Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia 189 VOL.

50 N 2, 1999
Protocolo del tratamiento de las neumonas
en la infancia
SECRETARIO:
E. Tardo Toro
TESORERO:
A. Escribano Montaner
VOCALES:
I. Barrio Gmez de Agero
E. Prez Ruiz
J. Elorz Lambarri
J.R. Villa Asensi
M. Snchez Sols de Querol
PRESIDENTE: S. Lin Crtes
ANEXO
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SOCIEDAD DE
NEUMOLOGIA
PEDIATRICA
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA
S ECCI ON DE NEUMOLOGI A P EDI ATRI CA DE LA A. E. P .
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GRUPO DE TRABAJO NEUMONIAS
Coordinador: Lin Corts, S.
Participantes (por orden alfabtico):
Cobos Barroso, N. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Escribano Montaner, A. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
Garmendia Iglesias, MA. Hospital N Sra. Arnzazu. San Sebastin.
Korta Murua, J. Hospital de Bidasoa. Fuenterraba.
Lin Corts, S. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Martnez Gmez, M. Hospital Materno Infantil. Granada.
Navarro Merino, M. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Pascual Snchez, MT. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Planell Soler, C. Hospital Dr. J. Trueta. Girona.
Reverte Bover, C. Centro de Asistencia Primaria. Amposta.
Snchez Jimnez, J. Centro de Asistencia primaria. Calella.
Snchez Snchez, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Sculi Palacios, JL. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Sequeiros Gonzlez, A. Hospital Nio Jess. Madrid.
Sirvent Gmez, JH. Materno-Infatil Teresa Herrera. La Corua.
Tabares Lezcano, JM. Hospital Materno-Infantil. Orense.
Tardo Toro, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Du. Barcelona.
An Esp Pediatr 1999;50:189-195.
Neumonas adquiridas en la c omunidad
Introduc c in
Los continuos cambios que se producen, tanto en la identi-
ficacin de nuevos agentes patgenos, como en la aparicin de
resistencias, mtodos diagnsticos ms sensibles y disponibili-
dad de antibiticos ms eficaces, hemos credo que justifican
una puesta al da del diagnstico y tratamiento de las Neumonas
en pediatra. El Grupo de Trabajo sobre Infecciones creado en
el seno de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica,
ha elaborado la siguiente normativa para el diagnstico y trata-
miento de las neumonas infantiles adquiridas en la comunidad
(NAC).
Conc epto
La neumona representa un proceso inflamatorio del pulmn,
caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia
de microorganismos patgenos. Se ha definido como NAC, la
que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no
han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien las que apa-
recen 48 horas despus de su ingreso en un centro hospitalario.
Afectan, tanto al nio sano, como al que se encuentra afec-
to de una situacin de inmunodeficiencia, aunque sus efectos y
las caractersticas de su presentacin sean completamente dife-
rentes. El anlisis de estas caractersticas slo tiene en comn su
denominacin, debido a la gran variedad de manifestaciones, for-
mas de presentacin, clnica, diagnstico e incluso tratamiento.
Su incidencia es difcil de establecer, ya que en la mayora
de las ocasiones se trata de un proceso benigno, que puede ser
tratado ambulatoriamente y sin obligacin de declarar oficial-
mente. Los estudios epidemiolgicos ms recientes comunica-
dos en el ltimo Congreso de Neumologa Peditrica celebra-
do en Niza, sealan actualmente 2-3 millones de casos/ao de
NAC en Europa. Su incidencia por edades se refleja en los si-
guientes datos: nios de 0 a 1 ao: 15-20/1.000/ao, nios de 1
a 5 aos: 30-40/1.000/ao y nios de 5 a 14 aos: 10-
20/1.000/ao. Aproximadamente el 1,5% de todas las infec-
ciones respiratorias son neumonas, con una elevada frecuencia
en los nios.
Aunque no corresponden estrictamente al concepto de neu-
mona comunitaria, incluimos dentro de este grupo las neumo-
nas del perodo neonatal, para de forma didctica constituir
un grupo de neumopatas, dentro de los primeros aos de vida.
Etiologa
La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas di-
ficultades como veremos ms adelante, la edad del nio es un
importante punto orientativo al estar relacionada con la distin-
ta frecuencia de los agentes patgenos en cada grupo de edad.
En el cuadro I, exponemos los agentes microbiolgicos de ma-
yor frecuencia.
Aproximadamente en un 30-60% de los casos no podemos
llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando se consigue, un ter-
cio corresponde a virus, un tercio es bacteriano y otro tercio se
corresponde con infecciones mixtas. Para recientes estadsti-
cas ver el Anexo I, en el que mostramos los resultados de un es-
tudio etiolgico efectuado en varios pases de Europa sobre 1.375
casos de NAC.
Orientac in c lnic a y radiolgic a
El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad
(NAC), est basado en datos clnicos y confirmado con el exa-
men radiolgico. Ante toda sospecha clnica, es imprescendible
practicar una radiografa de trax, tanto para confirmar el diag-
nstico, como para poder descartar la existencia de complica-
ciones.
Desde el punto de vista clnico pueden ser de utilidad para
poder establecer un diagnstico de aproximacin, los datos re-
seados en el cuadro II.
La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico
de neumona. No existen datos radiolgicos especficos que per-
mitan establecer una etiologa concreta, pero algunos signos pue-
den se tiles para, por lo menos, poder plantearnos un diagns-
tico orientativo sobre el agente causal.
Se establecen las siguientes patrones:
a.- Patrn alveolar. El agente ms frecuente corresponde a
St, pneumoniae, St. pyogenes y H. influenzae. El St. Aureus, cur-
190 Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
Cuadro I Agentes mic robiolgic os ms frec uentes segn la edad del pac iente
Neonatales Menores de 3 meses De 3 meses a 5 aos Mayores de 5 aos
St. grupo B Virus respiratorios (*) Virus respiratorios (*) Myc. pneumoniae
Varicela - Herpes St. grupo B (agalactiae) St. pneumoniae St. Pneumoniae
Citomegalovirus Chlamydia trachomatis Haemophilus influenzae Virus
Esch. coli Enterobacterias Myc. pneumoniae Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes St. aureus Myc. tuberculosis Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae Listeria monocytogenes St. Aureus Myc. tuberculosis
Proteus Coxiella burnetti
Legionella pneumophila
(*) Virus respiratorios: VRS, ADV, parainfluenzae, influenzae. Menos importancia tienen: rinovirus, enterovirus, virus EB,
virus varicala-zoster, virus herpes simple y coranovirus.
sa con afectacin pleural, sobre todo en nios pequeos, son im-
genes cambiantes en pocas horas de evolucin. Excepcionalmente
si existen alteraciones de base o inmunosupresin, la radiologa
suele ser ms abigarrada, con focos mltiples, pudindose acom-
paar de imgenes cavitarias. Uno de los agentes ms frecuen-
te en estos casos es la Klebsiella pneumoniae
b.- Patrn intersticial. Corresponde con mayor frecuencia
a una etiolgia vrica, aunque tambin lo podemos encontrar en
los casos producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila y Chlamydias.
Se hace difcil en ocasiones, establecer la diferencia entre
atelectasia y neumona. Es importante tener en cuenta el hecho,
de que en muchas situaciones, sobre todo en pacientes con una
patologa asmtica de base, podemos encontrar en la radiogra-
fa de trax imgenes de atelectasia por un posible tapn de mo-
co (predominantemente localizado en el lbulo medio). Cuando
cursan con un cuadro febril sobreaadido, son catalogadas en la
gran mayora de las ocasiones como neumonas, no correspon-
diendo a tales.
Diagnstic o etiolgic o
Su importancia radica en la pauta antibitica que se debe se-
guir. A parte de la orientacin comentada que facilita la clnica
y la radiologa, se tiene que recurrir a la confirmacin con me-
dios microbiolgicos. La tcnicas diagnsticas quedan estable-
cidas en el cuadro III.
Identificacin de bacterias
Distintas muestras.
Las secreciones nasofarngeas. Sus hallazgos se correlacionan
poco con los del parnquima pulmonar, formando parte muchos
de ellos de la microflora habitual del tracto respiratorio superior.
Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia 191 VOL. 50 N 2, 1999
Cuadro II Hallazgos tpic os de la neumona de
origen viral, bac teriano o por myc oplasma
Viral Bacteriana Mycoplasma
Edad < de 3 aos Todas De 5 a 15 aos
Estacin Invierno Invierno Todo el ao
Inicio Variable Brusco Insidioso
Fiebre Variable Alta No muy elevada
Taquipnea Comn Comn Rara
Tos No productiva Productiva No productiva
Otros Proceso vas altas Dolor abdominal Faringitis
sntomas Exantema Punta costado
(?)
Expl.fsica Variable Estertores Estertores finos
Sibilancias Subcrepitantes Sibilancias
Leucocitosis Variable Leucocitosis Rara
Linfocitosis Desviacin
izquierda
Radiologa Infiltrados Condensacin Variable
Difusos bilat. lbar y/o
segmentara
D. pleural Excepcional Frecuente Entre el 10-20%
Anexo I Neumonas en pediatra
51% BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae 24%
Mycoplasma pneumoniae 12%
Haemophilus influenzae 10%
Moraxella catarrhalis 5%
Mixtas 18%
43% VIRUS
Virus respiratorio sincitial 20%
Rhinovirus 8%
Parainfluenzae 1, 2, 3. 6%
Adenovirus 5%
Influenzae A, B. 4%
Desconocidos 24%
Estudio etiolgico en 1.375 casos de NAC, resumen de 9 estudios
recientes efectuados en: Inglaterra, Finlandia, Francia, Italia,
Espaa y Suecia.
Gendrel et Al.: Eur. J. Clin. Microbiol Infect Dis. 1.997; 16: 388-391.
Cuadro III Tc nic as diagnstic as en el estudio de las neumonas adquiridas en la c omunidad
Tcnicas no invasivas Tcinas invasivas
Cultivo: sangre, lquido pleural, secreciones, etc Abordaje a travs de la va area.
Tincin y cultivo de esputo y otros especmenes. - Puncin transtraqueal
Deteccin de antgenos bacterianos Broncofibroscopia:
Inmunfluorescencia directa de secreciones. - Broncoaspirado
Serologa: virus, M. pneumoniae, Legionella, etc. - BAL
- Cepillado bronquial
Abordaje percutneo
- Puncin transtorcica aspirativa
- Biopsia pulmonar por toracotoma
El esputo. Es francamente difcil de conseguir en los nios.
Si se consigue, solamente puede tener valor el determinadas pa-
tologas (fibrosis qustica). El hallazgo de 25 leucocitos y 10 c-
lulas epiteliales, puede considerarse como indicativo de infec-
cin.
Secreciones traqueobronquiales. Obtenidas por aspirado
broncoscpico o lavado bronquial, slo se justifican en el me-
dio hospitalario, en los casos de mayor gravedad que no res-
ponden al tratamiento o en los pacientes inmunodeprimidos.
El lavado brocoalveolar. Se efecta tambien en el medio hos-
pitalario en pacientes con evolucin trpida, en pacientes ven-
tilados, inmunocomprometidos, es especialmente til en la de-
teccin de patgenos oportunistas, hongos o parsitos.
Cepillado bronquial mediante catter telescpico. Tiene las
mismas indiciaciones que la anterior y su rendimiento est su-
perado por el BAL.
Hemocultivo. Es aconsejable en los casos ms graves . En
general, su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neu-
monas comunitarias. Tiene alta especificidad y baja sensibili-
dad.
Liquido pleural. Slo est presente en una muy baja pro-
porcin de nios con neumona comunitaria, en cuyo caso cons-
tituye el material ptimo para el examen microscpico directo
y cultivo bacteriano.
Puncin pulmonar. Se justifica exclusivamente en el me-
dio hospitalario, en casos aislados que no responden al trata-
miento, habitualmente pacientes inmunodeprimidos.
Tcnicas
Deteccin de antgenos bacterianos. Se efecta mediante in-
munoelectroforesis de contracorriente (CIE), aglutinacin de
partculas de ltex o ELISA, siendo este ltimo el mtodo ms
sensible y especfico. Tiene valor cuando las muestras analiza-
das se encuentran libres del antgeno. Se considera que la es-
pecificidad y la sensibilidad de estos mtodos es inferior al he-
mocultivo. La presencia del antgeno bacteriano podra proce-
der de otro foco de infeccin.
Deteccin del genoma bacteriano. El empleo de la reac-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) constituye una tcnica
rpida y sensible. Requiere la presencia de microorganismos vi-
vos y puede emplearse incluso en pacientes ya en tratamiento.
Se ha utilizado para identificar el M. tuberculosis o el M. pneu-
moniae.
Investigacion de anticuerpos. El aumento durante la con-
valecencia de la tasa de anticuerpos a concentraciones cuatro ve-
ces superiores a las encontradas al inicio de la enfermedad, orien-
ta el diagnstico etiolgico en casos de neumonia por M. pneu-
moniae, Coxiella, Legionella o Chlamydias. La determinacin
de la fijacin de complemento es la tcnica clasicamente utili-
zada para el M.pneumoniae Si se dispone de una determinacin
en fase de convalecencia, con un ttulo a 1:64 se considera
de alta sospecha. Aproximadamente, tres cuartas partes de los
enfermos con M. pneumoniae presentan elevacin de las crioa-
glutininas, pero no es especfica de sta infeccin. Los ttulos de
IgM pueden persistir durante un tiempo despus de la fase agu-
da, coincidiendo con la elevacin de la IgG. Datos a tener en
cuenta para el diagnstico de M. pneumoniae, Coxiella,
Legionella o Chlamydias.
Identificacion de virus
Su mayor inters es epidemiolgico, dado que la mayor par-
te de los casos carecen de un tratamiento especfico eficaz. La
identificacin del virus en las secreciones respiratorias, permi-
te catalogarlo como el agente etiolgico, para ello se utilizan tc-
nicas de inmunofluorescencia directa (VRS, Influenzae A y B,
Parainluenzae 1, 2 y 3, adenovirus y sarampion) o indirecta
(VRS, inluenzae A y B).
La identificacin de anticuerpos mediante la seroconversin
permite la identificacin de infecciones por VRS, herpes sim-
ple, CMV, Influenzae A y B, Parainfluenzae 1, 2 y 3 y
Adenovirus. Esta tcnica requiere dos muestras obtenidas con
15-21 das de intervalo, por lo que su utilidad es solamente es-
tadstica y carece de valor teraputico.
Orientac in diagnstic a en los distintos
medios
El diagnstico de las neumonas precisa la aplicacin de cri-
terios clnicos y microbiolgicos con el fin de tatar de conocer
el agente causal. La gran variedad de agentes patgenos, junto
a la dificultad para conseguir buenas muestras, hace que el n-
mero de procesos de etiologa desconocida sea muy elevado (40-
60% de los casos). En el cuadro IV, se exponen los diversos test
que pueden conducir a un diagnstico etiolgico de las neu-
monas en los distintos niveles de asistencia a los enfermos.
Valorac in inic ial de la gravedad de la
neumona
Factores de riesgo. Condicionan la gravedad del proceso,
valorndose las circunstancias siguientes:
1) La existencia de patologas crnicas que acten como fac-
tor debilitante.
2) Falta de respuesta al tratamiento emprico correctamen-
te utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio.
3) Imgenes radiolgicas sospechosas de un germen no ha-
bitual.
4) Presentacin inicial muy grave.
Criterios de hospitalizacin. Se valoran las circunstan-
cias siguientes:
1) Edad inferior al ao.
2) Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencia, malnu-
tricin, FQ, cardiopatas).
3) Signos evidentes de gravedad. (Convulsiones, inestabi-
lidad hemodinmica).
4) Sospecha de sepsis, deshidratacin.
5) Distrs respiratorio, hipoxia.
6) Complicaciones pulmonares (Derrame pleural, absceso
pulmonar, pioneumotrax).
7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.
192 Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
8) Problemtica socioeconmica.
En el anexo III, exponemos un algoritmo orientativo de ac-
tuacin.
Tratamiento
En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre se-
r emprico, basado en los datos orientativos ya sealados (edad,
clnica y radiologa). Lgicamente cuando dispongamos de un
diagnstico etiolgico de certeza, el tratamiento ser el espec-
fico para cada germen. A continuacin se exponen las pautas re-
comendadas.
1.- Neumonas en el perodo neonatal
Es difcil que se presente de forma aislada. En la mayora de
los casos se sita en el contexto de un cuadro sptico. En con-
secuencia, el tratamiento diferir muy poco del que se utiliza pa-
ra tratar la sepsis neonatal.
En dos ocasiones no se dan estas circunstancias: 1) sobrein-
feccin en el nio ventilado mecnicamente y que requerir pa-
ra su diagnstico del uso de tcnicas invasivas (BAL) y 2) en los
casos de infeccin por C. trachomatis.
La neumona neonatal, en funcin del momento de su ad-
quisicin y del modo de la misma, se puede clasificar en cua-
tro grupos. As podemos observar:
a) Neumona congnita de adquisicin transplacentaria, ha-
llazgo de una infeccin congnita.
b) Neumona intrauterina, es un proceso inflamatorio pul-
monar hallado en la autopsia de nios que nacen enfermos y que
mueren a los pocos das de vida.
Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia 193 VOL. 50 N 2, 1999
Anexo II Dosific ac in de los antibitic os indic ados
en el tratamiento de las NAC
Antibitico Va mg/kg/da Inter./dosis
Penicilina i.m. o e.v. 100.00-250.000 U 4-6
Ampicilina oral 50 4-6
i.m. o e.v. 100-400 4-6
Amoxicilina oral 40-100 8
i.m. o e.v. 50-100 8
Amoxi-clavulnico oral 40 8
Cloxacilina i.m. o e.v. 100 6
(Dicloxacilina) oral 12-25 6
Gentamicina i.m. 3-7 8-12
Amikacina i.m. 10-25 8-12
Cefoxitina i.m. o e.v. 80-200 4-6
Cefotaxima i.m. o e.v. 100-200 6-12
Cefuroxima i.m. o e.v. 100-250 6-8
Cefuroxima-axetil oral 30-40 12
Eritromicina oral 30-40 6-12
e.v. 20-40 6
Claritromicina oral 15 12
Vancomicina e.v. 15-50 6
Clindamicina i.m. o e.v. 25-40 6-8
Cuadro IV Tests diagnstic os en func in del lugar de estudio
Tests diagnsticos Atencin Primaria Urgencias Hospital
RX de trax Obligado Obligado Obligado
Mantoux (PPD) Obligado Obligado Obligado
Hemograma Sugerido Sugerido Recomendado
Hemocultivo No Sugerido Recomendado
Gram esputo Sugerido Sugerido Recomendado
Frotis farngeo No No No
Antgenos bacterianos No No ?
Serologia (M. pneumoniae) No Sugerido Recomendado
Detec. antig./ cult. virus No Recomendado (VRS) Recomendado
Serologa vrica No No Recomendado
Neumona
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Rx. de trax
PPD
Opcionalmente: Hemocultivo
Cult.liq.pleural
Detec.antig. bacterianos (?)
Diag.rapido de virus
Tcnicas invasivas
Valoracin de los criterios de ingreso hospitalario
Tratamiento ambulatorio (Antibiticos
orales 24-48 h)
Tratamiento hospitalario (Antibiticos e.v.)
+ Trat. soporte
Buena respuesta: seguir igual
(7-10 das)
Mala respuesta: Revalorar el
caso (Hospitalizacin ?)
Buena respuesta: (48-72h)
pasar a atbos.orales
Mala respuesta:
Repetir Rx.trax
Cambio de atbos
Valorar derrame, abceso
Valorar el empleo de
tcnicas invasivas
Anexo III. Algoritmo de actuacin en caso de NAC
c) Neumona perinatal, adquirida durante el nacimiento.
d) Neumona adquirida despus del nacimiento, debuta du-
rante el primer mes de la vida y refleja la existencia de micro-
organismos en el entorno del pequeo
No obstante y con el fin de estandarizar el tratamiento pre-
ferimos utilizar los siguientes apartados:
1.- Sepsis neonatal de aparicin precoz (< 5 das de edad)
Tienen su origen en la transmisin vertical de la infeccin a
partir de la madre. Los microorganismos ms habituales son:
Streptococcus. GB, E.coli, Enterococos y Listeria.
Tratamiento de eleccin: ampicilina + gentamicina
En los casos que exista sospecha de la presencia de H.in-
fluenzae, en funcin de la presencia de un cultivo vaginal ma-
terno positivo o de petequias, el tratamiento ser: ampicilina
+ cefotaxima
En lo caso de Listeria monocytogenes: ampicilina
2.- Sepsis neonatal de aparicin tarda (> 5 das de edad).
Pueden tener su origen a travs de transmisin vertical ma-
terna caracterizada por la frecuente presencia de meningitis o
bien adquiridas en la comunidad, que con frecuencia estn pro-
ducidas por virus. Los microorganismos responsables son prac-
ticamente superponibles a los anteriores, si bien en este caso de-
bemos de valorar la presencia de C. trachomatis (conjuntivitis,
tos pertusoide)
El tratamiento de eleccin ser: ampicilina + gentamicina
En los casos de Ch. trachomatis (nica que se presenta de
forma aislada) administrar: eritromicina
2.- Neumonas en pacientes de 1 a 3 meses
El espectro de grmenes en este perodo es superponible al
del perodo anterior ms el H. influenzae y Listeria.
Dada la edad del paciente requieren hospitalizacin. Iniciar
el tratamiento con: cefotaxima + ampicilina
En los casos de sospecha de S. aureus, aadir:
Eleccin: cloxacilina
Alternativo: vancomicina
En caso que se sospeche C. trachomatis: eritromicina
3.- Neumonas en el perodo de 3 a 5 aos
En 2/3 de los casos las neumonas a esta edad estn origi-
nadas por virus. En caso de etiologa bacteriana, son ms habi-
tuales St. pneumoniae (mayor frecuencia en los nios de ms de
3 aos) y H. influenzae (ms frecuente en los menores de 3 aos).
Las cepas productoras de beta-lactamasa oscilan entre un 20 y
un 30% para H. influenzae.
En las neumonas no complicadas:
amoxicilina/clavulanico o cefuroxima-axetil
En intolerancias digestivas a la amoxicilina utilizar cefu-
roxima.
En los casos de neumonas con afectacion clnica moderada
o grave, utilizar los mismos frmacos por va e.v.. Si las cepas
de H. influenzae o St. pneumoniae son resistentes utilizar co-
mo alternativa: cefuroxima (e.v.), ceftriaxona (i.m.)
Cuando exista sospecha de S. pneumoniae, puede responder
a la administracin de penicilina G
Nota: recordar la elevada incidencia en nuestro pas de ce-
pas neumococo peniciln resistentes, lo que justifica el uso de
otras opciones teraputicas. La incidencia de resistencias es ca-
da vez mayor, cifrndose actualmente alrededor del 45% para
un grupo de pases entre los que se encuentra el nuestro.
Afortunadamente la gran mayora de las cepas (30%), son par-
cialmente sensibles a la penicilina con una CIM 2g/ml., por
lo que se hace posible utilizar este antibitico aunque a dosis
ms elevadas.
En casos que no responda a la penicilina, considerar la exis-
tencia de una resistencia y utilizar agentes alternativos: una ce-
falosporina (cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima) o vanco-
micina
Sospecha de S. aureus: Eleccin: cloxacilina
alternativa: vancomicina
4.- Neumonas en nios mayores de 5 aos.
En estas edades es conocida la elevada incidencia del M.
pneumoniae y de la Chamydia pneumoniae, para los casos de
neumonas atpicas. El St. pneumoniae se mantiene como el agen-
te ms frecuente para el grupo de las de etiologa bacteriana.
El H. influenzae es raro a esta edad.
Tratamiento de eleccin: macrlidos (eritromicina, clari-
tromicina, azitromicina)
Alternativa: amoxicilina/clavulnico o cefuroxima
En las formas graves, que requieran hospitalizacin y no
exista orientacin etiolgica: eritromicina + cefuroxima (e.v.)
En neumona por aspiracin: (Gram (+), Gram (-) y anaerobios
Eleccin: clindamicina + aminoglucsido
Alternativa: amoxicilina/clavulnico. - cefoxitina
En neumona abscesificada: (S. aureus. Klebsiella pneumo-
niae y anaerobios.)
Eleccin: cefotaxima + clindamicina
Alternativa: ceftriaxona + penicilina
Tratamiento de soporte
Cuando la gravedad del caso requiera su hospitalizacin, en
funcin del grado de afectacin del estado general, podemos es-
tablecer una serie de medidas entre las que podemos sealar: 1)
dieta absoluta para evitar las aspiraciones; 2) reposo relativo, no
restrictivo; 3) correccin trastornos hidroelectrolticos del equi-
librio cido-base; 4) fisioterapia cuando haya cedido la fase agu-
da.; 5) oxigenoterapia y ventilacin en los casos que la grave-
dad lo requiera; 6) quirrgico: evacuacin de derrames pleura-
les, neumotrax.
Durac in de la antibiotic oterapia
La duracin del tratamiento la podemos establecer en line-
as generales en:
a.- En las neumonas no complicadas: 7 das.
b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pau-
194 Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA
ta. Por lo general se mantendr la antibioterapia parenteral 3 d-
as despus de que se haya producido la mejora clnica.
Segn la etiologa: Chlamydia trachomatis (15 - 21das).
St. agalactiae (S. GB) (10 - 14 das).
Staphylococcus aureus (28 - 46 das).
21 primeros das va parenteral.
Buena evolucin 21-28 das va oral.
Stpretococcus pneumoniae 7 - 10 das.
Haemophilus influenzae (7 - 10 das).
Mycoplasma pneumoniae (14 - 21 das).
El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de
la presencia de complicaciones
Bibliografa
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