La corteza, derivada del tejido mesodrmico, se divide

en tres zonas: la glomerular que secreta la aldosterona, in-

dependiente funcionalmente del resto de la corteza y de-
pendiente del eje renina angiotensina. La zona fascicular en
la regin media secreta el cortisol. La zona reticular en el
rea interna produce los andrgenos. Las principales hor-
monas son secretadas a partir del precursor primario, el co-
lesterol: glucocorticoides como el cortisol (16-20mg/24h),
la corticosterona (4 mg/24h); los mineralocorticoides como
la aldosterona (100ug/24h); los andrgenos como la dehi-
droepiandosterona sulfato (DHEAS 8-10mg/24h) y la delta
4 androstenediona (2-3mg/24h).
Fisiologa suprarrenal
La totalidad de la biosntesis de los esteroides corticales
con excepcin de la aldosterona es dependiente de la ACTH
(hormona adrenocorticotropa). En ausencia de ACTH solo
se produce el 10% de la sntesis de esteroides. La produc-
cin de aldosterona por la zona glomerular depende del eje
renina angiotensina y no se modifca por niveles inferiores
de ACTH.
La hormona corticotrfca (ACTH) es un pptido con 39
aminocidos producido y liberado por las clulas basflas y
cromfobas de la adenohipfsis. Deriva de su precursor la
molcula de Pro-opiomelanocortina (POMC). Otras POMC y
derivados peptdicos incluyendo la ACTH, tienen actividad
melanocito estimulante, siendo la identidad de la verdade-
ra hormona melanoctica controversial. Los reguladores de
ACTH son: el cortisol, el ritmo circdico, la CRH (hormona
liberadora de corticotrofna) y el estrs.
El descenso de cortisol srico produce una liberacin
compensatoria de ACTH y tambin tiene retroalimentacin
negativa, cuando el cortisol est elevado, inhibindola. El
ritmo circadico de cortisol y ACTH tiene una variacin diur-
na con mxima secrecin entre las 2:00 y las 8:00 horas y
mnima actividad hacia las 24:00 horas. El ritmo circadia-
no es determinado por los nveles hipotalmicos de corti-
sol. La CRH es un pptido hipotalmico de 41 aminocidos
secretados por las neuronas parvicelulares de los ncleos
La Insufciencia Suprarrenal aguda aparece como com-
plicacin de una patologa crnica de las adrenales, que
puede ser primaria por destruccin de las clulas de la gln-
dula, asociada a autoinmunidad y menos frecuentemente a
tuberculosis o a enfermedades metastsicas.
La Insufciencia Suprarrenal que se agudiza tambin
puede ser secundaria a enfermedades hipotalmicas o hipo-
fsiarias, sin embargo la crisis adrenal puede presentarse en
un individuo previamente sano en quin sucede una hemo-
rragia adrenal bilateral, por una coagulopata intravascular,
o por efecto de medicacin anticoagulante.
Otros factores que pueden afectar al paciente sano en
sus adrenales son los tratamientos esteroideos crnicos,
que llevan a la atrofa suprarrenal y en quienes una depriva-
cin sbita de hormonas desencadena la crisis adrenal.
El estrs o factores precipitantes como la infeccin seve-
ra, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, trauma
grave o ciruga, pueden tambin agudizar el padecimiento
crnico.
Anatoma suprarrenal
Se defne por dos glndulas triangulares localizadas ex-
traperitonealmente sobre los polos de los riones. Su peso
tiene 7.5-22g en promedio, midiendo 20-30mm de ancho,
40-60 de largo, y 3-5mm de espesor. Poseen una cpsula
fbrosa envuelta en tejido graso y una gran riqueza vascular
arterial (50-60 vasos terminales pequeos). La vena supra-
rrenal izquierda drena a la vena renal izquierda, mientras
que la derecha va a la cava inferior.
Histologa suprarrenal
La adrenal posee dos zonas dominantes con origen em-
briolgico diferente: la medula y la corteza.
La medula viene del ectodermo, se compone de clulas
columnares que secretan catecolaminas (epinefrina y no-
repinefrina); este tejido es ledo por los agentes oxidantes
como el diclomato potsico y conocido como tejido croma-
fnico.
Insufciencia
suprarrenal aguda
Dr. Alex Valenzuela
Endocrinlogo
Seccin de Endocrinologa,
Fundacin Santa fe de Bogot
48
Salud
Mdico-Legal
paraventriculares y cuya funcin es estimular la ACTH. La
CRH tambin se encuentra en el pncreas, el estmago, el
duodeno, la medula adrenal, la placenta y en tumores de
pulmn, ovario, bronquios, colon y prstata. Otros factores
adicionales que afectan la secrecin de ACTH incluyen la
febre, hipoglucemias, estrs, embarazo, ejercicio severo,
anorexia nerviosa y la depresin.
Etiologa
Las principales causas de insufciencia adrenal primaria
son la adrenalitis autoinmune, las infecciones y la enfer-
medad metastsica. Otras causas menos comunes son la
hemorragia adrenal, medicaciones y enfermedades infltra-
tivas.
Adrenalitis autoinmune
Se caracteriza por la destruccin de las adrenales por
infltracin linfocitaria; se han demostrado mecanismos
celulares, con disminucin de la actividad de las clulas
T y produccin de anticuerpos contra las tres zonas de
la corteza lo cual provoca alteracin de la capa glomerular
con compensacin de la renina para mantener los niveles
de aldosterona. La medula no se encuentra afectada. La
adrenalitis puede ocurrir aislada o en asociacin con otras
endocrinopatas autoinmunes; el primero en describirla fue
Schmidt quin encontr la existencia de enfermedad de
Addison no tuberculosa con tiroiditis linfocitaria. Carpenter
y cols., en 1.964, reportaron la frecuente asociacin de dia-
betes mellitus y sndrome de Schmidt. En 1.981 Neufeld
propuso una clasifcacin del sndrome poliglandular autoin-
mune, asociando enfermedades endocrinas autoinmunes y
la enfermedad de Addison. De ah se clasifcaron dos grupos
(Tabla 1).
Adrenalitis infecciosa
La principal causa de adrenalitis infecciosa es la tubercu-
losa, descrita en 1.855 por Addison en seis pacientes. En
1.930 la tuberculosis se estableca como la causa de insuf-
ciencia adrenal en un 80-85% de los casos. Actualmente se
considera menor del 30%. Su diagnstico se orienta con los
hallazgos clnicos de compromiso pulmonar y la tuberculina
positiva. La tomografa adrenal evidencia agrandamiento de
las suprarrenales cuando el proceso es reciente y calcifca-
cin difusa en el crnico.
Secundariamente, las micosis pueden comprometer las
adrenales: histoplasmosis, paracocidiodomicosis, y menos
frecuentemente criptococosis y blastomicosis. En la histo-
plasmosis diseminada se recomienda el estudio funcional
adrenal ya que en 50% de los casos se puede desencadenar
insufciencia y esta sera la principal causa de mortalidad.
El sndrome de inmunodefciencia adquirida (SIDA) se
relaciona con mayor prevalencia de patologa adrenal por
citomegalovirus, desarrollando adrenalitis. Otros causas
menos frecuentes son la infeccin por Micobaterium avium-
intracellulare, criptococus o metstasis del sarcoma de Ka-
posi. Adicionalmente medicaciones para tratar grmenes
oportunistas, como el ketoconazol (inhibidor de la sntesis
de cortisol) y la rifampicina (incrementa el metabolismo del
cortisol), pueden precipitar una crisis adrenal.
Enfermedad metastsica
La enfermedas metastsica de las adrenales es ms fre-
cuente en casos de cncer de seno o pulmn (40-60%),
menos en melanoma (30%), cncer gstrico y de colon (14-
20%) y en linfomas (25%). La incidencia actual de la insu-
fciencia adrenal en casos de cncer puede ser disminuida
por el empleo de los corticoides en la quimioterapia.
Hemorragia adrenal
Puede complicar muchas condiciones clnicas severas:
shock traumtico, sepsis, coagulopatas, trastornos isqu-
micos y otras situaciones asociadas con estrs severo.
Las septicemias fulminantes en asociacin con hemo-
rragia adrenocortical (sndrome de Watherhouse-Frideri-
chsen), son caracterizadas por shock y lesiones vasculares
extendidas. Fueron inicialmente descritas con Neisseria me-
ningitidis, pero tambin se ven en endotoxinemias gram (-)
por Diplococus pneumonie, Hemophilus infuenzae tipo B.
En general la hemorragia adrenal se considera una causa
rara de muerte (1-1% en 2.000 autopsias del hospital de
Baltimore en 1.974).
Los pacientes que pueden tener riesgo aumentado de
hemorragia adrenal son aquellos con enfermedad trom-
boemblica, coagulopata (espontnea o iatrognica), en
estados postoperatorios, pacientes con prpura trombocito-
pnica idioptica y en casos de trombocitopenia inducida
por heparina.
Tabla 1.
Clasificacin del sndrome poliglandular
autoinmune
Hipoparatiroidismo Insuficiencia Adrenal (50%)
Tipo I Tipo II
Candidiasis mucocutnea Enfermedad tiroidea
autoinmune
Insuficiencia adrenal Diabetes inspida
Hipotiroidismo Falla gonadal
Diabetes Inspida
Falla gonadal
Salud
No. 2 de 2006
49
El cuadro clnico de la hemorragia adrenal puede ser a
menudo inespecfco con excepcin del Watherhouse Frie-
derichsen. Se describe dolor abdominal en fanco, espalda o
trax y menos frecuentemente febre, hipotensin seguida
de shock, vmito, anorexia y rigidez abdominal (Tabla 4).
La patognesis de la hemorragia adrenal est relacio-
nada con su red vascular y su relacin con el cortisol del
estrs. Los drenajes vasculares son escasos a pesar de su
aumentada vascularidad y eso la hace vulnerable a la trom-
bosis.
Enfermedades infltrativas
Como la amiloidosis, la hemocromatosis y la sarcoidosis,
pueden afectar las suprarrenales por reemplazo de tejido
funcional.
Drogas
La metirapona, el aminoglutemidine, el op-DDD pueden
causar inhibicin de la esteroidognesis o ejercer actividad
adrenoltica. Estas medicaciones son usadas en el trata-
miento de sindrome de Cushing y otras como el mitotane
en el tratamiento coadyuvante quimioterpico.
Los agentes antifngicos como el Ketoconazol tambin
pueden desencadenar insufciencia adrenal por su accin
inhibitoria mitocondrial del citocromo p-450, en la va de
la sntesis de los glucocorticoides. El etomidato, agente
anestsico, tambin demostr marcada supresin de la
esteroidognesis (semejante al ketoconazol). La fenitona,
la rifampicina y el fenobarbital aceleran el catabolismo del
colesterol (va microsomal heptica).
Procedimientos quirrgicos
Inferen riesgo de crisis adrenal en pacientes progra-
mados para adrenalectoma unilateral por tumor inciden-
tal, aparentemente no funcionante; algunos de estos pa-
cientes pueden tener un sndrome de Cushing subclnico
preoperatorio, no detectado y con capacidad de suprimir de
manera autnoma la suprarrenal contralateral, induciendo
insufciencia en el postoperatorio.
Defciencias familiares de glucocorticoides
Tales como la adrenoleucodistrofa y la adrenomielo-
neuropata constituyen sndromes raros, genticamente
trasmitidos que pueden asociarse con insufciencia adrenal
primaria.
Otras causas relacionadas con la Insufciencia adrenal
secundaria, estn descritas con la defciencia aislada de
ACTH, la supresin de ACTH por esteroides, las enferme-
dades infltrativas de la hipfsis, estados infamatorios (hi-
pofsitis) post ciruga hipofsiaria, hemorragia pituitaria con
necrosis, sndrome de silla turca vaca primaria, insufciencia
adrenal por reseccin de adenoma funcionante corticotrofo
mas enfermedad de Cushing.
Aspectos clnicos
El paciente presenta sntomas agudos con vmito, nu-
seas, hiperpirexia, dolor abdominal, deshidratacin, hipo-
tensin y shock (Tablas 2 y 3). Durante el examen fsico el
clnico puede tener indicios de una patologa suprarrenal
primaria previa, al encontrar hiperpigmentacin en partes
no expuestas de la piel como en los surcos de las palmas
de las manos y en la mucosa bucal, as como el color bron-
ceado de la piel.
Tambin puede considerarse cuando el paciente ha es-
tado tomando esteroides o tiene una enfermedad sistmica
como el cncer, el SIDA o la tuberculosis que asocia com-
promiso suprarrenal.
La febre severa no explicada por foco infeccioso o la
hipotensin ortosttica, tambin pueden orientar la clnica.
El estado de shock que no responde a agentes presores
y reposicin hdrica, puede manifestarse en pacientes sin
diagnstico de insufciencia adrenal previa o en aquellos ya
conocidos en el que el estrs marcado sin ajuste de su dosis
de esteroides (se conoce que el estrs aumenta la excrecin
de cortisol) desencadena la crisis.
Otros factores desencadenantes son las infecciones
bacterianas. Una gastroenteritis viral que induce vmito,
anorexia, debilidad, diarrea (19%) y dolor abdominal (13-
32%), puede simular un abdomen agudo quirrgico que
puede terminar en una laparotoma catastrfca si no se han
administrado esteroides.
Los mineralocorticoides se han reconocido como el ma-
yor factor fsiopatolgico en el desarrollo de la insufciencia
adrenal incluyendo a pacientes tratados con glucocorticoi-
des. La defciencia de cortisol puede contribuir a la hipoten-
sin al disminuir la sensibilidad vascular a la angiotensina
II y a la norepinefrina, disminuir la sntesis de sustrato de
renina e incrementar la produccin de prostaglandina I- 2.
Tabla 2.
Caractersticas clnicas de la Insuficiencia
suprarrenal aguda
Hipotensin y shock
Fiebre
Deshidratacin- disminucin del volumen
Nusea, vmito, anorexia.
Debilidad y apata. Facultades mentales disminudas.
Hipoglucemia
Tabla 3.
Signos y sntomas mayores de la
Insuficiencia adrenal
Debilidad y fatigabilidad 74-100
56-100
92-96
59-88
88-96
52-64
Signo o sntoma Frecuencia (%)
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin
Hiponatremia
Hiperkalemia
56 Sntomas Gastrointestinales

50
Salud
Mdico-Legal
La clnica en la Insufciencia Adrenal Aguda secundaria
es menos forida por el mantenimiento del eje de renina-
angiotensina. La hipovolemia es rara y estos pacientes a
menudo tienen defciencia de otras hormonas hipofsiarias.
En el hipopituitarismo postparto (Sheehan) los datos
anamnsicos de hemorragia severa con agalactia, ameno-
rrea secundaria, disminucin del vello pbico, palidez, as-
tenia y adinamia, orientan el diagnstico de insufciencia
adrenal.
Tabla 3.
Signos y sntomas mayores de la
Insuficiencia adrenal
Debilidad y fatigabilidad 74-100
56-100
92-96
59-88
88-96
52-64
Signo o sntoma Frecuencia (%)
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin
Hiponatremia
Hiperkalemia
56 Sntomas Gastrointestinales

La apopleja pituitaria se presenta con cefalea y cam-
bios visuales (agudeza y campimetra), evidenciando el in-
farto del tumor hipofsiario.
La defciencia de ACTH aislada puede ocasionar hipo-
glucemia y tambin favorecer la hipotensin y el shock a
travs de la prdida del tono adrenrgico vascular perifri-
co inducido por los glucocorticoides.
Diagnstico
Como en otras enfermedades endocrinas el hilo con-
ductor del diagnstico paraclnico lo tiene el trastorno elec-
troltico.
La hiponatremia (descrita en 88% de los casos) y la
hiperpotasemia (64%) sugieren el diagnstico por defcien-
cia de mineralocorticoides en la insufciencia suprarrenal
primaria.
La hiponatremia tambin puede ocurrir en la defciencia
de glucocorticoides pura, tanto en la insufciencia primaria
como secundaria, con mecanismos propuestos que inclu-
yen un exceso de vasopresina (aumento de la excrecin
urinaria de sodio) y disfuncin de la bomba de sodio-pota-
sio como consecuencia del balance intracelular y extracelu-
lar de estos iones.
En pacientes con hallazgos adicionales de hiperpota-
semia, aumento de azoados, la defciencia de aldosterona
ocasiona prdida de sodio y retencin de potasio e hidr-
geno.
La hipercalcemia es un hallazgo raro en el Addison y es
revertida con los glucocorticoides. Su mecanismo es des-
conocido.
Se describe tambin acidosis hiperclormica con incre-
mento de la relacin del nitrgeno ureico y la creatinina,
como resultado de la deshidratacin, el aumento de azoa-
dos prerenales y disminucin del gasto cardiaco.
La hipoglucemia puede aparecer no tan frecuentemen-
te, como defecto en la neoglucognesis heptica, especial-
mente en pacientes sin ingestas adecuadas.
El diagnstico hormonal se basa en pruebas dinmicas.
Si el paciente y su condicin clnica lo permiten se reco-
mienda la toma basal de cortisol y su estmulo con ACTH.
La cuantifcacin aleatoria de cortisol no es til a menos
que su rango est muy bajo (<5ugr/dl o 138 nmol/L) du-
rante un periodo de gran estrs. La prueba crucial est
en la incapacidad del cortisol para incrementarse arriba de
20ugr/dl (552 nmol/L) en treinta minutos despus de la
inyeccin intravenosa de ACTH sinttica (Cosintropina).
En pacientes con insufciencia adrenal primaria se au-
menta la ACTH basal srica (>52 pg/ml o 11 pmol/L) lo que
no ocurre en la insufciencia secundaria debida a enferme-
dades hipofsiarias o hipotalmicas.
Tabla 4.
Caractersticas clnicas de la
hemorragia suprarrenal
Hipotensin y
shock
74%
Caractersticas
generales
%
Dolor de abdomen,
flanco, espalda
77%
Caractersticas
locales
Fiebre
59%
Hipersensibilidad
abdominal
88%
Nausea y vmito
46%
Distensin
abdominal
28%
Confusin y
desorientacin
41% Rigidez abdominal 20%
Taquicardia
28%
Dolor torcico
28%
Cianosis y lividez
28% Signo de rebote 5%
%
Aron D., Findling James., Blake J. Trastornos de insufciencia adrenocortical. En:
Greenspan F, Gardner D, eds. Endocrinologa bsica y clnica. Mxico: Editorial Manual
Moderno; 2.003: 392.
Salud
No. 2 de 2006
51
Dickstein ha considerado este estmulo suprafsiolgico
y ha recomendado dosis mas bajas de ACTH sinttica de
0.5-1 ugr.
Adicionalmente, la aldosterona puede medirse luego de
la aplicacin de ACTH basal, a los 30, y 60 minutos, eviden-
cindose falla en la elevacin por encima de 4 ngr/ml, para
pacientes con trastorno adrenal primario.
El diagnstico imagenolgico ensea que la tomogra-
fa suprarrenal tiene aumento de de las adrenales (>1cm)
o depsito de calcio lo que sugiere infeccin, hemorragia
o metstasis. En la enfermedad autoinmune se visualizan
atrfcas y en las granulomatosas evolucionadas con calci-
fcacin difusa.
Finalmente, el diagnstico diferencial se realiza con co-
lapso cardiovascular, sepsis y abceso intraabdominal.
Tratamiento
Cuando se sospecha el diagnstico de insufciencia
adrenal aguda se recomienda tomar cortisol y ACTH sricos
basales y si el paciente lo amerita iniciar tratamiento sin
esperar resultados. Se recomienda Hidrocortisona 100 mg
cada 6 horas (12-15 mg/m2 da). Si se quiere realizar test
con ACTH para cortisol, se sugiere la utilizacin de dexame-
tasona 4 mg IV inical y luego cada 6 horas.
Inicialmente no se necesitan mineralocorticoides por la
reposicin de sal y dextrosa en solucin salina en bolos de
2-3 L, as como glucocorticoides que los suplen. La meta
inicial es revertir la hipotensin y el trastorno inico. Luego
se recomienda tratar el factor desencadenante: infeccin
bacteriana, viral, gastrointestinal, para pasar a la estabiliza-
cin y defnir el tipo de insufciencia adrenal (primaria o se-
cundaria. Si este no se conoce se debe defnir con la prueba
de cortisol post ACTH.
Despus del tercer da de manejo parenteral se debe
pasar a la administracin de esteroides orales: dexametaso-
na 0.5 mg, prednisona 5-7.5 mg da, hidrocortisona 15-20
mg am y 5-10 mg pm. En la insufciencia adrenal primaria
se indican de mantenimiento mineralocorticoides (fudocor-
tisona: 0.1 mg/da). El seguimiento se realiza con tomas de
presin arterial, cuantifcacin de sodio, potasio, actividad
de renina plasmtica. En la Tabla 5 se resumen las principa-
les medidas del tratamiento.
Tabla 5.
Tratamiento de la insuficiencia adrenal (9)
1. Acceso venoso
Medidas de emergencia
2. Cuantificacin de glucosa, electrolitos, cortisol, ACTH
3. Iniciar tratamiento sin resultados: SSN 0.9% 2-3 Lts- DSS
5%. PVC.
4. Dexametasona 4 mg IV Hidrocortisona 100mg C/6h
(no interfiere con el test de estmulo de ACTH)
1. SSN 0.9% IV ( 24-48h)
Medidas Subagudas
2. Tratar el factor desencadenante.
3. Determinar causa y tipo de insuficiencia adrenal.
4. Mantener glucocorticoides por 1-3 das
5. Iniciar mineralocorticoides al suspender SSN con
Fludrocortisona 0.1mg VO da.
1. Glucocorticoide: dexametasona 0.5 mg, Prednisona
5-7.5 mg da, Hidrocortisona 15-20 mg AM y 5-10 mg
PM. Monitorear cuadro clnico y ACTH-
Tratamiento de mantenimiento de la
Insuficiencia adrenal primaria crnica
2. Mineralocorticoides: Fludrocortisona:
0.1 mg da. (0.02mg-0.2mg). Sal libre.
3. Seguimiento de TA, edemas, Na+,K+, ARP.
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