CAP TULO 20

211
Definiciones
Movilidad. Capacidad de desplazamiento en el
medio. La capacidad de movilizacin es un indi-
cador del nivel de salud del anciano y de su cali-
dad de vida.
Inmovilidad. Disminucin de la capacidad para
desempear actividades de la vida diaria por
deterioro de las funciones motoras.
Deterioro funcional. Restriccin en la capaci-
dad de realizacin de actividades esenciales
para la vida diaria (sin repercusin en otros sis-
temas).
Sndrome de inmovilidad. Va comn de presen-
tacin de enfermedad, generada por una serie
de cambios fisiopatolgicos en mltiples siste-
mas condicionados por la inmovilidad y el desu-
so acompaante. Es un cuadro clnico general-
mente multifactorial, potencialmente reversible y
prevenible.
En todo sndrome de inmovilidad subyace un dete-
rioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca
en un sndrome de inmovilidad.
Epidemiologa
Aproximadamente un 18% de las personas mayo-
res de 65 aos presentan dificultades para movilizarse
sin ayuda. Asimismo, un 50% de los mayores de 75
aos tienen problemas para salir del domicilio.
A nivel hospitalario, un 59% de los ancianos ingre-
sados en unidades de agudos inician dependencia en
una nueva AVD (actividad de la vida diaria).
De los ancianos con inmovilidad aguda, entendida
como la prdida rpida de la independencia en la
movilidad durante un mnimo de tres das, el 33%
muere en un plazo de tres meses y ms de un 50% a
los 12 meses.
Teniendo en cuenta todo lo mencionado, ante cual-
quier deterioro fsico inicial se hace necesaria una eva-
luacin completa y urgente para determinar las causas,
la posible reversibilidad y la prevencin o tratamiento
de las complicaciones asociadas, lo ms precozmente
posible.
Fisiologa del envejecimiento
Con el envejecimiento se produce una limitacin en
las actividades desarrolladas de forma fisiolgica por
los sistemas del organismo y que pueden hacer al
anciano ms sensible a factores externos. As, pues,
estos cambios tambin se vern potenciados en el
anciano inmovilizado.
A nivel del sistema cardiovascular disminuye el
gasto cardiaco, la fraccin de eyeccin y la distensibi-
lidad del ventrculo izquierdo. Referente al sistema res-
piratorio disminuye la capacidad vital y la presin de
O
2
, adems de alterarse el reflejo tusgeno junto con la
funcin ciliar. En el sistema musculoesqueltico se
observa disminucin de la fuerza muscular, puede
existir osteoporosis y marcha senil. Por ltimo, a nivel
del sistema nervioso cabe destacar la alteracin del
sistema propioceptivo y los reflejos de correccin.
Cambios fisiopatolgicos asociados
a la inmovilidad
Los sistemas ms afectados por la inmovilidad son
el cardiovascular y el musculoesqueltico. En ellos y
en el resto de sistemas se aprecian cambios que, a su
vez, contribuyen a perpetuar el sndrome.
Sistema cardiovascular
Los cambios fisiopatolgicos se observan al cabo
de pocos das en el caso de los ancianos.
Existe alteracin del flujo sanguneo que puede
provocar tendencia sincopal y fatigabilidad, prdida
de fluidos con aparicin de ortostatismo; intoleran-
cia al ejercicio y riesgo de desarrollar complicacio-
nes tromboemblicas: TVP (trombosis venosa pro-
funda), tromboflebitis y TEP (tromboembolismo
pulmonar).
Sistema musculoesqueltico
Disminuye la fuerza muscular hasta un 55% a las
seis semanas de inmovilizacin y de un 1-3% al da,
con una tasa de recuperacin de un 6% a la semana.
INMOVILIDAD
Rosala Torres Haba
M. Dolores Nieto de Haro
Se observa atrofia muscular de predominio en
msculos flexores y en EEII (extremidades inferiores),
disminuye la masa sea predisponiendo a la aparicin
de osteoporosis por desuso y aparecen contracturas
musculares y osificaciones heterotpicas de predomi-
nio en zonas proximales articulares.
Las articulaciones ms afectadas por la inmovilidad
son el tobillo (desarrollo de pie equino) y cadera (flexo).
Sistema respiratorio
Se observa desaturacin y riesgo de aparicin de
atelectasias y neumonas.
Sistema nervioso
Disminuye la coordinacin y aparece inestabilidad
en bipedestacin. Tambin puede existir deprivacin
sensorial, depresin y aislamiento social.
Sistema digestivo
Disminuye el apetito, puede existir reflujo gastroe-
sofgico y estreimiento.
Sistema genitourinario
Se favorece la aparicin de clculos, incontinencia
urinaria funcional e ITU (infeccin del tracto urinario).
Sistema endocrino
Puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina.
Piel
Aparicin de lceras por presin.
Factores predisponentes
Existen mltiples factores que favorecen la inmovili-
dad en el anciano que pueden dividirse en intrnsecos
(cambios relacionados con el envejecimiento y pato-
loga de cada persona) y extrnsecos. Tablas 1 y 2.
Exploracin de la movilidad
Para explorar la movilidad del paciente, ste debe
llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispo-
sitivos de ayuda que utilice habitualmente.
La exploracin de la movilidad comprende:
Cambios posturales y transferencias
Se examinar la movilidad en la cama, capacidad
de girar e incorporarse a la posicin de sedestacin y
posteriormente, a bipedestacin. A continuacin se
evaluar la realizacin de transferencias de la cama a
la silla y al bao. Debe reflejarse si todo ello se realiza
de forma independiente, con vigilancia, escasa ayuda
o con importante ayuda.
Evaluacin de la marcha y del equilibrio
Para identificar de forma precoz prdidas funciona-
les ser importante valorar el equilibrio del paciente
anciano en tndem (situando un pie delante del otro) o
semitndem (pies paralelos pero medio pie por delan-
te del otro), tambin habra que valorar la marcha (tipo
y tiempo) mediante la observacin de la deambulacin
en un espacio de unos 2,5 m, la capacidad para levan-
tarse de una silla sin apoyarse y ms detalladamente
mediante la escala de Tinetti o el test up and go.
Riesgos y contraindicaciones
de la movilizacin
Los riesgos dependern de la intensidad y la dura-
cin de los ejercicios incluyendo: cansancio extremo,
HTA (hipertensin arterial), muerte sbita, IAM (infarto
212
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 1. Factores predisponentes
intrnsecos de inmovilidad
Enfermedades musculoesquelticas: osteoartrosis,
fractura de cadera, osteoporosis, aplastamientos
vertebrales, artritis, polimialgia reumtica, patologa
podolgica, entre las ms frecuentes.
Enfermedades neurolgicas: ACV (accidente
cerebrovascular), enfermedad de Parkinson,
demencias en fase avanzada y depresin.
Enfermedades cardiovasculares.
Enfermedades pulmonares.
Enfermedades endocrinas: DM (diabetes
mellitus), hipotiroidismo.
Dficit sensoriales.
Causas psicolgicas: sndrome postcada.
Tabla 2. Factores predisponentes
extrnsecos de inmovilidad
Factores yatrognicos: prescripcin de reposo,
medidas de restriccin fsica, sobreproteccin,
frmacos (principalmente neurolpticos,
benzodiacepinas, antihipertensivos y diurticos).
Factores ambientales: hospitalizacin, barreras
arquitectnicas.
Factores sociales: falta de apoyo social y
estmulo.
agudo de miocardio) y lesiones. Habr que prestar
atencin a cualquier signo de alarma que pueda rela-
cionarse con dichas patologas.
Las contraindicaciones sern: deterioro severo del
equilibrio o debilidad muscular extrema (frecuentes, por
ejemplo, en pacientes con demencias en fases avan-
zadas), fases agudas de artritis, dolor no controlado
con la movilizacin, falta absoluta de motivacin del
enfermo y riesgo de agravar la patologa subyacente.
Hay que tener en cuenta que pretender forzar la
sedestacin a toda costa no previene la inmovilizacin y,
al contrario, puede provocar efectos indeseables como
empeorar la clnica depresiva en pacientes con ausencia
de motivacin y favorecer patrones incorrectos de movi-
lizacin y miedos en pacientes con ACV, por ejemplo.
En enfermos en fase terminal tampoco se debe for-
zar la movilizacin en contra de su voluntad.
Prevencin del sndrome de inmovilidad
Primaria
La mejor medida preventiva es mantener el grado
de movilidad. Diversos estudios coinciden en sealar
el ejercicio fsico como principal factor para prevenir la
inmovilidad.
Los beneficios del ejercicio fsico no disminuyen con
la edad. Mejora la fuerza muscular y, por tanto, mejo-
ra la deambulacin, incrementa la masa sea, mejora
la hiperglicemia retrasando el inicio de tratamiento
con insulina, disminuye los niveles de triglicridos en
sangre y aumenta el colesterol HDL (lipoprotenas de
alta densidad). Disminuye la ansiedad y los sntomas
depresivos. A nivel cardiovascular disminuye la res-
puesta hipertensiva y mejora la capacidad de reser-
va cardiaca y la extraccin de oxgeno de tejidos
perifricos.
En ancianos enfermos el ejercicio se ajustar segn
la patologa y la severidad de la misma.
Para ancianos frgiles estn recomendados ejerci-
cios de baja intensidad y aerbicos. En ancianos hos-
pitalizados o institucionalizados es fundamental poten-
ciar la realizacin de actividades fuera de la habitacin
y de acuerdo a sus posibilidades.
La aparicin de dolor, disnea, inestabilidad o mareo
es indicacin de suspenderlo. Se recomienda iniciarlo
dos o tres das a la semana hasta llegar a cinco.
En ancianos sanos se diferencian dos grupos: < 75
aos: ejercicios de moderada a alta intensidad aerbi-
cos y de resistencia; y en > de 75 aos ejercicios de
moderado esfuerzo o de fortalecimiento.
En ancianos entrenados se pueden realizar ejerci-
cios aerbicos de alta intensidad.
Ejercicio fsico
Los ejercicios de potencia o fuerza muscular se
realizan con la musculatura extensora de extre-
midades superiores, desde atrs hacia delante
y sin separar los brazos lateralmente. Se reali-
zan con ayuda de pesas y poleas, uso de esca-
leras y escalones.
Los ejercicios de resistencia aumentan de
forma importante la fuerza y la masa muscular,
siendo bien tolerados por las personas mayores
frgiles e independientes. Son ejemplos la mar-
cha, caminar ligero, ciclismo o natacin. For-
man parte de muchos programas de rehabilita-
cin cardiaca.
Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estira-
mientos musculares y pueden realizarse de
forma activa o pasiva.
Los ejercicios de mantenimiento mejoran el
gasto cardiaco aumentando el volumen de
bombeo, aumentan la fraccin de eyeccin y
volumen diastlico final, as como disminuyen la
frecuencia cardiaca. Ejemplos son subir cues-
tas, escalera y peldaos, ir en bicicleta o nadar.
Los ejercicios de equilibrio pueden reducir el
nmero de cadas. Dentro de los mismos se
incluye el taichi y el baile.
Prevencin secundaria
Una vez instaurada la inmovilidad es muy impor-
tante la deteccin precoz. Para muchos ancianos
este deterioro funcional supone el inicio de la fragili-
dad. La presentacin del sndrome de inmovilidad
puede ser variable, encontrando casos agudos o insi-
diosos.
Una vez detectada la clnica se puede incluir una
serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los
desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la
autonoma. Dentro de estas medidas se incluyen: evi-
tar barreras arquitectnicas, mantener el nivel senso-
rial, adaptaciones tcnicas, estimular la independencia
de las actividades bsicas de la vida diaria y de las ins-
trumentales, as como monitorizar peridicamente los
cambios en las mismas.
A nivel prctico habra que tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Puertas: tener en cuenta la amplitud, el peso y
la facilidad para abrirlas o cerrarlas.
Habitaciones y pasillos: tener en cuenta su
amplitud si es precisa la movilizacin en sillas
de ruedas o con ayuda de caminadores.
Mobiliario: retirar los muebles que puedan inter-
ferir en la deambulacin, as como colocarlos
estratgicamente como ayuda o punto de
apoyo durante la misma.
Barandillas: uso en pasillos para apoyarse.
Iluminacin: adecuada, con interruptores en
lugares accesibles y cmodos.
Suelo: eliminacin de alfombras, cables o cor-
dones que favorezcan las cadas. Valorar el uso
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Sndromes geritricos. Inmovilidad
de superficies antideslizantes y rampas en lugar de
escaleras.
Lavabo: uso de barras de sujecin, elevadores
en la taza del WC que favorezcan las transfe-
rencias, superficie antideslizante en la baera,
facilitar la entrada y salida de la baera median-
te asientos desplazables que permitan tomar el
bao sentado, grifera de sencillo manejo.
Higiene personal: adaptaciones en la esponja,
peines y cepillos, cuidado de los pliegues, boca
y prtesis dentales.
Vestido: sustitucin de botones y cremalleras
por velcros, prendas abiertas por delante y sue-
las antideslizantes en los zapatos. Para vestir la
parte inferior del cuerpo ser ms fcil realizarlo
en decbito comenzando por la extremidad
ms discapacitada.
Sillas: slidas, pesadas, con respaldo alto y
brazos.
Cama: altura preferiblemente graduable o uso
de tacos o colchones para modificarla segn la
persona.
Cubiertos: adaptados segn las necesidades
del anciano y platos hondos de plstico y colo-
res vivos en caso de dficit visual.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria incluye el tratamiento de
complicaciones, como contracturas articulares, rigidez
o anquilosis articulares, atrofia muscular, osteoporosis
por inmovilidad y las alteraciones a nivel del resto de
sistemas anteriormente mencionadas. Su prevencin
se inicia con el control postural que implica la alinea-
cin corporal de forma simtrica del cuerpo evitando
posturas antilgicas o viciosas, as como los cambios
posturales cada dos horas inicialmente.
Decbito supino: suele ser bien tolerado por el
paciente. La cabeza en la lnea media sobre una
almohada plana adaptada al cuello. El tronco
debe estar recto, alineado con la cabeza y el
raquis y conservando la lordosis y cifosis fisiol-
gicas. Las cinturas escapular y plvicas equilibra-
das y horizontales evitando la asimetra de la pel-
vis. Para evitar las zonas de presin se podrn
colocar almohadas bajo las piernas, muslos,
rea lumbar y cervical (si no hay contraindica-
cin). Se colocar algn dispositivo para evitar la
rotacin externa de las EEII (extremidades infe-
riores) y la equinizacin de los pies (bajo trocn-
ter mayor y plano de apoyo para los pies y/o arco
para evitar el peso de la ropa sobre los dedos de
los pies). De esta forma se evita la retraccin del
tendn de Aquiles y del trceps sural y se asegu-
ra la posicin plantgrada. Las EESS (extremi-
dades superiores) se colocan en diferentes posi-
ciones de forma alternante: hombro a 90 de
abduccin y leve rotacin interna, codo a 90 de
flexin y antebrazo en leve pronacin; igual que
antes, pero con antebrazo en pronacin comple-
ta; hombro en leve abduccin, codo en exten-
sin y antebrazo en supinacin; mueca en leve
extensin, flexin de 45 de articulaciones inter-
falngicas y pulgar en oposicin, abduccin y
leve flexin; con frula, leve dorsiflexin de mue-
ca, extensin de metacarpofalngicas e inter-
falngicas y pulgar en extensin y oposicin.
Decbito prono: poco tolerado, reservado para
conseguir la extensin completa de las caderas
y aliviar la presin en las zonas posteriores del
cuerpo. Dificulta la funcin respiratoria.
Decbito lateral: no deben mantenerse durante
mucho tiempo por riesgo de lceras por presin
en trocnteres. Favorece la flexin del tronco,
caderas y rodillas.
Los cambios posturales han de ser frecuentes, pro-
gramados y regulares. Inicialmente cada dos horas y
despus ajustados a cada enfermo (segn la aparicin
de eritema cutneo). Adems, tambin deben llevarse
a cabo cuando el anciano est en sedestacin
(cogindolo por las axilas desde atrs y levantando los
glteos durante unos segundos).
Tratamiento y manejo de la inmovilidad
La situacin de inmovilizacin debera ser incluida
dentro del listado de problemas del paciente geritrico.
Una vez valorada la situacin de inmovilidad del pacien-
te se realizar un plan de actuaciones que incluya:
Tratamiento de la causa de la inmovilidad.
Plan de rehabilitacin encaminado al tratamien-
to de la inmovilidad existente y a evitar su pro-
gresin.
Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
Prevencin de las complicaciones asociadas.
El objetivo ser recuperar la situacin basal previa,
si la rehabilitacin total no es posible.
La determinacin del potencial de rehabilitacin
(indicador pronstico de los resultados que un pacien-
te alcanzar dentro de un programa teraputico)
puede valorarse mediante la escala de Barthel (IB).
As, un marcador pronstico desfavorable es la
dependencia en ms de tres actividades de la vida
diaria. Por el contrario, un IB mayor de 60 se relacio-
na con mayor probabilidad de continuar en el propio
domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier
tratamiento debe asegurarse un buen control del
dolor, hidratacin y nutricin.
La aproximacin a la movilizacin debe realizarse de
forma progresiva y debe tener como objetivo mnimo
en todo paciente la consecucin de la sedestacin.
El objetivo de la rehabilitacin es restablecer la fun-
cin tras la enfermedad o lesin, compensando la pr-
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TRATADO
deGERIATRA para residentes
dida funcional o realizando una adaptacin a la misma
y la prevencin de las complicaciones secundarias.
La rehabilitacin geritrica incluye: 1) promocin de
la salud, entendida como el mantenimiento de la uni-
dad funcional cuerpo-mente; 2) rehabilitacin propia-
mente dicha que intentar prevenir la incapacidad tras
la prdida funcional; 3) participacin comunitaria, de la
familia y la sociedad para el cuidado del anciano, y 4)
desarrollo de actividades.
Los objetivos de la rehabilitacin en geriatra son
aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortali-
dad y secuelas de la enfermedad. La prevencin de la
incapacidad en el anciano en riesgo y la atencin en
casos de enfermedad crnica e incapacidad.
En trminos generales se tratar de: aliviar el dolor,
mejorar el control muscular, mantener la movilidad arti-
cular, potenciar la musculatura de forma global, mejorar
la capacidad respiratoria, la circulacin general o perif-
rica, coordinacin, esttica y actitudes posturales.
El plan de trabajo a realizar ha de ser individualiza-
do y progresivo sin sobrepasar la capacidad funcional
del enfermo:
Encamamiento
Si la inmovilidad es total se realizarn cambios pos-
turales pasivos, asegurando una postura correcta. Si
existe estabilidad mdica se puede iniciar movilizacin
articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajacin
muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado
del paciente lo permita se pueden comenzar moviliza-
ciones activas e intentos de flexin anterior del tronco
con ayuda de barandillas o del trapecio, as como la
incorporacin progresiva de la cabecera de la cama.
Sedestacin
Cuando el enfermo est encamado hay que iniciar
la sedestacin al borde de la cama con los pies col-
gando ensendole a hacerlo sin ayuda. Una vez con-
seguido este aspecto se reforzar con ejercicios de
control de tronco. La sedestacin al borde de la cama
es la preparacin para realizar las transferencias.
Transferencias
Dependern del grado de dependencia del enfermo,
requiriendo mayor o menor grado de ayuda segn el
mismo.
Bipedestacin
Si no existe equilibrio se mantendr al paciente en
bipedestacin durante unos minutos con ayuda del
terapeuta o ayudas tcnicas, aumentando progresiva-
mente el tiempo de la misma. Tambin es importante
corregir posturas anmalas, como la flexin de tronco,
caderas o rodillas.
Deambulacin
Se iniciar en la habitacin con la ayuda tcnica
ms adecuada a cada caso: inicialmente con ayuda
de un caminador y, despus, muleta o bastn.
Ayudas tcnicas
Bastones
Soportan el 15-20% del peso corporal y han de uti-
lizarse con la extremidad contraria al lado afecto. La
altura debe ser individualizada, y para calcularla se
puede medir desde el suelo a la apfisis estiloides del
cbito. Est indicado en patologa articular o neurol-
gica para aligerar el dolor articular secundario a la mar-
cha, aumentar la base de sustentacin si existe ines-
tabilidad, compensar deformidades o como punto de
referencia en dficit sensoriales. Puede tener uno o
varios puntos de apoyo.
Muletas
Tambin conocidas como bastn ingls. En caso
de debilidad muscular de ambas EEII, imposibilidad de
apoyar una de las dos EEII o afectacin importante del
equilibrio.
Pueden aguantar todo el peso del cuerpo, propor-
cionan ms sujecin, descarga y estabilidad. Hay dos
tipos: las que se ajustan al codo y las axilares que,
como complicacin, pueden producir lesin del plexo
braquial. Su uso aumenta el gasto de energa en la
deambulacin hasta un 60%, por lo que hay que poten-
ciar la fuerza y resistencia de extremidades y tronco.
Caminadores
Se recomienda su uso en perodos prolongados de
inmovilidad, con debilidad generalizada o si la marcha no
es estable. Aguantan el peso de una extremidad inferior,
pero no todo el peso del cuerpo. Existen diferentes tipos:
con asiento, cesta, plegables, de cuatro patas, con rue-
das (indicados si hay dolor en hombros o tendencia a la
retropulsin, pero si hay riesgo de antepulsin estn
contraindicados por el riesgo de cadas), etc.
El caminador produce una marcha en tres tiempos:
primero avanza el caminador, despus una de las EEII
y despus la otra.
Sillas de ruedas
Tienen que adaptarse a la constitucin, peso, dis-
capacidad y pronstico del paciente. La silla tiene que
ser cmoda, estable y distribuir las presiones de forma
adecuada, as como facilitar las transferencias. La
estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posi-
cin vertical, caderas flexionadas a 100, caderas en
ligera abduccin y hombros en rotacin interna, con
los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramente
inclinada hacia atrs.
215
Sndromes geritricos. Inmovilidad
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216
TRATADO
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