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Afasia Semiologia y Tipos Clinicos
Afasia Semiologia y Tipos Clinicos
J.M. VENDRELL
980
Recibido: 31.01.00. Aceptado: 31.03.00.
Escola de Patologia del Llenguatge. Servicio de Neurologa. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dr. Josep M. Vendrell. Servicio de Neurologa. Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. E-08025 Barce-
lona. E-mail: jvendrell@cbi.es
2001, REVISTA DE NEUROLOGA
DEFINICIN Y CONCEPTO
Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una
lesin cerebral en una persona que previamente poda hablar con
normalidad. El trastorno afsico se caracteriza por trastornos en la
emisin de los elementos sonoros del habla (parafasias), dficit de
la comprensin y trastornos de la denominacin (anomia). Algunos
autores persisten en utilizar el trmino disfasia para referirse a este
trastorno, si bien ste es un trmino ambiguo y es preferible utilizar
el de afasia. En la afasia raramente hay una abolicin total de las
capacidades expresivas; aunque en la fase inicial pueda observarse
esta abolicin total, regularmente siempre se conservan elementos
hablados, incluso en las afasias ms graves.
Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro
para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se
ven afectadas todas las modalidades lingsticas. Por lo tanto, el
trastorno no se reduce a la expresin o comprensin hablada, sino
tambin a la escrita. En general, las capacidades expresivas del
lenguaje gestual tambin se ven mermadas, as como otras moda-
lidades de ste de las que el sujeto pudiera disponer (Morse, len-
guaje de signos del sordomudo, etc.).
APHASIA: SEMIOLOGY AND CLINICAL PATTERNS
Summary. Introduction. Human language is the final result of a group of brain activities directed towards the reception,
integration and elaboration of linguistic messages. Development. The disorganization of these activities following brain damage
brings about a new linguistic functional level which constitutes the aphasic syndrome. Its assessment provides the clinician with
information on the destroyed and impaired aspects and on those that have remained intact. The rehabilitation of aphasia should
take into account the different components of the neurolinguistic semiology which have been evidenced by previous assessment,
without forgetting that the rehabilitation process does not only have to deal with the expressive and receptive aspects of language,
but also with a range of other possible cognitive impairments caused by the cerebral lesion and with the social and emotional
problems that follow the new personal and social situation after the lesion. [REV NEUROL 2001; 32: 980-6]
Key words. Aphasia. Brain damage. Language. Rehabilitation.
Las afasias: semiologa y tipos clnicos
J.M. Vendrell
SEMIOLOGA
Desde el punto de vista neurolgico, podemos considerar el len-
guaje como el resultado de la actividad de una organizacin neu-
ronal responsable de la integracin y la emisin de los mensajes
lingsticos. La desorganizacin de esta actividad como resultado
de una lesin cerebral constituye el sndrome afsico, la explora-
cin del cual evidencia los aspectos lingsticos conservados, los
destruidos y los alterados [1,2]. Debemos considerar que el len-
guaje del paciente afsico es el resultado de las actividades globa-
les del cerebro al igual que para los sujetos normales, si bien, por
efecto de la lesin, estas actividades lingsticas responden a una
forma de organizacin dependiente de la interaccin entre supre-
siones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los numero-
sos sistemas funcionales afectados por la lesin cerebral.
Es muy importante tener en cuenta que una perturbacin del
lenguaje no siempre significa que la lesin ha destruido la funcin
correspondiente, sino que, quizs, solamente haya acabado con
algunos de los elementos imprescindibles para que esta funcin se
utilice correctamente. De esta manera, las capacidades lingsti-
cas del afsico deben contemplarse como el resultado final del
entrejuego de las funciones alteradas y del conjunto de posibilida-
des preservadas en el cerebro del paciente.
Otro punto a destacar es que el sujeto afsico no slo presenta un
problema del lenguaje. Una lesin cerebral puede desorganizar dis-
tintos sistemas funcionales [3], por lo cual el estudio detallado de un
paciente afsico no debe limitarse solamente al estudio de su lengua-
je, sino al del conjunto de sus funciones neuropsicolgicas[4].
CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA. NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
PSICOLOGA, AUDICIN Y LENGUAJE
EN DIFERENTES CUADROS INFANTILES.
ASPECTOS COMUNICATIVOS Y NEUROPSICOLGICOS
Resumen. Introduccin. Dentro de los problemas de lenguaje en nios
un nmero importante de los mismos se relaciona con lesiones neuro-
lgicas en el sistema nervioso central. Desarrollo. La parlisis cere-
bral es una de las lesiones ms frecuentes. En muchas ocasiones la
alteracin neurolgica va acompaada de hipoacusias de transmi-
sin, hipoacusias neurosensoriales, retraso del lenguaje y problemas
disrtricos en el habla y la voz. Adems, algunos de estos casos pre-
sentan dificultades en la atencin, lentitud en el procesamiento de la
informacin, as como diferente capacidad de ejecucin dependiendo
de factores neurolgicos y ambientales. Este trabajo incide en los
aspectos a tener en cuenta con relacin a la observacin, evaluacin
y tratamiento de estos pacientes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80]
Palabras clave. Audicin. Cognitivo. Infancia. Lenguaje. Neuropsi-
cologa. Parlisis cerebral.
PSICOLOGIA, AUDIO E LINGUAGEM
EM DIFERENTES QUADROS INFANTIS.
ASPECTOS COMUNICATIVOS E NEUROPSICOLGICOS
Resumo. Introduo. Um nmero importante dos problemas de lin-
guagem na criana est relacionado com leses neurolgicas do
sistema nervoso central. Desenvolvimento. A paralisia cerebral
uma das leses mais frequentes. Em muitas ocasies a alterao
neurolgica acompanhada por hipoacusias de transmisso, hipo-
acusias neurosensoriais, atraso da linguagem e problemas disrtri-
cos na fala e na voz. Alm disso, alguns destes casos apresentam
dificuldades de ateno, lentido e dificuldades no processamento
da informao, assim como diferente capacidade de execuo, de-
pendendo de factores neurolgicos e ambientais. Este trabalho inci-
de nos aspectos a ter em conta relativamente observao, avalia-
o e tratamento destes doentes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80]
Palavras chave. Audio. Cognitivo. Infncia. Linguagem. Neurop-
sicologia. Paralisia cerebral.
NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE
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EXPRESIN VERBAL
Reduccin del lenguaje
El dato semiolgico ms patente de la reduccin del lenguaje
consiste en la supresin total del mismo. El paciente no es capaz
de emitir ningn sonido articulado, o solamente puede producir
algunos sonidos indiferenciados. La supresin total del lenguaje
no suele ser un fenmeno absoluto, aunque s puede observarse en
las fases iniciales de la afasia. En general, incluso en las afasias
ms graves, siempre se conservan algunos elementos hablados,
que en este caso suelen ser de carcter automatizado.
En los casos de reduccin grave del lenguaje pueden observarse
estereotipias. Una estereotipia consiste en la emisin de elementos
silbicos, conjuntos de fonemas sin significado o palabras que el
paciente produce repetidamente cada vez que intenta articular len-
guaje. La fijacin permanente de una estereotipia indica la desestruc-
turacin profunda de los mecanismos psicolingsticos y correspon-
de a una afasia muy grave, en general, provocada por una lesin
extensa. En otras ocasiones, las estereotipias pueden ser reversibles,
gracias a la posibilidad de un control voluntario por parte del paciente
y a la instauracin de mecanismos neurolingsticos tiles que con-
ducen a la desaparicin de las producciones estereotipadas.
En el lenguaje del afsico es corriente la observacin de formu-
laciones automatizadas (automatismos) que en la fase inicial de la
afasia pueden constituir la casi totalidad de las emisiones. Las for-
mulaciones automatizadas estn formadas por elementos de len-
guaje automtico o expresiones emocionales de uso comn en la
vida corriente que, durante la fase inicial de reduccin grave del
lenguaje en el paciente afsico, pueden constituir la mayor parte de
las producciones habladas del paciente, si no las nicas posibles.
Estas emisiones estn bien articuladas, en marcado contraste con la
incapacidad del paciente para elaborar otros elementos hablados.
La articulacin
El estudio de los mecanismos articulatorios en un paciente con
reduccin importante de la expresin verbal raramente mostrar
la existencia de anartria (imposibilidad para emitir sonidos articu-
lados), sino que, en general, aparece un conjunto de distorsiones
y dficit en la capacidad para emitir los fonemas, cuyas caracte-
rsticas finales dependen de los mecanismos neurolingsticos
involucrados en la lesin. Cuando esta afectacin incide sobre los
mecanismos sensitivomotores de la articulacin, se produce el
trastorno conocido clsicamente con la designacin de sndrome
de desintegracin fontica. En cambio, cuando la alteracin radi-
ca predominantemente en las reas acsticas y en los mecanismos
de integracin acstico-articulatoria se producen los fenmenos
de parafasias fonmicas, con neologismos y jerga fonmica (va-
se el epgrafe sobre las parafasias).
Clsicamente, el sndrome de desintegracin fontica presenta
una serie de distorsiones de los fonemas que de forma vaga parecen
reproducir las deformaciones propias del lenguaje infantil, por lo
cual a estas alteraciones articulatorias se las ha calificado de desin-
tegracin fontica. Desde un punto de vista neurolgico, en la base
de estas alteraciones de los fonemas se hallan trastornos paralticos,
distnicos y aprxicos, relacionados y combinados de manera va-
riable, y que interfieren de esta forma con la correcta produccin de
los sonidos del lenguaje. Como consecuencia, la cualidad fontica
de los sonidos emitidos se altera por una desorganizacin de la
armona motriz articulatoria, con supresin de algunos fonemas y
deterioro y alteracin de otros: en general, podramos decir que los
sonidos tienden a emitirse en condiciones de una motilidad ms
elemental. De esta manera, puede aparecer todo tipo de deformacio-
nes (elisiones, asimilaciones, sustituciones, mettesis, epntesis)
en el lenguaje de la afasia motora, combinados de forma abigarrada.
En este contexto es importante el estudio de la posible existen-
cia de apraxia bucofonatoria. Se trata de la incapacidad para rea-
lizar movimientos o secuencias motoras con los rganos bucofo-
natorios, sin que esta incapacidad pueda explicarse por una par-
lisis de la musculatura implicada. En la apraxia bucofonatoria se
observa el fenmeno de la disociacin automtico-voluntaria
consistente en que el movimiento puede efectuarse en condicio-
nes automticas, pero no cuando el paciente desea efectuarlo vo-
luntariamente; as, por ejemplo, el enfermo no puede imitar el
gesto de sonrer enseando los dientes, pero si re espontneamen-
te el acto motor se realiza sin dificultad.
Algunas veces puede observarse disprosodia, que consiste en la
alteracin de la meloda del lenguaje, el cual, a veces, reproduce un
acento extranjero (xenoloquia). En la disprosodia se alteran la ento-
nacin afectiva y las inflexiones de la voz. Estas caractersticas suelen
recuperarse con el tiempo, aunque la articulacin persista alterada.
Lenguaje proposicional
Cuando el paciente con afasia motora recupera progresivamente
elementos articulatorios y palabras habladas puede hacerse patente
otro dato semiolgico: el agramatismo. Consiste en la dificultad
para las uniones gramaticales, la conjugacin de verbos y el conjun-
to de elementos y pequeas palabras (palabras de funcin), que
dan cohesin a los distintos elementos de la frase y aseguran que los
elementos hablados se coordinen fluidamente los unos con los otros.
El paciente con agramatismo utiliza predominantemente frases
construidas por yuxtaposicin de elementos, en especial sustanti-
vos, y, en principio, emplea los verbos en forma infinitiva; podra
decirse que el lenguaje se ha reducido al esqueleto de la frase. A este
trastorno tambin se le denomina lenguaje telegrfico. Esta mani-
festacin semiolgica suele configurarse a lo largo de la regresin
de los trastornos graves del lenguaje expresivo y no slo se observa
en el lenguaje espontneo, sino que tambin puede presentarse en
la repeticin de frases, lectura en voz alta y escritura al dictado.
La denominacin
La dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingsticos
correspondientes al nombre de los objetos (la falta del nombre)
constituyen la anomia. Cuando la anomia se acompaa de altera-
ciones articulatorias, su origen se encuentra en una alteracin de
la estructura fonmica de las palabras (alteracin del componente
fonolgico).
Es ms caracterstica la anomia que se produce como trastorno
electivo de la denominacin (afasia amnsica de Pitres). En este
caso, su origen se halla en una alteracin del componente
lxico-semntico de la denominacin que, contrariamente a lo que
sugerira la denominacin clsica de afasia amnsica, no se ini-
cia con la afectacin de los circuitos neuronales de la memoria.
Para Goldstein, consistira en la prdida de la actitud abstracta
necesaria para la evocacin de los objetos.
Puede tambin considerarse una tercera forma de anomia: la
que se produce en el seno de las jergafasias. En estos casos, las
anomalas funcionales afectan a los componentes fonmico y se-
mntico del nombre de manera que impiden la emisin de formas
nominales reconocibles.
Los elementos sonoros del lenguaje. Las parafasias
Una parafasia consiste en la utilizacin de fonemas, slabas o
nombres errneos, en lugar de los fonemas, slabas o nombres
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adecuados. Pueden producirse parafasias por trastornos de los
mecanismos sensitivomotores de la articulacin o por trastorno de
la organizacin acstico-articulatoria del lenguaje. En este ltimo
caso, como resultado de la aparicin de parafasias fonmicas o
silbicas, se observan alteraciones de la estructura de las palabras
sin que existan trastornos articulatorios propiamente dichos.
Las parafasias por alteracin de los mecanismos sensitivomo-
tores de la articulacin son caractersticas de las lesiones que
afectan a las reas rolndicas e implican, por lo tanto, al lbulo
parietal y se vinculan a un componente ms o menos importante
de apraxia bucofonatoria (vase el epgrafe sobre la articulacin).
Las parafasias subsiguientes a la desorganizacin de los me-
canismos acstico-articulatorios son caractersticas de la afasia
sensorial y se producen por lesin de las reas temporales impli-
cadas en el lenguaje. En estos casos, cuando la afectacin es im-
portante, la acumulacin y sobreproduccin de parafasias puede
llegar a provocar que el lenguaje sea totalmente ininteligible (jer-
gafasia). Un paso intermedio entre la simple parafasia fonmica
y el lenguaje en jerga sera la aparicin de neologismos en el
lenguaje hablado, los cuales representaran la emisin de palabras
inexistentes en el lenguaje comn y producidas por yuxtaposicin
incontrolada de parafasias.
Al predominio de las parafasias fonmicas en el lenguaje jerga-
fsico se le denomina jerga fonmica. Si los fenmenos parafsicos
son de tipo verbal semntico (cambio de unas palabras por otras
relacionadas semnticamente), se trata de una jerga semntica. Cuan-
do ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas mixtas.
Acompaando los lenguajes de jerga puede observarse la ano-
sognosia. Etimolgicamente, esta palabra implica no-conocimien-
to-de-la-enfermedad. El paciente con jergafasia no es consciente
de la importante desorganizacin de su lenguaje. Por otra parte, en
las jergafasias el dbito suele estar incrementado, es decir, que el
paciente con esta alteracin tiende a la superproduccin del len-
guaje de carcter logorreico. La entonacin general del discurso
est conservada.
Aspectos sintctico-gramaticales
A diferencia del agramatismo, en el cual se observa una reduccin
de los elementos gramaticales del lenguaje, en las lesiones tempo-
roparietales posteriores pueden hallarse numerosas frmulas gra-
maticales, pero anormalmente utilizadas (paragramatismo de
Kleist), con lo cual el lenguaje producido da la impresin de ser
incoherente. Este empleo anormal de los elementos gramaticales
se denomina disintaxis.
Otros fenmenos
Perseveraciones
Las perseveraciones consisten en la utilizacin repetitiva de ele-
mentos del lenguaje que el paciente acaba de emitir. Las emisiones
perseverantes implicaran la persistencia activa de un circuito fun-
cional como consecuencia de la dificultad de los mecanismos neu-
ronales para desactivar dicho circuito tras producirse la activacin.
Ecolalia
El fenmeno de la ecolalia consiste en que, cuando el paciente
intenta responder a su interlocutor, repite la ltima o las ltimas
palabras que se le han dirigido. Se observa en casos con grave
reduccin del lenguaje espontneo, y traducira una alteracin de
los esquemas del lenguaje interior, por lo cual los mecanismos
neurolingsticos del paciente tenderan a reproducir los esque-
mas de lenguaje suministrados por el interlocutor.
COMPRENSIN ORAL
Al explorar la comprensin oral de un paciente afsico deben
tenerse en cuenta varios puntos bsicos:
Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carcter af-
sico, la comprensin de la entonacin y la mmica general
estn conservadas.
No debe imaginarse que al paciente le ser ms fcil compren-
der una palabra aislada que toda una frase, puesto que la pa-
labra es un mensaje sensorial ms simple y, en cambio, una
frase suele comportar un conjunto de elementos significativos
que se complementan y facilitan la comprensin.
De menor a mayor complejidad de comprensin debemos
considerar: 1. De las frmulas automatizadas al lenguaje pro-
posicional; 2. Del lenguaje ms concreto a las formulaciones
ms abstractas, y 3. De un mensaje que contiene una sola idea
a un mensaje con varias ideas.
Debe tenerse en cuenta que la afasia se produce como consecuencia
de una lesin cerebral, que habitualmente determina en los pa-
cientes una lentificacin del tiempo de reaccin y una fatigabilidad
ms rpida que en los sujetos normales. Como resultado, cuando
las exploraciones se prolongan demasiado, el rendimiento del pa-
ciente disminuye a lo largo de la sesin, con el subsiguiente empeo-
ramiento de los resultados en las pruebas practicadas.
De manera general, podramos decir que esquemticamente de-
ben tenerse en cuenta dos niveles en la exploracin de la compren-
sin del lenguaje en los pacientes afsicos:
Nivel sensorial. Se trata de valorar el rendimiento del paciente
desde el punto de vista de la agnosia auditiva y la integracin
auditiva de los fonemas. Un trastorno en esta esfera ocasiona-
r predominantemente dficit para la integracin de la estruc-
tura fonmica que se traducir en parafasias, neologismos y
lenguaje de jerga.
Nivel semntico. Se trata de la exploracin del aspecto psico-
lingstico propiamente dicho: comprensin de las diversas
estructuras sintctico-gramaticales, conjuntos de frases con
instrucciones yuxtapuestas, expresiones complejas de com-
paracin, caso genitivo, etc. Un trastorno en esta esfera se
manifestar predominantemente con alteraciones disintcti-
cas del lenguaje.