X.

ENFERMEDADES ORIGINADAS POR LA EXPOSICIN

AGUDA AL SOL Y CALOR




Dr. Mario Cerda S.
Profesor de Pediatra, Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo





NDICE

1. INTRODUCCIN
2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL EXCESO DE CALOR
3. QUEMADURAS DE SOL
3.1 FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD POR CALOR
3.2 PREVENCIN
3.3 TRATAMIENTO
3.4 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE SOL
4. BIBLIOGRAFA







1. INTRODUCCIN

Las enfermedades ocasionadas por el calor y exposicin al sol son frecuentes, pero poco
reportadas. Estas enfermedades incluyen: quemaduras de sol, el edema de calor,
calambres, sncope por calor, agotamiento por calor (heat exhaustion) y golpe de calor
(heatstroke). Contribuyen a una morbilidad significativa y mortalidad ocasional en
atletas, ancianos, nios y discapacitados.

La incidencia de golpe de calor en algunas reas urbanas de los EE.UU. durante las
estaciones clidas llega a 20 casos por 100 mil habitantes y origina 240 muertes por
ao. Entre los deportistas, la enfermedad por calor es la tercera causa de muerte.

Aunque la quemadura solar no es considerada una verdadera enfermedad por calor, es
resultado directo de la exposicin excesiva a la luz solar, en tanto que enfermedad por
calor se considera como tal cuando existe aumento de la temperatura corporal.

En Canad, el 53% de los adolescentes mayores de 15 aos experimentan una o ms
quemaduras por sol durante el verano y el 68% en las edades de 15 a 24 aos. En esta
poblacin existe mayor riesgo de melanomas, carcinoma y posiblemente carcinomas
escamosos.


2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL EXCESO DE CALOR

El hombre es un organismo homeotrmico, lo que significa que regula su temperatura
corporal a travs de la sangre. En general lo hace en forma adecuada, mantenindola
entre 35,8 a 37,3C. El aumento excesivo de temperatura ambiental, sobre todo
acompaado de ejercicio, somete a prueba su capacidad para regular la temperatura. La
produccin de calor durante el ejercicio aumenta 15 a 20 veces por sobre el nivel de
reposo, y aumentara la temperatura corporal en 1C cada 5 minutos si no hubiera
respuesta regulatoria. El calor generado y el absorbido del ambiente deben ser
manejados por los mecanismos de disipacin. stos funcionan simultneamente en
interdependencia, incluyendo conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. La
conduccin es la prdida de calor a travs del contacto directo con un objeto ms fro,
mientras la conveccin es la disipacin de calor cuando el aire fro pasa sobre la piel
expuesta. Radiacin es la liberacin de calor del cuerpo directamente al ambiente y la
evaporacin a travs de la sudoracin, que incorpora los procesos de conveccin y
radiacin, por la secrecin de agua en la superficie corporal.

A medida que aumentan la temperatura y humedad, la transferencia de calor al ambiente
es menos eficiente. Cuando la temperatura sube de 20 C, los procesos de conduccin,
conveccin, y particularmente la radiacin, empiezan a hacerse menos eficientes y la
disipacin de calor, especialmente en el ejercicio, se hace por la evaporacin a travs
del sudor.

En condiciones de calor y sequedad, la evaporacin del sudor puede eliminar hasta el
98% del calor y cualquier factor que limite la capacidad del cuerpo para utilizar el
proceso evaporativo de transpiracin, como alta humedad, deshidratacin, o ropas que
impiden el contacto con el aire ambiental, tienen un efecto profundo sobre la funcin
fisiolgica y el desempeo deportivo, originando riesgo de presentar enfermedad por
calor durante los ejercicios fsicos.

Cuando la acumulacin de calor sobrepasa la disipacin se pierde la homeostasis y
aparece hipertermia, as como lo que se ha llamado la enfermedad por calor, con
sntomas como la hipertermia mantenida, que tiene varias subcategoras - edema por
calor, calambres por calor, agotamiento por calor, sncope trmico y golpe de calor - de
la enfermedad por calor asociada a los estados de hipertermia.

Aunque tradicionalmente el edema de calor, los calambres, el sncope, el agotamiento y
el golpe de calor se asocian a la actividad fsica en ambientes calurosos y hmedos, no
hay acuerdo en que el edema por calor y los calambres por calor sean condiciones
distintas. Algunos sostienen que el golpe de calor (heatstroke en ingls) es la nica
condicin que debe ser considerada enfermedad por calor, ya que slo en ella hay
evidencia de elevacin patolgica de la temperatura corporal central.

El edema de calor es la forma ms leve de la enfermedad y la ms frecuente que afecta a
los individuos en calor extremo. Se produce por vasodilatacin perifrica transitoria y
por encharcamiento ortosttico del retorno sanguneo venoso, siendo un signo de alerta
para las etapas sucesivas de la enfermedad por calor. Los sntomas incluyen edema de
gravedad en manos y piernas hasta signos vitales normales, pudiendo haber sntomas de
agotamiento por calor.

Los calambres por calor pueden ocurrir durante una actividad extenuante en individuos
no preparados (no climatizados) en situaciones de calor. Suceden por prdida de
lquidos y electrolitos por sudoracin y balance negativo de sodio por reemplazo
preferente de agua. Al igual que el edema, son considerados signos de alerta de inicio de
la etapa siguiente. Incluyen espasmos musculares, signos vitales normales y en
ocasiones signos de agotamiento por calor.

El sncope por calor (desmayo) se asocia con la permanencia prolongada de pie, o si el
individuo se yergue bruscamente desde una posicin sentada o acostada, en forma
brusca, en situacin de calor. Se atribuye a debito cardaco inadecuado e hipotensin
postural por deshidratacin. Los sntomas incluyen prdida sbita y transitoria de
conciencia con valores vitales normales, slo la presin arterial puede bajar
transitoriamente.

El agotamiento por calor es la forma ms comn de enfermedad relacionada a calor, y la
primera manifestacin, aceptada por todos, como enfermedad por calor. Representa la
falla del sistema cardiovascular para responder a la sobrecarga de trabajo en condiciones
de temperaturas externas anormalmente altas y deshidratacin, y genera inhabilidad
para continuar con el ejercicio o actividad extenuante, en esas condiciones. Se produce
sbitamente y la duracin es breve. Los sntomas incluyen temperatura corporal de 37.3
a 40C y cualquiera combinacin de signos y sntomas enumerados en la Figura N1.






Figura 1. Signos y sntomas de el agotamiento por calor
Cefalea
Debilidad extrema
Mareos y vrtigo
Sensacin de acaloramiento
Calambres de calor
Calofros
Irritabilidad
Sncope
Inicio sbito
Hipotensin
Taquicardia
Nauseas y vmitos
Temperaturas centrales de 37,3 a 40 C.

Sin embargo, las temperaturas rectales de maratonistas con agotamiento no son
diferentes del rango de temperaturas medidas en corredores asintomticos, algunos de
los cuales presentan temperaturas mayores a 40C. El 75% de los corredores de maratn
colapsan despus de terminada la carrera, no durante. La evidencia sugiere que el
desmayo es el resultado de la hipotensin que se desarrolla despus del ejercicio
prolongado por cambios de la regulacin de la presin arterial y la baja resistencia
perifrica.

El trmico Golpe de calor es definido por el Colegio Americano de Medicina del
Deporte como la condicin en la cual la temperatura del cuerpo se eleva a un nivel que
causa dao en los tejidos orgnicos, originando un sndrome caracterstico, clnico y
patolgico, que afecta a mltiples rganos del cuerpo.

Es una emergencia mdica que compromete el sistema termorregulador y que no regresa
espontneamente sin medidas de enfriamiento externas. Ha sido subdividido en forma
clsica y por ejercicio. La forma clsica es originada por exposicin ambiental y causa
hipertermias superiores a 40C, disfuncin del SNC e incapacidad de transpirar,
(anhidrosis), primariamente en ancianos y enfermos crnicos, y puede desarrollarse en
el curso de das.

La forma de golpe de calor por ejercicio est asociada a ejercicio intenso, en ambientes
hmedos y calurosos, que origina temperaturas centrales sobre los 40C y disfuncin del
SNC. En contraste con la forma clsica, el paciente puede continuar transpirando
transitoriamente. Afecta a personas jvenes y activas y tiene un inicio agudo,
desarrollndose en horas. Es importante notar que el diagnstico de cualquiera de ellos
descansa en dos factores notorios: hipertermia sobre 40C y disfuncin del SNC. Otros
signos y sntomas que pueden acompaarlo se enumeran en la Figura N2.


Figura N2. Otros signos y sntomas del Golpe de calor
Anhidrosis
Arritmias cardiacas
Hiperventilacin
Shock
Alteraciones visuales
Irritabilidad
Convulsiones
Confusin
Anorexia
Mareos
Fatiga/debilidad muscular
Cefalea
Nauseas
Ataxia
Coma
Los pacientes con golpe de calor por ejercicio pueden continuar transpirando transitoriamente





3. QUEMADURAS DE SOL

El sol produce una reaccin a la piel por la exposicin a la luz ultravioleta (UV). El 90%
de la luz UV que llega a la tierra es de tipo A (UVA), que puede penetrar en la dermis y
contribuye a los signos de envejecimiento y degeneracin de la piel. El 10% restante es
luz UV de tipo B (UVB), que es responsable del eritema de la quemadura solar. La
patognesis de la quemadura de sol es similar a la vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad vascular de los vasos sanguneos en la dermis superior, que origina
eritema, edema, respuesta inflamatoria, y dao irreversible del DNA celular. ste ltimo
es el que provoca el riesgo de cncer. Los signos y sntomas de quemadura solar
incluyen edema, eritema, ampollas, ulceraciones y dolor. stos se hacen evidentes 3 a 5
horas despus de la exposicin, con una intensidad mxima en 12 a 24 horas, y en
general se disipan a las 72 horas desde la exposicin. Los grados en los que se ha
clasificado la gravead de las quemaduras de sol son:

Primer grado: Slo eritema.
Segundo grado: Eritema y ampollas o flictenas.
Tercer grado: Eritema, flictenas y ulceraciones.


3.1 Factores de riesgo de la enfermedad por calor

El mayor factor de riesgo para la enfermedad de calor relacionada o no con el ejercicio
es la temperatura elevada combinada con un alto nivel de humedad. El riesgo asociado
con temperatura y humedad elevadas puede ser evaluado utilizando una tabla de riesgo
de enfermedad por calor. (Figura N3)


Humedad relativa (%
Temp. (C) 90 80 70 60 50 40
26.7 85 84 82 81 80 79
29,4 101 96 92 90 86 84
32,2 121 113 105 99 94 90
35.0 133 122 113 105 98
37.8 142 129 118 109
40.5 148 133 121
43.3 135









ndice
de
calor
Riesgo de
enfermedad
Posible enfermedad de calor
relacionada
80 -90 Leve Fatiga, y golpe de calor posible con
exposicin prolongada y actividad
fsica.
90
105
Moderada Posible agotamiento por calor.
105
130
Grave Agotamiento por calor y posible golpe
de calor.
>130 Extrema Golpe de calor muy probable con la
exposicin continuada.

Un factor de riesgo importante para la enfermedad por calor relacionada al ejercicio es
el estado de hidratacin. Los deportistas deshidratados durante el ejercicio en ambientes
calurosos, adquieren dicho estado por no ingerir lquidos o por desbalance entre sed y
requerimientos de agua. Un 1% de reduccin del peso corporal por prdida de agua
puede inducir adems estrs en el sistema cardiovascular y aumentar la frecuencia
cardiaca e inhibir transferencia de temperatura a la piel y ambiente, contribuyendo al
aumento de la temperatura central. La ingesta de agua puede equilibrar la sudoracin y
sta se puede mantener, bajando la temperatura central, lo que no sucede cuando el agua
transpirada no se repone.

Otro factor de riesgo importante es la falta de aclimatacin. Quienes adaptan su
actividad al calor muestran mayor capacidad para resistir la enfermedad por aumento de
la respuesta de sudoracin, menor taquicardia y reduccin en el nivel de percepcin del
ejercicio.

El cuarto factor de riesgo importante en la enfermedad de calor de los deportistas es la
mala condicin fsica. Las personas con buena preparacin fsica, comparadas con los
no entrenados, tienen mayor capacidad de disipar calor, mayor tolerancia a ste y mayor
capacidad de almacenamiento de glicgeno y agua. Existen otros variados factores
relacionado tericamente al riesgo de dao por calor, que se enumeran en la Figura
N4.


Figura N4. Factores de riesgo adicionales, de enfermedad de calor relacionada al
ejercicio
Antecedentes previos de
enfermedad por calor
Falta de sueo
Edad prepuberal (menor
sudoracin que los adultos y
menos tolerancia al calor)
Obesidad (se disipa menos el
calor)
Gnero (mayor riesgo en fase
lutenica de ciclo menstrual - sin
evidencia clnica -.)
Medicamentos (diurticos,
antidepresivos, antihistamnicos)
Estimulantes
Consumo de alcohol
Disfuncin de glndulas
sudorparas
(Dao de medula espinal)
Quemaduras de sol (falta de uso de
pantalla solar)
Gastroenteritis y ejercicio
extenuante



3.2 Prevencin

Est basada en evitar o minimizar los factores de riesgo, siendo la educacin la primera
etapa de la prevencin. Los entrenadores, preparadores fsicos y deportistas deben ser
informados de los riesgos a que pueden ser sometidos en sus prcticas y los factores que
influyen en la presentacin de la enfermedad por calor durante ellas. Deben saber cmo
evitar o minimizar estos riesgos, especialmente en la adecuada hidratacin, entregada y
supervisada por personal que conoce el problema. Se recomienda que un deportista
ingiera 500 ml de agua o solucin con electrolitos, una a dos horas antes del inicio del
evento, y luego ingiera 250 ml, cada 20 min, durante la actividad fsica que dure ms de
una hora. Despus del ejercicio, debe reemplazar el agua perdida con 1.2 litros de agua
con caloras como carbohidratos al 4 a 8%, por kilo de prdida de peso. Sin sobrepasar
los 1,5 L por hora para evitar molestias por distensin gstrica.

Otra rea en donde los deportistas pueden prevenir esta enfermedad es en la
aclimatazacin a ambientes clidos. sta depende de la intensidad y duracin del
ejercicio, de las condiciones ambientales y del individuo mismo, y requiere de 7 a 10
das de 60 a 100 minutos diarios de ejercicio intenso en condiciones de calor, para
elevar la temperatura corporal y estimular una respuesta de sudoracin significativa.

Adems de lo anterior, la enfermedad por calor relacionada al ejercicio puede ser
prevenida, practicando en condiciones de calor y obteniendo la percepcin de cmo
cada cuerpo responde a en esas condiciones.

Los eventos deben ser programados en las horas ms frescas del da. Los deportistas
deben usar ropa ligera de color, de bajo peso, suelta y que pueda respirar y no
interfiera con los procesos de conduccin, conveccion, radiacin y evaporacin.

Adems de la prevencin activa de minimizar los riesgos y factores predisponentes, es
responsabilidad de deportistas, compaeros de equipo, entrenadores y preparadores
fsicos y mdicos, monitorizar la respuesta de cada uno a los ejercicios en calor y cmo
obtiene ayuda o implementa sus estrategias de prevencin/preparacin en el caso de
signos o sntomas con que la enfermedad por calor se presenta.

Se puede prevenir las quemaduras de sol con simples medidas, evitando el sol excesivo,
minimizando la exposicin solar, usando ropas protectoras y pantallas solares, que
reducen significativamente el riesgo de quemaduras solares. Se recomienda que el
mnimo nivel de proteccin solar sea un factor 15 (SPF =Solar prevention facto).
Exposiciones ms prolongadas, necesitarn un nivel superior de graduacin y
aplicaciones repetidas del mismo.








3.3 Tratamiento

El reconocimiento de los signos y sntomas de enfermedad de calor inducida por
ejercicio es esencial. En presentaciones leves de sta, el tratamiento es directo y
significa retirar al deportista del ambiente caluroso, dejndolo descansar en una posicin
de recuperacin, e iniciando el enfriamiento progresivo con toallas hmedas o bolsas de
hielo colocadas en sus axilas, regin inguinal, base del cuello o frente. La aplicacin de
estos elementos fros en reas donde las grandes arterias estn ms superficiales ayuda a
maximizar la disipacin de calor por conduccin. Una vez iniciado el enfriamiento, el
deportista debe iniciar la ingesta de lquidos fros con carbohidratos, mientras la
recuperacin y signos vitales son monitorizados. Se recomienda que los deportistas
eviten la exposicin al calor por las siguientes 24 a 48 horas.

El tratamiento del deportista con agotamiento por calor significa su pronto
reconocimiento y estabilizacin en un rea fra. Si el paciente no est estabilizado, y los
factores que llevaron a la condicin en que se encuentra no se han corregido, puede
progresar hacia el golpe de calor. Los signos vitales: PA, frecuencia cardiaca y
temperatura corporal y las adecuadas funciones cognitivas del SNC sern evaluados y
monitoreados. El paciente se colocar en posicin de recuperacin, y se iniciar el
enfriamiento mediante la humidificacin de la piel para facilitar la evaporacin junto
con aplicacin de toallas fras y hmedas, y bolsas de hielo en las regiones
mencionadas. Una vez que el enfriamiento se ha comenzado, se contina con la
hidratacin.

Si los sntomas no ceden en 20 a 30 minutos o si los signos vitales se deterioran, deben
aplicarse mtodos de cuidado avanzados y mtodos de enfriamiento ms efectivos. Los
deportistas deben evitar nuevas exposiciones por al menos 48 horas.

El golpe de calor (heatstroke) es una situacin de emergencia, en la cual el
reconocimiento temprano es imperativo. ste se basa en dos factores: hipertermia de
ms de 40C de temperatura central y disfuncin del SNC.

La mortalidad y el dao orgnico por golpe de calor son proporcionales al tiempo
transcurrido entre la elevacin de la temperatura corporal y el inicio del enfriamiento.
Por lo tanto, el inicio de tratamiento en quienes se sospecha golpe de calor debe ser
rpido y agresivo. Se han estudiado varios mtodos de enfriamiento: inmersin en agua
con hielo, mtodos evaporativos de aspersin de agua y ventiladores, inmersin de
manos y cabeza en agua con hielo, bolsas fras en cuello, regin inguinal y axilas,
lavados gstricos con agua fra, irrigaciones de vejiga y peritoneo con lquidos fros. La
mayora de los estudios respalda el enfriamiento evaporativo como mtodo rpido,
efectivo y seguro para disminuir la temperatura central, pero la inmersin en agua fra
es el mtodo ms rpido. No todos estos mtodos pueden aplicarse en el lugar de la
competencia u ocurrencia de la complicacin, siendo el mojar al deportista con agua fra
en forma repetida lo ms prctico e inmediato, que se puede combinar con el uso de
ventiladores para acelerar el enfriamiento.

El principal factor predictor de resultados en el golpe de calor relacionado a ejercicio es
la duracin y el grado de hipertermia y el uso de agua con hielo como enfriamiento. El
consenso apoya el uso de medidas prcticas en el lugar de ocurrencia en cuanto a
enfriamiento, utilizando de la combinacin de agua con hielo, aspersin y ventilacin,
toallas hmedas fras y bolsas de hielo en cuello, regin inguinal y axilas. Adems de lo
anterior, los signos vitales deben monitorizarse y sus alteraciones corregidas con
medidas mdicas. El enfriamiento se detendr cuando la temperatura central alcance
38C (T rectal) y el deportista ser transportado a una unidad de tratamiento avanzado
tan pronto como sea posible.


3.4 Tratamiento de las quemaduras de sol

Independientemente de la modalidad del tratamiento, el dao de las clulas epiteliales
por quemadura de sol es el mismo y no puede ser revertido.

Los corticoides tienen un efecto mnimo en el dolor y el dao tisular asociado a
la quemadura de sol y los AINEs pueden tener un efecto en el dolor y el eritema,
pero los efectos tienden a disminuir despus de 24 a 36 horas.
Los antihistamnicos no tienen efectos probados.
Los emolientes (aloe vera, etc) pueden ser tiles en disminuir el dolor y reducir
los sntomas asociados, pero no hay estudios que apoyen que estos productos
aceleren la recuperacin de la quemadura.
En resumen, el tratamiento ms lgico para las quemaduras de sol es el alivio
sintomtico con emolientes y del dolor con analgsicos si es necesario, incluidos
el uso de compresas de agua o avena en agua fra para disminuir el dolor.



4. BIBLIOGRAFA

1. Gagnon D. The FrankStarling: Mechanism and thermal stress: fundamentals
applied!. J Physiol. 2009 September 1; 587(Pt 17): 41478.
2. Lynn B, Minson C, Halliwill J, et al.: Fluid replacement and heat stress during
exercise alter post-exercise cardiac haemodynamics in endurance exercise-
trained men. J Physiol. 2009; 587(Pt 14): 3605-17.
3. Miners A.: The diagnosis and emergency care of heat related illness and
sunburn in athletes: A retrospective case series. J Can Chiropr Assoc. 2010;
54(2): 10717.
4. Okazaki K, Goto M, Nose H.: Protein and carbohydrate supplementation
increases aerobic and thermoregulatory capacities. J Physiol. 2009; 587: 5585-
90.
5. Smith J, Wallis L.: Cooling methods used in the treatment of exertional heat
illness.Br J Sports Med. 2005; 39(8): 5037.
6. Varghese G, John G, Thomas K, Abraham O, et al.: Predictors of multi-organ
dysfunction in heatstroke. Emerg Med J. 2005; 22(3):185-7.