V Congreso Regional y II Reunin Zona

Norte de Salud Pblica

23 al 25 Septiembre del 2004
Monterrey, N.L., Mxico
LESIONES EN TUBO
DIGESTIVO POR
AGENTES CUSTICOS
Dr. Francisco Sols Galindo
Gastroenterologa , Endoscopia Digestiva y
Enfermedades del hgado.
Agentes custicos
Agentes alcalinos:
Sosa custica o leja
Hidrxido de sodio y potasio
Carbonato de sodio, hidrxido de amonio,
hipoclorito de sodio, y calcio, perxido de
hidrgeno.
Arguelles et al. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic
substances Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun-Jul; 24(6):319.
AGENTES CIDOS.
Limpiadores de inodoros (sulfrico,
clorhdrico).
Compuestos antixido (clorhdrico, oxlico)
Lquido para bateria (sulfrico).
Limpiadores de piscina y pizarrones
(clorhdrico).
Arguelles et al. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic
substances Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun-Jul; 24(6):319.
MECANISMO DE LESIN.
Concentracin del agente agresor, cantidad
y duracin de la exposicin.
cidos: olor desagradable, irritacin
orofarngea inmediata.
lcalis: inspidos e inodoros.
Arguelles et al. Digestive lesions resulting from ingestion of
caustic substances Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun-Jul; 24(6):319.
LESIN POR ALCALIS
Accin solvente sobre revestimiento
lipoprotico.
Necrosis por licuefaccin con inflamacin
intensa y saponificacin de las capas
mucosas, submucosa y muscular.
Trombosis de vasos vecinos, colonizacin
bacteriana e intensa actividad fibroblstica.
Regurgitacin violenta a nivel esofgico.
Yamada.Gastroenterology. 2a ed. 2000
LESIN POR CIDOS
Necrosis por coagulacin .
Formacin de escara protectora que retarda la
lesin y limita la penetracin tisular.
Medio alcalino y trnsito rpido limitan la lesin.
Pueden lesionar el estmago:
Ayuno: lesin de la curvatura menor hasta el antro.
No ayuno: lesiones difusas
Espasmo pilrico.
Yamada.Gastroenterology. 2a ed. 2000
GRADO DE LESIN
ANATOMOPATOLGICO.
1er. Grado: edema y eritema de la mucosa.
2o. Grado: afecta hasta las capas musculares
1 2 semanas esfacelacin con ulceraciones
que son cubiertas por tejido de granulacin.
2 a 3 semanas reaccin fibroblstica.
8 semanas formacin de cicatrz
3er. Grado: perforacin.
Dis Esophagus - 1997 Apr; 10(2): 86-9
Grado de lesin en el tubo digestivo
superior
a) tipo y cantidad de custico ingerido.
b) tiempo de contacto con la mucosa.
c) motivo de la ingestin (accidental o
voluntario)
d) otros factores, como el estado previo de la
mucosa, enfermedad digestiva asociada,
existencia de zonas declives o estrecheces
anatmicas y espasmo pilrico secundario.
Garcia Diaz E, Castro Fernandez Met al. Upper gastrointestinal tract injury
caused by ingestion of caustic substances. Gastroenterol Hepatol 2001 Apr;24(4):191-5
MANIFESTACIONES
AGUDAS
Lesiones presentes an cuando boca y faringe
estn normales.
Sialorrea e incapacida para deglutir.
Disfona, estridor.
Disfagia, odinofagia, hematemesis, dolor
epigstrico, arcadas, emesis de restos tisulares,
sangre.
Taquipnea, disnea, estridor y choque.
Mediastinitis, peritonitis aguda.
Sleisenger & Fordtran. Enfermedades
Gastrointestinales y hepticas. 7a ed. 2002
MANIFESTACIONES
TARDAS
Disfagia: estenosis esofgica.
15 a 38% de todas las lesiones.
Obstruccin del tracto de salida del estmago:
saciedad temprana, prdida de peso y vmitos
progresivos.
La estenosis puede manifestarse hasta un ao
despus.
Mortalidad: disminucin de 20% a 1 a 4%.
Mediastinitis , peritonitis, desnutricin y
broncoaspiracin.
J Clin Gastroenterol - 1999 Jun; 28(4): 298-305
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Tele de trax, abdomen de pie.
Utilizar material de contraste hidrosoluble
TC de esfago y estmago con contraste
VO es el mtodo ms sensible para la
deteccin de una perforacin temprana.
Estudios contrastados con bario despus de
la tercera semana.
Radiology 123:12, 1998
Normal esophageal wall (arrow). B, Mild increase in
esophageal wall thickness (arrow). C, Marked increase in
esophageal wall thickness. Note the esophageal lumen (long
arrow) and the outer limit of the thickened esophageal wall
(short arrow).
ENDOSCOPIA.
Cundo realizarla?
Ms del 50% de los pacientes no presentan
lesiones.
Lesiones severas presentan signos o
sntomas.
En cuanto se logre estabilizar al paciente.
Evitar durante 5 a 15 das despus de la
exposicin por alto riesgo de perforacin.
Gastrointest Endosc - 2000 Apr; 51(4 ): 460-2
Clasificacin endoscpica
(modificada por Zargar; Kochhar y Mehta)
I Edema y eritema
IIA Hemorragia,erosiones,
lceras superficiales,
exudado.
IIB Lesiones circunferenciales.
III Mltiples lceras profundas
o necrosis
III A: Pequeas reas de necrosis.
III B: Necrosis extensa.
Las reas de color caf o gris plido se interpretan como reas de necrosis
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the
Management of corrosive ingestion and modified endoscopic
Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
Criterios endoscpicos:
Gastritis custicas
Grado 0 Examen normal
Grado 1 Hiperemia y edema
Grado 2A Ulceraciones superficiales
circunscritas y friabilidad
Grado 2B Ulceraciones que afectan a la
mayor parte de la superficie en
antro o muy extensas en cuerpo
Grado 3 Ulceraciones profundas de color
negruzco y reas extensas de
necrosis
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the
Management of corrosive ingestion and modified endoscopic
Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
Cmo realizar la endoscopa ?
Consejos de Zargar y cols.
Realizar a las 6 a 36 hrs despus de la ingesta.
Pasar el cricofarngeo bajo visin directa.
Avanzar el endoscopio solo al tener control visual correcto.
Avanzar siempre en forma lenta y gentil, insuflando la
mnima cantidad de aire.
No realizar retroflexin (slo en fondo)
El endoscopio debe de ser guiado en forma muy gentil
sobre las reas de necrosis.
Se debe de revisar en forma rutinaria bulbo duodenal y no
se justifica el pasar a segunda porcin.
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion
and modified endoscopic Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
No existe correlacin entre la ausencia o el
grado de lesin orofarngea con el grado de
lesin esofagogstrica
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the
Management of corrosive ingestion and modified endoscopic
Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
Bernhardt J, Ptok H, Wilhelm L, et al. Caustic acid
burn of the upper gastrointestinal tract: first use of
endosonography to evaluate the severity of the injury.
Surg Endosc. 2002 Jun;16(6):1004
Ecoendoscopa durante la evaluacin
endoscopica inicial.
Valorar si la lesin se extenda hasta las
capas profundas.
Cambio en la ecogenicidad normal de las
capas del esfago por edema.
Afectacin transmural peor pronstico.
Mann M, Marven S et al. Detection of
caustic oesophageal injury with technetium
99m-labelled sucralfate.J Pediatr Surg. 2001
Feb;36(2):262-5.
22 pacientes pediatrcos.
Sucralfato marcado con Tc 99 gammagrafa entre
las 6 24 hrs post ingesta.
Endoscopia de control.
11 pacientes sin lesiones endoscopicas y con
gamagrafia normal.
9 pacientes con lesiones endoscpicas y
gamagrafa alterada.
2 pacientes con endoscopia normal y gamagrafa
alterada.
Grado de lesin y complicaciones
Grado de lesin Complicaciones
Temprana Tarda Mortal.
0 0 0 0
1 0 0 0
2a 0 0 0
No hubo complicaciones en lesiones Grado 0, 1 y 2a.
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the
Management of corrosive ingestion and modified endoscopic
Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
Grado de lesin y complicaciones
2b Temprana: 6 % HTDA leve
Tarda: 30 % estenosis.
3a Temprana: 10 % HTDA leve
10 % HTDA grave
Tarda 82 % Estenosis
40 % Ciruga.
0 % Mortalidad
3b Temprana: 47 % HTDA
50 % Perforacin
05 % Fstula traqueoesofgica.
64 % Mortalidad.
Tarda 84 % Estenosis
80 % Ciruga
Zargar,Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion
and modified endoscopic Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
Rigo GP, Camellini L, et al. What is the utility of
selected clinical and endoscopic parameters in
predicting the risk of death after caustic ingestion.
Endoscopy. 2002 Apr;34(4):304-10.
Se estudiaron 210 pacientes.
13 (6.2 %) ciruga , 25 (11.9 %) fallecieron.
Analisis multivariado predictores independientes de
muerte:
Edad menores de 10 aos; (OR 2.4; CI 1.4 - 4.1)
Ingesta de acidos fuertes (OR 7.9; IC 1.8 - 35.3)
Leucocitos > o = 20 000 mm3 (OR 6.0; 1.3-28)
Ulceras gstricas profundas (OR 9.7; 1.4 - 66.8)
Necrosis gstrica. (OR 20.9; 4.7 - 91.8).
NEUTRALIZACIN DE LOS
AGENTES CUSTICOS.
Recomendado por los fabricantes.
Calor producido durante la reaccin de
neutralizacin podra agravar las lesiones
tisulares.
La lesin se instaura en segundos.
Nunca provocar emesis.
Pediatr Surg Int - 1999 Jul; 15(5-6): 323
INHIBIDORES DE LA
SNTESIS DEL COLGENO.
Inhibe la sntesis de colgeno y lo debilita al
interferir sobre las uniones cruzadas
covalentes.
B-aminoproprionicrilo, penicilamina,
N-acetilcistena y colchicina.
No hay suficiente informacin clnica.
Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y hepticas. 6a ed. 2000
CORTICOESTEROIDES.
Reducen la incidencia de estenosis
esofgicas en animales.
Enmascaran los signos de peritonitis y
mediastinitis.
En ensayos clnicos no previenen la
formacin de estrecheces y no deberan de
utilizarse ( nivel de evidencia A ).
Uso intralesional.
J Cardiovasc Surg - 1999 Apr; 40(2): 307-10
Anderson, Rouse & Randolph. A controlled trial of
corticosteroids in children with corrosive injury of
the esophagus.NEJM 33;10: 637-640. 1990
Ensayo clnico prospectivo, doble ciego, aletorizado
con intervencin:
31 pacientes recibieron esteroides por 14 a 21 das.
29 pacientes placebo.
Estenosis: 10 esteroide 11 controles p NS
1 paciente con esteroide present formacin de
absceso.
No hubo mortalidad en el estudio.
USO DE ESTEROIDES
basado en la evidencia
Grado 0 : No justificado. Nivel de evidencia 1
Grado 1: No justificado. Nivel de evidencia 1
Grado 2a: No justificado. Nivel de evidencia 1
Grado 2b: Presumiblemente til.
Nivel de evidencia 2 A.
Grado 3: Contraindicado. No til y
posiblemente daino. Nivel de evidencia 1.
Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepticas.
Asociacin de Gastroenterologa de Espaa. 2002. pp 102 119.
ANTIBIOTICOS.
Infecciones locales pueden aumentar la
respuesta de granulacin, la fibrosis tisular
y la formacin de estrecheces
Uso con fines profilcticos vs
Postergarse hasta la aparicin de
indicaciones especficas.
- Arch Pediatr - 1999 Nov; 6(11): 1231-5
NUTRICIN.
NPT en lesiones con alto riesgo de
perforacin o con perforacin.
No colocar SNG
Gastrostoma, yeyunostoma
Ann Surg - 2000 Apr; 231(4): 519-23
COMPLICACIONES
TARDAS.
Estenosis esofgica.
Dilatacin del esfago gradual y cuidadosa.
Reseccin o by pass esofgico con
anastomosis esofagogstrica o interposicin
de colon o yeyuno.
Estenosis antral.
Dilatacin endoscpica.
Reseccin gstrica distal con vagotoma,
Ann Emerg Med - 2000 May; 35(5): 440-8
Dilatacin
Dilatacin Estenosis
Estenosis
Fstula
traqueoesofgica
Fstula
traqueoesofgica
CARCINOMA
Carcinoma de clulas escamosas de esfago
Incidencia aumenta de 1000 a 3000 veces en un
promedio de 40 aos despus de la lesin.
Carcinoma de la cicatriz
Se presenta en personas mas jvenes y da
sntomas mas temprano.
Mejor pronstico
Carcinoma de estmago y metaplasia escamosa de
la mucosa gstrica.
Dis Esophagus - 1997 Apr; 10(2): 90-4
Cncer esofgico:
Cncer esofgico:
40 aos despus de
lesin por custicos
40 aos despus de
lesin por custicos
Incidencia de 1000 a
3000 veces ms.
Incidencia de 1000 a
3000 veces ms.
Manejo de lesiones por custicos
Evaluacin inicial clnica y radiolgica.
Ayuno.
Endoscopia entre las 6 y 36 horas.
Lesiones 1 y 2a: Ayuno por 24 hrs, luego
introducir dieta progresivamente, por las
lesiones de tubo digestivo no requieren
hospitalizacin.
Valoracin por psiquiatra antes del alta.
Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepticas.
Asociacin de Gastroenterologa de Espaa. 2002. pp 102 119.
Manejo de lesiones por custicos
2b, 3a y 3b:
Ayuno cuando menos 3 semanas.
Iniciar NPT por 3 semanas.
Deben de ser valorados por psiquiatra.
SEGD a los 21 das y de ser posible reiniciar dieta.
Tolerando dieta pueden ser egresados.
Endoscopia despus de la 6a semana.
Iniciar dilataciones esofgicas a la 8a. a 10a. semana.
Considerar ciruga si no es posible rehabilitar el esfago.
Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepticas.
Asociacin de Gastroenterologa de Espaa. 2002. pp 102 119.
INGESTA DE PILAS TIPO
BOTON
Severidad de la lesin:
Tamao de la pila ( + 15 mm) , duracin del
contacto con la mucosa y del tipo de metal pesado
usado.
Mecanismo de dao:
Liberacin de alcali muy concentrado (necrosis
por liquefaccin), descarga de corriente elctrica
local y necrosis por compresin.
Ms del 90 % pasan por tubo digestivo sin dejar
secuelas.
- Arch Pediatr - 1999 Nov; 6(11): 1231-5
Experiencia en HRE 25 IMSS
14 pacientes adultos de marzo 1997 julio
2002
Sosa custica 4, cido muratico 9 y cido
fosfrico en 1.
Complicaciones :
1 (7 %) mortalidad.
4 (28 %) estenosis que requiri dilatacin.
2 (14 %) ciruga.
Cano Rdz J, Sols Galindo F, Tellez Hdz. Evolucin clinica
de pacientes con ingesta de custicos. Rev Gastro Mex 2002
67; supl 3 pp. 152 (resumen)
PREVENCIN
Es lo ms importante y en forma paradjica
nunca se le da importancia.
Poison Prevention Packaging Act
Ley Federal de Salud
Programa de prevencin de accidentes de la
Secretara de salud.
Caso mdico legal
Ingesta con fines suicidas.
Costo de los accidentes por
ingesta de custicos
60 casos en nios en el 2002 en el CMN de
Occidente.
Estudio de costo identificacin.
Costo promedio por paciente de
$ 4 941 600 que no requiri de ciruga.
$ 5 466 900 requiri sustitucin esofgica.
Sevilla G , Larios A, Navarro P et al. Costo de los accidentes por ingesta
de sosa custica. Memorias del X Congreso Nacional de Investigacin
en Salud. Marzo 2003 pg 15.
Una patologa que no debera de
existir.
Estudio epidemiolgico en el CMN
Occidente.
25 casos de marzo-abril 2002.
Variables asociadas al accidente
Larios A, Sevilla G, Navarro P, et al Quemaduras esofgicas por ingesta de
sosa custica, descripcin clnico patolgica.Memorias del X Congreso
Nacional de Investigacin en Salud. Marzo 2003 pg 15-16.
Contenedor
Refresco 76 % Contenedor especial 24 %
Lugar donde se guard:
Patio 33 % Cocina 29 %
Accin inmediata darle de beber algo: 96 %
Tutor 76 % UMF 21 %
Larios A, Sevilla G, Navarro P, et al Quemaduras esofgicas por ingesta
de sosa custica, descripcin clnico patolgica.Memorias del X Congreso
Nacional de Investigacin en Salud. Marzo 2003 pg 15-16.
...se requieren estudios posteriores
para conocer la incidencia y
prevalencia para tratarlo como un
PROBLEMA DE SALUD PBLICA e
idear un programa de prevencin e
iniciativas para legislar su venta.
Larios A, Sevilla G, Navarro P, et al Quemaduras esofgicas por ingesta
de sosa custica, descripcin clnico patolgica. Memorias del X Congreso
Nacional de Investigacin en Salud. Marzo 2003 pg 15-16.
Gracias