ANAMNESIS

I.- INDIVIDUALIZACIN:

NOMBRE DEL ALUMNO (a):__________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:_______________________EDAD CRON:__________
ESCUELA:________________________________
ASISTIO A OTRO ESTABLECIMIENTO ANTES:

CURSO:_____________
SI

NO

SI ASISTIO A OTRO ESTABLECIMIENTO, DESDE CUANDO:________________

NIVELES CURSADOS:_______________________________________________
LOS ANTECEDENTES SON ENTREGADOS POR:_________________________
RELACIN DEL INFORMANTE CON EL MENOR:_________________________
TRATAMIENTOS MEDICOS QUE SE REALIZA EL MENOR:_________________
DIRECCIN:_______________________________________________________
TELEFONO:________________________________________________________
EL NIO VIVE CON:_________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

SITUACION DEL HOGAR:____________________________________________
EL NIO VIVE CON LOS PADRES:______________ OTROS:________________
NUMERO DE HERMANOS:_______ LUGAR QUE OCUPA EL MENOR:________
COMPONENTES ACTUALES DEL HOGAR:______________________________
RELACIN
CON EL
MENOR

NOMBRE

EST.
CIVIL

EDAD

III.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

ESCOLARI
DAD

ACTIVI
DAD

RENTA
INGRESO

PREVISIN

Embarazo planificado

SI

NO

Embarazo deseado

SI

NO

Presencia de enfermedades durante el embarazo:

SI

NO

Cules?__________________________________________________

Presencia sntomas de prdida:

SI

NO

Mes:___________________________________________________
Cules?_______________________________________________

Medicamentos Ingeridos:______________________________________

____________________________________________________________

Embarazo de Trmino:

SI

NO

Semanas:_______________________________________________

Otras observaciones (Ej. Madre fum durante embarazo,

Consumo de alcohol, estado nutricional)__________________________

____________________________________________________________
IV.- ANTECEDENTES DEL PARTO:

Parto

______ Vaginal

______ Cesrea

Asfixia al nacer

______ SI

______ NO

Apgar _____________________

Peso al nacer _______________________ Talla __________________

Otros antecedentes: _________________________________________

____________________________________________________________
V.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Marcha

Edad:_____________________________

Lenguaje

Primeras palabras:___________________
Frases de 02 elementos ______________

Control de esfnter

Diurno_____________________________
Nocturno___________________________

VI.- ANTECEDENTES MRBIDOS:

Enfermedades importantes y edad:

Hospitalizaciones:

SI

NO

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
VII.- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES (Ej. Se alimenta solo, usa
mamadera. Presenta trastorno de sueo, trastorno de alimentacin, es muy
inquieto, eucopresis, violencia intrafamiliar, etc.)

VIII.- ANTECEDENTES ESCOLARES ESPECFICOS: (Descripcin de

desempeo escolar, rendimiento y conductas, relacin con sus pares, etc)

________________________
Profesor Especialista

FECHA DE ENTREVISTA: ___________

___________________
Apoderado.