PDJ Ee - Ss Grifos

CUESTIONARIO DE ESTACIONES DE
SERVICIO / GRIFOS
PROCEDIMIENTO DE
DECLARACIONES JURADAS (PDJ)
Son de carcter peligroso y no peligroso, generados en las reas productivas e instalaciones industriales o especiales. No
comprenden aquellos residuos similares a los domiciliarios y comerciales generados por dichas actividades.
Residuos del Ambito de Gestin No Municipal
Residuos de origen domstico y comercial Residuos del Ambito de Gestin Municipal
Programa Especial de Manejo Ambiental. Instrumento de Gestin Ambiental para el caso de que el Titular de las actividades
de minera, de Hidrocarburos o de electricidad se encuentre imposibilitado de continuar con la ejecucin del Programa
de Adecuacin y Manejo Ambiental y Plan de Cierre o Abandono por razones de caso fortuito o fuerza mayor. PEMA
Plan de Manejo Ambiental. Es el Instrumento Ambiental producto de una evaluacin ambiental que de manera detallada
establece las acciones que se implementarn para prevenir, mitigar, rehabilitar o compensar los impactos negativos
generados por el desarrollo de un proyecto, obra o actividad. Incluye los Planes de Relaciones Comunitarias,
Monitoreo, Contingencia y Abandono segn la naturaleza del proyecto, obra o actividad. PMA
Plan Ambiental Complementario. Instrumento de Gestin Ambiental para los Titulares de las Actividades de Hidrocarburos
que cuentan con un Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental (PAMA) segn lo dispuesto en el Reglamento para
la Proteccin Ambiental para las Actividades de Hidrocarburos aprobado con D.S. N 046-93-EM y que no hayan
dado cumplimiento a dicho Programa. PAC
Declaracin de Impacto Ambiental. Documento que tiene el carcter de Declaracin J urada donde se expresa que el
proyecto de inversin cumple con la legislacin ambiental y que es susceptible de generar Impactos Ambientales
negativos poco significativos, de acuerdo con los criterios de proteccin ambiental y la normativa ambiental vigente. DIA
Estudio de Impacto Ambiental Semidetallado. Documento de evaluacin ambiental de los proyectos de inversin cuya
ejecucin puede generar Impactos Ambientales negativos susceptibles de ser eliminados o minimizados mediante la
adopcin de acciones y/o medidas fcilmente aplicables. EIA-sd
Estudio de Impacto Ambiental Preliminar. Es aquel desarrollado con informacin bibliogrfica disponible, que reemplaza al
EIA en aquellos casos en que las actividades no involucran un uso intensivo ni extensivo del terreno, tales como la
aerofotografa, aeromagnetometra, geologa de superficie, o se trate de actividades de reconocido poco impacto en
ecosistemas no frgiles. EIAP
Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental. Es el programa donde se describi las acciones e inversiones necesarias para
cumplir con el Reglamento en su versin aprobada con D.S. N 046-93-EM. PAMA
Estudio de Impacto Ambiental. Documento de evaluacin ambiental de aquellos proyectos de inversin cuya ejecucin puede
generar Impactos Ambientales negativos significativos en trminos cuantitativos o cualitativos. Dicho estudio, como
mnimo debe ser a nivel de Factibilidad del Proyecto. EIA
Ultimo Informe Tcnico Favorable de Uso y Funcionamiento o de Modificacin y/o Ampliacin de Uso y funcionamiento ITF
Registro constitutivo unificado donde se inscriben las Personas que desarrollan actividades en el Sub Sector Hidrocarburos el
cual es administrado y regulado por la Direccin General de Hidrocarburos (DGH) del Ministerio de Energa y Minas
(MEM).
Registro DGH
Direccin General de Hidrocarburos DGH
Ministerio de Energa y Minas MEM
Tabla 1: Definiciones
TABLA DE ESTACIONES DE SERVICIO/GRIFOS
TABLA DE ESTACIONES DE SERVICIO/GRIFOS
La tabla 2, indica los datos registrados en OSINERG, los cuales debern ser confirmados o modificados, segn
corresponda a lo instalado en su Establecimiento.
Tabla2: Datos del Est abl ecimi ent o
Descripcin Datos en OSINERG Declaracin (*)
Registro DGH xxxx-xxxx-xxx-xxx

Fecha del Registro DGH (dd/mm/aa) xxxx-xxxx-xxx-xxx
Numero ITF xxxx-xxxx-xxx-xxx
Fecha del ITF (dd/mm/aa) xxxx-xxxx-xxx-xxx
Capacidad Total de Almacenamiento
(galones) xxxxxx
Capaci dad por Producto (galones)
Gasolina 97 octanos xxxxxx
Diesel 2 xxxxxx
Kerosene xxxxxx
Gas Licuado de Petrleo xxxxxx
Otros Productos . xxxxxx

Nmero de Mangueras (Surtidores y
Dispensadores) x
Nmero de Islas x
(*) La informacin declarada ser verificada y no constituye necesariamente modificacin de datos en el SCOP

1.1. Ha realizado la ampliacin o modificacin de las instal aciones de su establecimiento
contando con las autorizaciones respecti vas?

Literal c) del artculo 86 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 030-98-EM: Sin perjuicio de
las responsabilidades ci viles o penales a que hubiere lugar, son infracciones sancionabl es las
siguientes: () c) La ampliacin o modificacin de las instalaciones sin contar con las autorizaciones
respectivas.

En caso de haber efectuado ampliaciones o modificaciones no autorizadas a las instalaciones de su
establecimiento, seale la parte modificada o ampliada (puede marcar varias opciones.

Tanques de almacenamiento
Islas
Surtidores/Dispensadores
Instalaciones de lavado y/o engrase
Obras civiles

Respuesta
- Si no ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su establecimiento o habindola
efectuado ha contado con las autorizaciones respectivas, marque SI.
- Si ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su establecimiento sin las
autorizaciones respectivas, marque NO.

1.2 La(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su
establecimiento se encuentra(n) fuera de funcionamiento?

Literal b) del artculo 86 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 030-98-EM: Sin
perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubi ere lugar, son infracciones
sancionables las siguientes: () b) La instalacin y/o funcionamiento de establecimi entos,
sin haber obtenido l as autorizaciones otorgadas por las Municipalidades y la DGH o la
DREM del departamento correspondiente.

Respuesta
- Si la(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su establecimiento no
se encuentra(n) operativa(s), marque SI.
- Si la(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su establecimiento se
encuentra(n) operativa(s), marque NO.
- Si no ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su establecimiento o
habindola efectuado ha contado con las autorizaciones respectivas, marque N.A.
1.3 Mantiene l as entradas entre 6 a 8 m y las salidas entre 3.6 a 6 m?

Artculo 18 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En las
reas urbanas, el ancho de las entradas ser de seis metros (6 m) como mnimo y
de ocho metros (8 m) como mximo y el de las salidas de tres metros sesenta (3.60
m) como mnimo y de seis metros (6 m) como mximo, medidas
perpendicularmente al eje de las mismas .

Si todas las entradas tienen un ancho entre 6 m a 8 m y la salida entre 3.6 m a 6 m,
medidas perpendicularmente al eje de las mismas, marque SI.
Si alguna de las entradas no tiene un ancho entre 6 a 8 m o la salida entre 3.6 m a 6 m,
medidas perpendicularmente al eje de las mismas, marque NO.
Si la Estacin de Servicio o Grifo esta ubicada en zona rural, marque N.A.
ANGULOS EN LA ENTRADA Y
SALI DA ENTRE 30 Y 45
MEDI DO DESDE EL
ALI NEAMI ENTO DEL BORDE
I NTERI OR DE LA CALZADA
Mini Market
ISLA
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VEREDA
VECINA
PISTA
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30 - 45 30 - 45
VEREDA
VECINA
VEREDA
LIMITE DE
PROPIEDAD
LIMITE DE
PROPIEDAD
CALZADA
BORDE
INTERIOR DE
LA CALZADA
CALZADA
BORDE
INTERIOR DE
LA CALZADA
ALINEAMIENTO
ALINEAMIENTO
1.4 En zonas urbanas Las reas de la entrada y salida solo afecta a la vereda
que da a la propiedad utilizada?

Art. 18 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En reas
urbanas, la entrada o salida afectar solamente la vereda que da frente a la
propiedad utilizada .

Si el establecimiento se encuentra en zona urbana y la entrada o salida solo afecta la
vereda que da frente a la propiedad utilizada, marque SI
Si el establecimiento se encuentra en zona urbana y la entrada o salida afecta a la
propiedad vecina, marque NO
EL ANCHO DE LA
ENTRADA SER ENTRE 6 A
8 METROS Y LA SALIDA
ENTRE 3.60 A 6 METROS,
REALIZADAS
PERPENDICULARMENTE
AL EJE DE LAS MISMAS
ENTRADA SALIDA
Mini Market
ISLA
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VEREDA
PISTA
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VEREDA
VEREDA
ENTRADA SALIDA
1.5 Mantiene los ngulos de la entrada y salida entre 30 y 45?
Artculo 19 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El ngulo
de las entradas y salidas de Estacin de Servicio o Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) ser de cuarenta y cinco grados sexagesimales (45) como
mximo y de treinta grados sexagesimal es (30) como mnimo. Este ngulo se
medir desde el alineamiento del borde interior de la calzada .

Si los ngulos de todas las entradas y salidas estn entre 30 y 45, medidos desde el
alineamiento del borde interior de la calzada, marque SI.
Si los ngulos de las entradas y salidas estn a menos de 30 o mas de 45, medidos
desde el alineamiento del borde interior de la calzada, marque NO.
VEREDA EN LA ENTRADA Y
SALI DA SOLO AFECTA A LA
PROPI EDAD DEL
ESTABLECIMIENTO Y NO
I NVADE LA PROPI EDAD
VECI NA
Mini Market
ISLA
PISTA
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VEREDA
VECINA
PISTA
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45 45
VEREDA
VECINA
VEREDA
LIMITE DE
PROPIEDAD
LIMITE DE
PROPIEDAD
1.6 Mantiene la distancia mnima de 3.5 m entre las bombas
sumergibles y el medianero de la propiedad vecina?

Artculo 45 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las
bombas debern guardar una distancia mnima de 3,5 metros del medianero de la
propiedad vecina .

Si todas las bombas sumergibles estn ubicadas a una distancia mayor o igual a 3.5 m
del medianero de la propiedad vecina, marque SI.
Si alguna de las bombas sumergibles estn ubicadas a una distancia menor a 3.5 m del
medianero de la propiedad vecina, marque NO.
Si la Estacin de Servicios no cuenta con bombas sumergibles, marque N.A.
LAS BOMBAS SUMERGIBLES
ESTARN UBICADAS A UNA
DISTANCIA MNIMA DE 3.5 METROS
DEL LIMITE DE LA PROPIEDAD
VECINA.
1.7 Mantiene l as bocas de llenado dentro del patio de maniobras de manera
que la descarga se haga sin invadi r la va pblica?

bocas de llenado estarn ubicados dentro del patio de maniobras de la Estacin
o Grifo de tal modo que permitan la descarga del camin-tanque dentro del patio
de maniobras sin invadi r la va pblica ni entorpecer el normal funcionamiento
del establ ecimiento .

Si todas las bocas de llenado estn ubicadas dentro del patio de maniobras y la
descarga se realiza sin invadir la va publica e interrumpir el normal funcionamiento del
establecimiento, marque SI.
Si alguna de las bocas de llenado no estn ubicadas dentro del patio de maniobras o la
descarga se realiza invadiendo la va pblica o interrumpe el normal funcionamiento del
establecimiento, marque NO.
BOCAS DE LLENADO DENTRO DEL PATIO
DE MANIOBRAS
DESCARGA DEL CAMIN-TANQUE DENTRO DEL PATIO
DE MANIOBRAS SIN INVADIR LA VA PBLICA NI
ENTORPECER EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO
GRAFICA DE LA DESCARGA DEL CAMIN-TANQUE
DENTRO DEL PATIO DE MANI OBRAS
CAMIN TANQUE
1.8 Mantiene la distancia mnima de 1 m de las bocas de llenado de los
tanques de cualquier puerta o abertura del establecimiento?

Artculo 33 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las bocas
de llenado de los tanques debern estar por lo menos a 1 m de cualquier puerta o
abertura del establecimi ento .

Si todas las bocas de llenado estn ubicadas a una distancia mayor o igual a 1 m de
cualquier puerta o abertura del establecimiento, marque SI.
Si alguna de las bocas de llenado est ubicada a menos de 1 m de cualquier puerta o
abertura del establecimiento, marque NO.
UBICACIN DE LAS
BOCAS DE
LLENADO
BOCAS DE LLENADO
A MS DE 1 METRO
DE LA VENTANA
(ABERTURA) MS
CERCANA DEL
ESTABLECIMIENTO (*)
LAS BOCAS DE LLENADO ESTARN A MS DE 1 METRO DE CUALQUIER
PUERTA O ABERTURA DEL ESTABLECIMIENTO
(*) LA MEDIDA SE REALIZAR
EN FORMA RADIAL DESDE LAS
BOCAS DE LLENADO AL
LINDERO MS CERCANO DE LA
PUERTA O ABERTURA DEL
ESTABLECIMIENTO
1.9 Mantiene la distancia mayor a los 3 metros de las cajas de
interruptores con los tubos de ventilacin, bocas de llenado o isl a de
surtidores?

cajas de interruptores o control de circuito y tapones estarn a una distancia
mayor de tres metros (3 m) de los tubos de ventilacin y boca de ll enado o isla
de surtidores. El interruptor principal estar instalado en la parte exterior del
edificio protegido en panel de hierro .

Si las cajas de interruptores o control de circuito y tapones estn a ms de 3 m de los
tubos de ventilacin y boca de llenado o isla de surtidores y el interruptor principal esta
instalado en la parte exterior del edificio protegido en panel de hierro, marque SI.
Si las cajas de interruptores o control de circuito o tapones estn a menos de 3 m de
los tubos de ventilacin o boca de llenado o isla de surtidores o el interruptor principal
no esta instalado en la parte exterior del edificio protegido en panel de hierro, marque
NO.
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DISTANCIA MAYOR A 3 METROS (*)
TABLERO ELCTRICO
EN PANEL DE HIERRO
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE LLENADO
ISLA DE SURTIDORES
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LAS CAJAS DE INTERRUPTORES ESTARN A UN DISTANCIA
MAYOR DE 3 METROS A LOS TUBOS DE VENTILACIN Y BOCA
DE LLENADO O ISLA DE SURTIDORES
(*) LA DISTANCIA ENTRE LOS
PUNTOS DE EMANACIN DE GASES
(TUBOS DE VENTILACIN, BOCAS DE
LLENADO E ISLA DE SURTIDORES) Y
LAS CAJAS DE INTERRUPTORES SE
MIDE EN LA PROYECCIN
HORIZONTAL (SOBRE EL TERRENO)
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PROYECCIN HORIZONTAL (*)
1.10 Mantiene la altura mnima de 3.90 m del techo de la i sla de surtidores?

Artculo 21 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En caso
de que se desee techar las zonas adyacentes a los surtidores o grupos de
surtidores donde se detienen los carros para su servicio, l as alturas mnima ser
de tres metros con noventa centmetros (3.90 m) .

Si la zona adyacente a las mquinas de despacho de combustible donde se detienen
carros, tiene techo ubicado a una altura mnima de 3.90 m. o ms sobre el nivel del
piso del patio de maniobras, marque SI.
carros, tiene techo ubicado a una altura menor de 3.90 m. sobre el nivel del piso del
patio de maniobras, marque NO.
carros, no tiene techo o sus dimensiones cubren solo la isla, marque N.A.
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LA ALTURA MNIMA DEL TECHO (CANOPY) DE LA ISLA DE
SURTIDORES ES 3.90 METROS RESPECTO AL PISO DEL PATIO
DE MANIOBRAS
1.11 Manti ene la distancia mnima de 10 m de los servicios de vul canizacin
con los tubos de ventilaci n, puntos de llenado y surtidores?

Artculo 50 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los
servicios de vulcanizaci n se debern ubicar a una distanci a mnima de diez
metros (10 m) de los tubos de ventilacin, puntos de llenado y surtidores .

Si tiene servicio de vulcanizacin y est ubicada a una distancia mayor o igual a 10 m
de los tubos de ventilacin, bocas de llenado, surtidores y/o dispensadores, marque SI.
Si tiene servicio de vulcanizacin y se encuentra a menos de 10 m de los tubos de
ventilacin, bocas de llenado, surtidores y/o dispensadores, marque NO.
Si no tiene servicio de vulcanizacin, marque N.A.
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SERVICIO DE
VULCANIZACIN
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE LLENADO
SURTIDORES
LOS SERVICIOS DE VULCANIZACIN SE UBICARN A UNA DISTANCIA MNIMA DE 10 METROS DE
LOS TUBOS DE VENTILACIN, PUNTOS DE LLENADO Y SURTIDORES.
LA MEDIDA SE REALIZAR RESPECTO A LA FUENTE DE CALOR (PLANCHA METLICA ELCTRICA)
DISTANCIA MNIMA 10 METROS (*)
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(TUBOS DE VENTILACIN, BOCAS DE
LLENADO Y SURTIDORES) Y LA
PLANCHA METLICA ELCTRICA SE
MIDE EN LA PROYECCIN
HORIZONTAL (SOBRE EL TERRENO)
1.12 Mantiene la distancia mnima de 3 m del borde interior de la vereda
con el borde de la isla?

Artculo 16 del reglamento aprobado por D.S.-054-93-EM Para la isla de
surtidores, el retiro mni mo ser de tres metros (3 m) a partir del borde interior de
la vereda o acera .

Si el borde ms cercano de la isla del surtidor y/o dispensador hasta el borde interior de
la vereda se ubica a una distancia mayor o igual a 3 m, marque SI.
Si el borde ms cercano de la isla del surtidor y/o dispensador hasta el borde interior de
la vereda se ubica a una distancia menor a 3 m, marque NO.
RETIRO MNIMO 3 METROS
RETIRO MNIMO 3 METROS
EL RETIRO MNIMO DE 3 METROS SE MEDIR DEL
BORDE MS CERCANO DE LA ISLA DEL SURTIDOR
Y/O DISPENSADOR HASTA EL BORDE INTERIOR DE
LA VEREDA
1.13 Las bocas de llenado estn ubicadas de manera que los edificios y
propiedades vecinas queden protegidos de cualquier derrame de
combustible ?

bocas de llenado se ubicarn de manera que los edificios y propiedades vecinas
queden protegidos de cualquier derrame de combustible .

Si todas las bocas de llenado estn ubicadas dentro de contenedores de derrames de
combustible, marque SI.
Si alguna de las bocas de llenado no est ubicada dentro de contenedores de
derrames de combustible, marque NO.
LAS BOCAS DE LLENADO ESTARN UBICADAS DE
MANERA QUE LOS EDIFICIOS Y PROPIEDADES
VECINAS QUEDEN PROTEGIDOS DE CUALQUIER
DERRAME DE COMBUSTIBLE
CONTENEDORES DE
DERRAME (SPILL
CONTAINER)
CONTENEDORES DE
DERRAME
1.14 Mantiene una distancia mayor a 3 m de los anuncios luminosos con
los tubos de ventilacin y bocas de llenado ?

anuncios o rtulos iluminados por medio de corriente o energa elctrica estarn
a una distanci a mayor de tres metros (3 m) de los tubos de ventilacin y boca de
llenado .

Si todos los anuncios o rtulos iluminados por medio de corriente o energa elctrica
estn ubicados a ms de 3 m de los tubos de ventilacin y bocas de llenado, marque
SI.
Si alguno de los anuncios o rtulos iluminados por medio de corriente o energa
elctrica estn ubicados a menos de 3 m de los tubos de ventilacin o bocas de
llenado, marque NO.
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)
RTULO ILUMINADO
POR ENERGA
ELCTRICA
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE LLENADO
DISTANCIA MAYOR A LOS 3 METROS (*)
LOS ANUNCIOS O RTULOS ILUMINADOS POR MEDIO DE CORRIENTE O
ENERGA ELCTRICA ESTARN A UNA DISTANCIA MAYOR DE TRES
METROS (3 M) DE LOS TUBOS DE VENTILACIN Y BOCAS DE LLENADO
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(TUBOS DE VENTILACIN Y BOCAS
DE LLENADO) Y EL ROTULO
ILUMINADO SE MIDE EN LA
PROYECCIN HORIZONTAL (SOBRE
EL TERRENO)
1.15 Mantiene la ubicacin de los tanques de manera que no estn
debajo de edificios o vas publicas?

tanques no deben ser enterrados bajo edificios o vas pblicas .

Si ningn tanque esta enterrado debajo de edificios o vas publicas, marque SI.
Si alguno de los tanques est enterrado debajo de edificios o vas publicas, marque
NO.
LOS TANQUES NO DEBEN SER ENTERRADOS BAJO EDIFICIOS O VAS
PBLICAS
INCUMPLIMIENTO: TANQUE SIN ENTERRAR DEBAJO
DE OFICINA
CUMPLIMIENTO: TANQUES ENTERRADOS AL AIRE
LIBRE DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO
1.16 En zona urbana, Mantiene la di stancia de 10 m mnimo de l a
habitacin del guardin con los depsitos de gasolina, aceites o dems
materiales combustibles y esta habitacin est construida de material
incombustible con una salida independi ente a l a va pblica?

Artculo 37 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En las
Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) ubicados en
el rea urbana, slo se permitir la habitacin del guardin totalmente construida
de material incombustibl e. La habitacin debe tener una salida independiente a la
va pblica y una distancia no menor de diez metros (10 m) de los depsitos de
gasolina, aceites o dems materiales combustibles, ajustndose adems su
construccin a las normas sanitarias sobre seguri dad industrial vigentes .

Si el establecimiento tiene habitacin para el guardin, estando construida totalmente
de material incombustible y tiene una salida independiente a la va pblica que este
ubicada a una distancia mayor o igual a 10 m de los tanques de gasolina, aceites o
dems materiales combustibles, marque SI.
Si el establecimiento tiene habitacin para el guardin y es de material combustible o
no tiene salida independiente a la va pblica o se encuentra a menos de 10 m de
tanques de gasolina, aceites o dems materiales combustibles, marque NO.
Si el establecimiento esta ubicado en zona rural o cuando ninguna instalacin del
establecimiento se utiliza como habitacin del guardin, marque N.A.
LA HABITACIN DEL GUARDIN ESTAR CONSTRUIDA TOTALMENTE DE MATERIAL
INCOMBUSTIBLE Y TENDR UNA SALIDA INDEPENDIENTE A LA VA PBLICA Y ESTAR
UBICADA A UNA DISTANCIA MNIMA DE 10 METROS DE LOS DEPSITOS DE GASOLINA,
ACEITES O DEMS MATERIALES COMBUSTIBLES
HABITACIN DEL GUARDIN CONSTRUIDA DE
MATERIAL INCOMBUSTIBLE CON SALIDA
INDEPENDIENTE A LA VA PBLICA
TANQUES DE
GASOLINA
DEPSITO DE
ACEITES
(*) LA MEDIDA SE REALIZAR EN FORMA
HORIZONTAL DESDE EL LINDERO MS CERCANO
DE LA HABITACIN DEL GUARDIAN HACIA EL
LINDERO MS CERCANO DE LOS DEPSITOS DE
GASOLINA, ACEITE O DEMS MATERIALES
COMBUSTIBLES
MEDIDA HORIZONTAL (*)
1.17 Mantiene una cubierta mnima de 0.45 m de material compactado
sobre los tanques enterrados?
tanques de almacenami ento de combustibles debern enterrarse y protegerse
para resi stir los si stemas de carga exteriores a que puedan estar sometidos. En
ningn caso la proteccin ser menor a una cubi erta de 0.45 metros de material
estabilizado y compactado, hacia la superfici e del suelo o del pavimento .

Si todos los tanques de almacenamiento de combustibles estn enterrados y
protegidos con una cubierta de 0.45 m o ms de material estabilizado y compactado,
hacia la superficie del suelo o pavimento, marque SI.
Si alguno de los tanques de almacenamiento de combustibles no estn enterrados y
protegidos con una cubierta de 0.45 m o ms de material estabilizado y compactado,
hacia la superficie del suelo o pavimento, marque NO.
Si el establecimiento tiene autorizacin para instalar los tanques en forma superficial,
marque N.A.
MNIM0 0.45
METROS
LOS TANQUES SERN ENTERRADOS CON UNA CUBIERTA MNIMA DE 0.45 METROS DE
MATERIAL COMPACTADO HACIA LA SUPERFICIE DEL SUELO O PAVIMENTO
CUMPLIMIENTO: TANQUE ENTERRADO CON ARENA
GRFICA DE UN TANQUE ENTERRADO
INCUMPLIMIENTO: TANQUE SIN ENTERRAR
1.18 Mantiene el ancho y ni vel de la vereda frontal de acuerdo a lo
fijado por la Municipalidad?

Artculo 20 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En el
frente de los establecimientos debern mantenerse o construi rse veredas de
acuerdo al ancho y nivel fijado por el Municipio .

Si tiene veredas en el (los) frente (frentes) de la EE.SS./Grifo de acuerdo al ancho y
nivel fijado por la Municipalidad, marque SI.
Si no tiene veredas en el (los) frente (frentes) (o las tiene incompletas) de la
EE.SS./Grifo de acuerdo al ancho y nivel fijado por la Municipalidad, marque NO.
Si la Estacin de Servicio o Grifo por estar ubicada en zona rural, la seccin vial no
indica vereda, marque N.A.
EN EL FRENTE DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEBERN MANTENERSE O CONSTRUIRSE
VEREDAS DE ACUERDO AL ANCHO Y NIVEL FIJADO POR EL MUNICIPIO
CUMPLIMIENTO: VEREDAS EN EL FRENTE DE LOS ESTABLECIMIENTOS
INCUMPLIMIENTO: NO EXISTEN VEREDAS EN EL FRENTE DE LOS ESTABLECIMIENTOS
1.19 En zona urbana Mantiene la distancia mnima de 100 m de las
Estaciones y Sub Estaciones Elctricas de los puntos de emanacin de
gases?

Numeral 1 del artculo 11 del regl amento aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM, modificado por el Artculo 1 del regl amento
aprobado por Decreto Supremo 020-2001-EM: En zonas urbanas la
distancia mnima ser de cien (100) metros a las Estaciones y
Subestaciones Elctri cas, medidos desde el lindero ms cercano a la
Estacin de Servicio o Grifo.

Respuesta
- Si las Estaciones y/o Subestaciones elctricas no se encuentran ubicadas
a una distancia menor a 100 m de los puntos de emanacin de gases,
marque SI.
- Si las Estaciones y/o Subestaciones elctricas se encuentran ubicadas a
una distancia menor de 100 m de los puntos de emanacin de gases,
marque NO.
- Si el establecimiento no est ubicado en zona urbana o si la instalacin del
establecimiento fue debidamente autorizada a una distancia mayor o igual
a 25 metros y menor a 100 metros de las Estaciones y Subestaciones
elctricas en virtud de lo establecido en la redaccin original del numeral 1
del artculo 11 del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-
EM (antes de la entrada en vigencia del Decreto Supremo N 020-2001-
EM), marque N.A.

LAS ESTACIONES Y SUB ESTACIONES ELCTRICAS SE UBICARN A UNA DISTANCIA MNIMA DE
100 M DE LOS PUNTOS DE EMANACIN DE GASES SI EL INICIO DEL TRMITE PARA APROBAR EL
ESTABLECIMIENTO EN ZONA URBANA FUE DESPUES DEL D.S. 020-2001-EM (11-MAYO-2001)
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SUB ESTACIN
ELCTRICA AREA
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE
LLENADO
SURTIDORES
TUBERA DE
MEDICIN DEL
TANQUE
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DISTANCIA MNIMA 100 METROS (**)
(*) LA MEDIDA SE
REALIZAR EN FORMA
RADIAL DESDE EL
LINDERO MS
CERCANO DE LA
ESTACIN Y SUB
ESTACION ELCTRICA
HACIA LOS PUNTOS DE
EMANACIN DE GASES
DEL
ESTABLECIMIENTO
(**) PARA SUB
ESTACIONES
ELCTRICAS AREAS
LA DISTANCIA ENTRE
LOS PUNTOS DE
EMANACIN DE GASES
Y LA SUB ESTACIN SE
MIDE EN LA
PROYECCIN
HORIZONTAL (SOBRE
EL TERRENO)
SUB ESTACIN ELCTRICA
1.20 En zona urbana Mantiene la distancia mnima de 50 metros a centros
educativos, centros asistenciales, hospitales, iglesias, teatros,
mercados, cuarteles, comisaras, dependencias mil itares, centros
comerciales y de espectculos, dependencias pbli cas y otros local es
de afluencia de pbli co?

Artculo 11 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM
modificado por el Artculo 1 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 027-
2005-EM En zonas urbanas, la distancia mni ma desde el Servicentro haci a de
cual quier construccin destinada o con un proyecto aprobado por el Municipio
para centros educativos, centros asi stenciales, hospi tales, igl esi as, teatros,
mercados, cuartel es, comisarias, dependencias mil itares, centros comerci al es y
de espectculos, dependencias pblicas y otros locales de afluencia de pblico,
es de 50,0 metros. Las medidas sern tomadas al surtidor, conexiones de
entrada de los tanques y ventilaciones ms cercanas .

Si algn centro educativo, centro asistencial, hospital, iglesia, teatro, mercado, cuartel,
comisara, dependencia militar, centros comerciales y de espectculos, dependencias
pblicas y otros locales de afluencia de pblico se encuentran a una distancia mayor o
igual a 50 m de los puntos de emanacin de gases, marque SI.
Si algn centro educativo, centro asistencial, hospital, iglesia, teatro, mercado, cuartel,
comisara, dependencia militar, centros comerciales y de espectculos, dependencias
pblicas y otros locales de afluencia de pblico se encuentran a menos de 50 m de los
puntos de emanacin de gases, marque NO.
LA DISTANCIA MNIMA SER DE 50 METROS DE LOS LUGRES DE AFLUENCIA DE PBLICO A
LOS PUNTOS DE EMANACIN DE GASES DEL ESTABLECIMIENTO
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)
CENTROS EDUCATIVOS, CENTROS
ASISTENCIALES, HOSPITALES, IGLESIAS,
TEATROS, MERCADOS, CUARTELES,
COMISARAS, DEPENDENCIAS
MILITARES, CENTROS COMERCIALES Y
DE ESPECTCULOS, DEPENDENCIAS
PBLICAS Y OTROS LOCALES DE
AFLUENCIA DE PBLICO
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE LLENADO
SURTIDORES
TUBERA DE MEDICIN
DEL TANQUE
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(*) LA MEDIDA SE REALIZAR EN FORMA RADIAL DESDE
LOS PUNTOS DE EMANACIN DE GASES AL LINDERO
MS CERCANO DEL LUGAR DE AFLUENCIA DE PBLICO
1.21 Para establecimi entos en carretera Cuenta con las pistas de servicio
(ingreso y salida) de por lo menos 25 metros, independi entes de l a va
princi pal?

establecimientos carreteros solo podrn tener acceso a la carretera, mediante
dos pistas de servicio independi entes de la va principal y cuya longitud mni ma
ser de 25 metros" .

Si el establecimiento cuenta con las pistas de servicio (ingreso y salida) de por lo
menos 25 metros, independientes de la via principal, marque SI.
Si el establecimiento no cuenta con las pistas de servicio (ingreso y salida) de por lo
menos 25 metros, independientes de la via principal, marque NO.
Si el establecimiento se ubica en zona urbana o expansin urbana, marque N.A.
LOS ESTABLECIMIENTOS CARRETEROS TENDRN ACCESO A LA CARRETERA, MEDIANTE DOS PISTAS
DE SERVICIO INDEPENDIENTES DE LA VA PRINCIPAL Y CUYA LONGITUD MNIMA SER DE 25 METROS
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25 m. PISTA DE ACELERACIN
ISLA 2 ISLA 1
BERMA LATERAL
BERMA LATERAL
LIMITE DE PROPIEDAD LIMITE DE PROPIEDAD
1.22 Para establecimientos en carretera Cuenta con las vas de trnsito,
mediante vas de desaceleracin y aceleracin que tendrn una
longitud mnima de veinticinco metros (25 m)?

referidas pistas de servicio se unirn con las vas de trnsito, mediante vas de
desaceleracin y aceleracin que tendrn una longitud mnima, cada una de
veinticinco metros (25 m)" .

Si el establecimiento cuenta con vas de desaceleracin y aceleracin con una longitud
mnima de veinticinco metros (25 m) cada una, marque SI.
Si el establecimiento no cuenta con vas de desaceleracin y aceleracin con una
longitud mnima de veinticinco metros (25 m) cada una, marque NO.
LAS PISTAS DE SERVICIO SE UNIRN CON LAS VAS DE TRNSITO, MEDIANTE VAS DE
DESACELERACIN Y ACELERACIN QUE TENDRN UNA LONGITUD MNIMA, CADA UNA DE 25 METROS
PISTA D
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ELER
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25 m. PISTA DE DESACELERACIN
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ISLA 2 ISLA 1
BERMA LATERAL
BERMA LATERAL
1.23 Para establecimientos en carretera Esta delimitada claramente la isla
de seguridad?

Artculo 13 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Deber
limitarse claramente la isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de
servicio a fin de que el trnsito vehicular quede canalizado y solo se pueda
utilizar, tanto para su ingreso o salida, a las pistas de servicio" .

Si en el establecimiento est delimitado claramente la isla de seguridad, marque SI.
Si en el establecimiento no est delimitado claramente la isla de seguridad, marque
NO.
LA ISLA DE SEGURIDAD QUEDAR FORMADA Y LIMITADA POR LA CARRETERA Y
LAS PISTAS DE SERVICIO
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ISLA 2 ISLA 1
BERMA LATERAL
BERMA LATERAL
1.24 Para establecimi entos en carretera Los surtidores y/o dispensadores
se ubican a una distancia mnima de 20 m del eje de la superficie de la
rodadura de la carretera adyacente?

surtidores y/o di spensadores se ubicarn a una distancia mnima de 20 m del ej e
de la superficie de la rodadura de la carretera, adyacente a la zona en que se
proyecta ubicar el establecimiento".

Si los surtidores y/o dispensadores se ubican a una distancia mnima de 20 mdel eje
de la superficie de la rodadura de la carretera adyacente, marque SI.
Si los surtidores y/o dispensadores se ubican a una distancia menor de 20 mdel eje de
la superficie de la rodadura de la carretera adyacente, marque NO.
LOS SURTIDORES Y/O DISPENSADORES SE UBICARN A UNA DISTANCIA MNIMA DE 20
METROS DEL EJE DEL CARRIL ADYACENTE AL ESTABLECIMIENTO
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ISLA 2 ISLA 1
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EJE DE LA
PISTA
1.25 Para establecimientos en carretera Las construcciones e instal aci ones
se ubi can a una distanci a mnima de 25 metros del ej e de la va de
trnsito?

construcciones e instalaciones se ubi carn a una di stancia mnima de 25 metros
del ej e de la va de trnsito" .

Si las construcciones e instalaciones se ubican a una distancia mmina de 25 metros
del eje de la va de trnsito, marque SI.
Si las construcciones e instalaciones se ubican a una distancia menor de 25 metros del
eje de la va de trnsito, marque NO.
LAS CONSTRUCCIONES E INSTALACIONES SE UBICARN A UNA DISTANCIA MNIMA DE
25 METROS DEL EJE DEL CARRIL ADYACENTE AL ESTABLECIMIENTO
EJE DE LA
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25 METROS MNIMO
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ISLA 2 ISLA 1
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1.26 Mantiene solo una entrada y una salida sobre una mi sma calle?

Artculo 20 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Toda
Estacin de Servicio o Puesto de Venta de Combustibles (Grifos) no podr tener
sobre l a misma calle ms de una entrada y una salida" .

Si tiene un ingreso y una salida por cada avenida o calle o carretera marque SI.
Si por una de las avenidas o calles o carretera tiene dos ingresos y una salida o dos
salidas y un ingreso o los accesos no estn delimitados, marque NO.
LOS ESTABLECIMIENTOS NO PODRN TENER SOBRE LA MISMA CALLE MS DE UNA
ENTRADA Y UNA SALIDA
Mini Market
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VEREDA
VEREDA
ENTRADA
SALIDA
ENTRADA SALIDA
GRFICA DONDE SE MUESRTA
UNA ENTRADA Y UNA SALIDA POR
LA MISMA CALLE
VISTA DONDE SE APRECIA
UNA ENTRADA Y UNA
SALIDA POR LA MISMA
CALLE
2. DATOS DE PREVENCION

2.1 Ha real izado mantenimiento a las instalaciones elctricas por lo
menos una vez al ao?

Fecha del ltimo mantenimiento (dd/mm/aa):
Fecha del prximo mantenimiento (dd/mm/aa):

instal aciones elctricas debern revisarse por lo menos una vez al ao a fin de
comprobar el estado de los conductores y su aislamiento .

Si todas las instalaciones elctricas han sido revisadas por lo menos una vez al ao,
marcar SI.
Si alguna de las instalaciones elctricas no han sido revisadas por lo menos una vez al
ao, marcar NO
INSTALACIONES ELECTRICAS INADECUADAS
2.2 Los exti ntores estn ubicados en lugar de fcil acceso y se
encuentran con fecha de carga vigente?

Fecha prxima de recarga de extintores:
Extintor 1 (dd/mm/aa):
Extintor 2 (dd/mm/aa):

extintores sern colocados en lugares visibles y de fcil acceso, y contarn con
una cartilla que tenga las instrucciones para su uso. La inspeccin,
mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuar conforme lo indica la
norma NFPA-10 .

Si todos los extintores cumplen con la norma NFPA 10, se encuentran en lugar visible y
de fcil acceso, cuentan con cartilla de instrucciones para su uso y su fecha de recarga
no esta vencida, marque SI.
Si alguno de los extintores no cumple con la NFPA 10, se encuentran en un lugar no
visible y no son de fcil acceso o no tienen Cartilla de Instrucciones o su fecha de
recarga se encuentra vencida, marque NO.
EXTINTORES IMPULSADOS POR CARTUCHO EXTERNO COLOCADOS EN LUGARES VISIBLES Y
DE FCIL ACCESO, Y CUENTAN CON UNA CARTILLA DE INSTRUCCIONES PARA SU USO
2.3 El personal que labora en el establecimiento est entrenado en el
uso de extintores y en prcticas contraincendio?

Fecha de prcticas contra incendio (dd/mm/aa):
Instructor (Nombre/Apellidos, DNI)
Participantes:
(Nombre/Apellidos, DNI)

Artculo 56 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Todo el
personal que labora en las Estaciones de Servicios o Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) deben estar entrenados en el uso de extinguidores y en
prcticas contra incendio .

Si todo el personal que labora en el establecimiento ha sido entrenado en el manejo de
extintores y en prcticas contra incendio, marque SI.
Si alguien del personal que labora en el establecimiento no ha recibido una
capacitacin para el manejo de los extintores ni en prcticas contra incendio, marque
NO.
2.4 El establecimiento cuenta con la asesora de un experto en
prevencin de riesgos?

Nombre del asesor (Nombre/Apellidos, DNI)
RUC
Telfono
Direccin

instalacin deber contar con la asesora de un experto en prevencin de riesgo,
el que asesorar en todos los aspectos relacionados con la seguridad de ellas,
pudiendo exceptuarse de este requerimiento siempre que la empresa que le
provee el combustible les preste este servicio a travs de sus propios expertos
en seguridad o por asesora externa .

Si el establecimiento cuenta con la asesora de un experto en prevencin de riesgos o
la empresa que le provee el combustible le preste este servicio a travs de sus propios
expertos en seguridad de acuerdo a lo indicado en la norma, marque SI.
Si el establecimiento no cuenta con la asesora de un experto en prevencin de
riesgos o la empresa que le provee el combustible no le presta este servicio a travs
de sus propios expertos en seguridad de acuerdo a lo indicado en la norma, marque
NO.
2.5 Su establecimiento cuenta con un Jefe de Playa, entrenado en
operaciones de seguridad?

Nombre del Jefe de Playa
Fecha de entrenamiento (dd/mm/aa):
Artculo 57 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Mientras
los establecimientos se encuentren abiertos al pblico, por lo menos un jefe de
playa, entrenado en operaciones y seguridad debe permanecer en l y hacer
cumplir las normas del presente Reglamento .
Si el establecimiento se encuentra funcionando y por lo menos un J efe de Playa,
entrenado en operaciones y seguridad permanece en el establecimiento, marque SI
Si el establecimiento se encuentra funcionando y no tiene al menos un J efe de Playa,
que se encuentre entrenado en operaciones y seguridad, y/o no permanezca en el
establecimiento, marque NO.
2.6 Se ha entrenado al personal del establecimi ento de acuerdo a lo
indicado en el Plan de Contingencias y se registran los resultados
del entrenamiento?
Fecha de la ltima actualizacin del Plan de Contingencias (dd/mm/aa):
Fecha del ltimo entrenamiento sobre el Plan de Contingencias (dd/mm/aa)
Instructor (Nombre/Apell idos, DNI)
Participantes
(Nombre/Apel lidos, DNI)

Artculo 60 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 015-2006-EM El Titular
deber presentar a la DGH el Plan de Contingencias para aprobacin, previa
opinin de la DGAAE y OSINERG. El Plan de Contingencias ser actualizado por lo
menos una vez al ao" y Artculo 61 " El personal del Titular y el de sus
Subcontratistas debern recibi r entrenamiento sobre este Pl an, dejndose
registrado los resultados del entrenamiento. El Plan ser evaluado despus de la
ocurrencia de todo incidente que requiera su activacin y mediante la ejecucin de
al menos un simulacro anual" .

Si el personal del establecimiento ha sido entrenado con el Plan de Contingencias
actualizado y mantiene un registro de los resultados del entrenamiento, marque SI.
Si el establecimiento no cuenta con Plan de Contingencias actualizado o si el personal
no ha sido entrenado con este plan o no tiene un registro de los resultados del
entrenamiento, marque NO.
2.7 La Pliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual, se
encuentra vigente?
Compaa de seguros:
Nmero de Pliza:
Monto de la Pliza:
Fecha final de vigencia (dd/mm/aa):
personas que realizan actividades de Comercializacin de Hidrocarburos,
debern mantener vigente una Pliza de Seguro de Responsabilidad Civil
Extracontractual, que cubra los daos a terceros en sus bienes y personas por
siniestros que pudieren ocurrir en sus instalaciones o medios de transporte,
segn corresponda, expedida por una compaa de seguros establecida
legalmente en el pas, sin perjuicio de otras plizas que pudiera tener el
propietario.
y Articulo 1 R.D. 0134-2001-EM/DGH Establecer los montos mnimos de las
plizas de seguro de responsabilidad civil extracontractual, aplicables a las
personas que desarrollan actividades en el Subsector Hidrocarburos, de la forma
siguiente.
Establecimientos de Venta al Pblico de Combustibles: Grifos Rurales 25 UIT,
Grifo 100 UIT y Estaciones de Servicios 150 UIT .

Si su establecimiento cumple con tener vigente la pliza de seguro de responsabilidad
civil extracontractual exigida por la norma, marque SI
Si su establecimiento no cumple con tener vigente la pliza de seguro de
responsabilidad civil extracontractual exigida por la norma, marque NO
2.8 El cilindro patrn (SERAFIN), se encuentra operativo y vigente?

Nombre de la empresa calibradora:
Fecha de Calibracin (dd/mm/aa):
N Certificado:

Artcul o 75 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 030-98-EM Los
establecimientos de venta al pblico de combustibles debern tener un ci lindro
patrn, que deber ser cal ibrado por el Laboratorio Nacional de Metrologa del
INDECOPI o una empresa de servicios metrolgicos, de acuerdo a las normas
vigentes. La cal ibracin tendr una validez mxima de seis (6) meses, salvo que
el Ci lindro Patrn presente si gnos de abolladuras o deterioro, lo que obligar a
una nueva calibracin y reemplazo de ste .

Si el establecimiento cuenta con Cilindro Patrn (SERAFIN) en buenas condiciones de
operacin de acuerdo a lo indicado en la norma y el Certificado de calibracin se
encuentre vigente, marque SI.
Si no tiene cilindro patrn (SERAFIN) de acuerdo a lo indicado en la norma o no se
encuentra en buenas condiciones de operacin o el Certificado de Calibracin se
encuentra vencido, marque NO.
CILINDRO PATRN (SERAFIN)
2.9 Los tanques tienen placa de fabricante, que indiquen la fecha de
fabricacin y la presin a la que fueron sometidos, ubicados en un
lugar para control posterior?

Tanque1:
Capacidad (galones):
Producto:
Fecha de Fabricacin (dd/mm/aa):
Presin de prueba (Psig):
Nombre del Fabricante:

Artculo 25 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El tanque
deber llevar una placa que identifique al fabricante, muestre la fecha de
construccin y la presin de prueba a que fue sometido. La placa deber
instalarse en una parte visible para control posterior en terreno una vez que haya
sido enterrado. Un lugar adecuado para la ubicacin de la placa de identificacin
puede ser el cuello del pasahombre o en cualquiera de las coplas de conexin
soldadas en fbrica al manto del tanque .

Si todos los tanques enterrados llevan una placa del fabricante, visible con fecha de
construccin, presin de prueba como mnimo, marque SI.
Si alguno de los tanques no tiene placa del fabricante, con fecha de construccin, o
presin de prueba o no est instalada en lugar visible, marque NO.
Si no tiene tanques enterrados, marque N.A.
LA PLACA DE IDENTIFICACIN DE LOS TANQUES SE INSTALAR EN UNA PARTE VISIBLE PARA
CONTROL POSTERIOR EN TERRENO UNA VEZ QUE HAYAN SIDO ENTERRADO LOS TANQUES
3. SEGURIDAD CATEGORIA 1

3.1 El sistema de parada de emergencia (interruptor de corte de
energa elctrica) que acta en las unidades de suministro, se
encuentra operati vo ?

Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Debern
instalarse interruptores de corte de energa el ctrica, para actuar sobre las
unidades de suministro de combustibles, o bombas remotas, distante de ellas y
visiblemente ubicables .

Si el establecimiento tiene un interruptor de corte de energa elctrica (parada de
emergencia) que acta sobre las unidades de suministro de combustible (dispensador
y/o surtidor) o bombas remotas, distante de ellas y visiblemente ubicable y se
encuentran operativo, marque SI.

Si el establecimiento no tiene un interruptor de corte de energa elctrica (parada de
emergencia) que acte sobre las unidades de suministro de combustible (dispensador
y/o surtidor) o bombas remotas, distante de ellas y visiblemente ubicado o no se
encuentran operativo, marque NO.

INTERRUPTORES DE CORTE DE ENERGA ELCTRICA (PULSADOR DE EMERGENCIA) QUE
ACTUAN SOBRE LAS UNIDADES DE SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE O BOMBAS REMOTAS
DISTANTE DE ELLAS Y VISIBLEMENTE UBICABLES
3.2 Las instalaciones elctricas a prueba de explosin, se
encuentran operativas?

Artculo 38 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En
lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones elctricas
debern ser de tipo antiexplosivo, dentro de aquellas zonas o reas donde
puedan existir vapores inflamables de combustibles .

Si todos los equipos e instalaciones elctricas en los dispensadores, surtidores,
bombas sumergibles, islas de despacho y otros, que se encuentren dentro de las reas
peligrosas, son de tipo antiexplosivo y se encuentran operativas, marque SI.
Si alguno de los equipos e instalaciones elctricas en los dispensadores, surtidores,
bombas sumergibles, islas de despacho y otros, que se encuentren dentro de las reas
peligrosas, no son de tipo antiexplosivo o no se encuentran operativas, marque NO.
INSTALACIONES ELCTRICAS A PRUEBA DE EXPLOSIN
INSTALACIN ELCTRICA A
PRUEBA DE EXPLOSIN EN EL
INTERIOR DEL SURTIDOR
INSTALACIN ELCTRICA A PRUEBA
DE EXPLOSIN EN LA BOMBA
SUMERGIBLE
SELLO ANTIEXPLOSIVO
SELLO ANTIEXPLOSIVO
AREA DE RIESGO DE UN DISPENSADOR
3.3 Los detectores de fugas instalados en las bombas sumergibles,
se encuentran operativos?

bombas tipo remoto, deben de disponerse de elementos especiales para que
detecten filtraciones que puedan producirse en la red de tuberas .

Si todas las bombas sumergibles cuentan con detectores de fugas de combustible y se
encuentran operativos, marque SI.
Si alguna bomba sumergible no cuenta con detector de fugas de combustible o no se
encuentra operativo, marque NO.
Si el establecimiento no usa bombas sumergibles, marque N.A.
LAS BOMBAS SUMERGIBLES DEBERN CONTAR CON DETECTORES DE FUGAS DE
COMBUSTIBLE
DETECTORES DE FUGAS
3.4 Los extintores de combustible de 11 a 15 Kgs impul sado por
cartucho externo multipropsito ABC polvo qumi co seco, se
encuentran operativos?

Artcul o 36 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Toda
Estacin de Servicio y Puesto de Venta de Combustibles (Gri fos) estar provisto
de un mnimo de dos (2) extintores contrai ncendio, porttiles de once kil ogramos
(11 Kgs) a qui nce kilogramos (15 Kgs) impulsado por cartucho externo, cuyo
agente extinguidor sea de mltipl e propsito ABC (polvo qumico seco a base de
monofosfato de amonio al 75% de fuerza y con una certifi cacin U.L. no menor a
20 A : 80 BC .

Si tiene como mnimo 02 extintores de acuerdo a lo indicado en la norma y se
encuentran operativos, marque SI.
Si tiene menos de 02 extintores de acuerdo a lo indicado en la norma o no se
encuentran operativos, marque NO.
DOS EXTINTORES IMPULSADOS POR CARTUCHO DE 12 KG. DE
POLVO QUIMICO SECO (PQS) TIPO ABC
3.5. Mantiene la distancia de las lneas elctricas areas a ms de 20
metros de los puntos de emanacin de gases?

surtidores o tanques de combustibles de Estaciones de Servicio y Puestos de
Ventas de Combustibles (Grifo), deben instalarse a distancias mayores a los
veinte (20) m de las lneas elctricas areas. Estas lneas elctricas areas
debern ser sustituidas por cables elctricos soterrados, hasta distancia no
menor 20 m. de los lmites del lindero (antes y despus) de la Estacin de
Servicio o Puesto de Ventas de Combustibles (Grifos) .

Si las lneas elctricas areas estn ubicadas a ms de 20 m de los puntos de
emanacin de gases, marque SI.
Si las lneas elctricas areas estn ubicadas a menos de 20 m de los puntos de
emanacin de gases, marque NO.
LNEAS ELCTRICAS AREAS A MS DE 20 METROS DE LOS PUNTOS DE EMANACIN DE GASES
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CABLES ELCTRICOS
TUBOS DE
VENTILACIN
BOCAS DE LLENADO
SURTIDORES
TUBERA DE MEDICIN
DEL TANQUE
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)
DISTANCIA MAYOR A 20 METROS (*)
(*) LA DISTANCIA ENTRE LOS PUNTOS DE
EMANACIN DE GASES Y LAS LNEAS ELCTRICAS
AREAS SE MIDE EN LA PROYECCIN HORIZONTAL
(SOBRE EL TERRENO)
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BOMBA SUMERGIBLE
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)
3.6. Las tuberas de llenado, despacho o ventilacin estarn
instaladas de manera que queden protegidas contra desperfectos
y accidentes?

Artculo 33 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Todas las
tuberas de llenado, despacho o ventilacin estarn instaladas de manera que
queden protegidas contra desperfectos y accidentes. Donde estn soterradas las
tuberas irn a una profundidad mnima de 40 cm. bajo el pavimento o superficie
del terreno y debern ser debidamente protegidas exteriormente contra la
corrosin .

Si las tuberas de llenado, despacho o ventilacin estn protegidas contra desperfectos
y accidentes, marque SI.
Si las tuberas de llenado, despacho o ventilacin no estn protegidas contra
desperfectos y accidentes, marque NO.

LAS TUBERAS DE LLENADO, DESPACHO O VENTILACIN ESTARN INSTALADAS DE MANERA
QUE QUEDEN PROTEGIDAS CONTRA DESPERFECTOS Y ACCIDENTES
CUMPLIMIENTO: TUBOS DE
VENTILACIN PROTEGIDOS EN
BASE DE CONCRETO
CUMPLIMIENTO: TUBERAS DE LLENADO Y
DESPACHO SOTERRADAS BAJO EL
PAVIMENTO
INCUMPLIMIENTO: TUBERAS DE LLENADO, DESPACHO Y VENTILACIN SIN SOTERRAR EXPUESTAS A
DESPERFECTOS Y ACIDENTES
4 SEGURIDAD- CATEGORIA 2

4.1 Los Surtidores y/o Dispensadores estn instalados en forma fija?

Artculo 44 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los
surtidores debern estar instalados en forma fija .

Si todos los surtidores y/o dispensadores estn instalados en forma fija a su base,
marque SI
Si alguno de los surtidores y/o dispensadores no estn instalados en forma fija a su
base, marque NO.
LOS SURTIDORES Y/O DISPENSADORES DEBERN ESTAR INSTALADOS EN FORMA FIJA
CUMPLIMIENTO: SURTIDORES
INSTALADOS EN FORMA FIJA A SU BASE
CUMPLIMIENTO: DISPENSADORES
INSTALADOS EN FORMA FIJA A SU BASE
INCUMPLIMIENTO: SURTIDOR NO ESTA ANCLADO DIRECTAMENTE A SU BASE EN LA ISLA
4.2 La vlvul a de cierre automtico en la base del Dispensador que
permita desconectarlo del sistema se encuentra operativa?

dispensadores debern estar provistas de un dispositivo exterior que permita
desconectarlos del sistema elctri co en caso de fuego u otro accidente. Cuando
el si stema opere por bombas de control remoto, cada conexin de surtidor debe
disponer de una vlvula de cierre automti co en la tubera de combustible
inmediata a la base del mismo, que funcione automticamente al registrarse una
temperatura de ochenta grados (80) centgrados o cuando el surtidor reci ba un
golpe que pueda producir roturas de sus tuberas .

Si todos los dispensadores cuentan con una vlvula de cierre automtica en la tubera
de combustible inmediata a la base del mismo de acuerdo a lo indicado en la norma y
se encuentra operativa, marque SI.
Si alguno de los dispensadores no cuenta con una vlvula de cierre automtica en la
tubera de combustible inmediata a la base del mismo de acuerdo a lo indicado en la
norma o no se encuentra operativa, marque NO.
Si la Estacin de Servicio o Grifo solo usa surtidores, marque N.A.
LA VLVULA DE CIERRE AUTOMTICO SE COLOCAR EN LA TUBERA DE COMBUSTIBLE
INMEDIATA A LA BASE DEL MISMO
CUMPLIMIENTO: VLVULAS DE CIERRE AUTOMTICO
INSTALADAS AL NIVEL DE LA BASE DEL
DISPENSADOR Y SOPORTADAS A TRAVS DE BARRA
METLICA ANCLADA EN LA BASE DE CONCRETO
CUMPLIMIENTO: VISTA DE LAS VLVULAS
DE CIERRE AUTOMTICO SOPORTADAS A
TRAVS DE BARRA METLICA
INCUMPLIMIENTO: VISTA DE VLVULA DE CIERRE AUTOMTICO QUE NO EST
SOPORTADA A TRAVS DE BARRA METLICA
4.3 Las conexiones de los tanques con tapas hermticas, incluida
las de medicin se encuentran en buen estado para asegurar la
hermeticidad?

conexiones de los tanques deben hacerse por la parte superior. Todas las
conexiones incluidas aquellas para hacer mediciones debern contar con tapas
hermticas .

Si todas las conexiones de los tanques son por la parte superior y todas las conexiones
incluidas las bocas de medicin tienen tapas hermticas y se encuentran en buen
estado de funcionamiento, marque SI.
Si alguna de las conexiones de los tanques no son por la parte superior o las
conexiones de medicin no tienen tapa hermtica o no se encuentran en buen estado
de funcionamiento, marque NO.
CONEXIONES DE LOS TANQUES POR LA PARTE SUPERIOR
BOMBA
SUMERGIBLE
MEDICIN
TEE Y VLVULA
DE
SOBRELLENADO
PARA RV
SPILL
CONTAINER
POZOS DE MONITOREO: ubicados estratgicamente en el rea de
tanques para controlar la presencia de hidrocarburos en el suelo.
TAPA HERMTICA EN LA
TUBERA DE MEDICIN
DEL TANQUE
4.4 En zonas de descarga elctrica El pararrayos se encuentra
operativo?

dems aspectos rel ativos a instal aciones sanitari as y de seguridad industrial no
previstos por este Regl amento, como la instal acin de pararrayos en casos
especi ales, sern resueltos de acuerdo a las Normas de Construccin del
Ministerio de Salud (reas de Salud) y a las Normas sobre Seguridad Industrial de
la Direccin Nacional de Industrias del Ministerio de Industria, Turismo,
Integracin y Negociaciones Comerciales Internacionales .

Artculo 43 del regl amento aprobado por Decreto Supremo N 015-2006-EM: Para
el manejo y almacenamiento de Hidrocarburos, el operador Titular de las
Actividades de Hidrocarburos cumplir con los siguientes requisitos: () f) En
reas con tormentas elctricas las instalaciones estarn equipadas con sistema
contra rayos.

Si el establecimiento se encuentra en zona donde exista presencia de descargas
elctricas y tiene pararrayos que se encuentra operativo, marque SI.
Si el establecimiento se encuentra en una zona donde existe presencia de descargas
elctricas y no tiene instalado un pararrayos o no se encuentra operativo, marque NO.
Si el establecimiento no se encuentra en zonas donde se produzcan descargas
elctricas, marque N.A.
EN ZONAS DONDE EXISTA PRESENCIA DE DESCARGAS ELCTRICAS SE INSTALARN
PARARRAYOS CON SU RESPECTIVO POZO A TIERRA
VISTA DE UN PARARRAYOS VISTA DE LA PARTE SUPERIOR
DE UN PARARRAYOS
POZO A TIERRA PARA EL
PARARRAYOS
4.5 El pozo de puesta a ti erra para la descarga de combustible, se
encuentra operati vo?

descarga obliga la conexi n a tierra del vehculo transportador .

Si realiza la descarga de combustible con conexin a tierra (pozo a tierra) del vehculo
transportador y el pozo a tierra se encuentra operativo, marque SI.
Si no realiza la descarga de combustible con conexin a tierra (pozo a tierra) del
vehculo transportador o si tiene la conexin a tierra y el pozo de puesta a tierra no se
encuentra operativo, marque NO.
POZO A TIERRA PARA LA DESCARGA DE COMBUSTIBLE
4.6 El sistema de descarga de electricidad estti ca conectado a los
Surtidores y/o Dispensadores se encuentra operativo?

surtidores debern estar provistos de conexiones que permitan la descarga de la
electricidad esttica .

Si el sistema de descarga de electricidad esttica conectados a los Surtidores y/o
Dispensadores se encuentra operativo, marque SI.
Si el sistema de descarga de electricidad esttica conectados a los Surtidores y/o
Dispensadores no se encuentra operativo, marque NO.
SURTIDORES Y/O DISPENSADORES CON CONEXIONES QUE PERMITAN LA DESCARGA DE LA
ELECTRICIDAD ESTTICA
4.7 Los sistemas de recuperacin de vapores de los tanques de
gasolina, se encuentran operativos?

Artculo 2 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 014-2001-EM,
modificado por el Artculo 4 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 031-
2001-EM El sistema de recuperacin de vapores a instalar ser aquel que
permita el trasvase de los gases de los tanques de almacenami ento de los
establecimientos de venta al pblico de combustibles hacia los medios de
transporte terrestre, durante la carga de gasolina. Dicho sistema deber estar de
acuerdo a lo sealado en la Norma API RP 1615 del American Petroleum Institute,
u otras normas y prcticas, cuya aplicacin debe ser previamente aprobada por
el OSINERG. Las mangueras de recuperacin de vapores sern de
responsabilidad del establecimiento de venta al pblico de combustibles,
debiendo tener acoplamientos compatibles con la Norma API RP 1004 del
Ameri can Petroleum Insti tute .

Si el sistema de recuperacin de vapores est instalado de acuerdo a Norma API y
mantenida en buen estado de funcionamiento, marque SI.
Si el sistema de recuperacin de vapores no est instalado de acuerdo a norma API o
no esta en buen estado de funcionamiento, marque NO.
Si el establecimiento no comercializa ni almacena algn tipo de gasolina, marque N.A.
SISTEMA DE RECUPERACIN DE VAPORES PARA LOS TANQUES DE GASOLINA
SISTEMA DE TANQUES AGRUPADOS CON
SUPERCRUCETAS (MANIFOLEADO
SUPERFICIAL)
VLVULA DE SOBRELLENADO (VLVULA DE
BOLA) PARA EL SISTEMA TANQUES
AGRUPADOS CON CRUCETAS (MANIFOLEADO
SUBTERRNEO)
MANGUERA DE RECUPERACIN DE VAPORES
CON SUS ACOPLES HERMTICOS EN AMBOS
EXTREMOS
VLVULAS DE PRESIN Y VACO EN LOS
EXTREMOS DE LAS TUBERIAS DE VENTEO DE
LOS TANQUES DE GASOLINA
4.8 Mantiene una distancia mayor a 3 m de los letreros de Nen con
los tubos de ventilacin?
extremos de los tubos de ventilacin estarn situados a ms de tres metros (3 m)
de letreros de nen .

Si los extremos de las tuberas de ventilacin estn situados a ms de 3 m de los
letreros de nen, marque SI.
Si alguno de los extremos de las tuberas de ventilacin est situado a menos de 3 m
de los letreros de nen, marque NO.
Si no existen letreros de nen, marque N.A.
LOS EXTREMOS DE LOS TUBOS DE VENTILACIN ESTARN SITUADOS A MS DE 3 METROS
DE LETREROS DE NEN
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LETRERO DE NEN
EXTREMOS DE LOS
TUBOS DE
VENTILACIN
4.9 Cuenta con letreros visibles que prohban fumar y hacer fuego abierto?

Artculo 50 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93 No ser
permitido fumar ni hacer fuego abierto en las Estaciones de Servicio y en los
Grifos, se deber colocar avisos visibles que indiquen esta prohibicin .

Si dispone de letreros que indican que no est permitido fumar ni hacer fuego abierto,
marque SI.
Si no dispone de letreros que indican que no est permitido fumar ni hacer fuego
abierto, marque NO.
AVISOS VISIBLES QUE PROHBEN FUMAR Y HACER FUEGO ABIERTO EN EL ESTABLECIMIENTO
4.10 La manguera que se usa para la descarga de combustible con
conexiones de ajuste hermtico antichi spa, se encuentra operativa?

Artculo 34 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM La
descarga o el trasi ego de los lquidos inflamables desde los camiones ci sterna a
los depsitos soterrados se efectuar por medio de mangueras con conexiones
de ajuste hermti co que no sean afectadas por tal es lquidos y que no produzcan
chispas por roce o golpe, ni en el extremo conectado al camin ni en la boca de
llenado de los tanques .

Si la descarga de combustible se realiza mediante mangueras con conexiones de
ajuste hermtico que no produzcan chispas por roce o golpe, ni en el extremo
conectado al camin ni en la boca de llenado de los tanques y que se encuentre
operativa, marque SI.
Si la descarga de combustible no se realiza mediante mangueras con conexiones de
ajuste hermtico que no produzcan chispas por roce o golpe, ni en el extremo
conectado al camin ni en la boca de llenado de los tanques o si la manguera no se
encuentra operativa, marque NO.
MANGUERA QUE SE USA PARA LA DESCARGA DE COMBUSTIBLE CON CONEXIONES DE
AJUSTE HERMTICO ANTICHISPA EN SUS EXTREMOS
4.11 Mantiene la distancia mnima de 5 mts de los cili ndros de GLP a los
puntos de emanacin de gases, zanjas de engrase y reas de l avado?

cilindros de GLP deben de ubicarse a una distancia mnima de 5 mts de los
puntos de emanacin de gases, zanjas de engrase y reas de lavado .

Si el establecimiento es una Estacin de Servicios que vende cilindros de GLP y estos
se encuentran a una distancia mayor o igual a 5 mts de los puntos de emanacin de
gases, zanjas de lavado y engrase, marque SI.
Si el establecimiento es una Estacin de Servicios que vende cilindros de GLP y estos
se encuentran a menos de 5 mts de los puntos de emanacin de gases, zanjas de
lavado y engrase, marque NO.
Si el establecimiento es una Estacin de Servicios y no vende cilindros de GLP o el
establecimiento es un Grifo, marque N.A.
LOS CILINDROS DE GLP DEBEN DE UBICARSE A UNA DISTANCIA MNIMA DE 5 METROS DE LOS
PUNTOS DE EMANACIN DE GASES, ZANJAS DE ENGRASE Y REAS DE LAVADO
ZANJA DE ENGRASE Y ZONA DE LAVADO
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CILINDROS DE GLP
(*) LA MEDIDA SE REALIZAR EN FORMA
HORIZONTAL DESDE EL LINDERO MS CERCANO
DEL RACK CON LOS CILINDROS DE GLP HACIA LOS
PUNTOS DE EMANACIN DE GASES Y EL LINDERO
MS CERCANO DE LA ZANJA DE ENGRASE Y REA
DE LAVADO
MEDIDA HORIZONTAL (*)
5 SEGURIDAD CATEGORIA 3

5.1 Los sardineles de los ingresos y sal idas se encuentran pintados con los
colores establecidos por las normas de trnsito?

sardineles de proteccin en los ingresos y salidas debern destacarse con
pintura de fcil visibilidad, identificndose como zona rgida con los colores
establecidos por las Normas de trnsito .

Si los establecimientos tienen los sardineles de ingreso y salida pintados con colores
establecidos por las normas de trnsito, marque SI.
Si los establecimientos no tienen sardineles de ingreso y salida o si teniendo estos no
estn pintados con colores establecidos por las normas de trnsito, marque NO.
LOS SARDINELES DE LOS INGRESOS Y SALIDAS SE ENCUENTRAN PINTADOS CON LOS
COLORES ESTABLECIDOS POR LAS NORMAS DE TRNSITO
CUMPLIMIENTO: SARDINEL PINTADO DE COLOR AMARILLO
INCUMPLIMIENTO: ESTABLECIMIENTO SIN SARDINELES
5.2 Las bocas de ll enado con tapas hermticas, diferenciadas por producto, se
encuentran operati vas?

Artculo 33 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En la
instalacin de bocas de l l enado de los tanques deber observarse lo siguiente:
Estarn dotadas de tapas hermti cas, diferenciadas para cada producto .

Si todas las bocas de llenado tienen tapas hermticas (son aquellas conocidas en el
mercado como hermticas de ajuste rpido), estn diferenciadas por cada producto y se
encuentran operativas, marque SI.
Si alguna de las bocas de llenado no son hermticas o no estn diferenciadas por cada
producto o no estn operativas, marque NO.
BOCAS DE LLENADO CON TAPAS HERMTICAS, DIFERENCIADAS POR PRODUCTO
Las tapas de las bocas de llenado diferenciadas por color y en el compartimiento que haga
de contenedor de lquidos sern identificados con el producto que reciben, como
recomendacin los colores que corresponden a cada combustible preferentemente sern:

Gasolina 84 Color Rojo Identificacin G-84
Gasolina 90 Color Verde Identificacin G-90
Gasolina 95 Color Azul Identificacin G-95
Gasolina 97 Color Blanco Identificacin G-97
Petrleo Diesel 2 Color Plomo Identificacin D-2
Kerosene Color Celeste Identificacin K KD

TAPA HERMTICA DE AJUSTE
RPIDO
5.3 Todo el materi al de construccin utilizado en el patio de maniobras y
rea de almacenamiento son incombustibles?

Artculo 23 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Todo el
material de construcci n utilizado en los Establecimientos de Venta de
Combustibles debe ser incombustible .

Si todos los materiales de construccin utilizados en el patio de maniobras y rea de
almacenamiento son incombustibles, marque SI.
Si alguno de los materiales de construccin utilizados en el patio de maniobras y rea
de almacenamiento son combustibles, marque NO.
EL MATERIAL DE CONSTRUCCIN UTILIZADO EN LOS GRIFOS Y EESS DEBE SER
INCOMBUSTIBLE
CUMPLIMIENTO: AREA DE ALMACENAMIENTO DE
COMBUSTIBLES CONSTRUIDO DE MATERIAL
INCOMBUSTIBLE
CUMPLIMIENTO: PATIO DE MANOBRAS
CONSTRUIDO DE MATERIAL INCOMBUSTIBLE
INCUMPLIMIENTO: OFICINA DE MATERIAL
COMBUSTIBLE (MADERA)
INCUMPLIMIENTO: CASETA DE MATERIAL
COMBUSTIBLE (MADERA)
5.4 Cuenta con cilindros o baldes llenos de arena, ubicados en el patio de
maniobras?

Artculo 59 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93 En las
estaciones de servicio y en los grifos, es obligatorio contar con cilindros y/o
baldes llenos de arena .

Si cuenta con cilindro o balde lleno de arena, ubicados en el patio de maniobras,
marque SI.
Si no cuenta cilindro o balde lleno de arena, ubicados en el patio de maniobras, marque
NO.
DEPSITOS DE ARENA EN EL PATIO DE MANIOBRAS
5.5 Las isl as cuentan con defensas pintadas con col or de fcil vi sibilidad?

Artculo 48 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las islas
de surtidores de las Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles
(Grifos) deben tener defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseo
efectivo contra choques, las que se destacarn con pintura de fcil visibilidad .

Si las islas tiene defensas de fierro o concreto y destacadas con pintura de fcil
visibilidad, marque SI.
Si las islas no tienen defensas de fierro o concreto o no estn destacadas con pintura
de fcil visibilidad, marque NO.
ISLAS CON DEFENSAS DE FIERRO DESTACADAS CON PINTURA DE FCIL VISIBILIDAD
5.6 Las entradas y salidas al establecimiento se encuentran limpias y libres
de obstculos indicando el sentido del trnsito con flechas pintadas
claramente visibles?

entradas, salidas y playa de maniobras de las Estaciones de Servicio y Puestos
de Venta de Combustibles (Grifos) deben ser conservadas l impias, libres de
obstculos y tendrn indicados el sentido del trnsito con flechas pintadas
claramente visibles .

Si todas las entradas, salidas y playa de maniobras se encuentran limpias, libre de
obstculos y tienen sealizado indicando el sentido del trnsito, marque SI.
Si alguna de las entradas, salidas y playa de maniobras no se encuentran limpias o con
obstculos o no tiene sealizado el sentido del trnsito de los vehculos, marque NO.
SEALIZACIN DEL SENTIDO DEL TRNSITO EN LA ENTRADA, SALIDA Y PATIO DE MANIOBRAS
DEL ESTABLECIMIENTO
ACCESOS Y PATIO DE MANIOBRAS
LIMPIOS, LIBRES DE OBSTCULOS Y
SEALIZADO EL SENTIDO DEL TRNSITO
5.7 Cuenta con cilindro vaco con tapa para depositar los trapos
empapados con gasolina, ubicado en el patio de maniobras?

trapos empapados con gasolina que se usen para secar derrames, deben
depositarse en un recipiente de metal con tapa

Si dispone al menos de un recipiente de metal con tapa para los trapos empapados con
gasolina que se usen para secar derrames, marque SI.
Si no tiene recipiente de metal con tapa para los trapos empapados con gasolina que se
usen para secar derrames, marque NO.
Si no comercializa gasolina, marque N.A.
RECIPIENTE DE METAL CON TAPA PARA DEPOSITAR LOS TRAPOS EMPAPADOS CON
GASOLINA QUE SE USEN PARA SECAR DERRAMES
5.8 Las tuberas de ventilacin acorde a la capacidad de almacenamiento, se
encuentran operati vas?
Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Cada
tanque estar dotado de una tubera de ventil acin denominada venteo. La
capacidad de los sistemas de venteo de los tanques deber calcul arse y los
sistemas construidos de modo que nunca se produzcan presiones manomtricas
interiores en los tanques superior a 17 KPa (0,7 Kg/cm
2
). En todo caso los
dimetros nominales mnimos de venteo no pueden ser inferiores a los indi cados
en el siguiente cuadro:

DIAMETRO NOMINAL DE VENTEO DE TANQUES SUBTERRANEOS

LONGITUD DE CAERIA DE VENTEO (METROS)

Flujo mximo
(litros/hora) 15 30 60___
0 a 50.000 30 mm 30 mm 30 mm
50.000 a 100.000 30 mm 40 mm 50 mm
100.000 a 150.000 40 mm 50 mm 50 mm
150.000 a 230.000 50 mm 50 mm 75 mm

Si cada tanque de combustible del establecimiento tiene su tubera de ventilacin de un
dimetro acorde con la tabla anterior y se encuentran operativas, marque SI.
Si algn tanque de combustible del establecimiento no tiene tubera de ventilacin o
tiene un dimetro fuera de la tabla anterior o no se encuentran operativas, marque NO.
LOS TUBOS DE VENTILACIN SERN METLICOS CON UN DIMETRO MNIMO DE 30 mm
5.9 Para establecimientos que no satisface radio de giro de 14 m Tiene
letrero visibl e que prohbe prestar servi cio a vehculos de carga y
autobuses?

establecimientos que no satisfagan el radio mnimo de giro de catorce metros (14
m.) no podrn prestar servicios a vehculos de carga y autobuses y estn
obligados a colocar un aviso en ese sentido .

Si el establecimiento tiene un radio de giro menor de 14 m y no presta servicios a
vehculos de carga y autobuses, adems tiene colocado un letrero que indica en ese
sentido, marque SI.
Si el establecimiento tiene un radio de giro menor de 14 m y presta servicios a
vehculos de carga y autobuses o no tiene colocado un letrero que indica en ese
sentido, marque NO.
Si el establecimiento tiene radio de giro de 14 m, marque N.A.
LETRERO VISIBLE QUE PROHBE PRESTAR SERVICIO A VEHCULOS DE CARGA Y AUTOBUSES
5.10 Las tuberas de ventilacin descargan haci a arriba u horizontalmente y
se encuentran a ms de 4 m sobre nivel del piso del patio de maniobras?
Artculo 30 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El
extremo de los tubos de ventilacin descargar los vapores hacia arriba u
horizontalmente, nunca hacia abajo. Los extremos de descarga de las tuberas de
ventilacin debern terminar a no menos de cuatro metros (4 m) del nivel del
terreno adyacente .

Si todos los extremos de las tuberas de ventilacin descargan los vapores hacia arriba
u horizontalmente y estn ubicados a 4 m o ms sobre el nivel del piso del patio de
maniobras, marque SI.
Si alguno de los extremos de las tuberas de ventilacin no descargan los vapores hacia
arriba u horizontalmente o estn ubicados a menos 4 m sobre el nivel del piso del patio
de maniobras, marque NO.
CUMPLIMIENTO: TUBERAS DE VENTILACIN DESCARGAN
HACIA ARRIBA A MS DE 4 M SOBRE EL NIVEL DEL PISO DEL
PATIO DE MANIOBRAS
INCUMPLIMIENTO: EXTREMO DE LA TUBERA DE VENTILACIN
DESCARGA HACIA ABAJO
5.11 Las tuberas de ventil acin ubicadas en las paredes exteriores,
terminan a ms de 1 m por encima de ellas?

Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Si se
ubicaran l as ventilaci ones en las paredes exteriores del edificio del
Establecimi ento, la descarga quedar a ms de un metro (1 m) por encima de la
coronacin de dichas paredes .

Si las tuberas de ventilacin estn en las paredes exteriores del edificio del
establecimiento y terminan a ms de 1 m por encima de ellas, marque SI.
Si alguna de las tuberas de ventilacin est en las paredes exteriores del edificio del
establecimiento y terminan a menos de 1 m por encima de ellas, marque NO.
Si las tuberas de ventilacin no estn ubicadas en las paredes exteriores del edificio
del establecimiento, marque N.A.
LA DESCARGA DE LAS TUBERAS DE VENTILACIN TERMINAN A MS DE 1 METRO POR
ENCIMA DE LA CORONACIN DE LAS PAREDES DEL EDIFICIO
5.12 Cumple con no permiti r el estacionamiento diurno y nocturno de
vehculos a menos que se encuentre en proceso de compra, de servici o o
fallas mecni cas?
Artculo 51 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Est
prohibido el estacionami ento diurno y nocturno de vehculos en l as Estaciones de
Servicio y Puestos de Venta de Combustibles. Sl o podrn permanecer estacionados
dentro de los lmites del establ ecimi ento, los vehculos que se encuentren en
proceso de compra, de servicio o por fallas mecnicas.
En las Estaciones de Servicio y/o Grifos ubi cados en carreteras se permitir
estacionar vehculos de carga con una persona a cargo y que no obstruya las
labores del establecimiento .

Si dentro de la Estacin de Servicio o Grifo no se encuentran vehculos estacionados, o en
las Estaciones de Servicio o Grifos ubicados en carreteras se estacionan vehculos de
carga con una persona a cargo, marque SI.
Si dentro de la Estacin Servicio o Grifo se encuentran vehculos estacionados, o en las
Estaciones de Servicio o Grifos ubicados en carreteras se estacionan vehculos de carga
sin una persona a cargo, marque NO.
VEHCULOS ESTACIONADOS EN EL INTERIOR DEL GRIFO INCUMPLIENDO EL REGLAMENTO
5.13 Las mquinas que despachan gasolinas estn identificadas con la
letra G seguida del octanaje, as como las que despachan otros
combustibles llevan el nombre del tipo de producto?

mquinas despachadoras de gasolina debern estar identificadas con la letra G
en maysculas, seguida del nmero de octanaje correspondiente. Las que
despachan otros combustibles debern ll evar el nombre del tipo de producto que
expenden. En ambos casos se deber indicar claramente si el combustible lleva
aditivos .
Si los Dispensadores o Surtidores que despachan gasolinas estn identificados con la
letra G seguida del octanaje (por ejemplo G-84 con aditivos) y las que despachan otros
combustibles llevan el nombre del tipo de producto y si lleva aditivos y lo indica, marque
SI.
Si los Dispensadores o Surtidores que despachan gasolinas no estn identificados con
la letra G seguida del octanaje, o los que despachan otros productos no estn
identificados y si lleva aditivos y no lo indica marque NO.
SURTIDOR IDENTIFICADO CORRECTAMENTE CON LOS PRODUCTOS QUE EXPENDE
5.14 Para zona urbana El servicio de aire se encuentra en condiciones
operativas?
Artculo 71 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Para
proporcionar el servicio de aire comprimido, l as Estaciones de Servicio y
Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) debern estar dotados, como mnimo,
de los sigui entes equipos, en buenas condiciones de funcionamiento:
Ubicados en zona urbana: Mnimo un punto de aire abastecido por una
compresora y dotado de una manguera adecuada con su respectivo pitn .

Si tiene uno a ms puntos de servicio de aire operativo, dotado de manguera adecuada
con su respectivo pitn, marque SI
Si no tiene servicio de aire o se encuentra inoperativo, marque NO.
Si el establecimiento no se encuentra en zona urbana, marque N.A.
PARA ESTABLECIMIENTO EN ZONA URBANA UN PUNTO DE AIRE DOTADO DE MANGUERA
ADECUADA CON SU RESPECTIVO PITN
5.15 Para Establecimiento ubicados en carretera tiene operativo el
servicio de ai re mediante 2 puntos?
Artculo 71 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Para
proporcionar el servicio de aire comprimido, las Estaciones de Servicio y Puestos
de Venta de Combustibl es (Grifos) debern estar dotados, como mnimo, de los
siguientes equipos, en buenas condiciones de funcionamiento:
Ubicados en carretera: Mnimo dos puntos de aire abastecidos por una
compresora y dotados cada uno de una manguera de longitud adecuada con su
respectivo pitn .

Si tiene dos o ms puntos de servicio de aire operativo, dotado de mangueras
adecuadas con su respectivo pitn, marque SI.
Si tiene menos de dos puntos de aire operativos o alguno de ellos se encuentra
inoperativo, marque NO.
Si el establecimiento no se encuentra en carretera, marque N.A.
PARA ESTABLECIMIENTOS EN CARRETERA DOS PUNTO DE AIRE DOTADOS DE MANGUERA
ADECUADA CON SU RESPECTIVO PITN
5.16 El servicio de agua, se encuentra operativo?

Artculo 72 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Cuando
el servicio de agua no se efecte desde un punto fijo por tubera con un can
terminal, ser proporcionado desde un depsito adecuado, el mismo que deber
mantenerse con un volumen de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor
atencin .

Si tiene servicio de agua de un punto fijo o en un depsito adecuado, marque SI.
Si no tiene servicio de agua desde un punto fijo o no cuenta con un depsito con un
volumen de agua limpia adecuado, marque NO.
SERVICIO DE AGUA
SERVICIO DE AGUA POR
MEDIO DE UN CAO
SERVICIO DE AGUA POR
MEDIO DE UN RECIPIENTE
CILINDRICO METLICO
5.17 El personal que labora en el establecimiento usa el uniforme que
le proporciona el establ ecimiento?
Artculo 69 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El
personal que labora en las Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) deber usar el uniforme que le proporcione el
Establecimi ento en forma presentabl e. Adems est obligado a poner el
contmetro del surtidor en cero, antes de expender combustibles al usuario .

Si el personal que labora en la Estacin de Servicio o Grifo usa uniforme que le
proporciona el establecimiento, marque SI.
Si el personal que labora en la Estacin de Servicio o Grifo no usa uniforme, marque
NO.
PERSONAL UNIFORMADO
5.18 Los surtidores y/o dispensadores estn identificados por ambos
lados?

Artculo 44 del regl amento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Deber
identificarse el combusti ble que se expende a ambos lados del surtidor .

Si los dispensadores o surtidores identifican por ambos lados el producto que
expenden, marque SI.
Si los dispensadores o surtidores no identifican por ambos lados el producto que
expenden, marque NO.
LOS SURTIDORES Y DISPENSADORES IDENTIFICARN POR AMBOS LADOS LOS PRODUCTOS
QUE EXPENDEN
5.19 Mantiene visibles los avisos de los servicios de agua y aire?
Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) debern
identificar los puntos de abastecimiento de estos servicios mediante avisos
visibles con las palabras ``AGUA'' , ``AIRE''.

Si el establecimiento tiene los servicios de agua, aire y estn identificados y operativos,
marque SI.
Si el establecimiento no tiene los servicios de agua, aire o no estn identificados o no
estn operativos, marque NO.
SERVICIOS DE AGUA Y AIRE IDENTIFICADOS
5.20 Los servi cios higinicos se encuentran en buenas condi ciones
de presentacin e higiene y operativos?

Artculo 74 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Es
responsabilidad del conductor del establecimiento que los servicios higinicos
se mantengan en buenas condiciones de presentacin, funcionamiento e
higiene .

Si los servicios higinicos se mantienen en buenas condiciones de presentacin e
higiene y operativos, marque SI.
Si los servicios higinicos no se mantienen en buenas condiciones de presentacin e
higiene o no estn operativos, marque NO.
SERVICIOS HIGINICOS SE MANTIENEN EN BUENAS CONDICIONES DE PRESENTACIN E
HIGIENE Y OPERATIVOS
5.21 Las trampas de aceites y grasa para tratar los efluentes lquidos,
se encuentran operativas?

Artculo 49 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 015-2006-EM Se
prohbe la disposicin de residuos o efluentes lquidos en cuerpos o cursos de
agua as como en tierra, si no se cuenta con la debida autorizacin, y la
respectiva comunicacin a la autoridad pertinente sobre las coordenadas del
punto de vertimiento.
Antes de su disposicin final, las Aguas Residuales Industriales, as como l as de
origen domstico y de l luvia, sern segregadas y tratadas por separado para
cumplir con los respectivos Lmites Mximos Permisibles (LMP) vigentes. El
Titular deber demostrar mediante el uso de modelos de dispersin que la
disposicin del agua residual no compromete los usos actuales o futuros
previstos del cuerpo receptor.
La DGAAE, previa opinin favorable de la DIGESA, establecer limitaciones a los
caudales de las corrientes de aguas residuales cuando stas puedan
comprometer el cumplimiento de los Estndares de Calidad Ambiental para las
correspondientes aguas receptoras. Los mtodos de tratamiento a utilizar
podrn ser: neutralizacin, separacin gravimtrica, flotacin, floculacin,
biodegradacin, centrifugacin, adsorcin, smosis inversa, etc. ..

Si el establecimiento es una Estacin de Servicio y tiene trampa de aceites y grasas y
stas se encuentran en buen estado de mantenimiento, marque SI.
Si el establecimiento es una Estacin de Servicio y no tiene trampa de aceites y grasas
y si tiene, stas no se encuentran en buen estado de mantenimiento, marque NO.
Si la Estacin de Servicio no cuenta con servicio de lavado y engrase o si es un Grifo,
marque N.A.
TRAMPA DE ACEITES Y GRASAS PARA TRATAR LOS EFLUENTES LQUIDOS
5.22 Las tuberas de venteo de los tanques no estn i nterconectados?

Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En
ningn caso debern interconectarse venteo de tanques distintos .

Si los venteos de los tanques no estn interconectados, excepto cuando el sistema de
recuperacin de vapores de los tanques de gasolina es manifoleado, marque SI.
Si los venteos de los tanques estn interconectados y el sistema de recuperacin de
vapores de los tanques de gasolina no es manifoleado, marque NO.
TUBERAS DE VENTEO
TUBERAS DE VENTEO
INDEPENDIENTES
TUBERAS DE VENTEO
MANIFOLEADAS DE LOS TANQUES
DE GASOLINA PARA EL SISTEMA
DE RECUPERACIN DE VPORES
5.23 Tiene servicios higinicos para el pblico, separadamente para
hombres y mujeres, adi cionales a los destinados para el uso de su
personal?

establecimientos de venta de combustibles en zonas urbanas y carreteras,
debern contar con servicios higinicos para el pblico, separadamente para
hombres y mujeres, adici onales a los destinados para el uso de su personal .

Si tiene servicios higinicos para el pblico, separadamente para hombres y mujeres y
adicionalmente para su personal de servicio en forma separada, marque SI.
Si no tiene servicios higinicos para el pblico, separadamente para hombres y mujeres
o no tiene este servicio para su personal en forma separada, marque NO.
SERVICIOS HIGINICOS
SERVICIOS HIGINICOS PARA EL PBLICO
SEPARADAMENTE PARA HOMBRES Y
MUJERES
SERVICIOS HIGINICOS PARA EL
PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO
5.24 Tiene libro de mediciones diarias de combustibles de los tanques
y con registros de l as mediciones?

Artculo 31 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Deber
efectuarse comprobaciones diari as de los volmenes que existen en cada
tanque, para verificar posibles prdidas, los resultados debern registrarse en un
libro, el que debe quedar a disposicin de la Autoridad Competente, cuando este
lo solicite .

Si tiene libro de mediciones diarias de combustibles de los tanques y con registros de
las mediciones, marque SI.
Si no tiene libro de mediciones o tiene libro y no se encuentran registradas las
mediciones, marque NO.
HOJA DE CONTROL DIARIO DE INVENTARIOS

Exp.
Galones
Saldo
Inicial
Compras Total Saldo
Final
Venta
Medicin

Venta
Contmetro
Diferencia
Galones
Diferencia
% (*)
90 1,560 1,000 2,560 1,580 980

979.7 -0.3 0.03%
84 1,230 1,500 2,730 1,930 800

798.8 -1.2 0.15%
D2 1,630 2,000 3,630 2,560 1,070

1,066.3 -3.7 0.35%
Total 4,420 4,500 8,920 6,070 2,850

2,850.0

Manguera 90-1 90-2 84-1 84-2 D2-1 D2-2 D2-3 D2-4
Contmetro Final 1,600.5 2,290.2 5,705.5 6,980.5 1,569.8 7,890.8 5,963.2 4,590.6
Contmetro Inicial 1,250.5 1,660.5 5,305.9 6,581.3 1,280.5 7,681.2 5,589.6 4,396.8
Venta por manguera 350.0 629.7 399.6 399.2 289.3 209.6 373.6 193.8

Producto Cantidad Proveedor Factura N G/R N
90 1000 ABC S.A. 001-15632 001-5689
84 1500 ABC S.A. 001-15632 001-5695
D2 1000 XYZ S.A. 002-4589 002-9874
D2 1000 ABC S.A.
001-15632
001-5701

(*): En caso de presentarse una diferencia mayor a 1% diaria, deber efectuarse un control ms exhaustivo y ms constante (efectuar
mediciones y controles en perodos de tiempo ms cortos) a fin de descartar un error o imprecisin de medicin.
INCUMPLIMIENTOS MS
COMUNES
ACCESOS NO DELIMITADOS
BOCAS DE LLENADO Y TUBERIAS DE MEDICIN SIN TAPAS HERMTICAS
BOCAS DE LLENADO CON TAPAS ROSCADAS
TUBERAS DE MEDICIN CON TAPAS ROSCADAS
TANQUES SIN ENTERRAR
CABLES ELCTRICOS A MENOS DE 20 METROS DE LOS PUNTOS DE EMANACIN
DE GASES
LNEA ELCTRICA
ALTA TENSIN
P
R
O
Y
E
C
C
I
N

V
E
R
T
I
C
A
L
PROYECCIN HORIZONTAL = DISTANCIA DEL CABLE ELCTRICO AL SURTIDOR
SUB ESTACIN ELCTRICA A MENOS DE 100 METROS DE LOS PUNTOS DE
EMANACIN DE GASES
SUB ESTACIN
ELCTRICA
AREA
D
I
S
T
A
N
C
I
A

M
E
N
O
R

A

1
0
0

M
E
T
R
O
S
(
*
)
(*) PARA SUB ESTACIONES ELCTRICAS AREAS LA
DISTANCIA ENTRE LOS PUNTOS DE EMANACIN DE
GASES Y LA SUB ESTACIN SE MIDE EN LA
PROYECCIN HORIZONTAL (SOBRE EL TERRENO)
P
R
O
Y
E
C
C
I
N

H
O
R
I
Z
O
N
T
A
L
(
*
)
INSTALACIONES ELCTRICAS INSEGURAS

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