ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Buenos das/Buenas tardes. Mi nombre es _________________ y soy de
____________. Con el auspicio de la UNIVERSI! E ES"ECI!#I!ES
ES"IRI$U S!N$% &UEES& estamos lle'ando a cabo una toma de muestras de esputo
(material pro'eniente del aparato respiratorio). El prop*sito de este estudio es
determinar la pre'alencia de un +on,o conocido como "nuemocystis -iro'ecii en los
pacientes con neumona y VI./SI! y como 0ste a su 'e1 representa una amena1a
para el bienestar de la persona inmunocomprometida en 2uien 0ste sea encontrado.
Esta in3ormaci*n permitir4 ayudar a desarrollar a las autoridades de salud5 ser'icios y
pro,ramas educacionales para promo'er acciones de protecci*n 2ue interrumpan la
in3ecci*n de este microor,anismo oportunista del VI./SI!. #a recolecci*n de la
muestra no representar4 per-uicio al,uno a su salud.
Me ,ustara conse,uir el permiso de usted para obtener una muestra de esputo de
_________________________________ con CI _________________. e-o a Ud. la
decisi*n de permitirme o no la obtenci*n de la muestra. No se le cobrar4 por su
participaci*n ni se le dar4 dinero5 sin importar si aceptan o no participar en el estudio.
"uede poner 3in a estos procesos en cual2uier momento. $oda la in3ormaci*n obtenida
se mane-ar4 de 3orma con3idencial.
$ambi0n 2uiero ase,urarle 2ue su participaci*n no a3ectar4 la relaci*n contractual 2ue
Ud. Sostiene con la Unidad de salud en la 2ue e-erce sus labores.
Si tiene cual2uier pre,unta5 puede pre,untarme o contactar a ra. Sunny S4nc+e1 en
67789::;<6 o en la UEES/Escuela de Medicina.
Si decide participar en esta in'esti,aci*n5 por 3a'or 3irme esta p4,ina. Su nombre no
ser4 usado en nin,=n in3orme5 pero sus resultados5 ideas y su,erencias nos ayudar4 a
satis3acer de me-or manera las necesidades de in3ormaci*n acerca del estado de salud
de los pacientes VI./SI! positi'os. Si no desea participar5 ,racias por su tiempo.
_____________________ S5 acepto. ___________________ $esti,o
_____________________No5 no acepto. ___________________ irector