinatal
dado que esta ltima est indirectamente
vinculada con la edad gestacional y el bajo peso
al nacer
136-139
y no guarda relacin con la
severidad del compromiso materno. En nuestro
grupo, de los 8 neonatos con menos de 1000
gramos de peso, dos fallecieron
4
.

Parto o cesrea
La presencia de sndrome HELLP no justifica la
indicacin de operacin cesrea en todos los
casos. En ausencia de complicaciones, pacientes
con sndrome HELLP en trabajo de parto o con
ruptura de membranas pueden parir por va
vaginal. De acuerdo con Sibai, la induccin del
parto con ocitocina o prostanglandinas es
aceptable si la edad gestacional supera las 32
semanas, la presentacin es ceflica, y la
puntuacin de Bishop excede 5
3,132
. La indicacin
de cesrea se considera con edad gestacional
menor de 32 semanas con retardo de crecimiento
intrauterino u oligohidramnios y puntuacin de
Bishop menor de 5, presencia de hematoma
heptico subcapsular, sospecha de
desprendimiento placentario, cesrea previa, fallo
en la induccin del parto y deterioro de la
condicin clnica materna. Magann
131
refiere un
87% de cesreas en pacientes con sndrome
HELLP y edad gestacional por debajo de 30
semanas, ya que la induccin del parto fue ms
exitosa entre aquellas con ms de 30 semanas de
embarazo que en quienes no alcanzaban esa
edad
133
. En caso de optar por cesrea, es
aconsejable colocar drenaje intra-abdominal y
suturar piel con puntos separados y dejar lamina
w ww ww w. .o ob bs st te et tr ri ic ci ia ac cr ri it ti ic ca a. .c co om m. .a ar r 7 7
subcutnea para identificar y facilitar el drenaje
de probables hematomas durante el puerperio a
causa de la plaquetopenia.

Anestesia y analgesia
Con recuentos plaquetarios por debajo de
75.000/mm
3
se evitar la anestesia regional
132,140
.
Con recuentos inferiores a 50.000/mm
3
se
efectuarn transfusiones previas a la anestesia
regional con 1 unidad por cada 10 kg de peso
corporal, esta conducta logra un efecto transitorio
pero suficiente a los fines para los que se indic.
Vigil utiliz anestesia epidural en 36 casos y
espinal en 4 pacientes con plaquetopenias
menores de 100.000/mm
3
sin complicacin
alguna
141
, mientras Sibai reporto 16 pacientes
con anestesia epidural constatando la presencia
de hematoma en un caso
117
. Sin embargo,
cuando coexisten otro tipo de coagulopatas,
como coagulacin intravascular diseminada, este
tipo de anestesia se encuentra formalmente
contraindicado. Evitar el bloqueo pudendo por el
riesgo de provocar hematomas
132
. Si se opta por
la anestesia general, considerar que durante la
intubacin traqueal se produce taquicardia e
hipertensin arterial refleja
142
que en pacientes
plaquetopnicas podr conducir a la hemorragia
cerebral. Para la analgesia durante el parto, se
aconseja el uso de opiceos en bajas dosis como
meperidina, 25-50 mg por va intravenosa
132
.

Prevencin y tratamiento de las convulsiones
La profilaxis de la eclampsia se implementar en
todos los casos con sulfato de magnesio, dosis de
carga 4 gramos por va intravenosa en 10-20
minutos seguidos de infusin a razn de 2
gramos por hora, hasta 24 horas luego del parto
o cesrea. Los niveles teraputicos se encuentran
entre 4 y 8 mg/dL aproximadamente, cercanos de
aquellos que ejercen efectos txicos y por encima
de los niveles fisiolgicos: 1,52,5 mg/dL. En
mujeres con preeclampsia severa reduce el
porcentaje de convulsiones de 2% a 0,6%
3
.
El sulfato de magnesio posee efecto sinrgico con
los bloqueantes clcicos al potenciar el efecto
hipotensor de estos ltimos y con los relajantes
musculares prolongando la asistencia respiratoria
luego de la cesrea. El sulfato de magnesio no es
un agente hipotensor, dado que este efecto
secundario es leve y transitorio. Durante su
administracin deber controlarse los reflejos
osteotendinosos siendo la ausencia del reflejo
patelar signo que se correlaciona con valores
cercanos a los niveles txicos, la frecuencia
respiratoria no deber disminuir de 12
respiraciones por minuto y la diuresis caer por
debajo de 30 ml/h por el riesgo de acumular
magnesio en el organismo. En caso de toxicidad
se recurre al gluconato de calcio al 10% en dosis
de 10 ml por va intravenosa durante 2 minutos.

Tratamiento de la hipertensin arterial
El objetivo es mantener valores sistlicos por
debajo de 160 mmHg y diastlicos entre 90 y 105
mmHg con el fin de evitar complicaciones
neurolgicas como las convulsiones y las
hemorragias enceflicas, sin mayor deterioro de
la circulacin uteroplacenaria. Se tratarn
aquellas gestantes que presentan hipertensin
sistlica de 155 mmHg o mayor y diastlicas de
105 mmHg o mayor
3,143
. Las drogas de eleccin
son labetalol, nifedipina e hidralacina. En el
episodio agudo, la hidralacina en dosis de 5 mg
por va IV durante 1-2 minutos podr repetirse en
caso de no obtener el efecto deseado cada 10
minutos hasta un mximo de cuatro dosis. Si no
hay respuesta se optar por otra droga.
El labetalol es otra opcin valida en el tratamiento
de urgencia: 20-40 mg por va intravenosa
durante 2-3 minutos, que podrn repetirse cada
10 minutos segn la respuesta, hasta 4 veces,
seguido de infusin inicial de 60 mg/hora,
duplicando la dosis cada 15 minutos hasta
obtener la respuesta deseada o una dosis mxima
de 480 mg/hora o 2,4 gramos/da. No suele
provocar efecto bradicardizante materno.
La nifedipina se indicar por va oral en dosis de
10 mg, pudiendo repetirse igual dosis a los 30
minutos si fuere necesario. En general, existe en
la literatura una contraindicacin casi absoluta al
uso de nifedipina por va sublingual ante la
posibilidad de provocar severa hipotensin
arterial, sin embargo este efecto podra evitarse
si se cumplen tres requisitos: pequeas dosis
iniciales, monitoreo permanente de la tensin
arterial y una va parenteral disponible.
El nitroprusiato de sodio se reserva en casos de
emergencia y por cortos periodos para evitar la
accin txica fetal de los tiocianatos, dosis 0,25
g/kg/min, aumentando 0,25 g/kg/min cada 5
minutos segn respuesta.
Para el tratamiento de mantenimiento por va oral
se prefiere el labetalol en dosis de 400 a 1000
mg/da, la hidralacina 10-20 mg cada 6-8 horas,
cuyo efecto mximo se obtiene a los 10-20
minutos; alfa metildopa 250-500 mg cada 6-8
horas, pico de accin a las 2 horas, dosis mxima
2000 mg/da. Esta ltima carece de efectos
nocivos sobre el feto y puede provocar
hipotensin ortosttica. La nifedipina de accin
retardada: 10-30 mg cada 12 horas o la
amlodipina pueden resultar de utilidad.
Para tratamientos prolongados se evitar el uso
de atenolol ya que se asocia con retraso del
crecimiento intrauterino, bradicardia e
hipoglucemia neonatal. En pacientes diabticas
tipo 1 con sndrome HELLP asociado se
recomienda los bloqueantes clcicos durante la
gestacin y el enalapril en el puerperio sin
lactancia
3
. En toda otra circunstancia, los
inhibidores de enzima convertidora ejercen
efectos deletreos sobre el feto, an durante el
periodo de lactancia. En el puerperio inmediato,
la metilergonovina se encuentra contraindicada
en pacientes con hipertensin arterial no
controlada. Salvo en casos de edema agudo
pulmonar los diurticos no debern utilizarse por
disminuir aun mas el flujo tero placentario y
reducir o suprimir la lactancia.

Corticoides
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Se destaca la accin beneficiosa de los corticoides
en el sndrome HELLP durante el preparto, que se
expresa por la rpida recuperacin de la
plaquetopenia, y disminucin de las
transaminasas hepticas, con normalizacin de la
tensin arterial en la mayor parte de los
casos
119,120
. Si bien el uso de dexametasona
obtuvo una amplia difusin al relacionarlo con la
recuperacin parcial en el nmero de plaquetas,
un reciente estudio controlado puso en duda la
eficacia de este tratamiento
121,160
.
El efecto que los corticoides ejercen sobre las
plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una
accin inmunolgica, tambin propuesta a nivel
endotelial
159
. La dosis de dexametasona referida
en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta
completar 30 mg
119-131
. Sibai recomienda utilizar
dos dosis de 12 mg de betametasona por va
intramuscular cada 12 horas o 12 mg de
dexametasona en igual periodo e interrumpir la
gestacin a continuacin y no mas halla de las 48
horas de establecido el diagnstico y una vez
completadas dos dosis. En nuestras pacientes
administramos 16 mg de dexametasona para
obtener la maduracin pulmonar fetal en dos
terceras partes de las gestantes, y desconocemos
que influencia pudo ejercer sobre el curso de la
enfermedad
4
. A pesar que algunos estudios
demostraron rpida recuperacin del recuento
plaquetario y mejor evolucin materna con el uso
de corticoides durante el puerperio
132
, otros
autores expresaron dudas con respecto a su
eventual beneficio y se argumenta que, en
presencia de severas complicaciones, la respuesta
a los corticoides podra resultar escasa o nula
157
.
Vigil trato 17 purperas con tres dosis de 10 mg
de dexametasona por va intravenosa con
intervalos de 12 horas entre dosis; observ un
significativo incremento del recuento plaquetario
sin modificaciones en las enzimas hepticas ni en
los valores de tensin arterial
133
. Van Runnard
destaca la ventaja de la prednisolona, en dosis de
50 mg cada 12 horas, por su escasa difusin
trans-placentaria, con significativos beneficios al
disminuir la recurrencia de la enfermedad luego
de la mejora inicial que suele observarse con el
uso de corticoides
159
.

Plasmafresis
Durante la gestacin, el procedimiento no arroj
resultados satisfactorios. En el puerperio, el
tratamiento con plasmafresis podr incrementar
el recuento plaquetario cuando los valores
alcanzan niveles crticos con riesgo de hemorragia
enceflica
151,152
, si la respuesta a los corticoides
estuvo ausente. Una sesin diaria con recambio
de 1,5 volemias, hasta sobrepasar el nivel crtico
de plaquetopenia resultar adecuada. En raras
ocasiones, se requieren dos sesiones diarias.
Transfusin de plaquetas
Esta indicada en todos los casos con recuentos
plaquetarios menores de 20.000/mm
3
por el
riesgo de hemorragias espontneas, en particular
de localizacin enceflica en casos de
eclampsia
153
. Tambin se indicar terapia
transfusional antes de la intubacin traqueal,
anestesia regional, parto u operacin cesrea con
recuentos por debajo de 50.000/mm
3
.

Tratamiento del hematoma heptico
La presencia de un hematoma subcapsular no
complicado requiere de conducta expectante,
evitando aquellos factores mecnicos que
favorecen la ruptura, tales como palpacin
abdominal, vmitos y convulsiones
144
. En caso de
ruptura deber tratarse de inmediato el shock
hemorrgico mediante expansin de la volemia,
reposicin de la masa globular mediante
transfusiones y correccin de la coagulopata con
hemoderivados. Se efectuar laparotoma
exploradora, favoreciendo la restitucin
sangunea mediante el sistema de recuperacin
celular (cell-saver). Las opciones quirrgicas para
cohibir la hemorragia incluyen: taponaje de la
lodge y drenaje de la cavidad abdominal, siendo
este el mtodo sugerido por la mayor parte de los
autores, sutura hemosttica de la laceracin
heptica, o reseccin del lbulo afectado
145-148
.
Como alternativa o complemento del tratamiento
quirrgico, considerar la arteriografa y
embolizacin selectiva.

Tratamiento de la oligoanuria
Se recomend el uso de dopamina en bajas dosis,
1-4 g/kg/min, para el tratamiento del fallo renal
oligoanrico, obteniendo la recuperacin de la
diuresis
149
. Lombaard y col
143
propusieron la
expansin de la volemia con soluciones
cristaloides y la asociacin de una infusin de
dopamina cuando la respuesta a la primera no
resultare satisfactoria. Por su parte, Kellum y
Decker
150
efectuaron un meta-anlisis en una
poblacin general y demostr en forma
concluyente, que el uso de dopamina no modific
el curso de la IRA, el requerimiento dialtico, ni la
mortalidad. En caso de optar por expandir la
volemia, sta se efectuar bajo estricta vigilancia,
dada la posibilidad de provocar edema pulmonar
cuya etiologa es multifactorial y no siempre
vinculada a la disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo
107
.
En nuestra casustica, solo una paciente necesit
tratamiento hemodialtico, mientras que el resto
recuper la funcin renal luego de un breve
periodo, una vez eliminado el factor causal
45
.


Conclusiones

Se consideran tres puntos claves para disminuir
los riesgos de desarrollar preeclampsia grave,
incluyendo sndrome HELLP. En primer lugar
identificar aquellos factores de riesgo para
desarrollar la enfermedad, por ejemplo diabetes,
hipertensin crnica, enfermedad renal u
obesidad entre otras, de ser posible en el periodo
pre-gestacional con la intencin de minimizar el
peso de los mismos mediante su adecuado
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tratamiento, antes que se desarrolle la
preeclampsia. Segundo: controles frecuentes y
adiestramiento de la paciente respecto a la
aparicin de signos precoces para la deteccin de
la enfermedad. En tercer lugar, planear la
interrupcin de la gestacin en el momento
oportuno evaluando el riesgo materno y
fetal
132,156
. Se realizar en forma seriada y con la
frecuencia que el caso imponga pruebas no
estresantes, estudio Doppler tero-placentario,
valoracin del crecimiento fetal, perfil biofsico e
ndice del lquido amnitico.
Durante el periodo de internacin, se completarn
diversos estudios, se estabilizarn los valores de
la tensin arterial, se corregirn grados extremos
de plaquetopenia mediante terapia transfusional,
se instituir prevencin o tratamiento anti-
convulsivo, y se proceder a la maduracin
pulmonar fetal, como requisitos necesarios
previos a la induccin del parto u operacin
cesrea
154
. La mayor parte de las gestantes con
sndrome HELLP recuperan los valores humorales
y normalizan la tensin arterial dentro de los
primeros 3-5 das del puerperio, mientras que
unas pocas requieren hasta una semana.
En nuestro grupo de pacientes, el reconocimiento
precoz del sndrome HELLP y la interrupcin del
embarazo se relacionaron con baja prevalencia de
complicaciones graves, ptima supervivencia
materna y baja mortalidad perinatal, cuando el
tratamiento se realiz en centros con alta
complejidad asistencial
4
.


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