Fundacin Neumolgica Colombiana

FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

LABORATORIO DE FUNCIN PULMONAR
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS





CAPITULO 4.



CURVA DE FLUJO VOLUMEN





Fundacin Neumolgica Colombiana
1. INTRODUCCION
La Espirometra es una prueba de funcin pulmonar que evala el
volumen de aire que puede movilizarse dentro y fuera de los pulmones; es
decir, evala la capacidad ventilatoria de un individuo.

La Espirometra registra el volumen de aire que se respira a travs del
tiempo (volumen/tiempo) (Figura 1) y la curva de flujo volumen (CFV)
registra el flujo del aire espirado en la coordenada vertical (flujo:
volumen/tiempo, L/seg) contra el volumen de aire espirado en la
coordenada horizontal, es decir la velocidad de salida del aire a los
diferentes volmenes del pulmn (Figura 2).

Las principales mediciones de esta prueba son la capacidad vital (CV) y los
volmenes espiratorios forzados a diferentes tiempos desde el inicio e la
maniobra de CV. La capacidad vital forzada (CVF) es el mximo volumen
de aire que se puede espirar cuando el sujeto exhala lo ms rpido y fuerte
posible luego de una inspiracin mxima. De los volmenes espiratorios el
ms usado es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF
1
),
el cual se expresa el L/seg y como porcentaje de la CVF (VEF
1
/CVF). El
FEF
25-75
es el promedio de flujo durante el 50% de la mitad de la maniobra
de CVF (Figura 1).

Figura 1. Curva volumen tiempo.

75%
25%
a
c
b
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Volumen, litros
Tiempo, segundos
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Figura 2. Curva de flujo volumen



2. INDICACIONES
En la tabla 1 se muestran algunas de las indicaciones de la espirometra. Uno
de sus principales usos es detectar enfermedad pulmonar en pacientes con
sntomas respiratorios o con anormalidades que sugieran enfermedad
pulmonar (tos, disnea, sibilancias, poliglobulia, hipoxemia, anormalidades
radiolgicas, etc.). Tambin es de utilidad en graduar la severidad de la
enfermedad pulmonar, seguimiento de pacientes con enfermedad pulmonar,
evaluacin de la respuesta al tratamiento, evaluacin preoperatoria y deteccin
enfermedad pulmonar en poblaciones de riesgo (Ver el Manual de
Interpretacin de las Pruebas de Funcin Pulmonar).

Tabla 1. Indicaciones de la espirometra
Diagnstico
Evaluacin de signos, sntomas o resultados anormales de exmenes
Evaluacin del efecto de la enfermedad sobre la funcin pulmonar
Tamizaje de individuos con riesgo de enfermedad pulmonar
Evaluacin del riesgo quirrgico
Evaluacin de pronstico
Monitoreo
Evaluacin de intervenciones teraputicas
Descripcin del curso de las enfermedades que afectan el pulmn
Espiracin
Inspiracin
Flujo. L/seg
Volumen, l
CPT VR
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Monitoreo de personas con exposicin a agentes nocivos para el pulmn
Monitoreo de reacciones adversas de drogas sobre el pulmn
Limitacin e incapacidad
Determinacin de limitacin e incapacidad en medicina laboral, evaluacin
de riesgo en caso de seguros y evaluacin dentro de programas de
rehabilitacin.
Salud publica
Estudios epidemiolgicos y derivacin de ecuaciones de referencia


3. CONTRAINDICACIONES
Hemoptisis de causa desconocida
Neumotrax
Inestabilidad cardiovascular o pulmonar: infarto reciente,
tromboembolismo pulmonar reciente, arritmia no controlada
Aneurisma torcico, abdominal o cerebral
Ciruga ocular reciente
Ciruga abdominal o torcica reciente
Nuseas o vmito


4. PREPARACION DEL PACIENTE
Si no hay otra recomendacin en la solicitud se deben suspender los
broncodilatadores antes de la prueba:
Broncodilatadores inhalados de accin corta: 8 horas.
Broncodilatadores inhalados de accin prolongada: 24 horas
Broncodilatadores orales de accin prolongada: 24 horas.
No debe usar ropa ajustada (cuellos, corbatas, fajas) que lo incomoden
durante la maniobra o limiten los movimientos del trax y el abdomen.
Se debe medir y pesar al paciente, no basta con preguntar los datos.
Interrogar el motivo de la consulta y los sntomas que presenta.


5. PREPARACION DEL EQUIPO
La rutina de mantenimiento preventivo de los equipos en cuanto a
limpieza, calibracin, verificacin y control de calidad, son esenciales para
obtener datos confiables y reproducibles (ver captulo de calibraciones)
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Volumen: Debe calibrarse por lo menos una vez al da con una jeringa
calibrada de 3 litros
Jeringa: Debe tener una exactitud de al menos 15 ml o 0.5% de la escala
total (15 ml. Para una jeringa de 3 Lts.)


6. TECNICA
Se debe tener en cuenta la correcta realizacin de la maniobra de capacidad
vital forzada (tabla 2) y los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las
maniobras (tabla 3).

Tabla 2. Maniobra de capacidad vital forzada
Verificar la calibracin del equipo
Explicar la prueba
Interrogar al paciente
Historia de tabaquismo, enfermedades recientes y medicamentos
Instruir y demostrar al paciente la maniobra
Postura correcta con la cabeza elevada
Inhalar completamente
Posicin de la boquilla
Exhalar con un esfuerzo mximo
Realizar la maniobra
Haga que el paciente tenga una postura adecuada
Coloque el clip nasal
Inhale completamente (la inhalacin debe ser rpida pero no forzada)
Coloque la boquilla con los labios alrededor
Exhale lo ms rpido posible manteniendo sellada la boquilla con los labios
Repita las instrucciones si es necesario
Dirija al paciente vigorosamente
Repita para obtener al menos tres maniobras adecuadas (usualmente no ms de ocho
intentos)
Verifique la reproducibilidad y realice las maniobras necesarias
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Tabla 3. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad
CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
Un espirograma es aceptable s:
1. Esta libre de artefactos
Tos, cierre de glotis, esfuerzo variable, fuga, obstruccin de la boquilla
2. Tiene un buen comienzo
Volumen extrapolado < 5% de la CVF o 0.15 L
Tiempo para PEF < 120ms
3. Tiene una exhalacin satisfactoria
Exhalacin de 6 segundos o meseta en la curva volumen tiempo
Duracin razonable de la meseta
El paciente no puede continuar exhalando
CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD
Luego de obtener tres espirogramas aceptables aplique lo siguiente:
1. Las dos CVF mayores estn entre 0.2 L entre ellas?
2. Los dos VEF
1
mayores estn entre 0.2 L entre ellos?

Si los dos criterios anteriores se cumplen, la sesin concluye.

Si ninguno de los criterios se cumple, contine hasta:
Cumplir ambos criterios
Completar ocho espirogramas
El paciente no puede continuar


7. INTERPRETACIN:

Consideraciones generales:
La interpretacin de la pruebas de funcin pulmonar se debe realizar a la
luz de los datos clnicos e idealmente para responder una pregunta
especfica. Para esto, la solicitud del examen debe incluir el motivo de
solicitud y la mayor informacin posible relacionada con esta solicitud.
Debe evaluarse la calida tcnica de la prueba y en caso de limitaciones
por incapacidad del paciente debe incluirse esta informacin en la
interpretacin.
La interpretacin debe ser cuidadosa en sugerir un diagnstico especfico
basndose nicamente en los datos espiromtricos.
El informe emitido por el laboratorio debe ser claro, conciso e
informativo.
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Los valores limtrofes deben ser interpretados con precaucin, en lo
posible con datos clnicos completos antes de determinar normalidad o
anormalidad y explicar estos hallazgos en el informe.

Porcentaje fijo del predicho:
El valor fijo del 80% del valor predicho como lmite de normalidad no
tiene ninguna base estadstica en adultos. Aunque en sujetos de edad y
estatura promedio el 80% el predicho se acerca al 5 percentil, en sujetos
mayores o de baja estatura, este valor fijo los puede clasificar errneamente
como anormales, mientras que sujetos jvenes de alta estatura pueden
ser clasificados errneamente como normales. Este porcentaje fijo como
lmite inferior de lo normal si es aceptado en nios.

Relacin VEF
1
/CVF:
El uso de un valor fijo de esta relacin (ej: 70%) como lmite inferior de lo
normal no es aceptado en adultos debido a que la relacin VEF
1
/CVF se
relaciona inversamente con la edad y la estatura. Adicionalmente, algunos
atletas tienen valores de CVF relativamente grandes para el VEF
1

resultando en una relacin VEF
1
/CVF baja en ausencia de obstruccin.

Lmite inferior de la normalidad (LIN):
Para espirometra los valores inferiores al 5 percentil son tomados como
debajo del rango esperado (debajo del LIN). En caso de no ser incluidos en
las ecuaciones de prediccin, los percentiles pueden ser calculados con el
error estndar estimado (SEE) de la ecuacin. Entonces, el LIN es igual al
valor predicho menos (1.645xSEE). De esta forma para cada parmetro
(CVF, VEF
1
, VEF
1
/CVF) y segn el gnero se tendr un LIN (tabla 4).


Tabla 4. Ecuaciones de referencia de Crapo
PARAMETRO HOMBRES (1.645xSEE*) MUJERES (1.645xSEE*)
CVF 1.115 0.676
VEF
1
0.842 0.561
VEF
1
/CVF 8.28 9.06
*SEE: error estndar estimado



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Alteracin obstructiva:
La disminucin de la relacin VEF
1
/CVF (debajo del lmite inferior de lo
normal) es el parmetro principal para establecer que hay una alteracin
obstructiva.
La disminucin de los flujos intermedios (25-75) pueden ser usados para
sugerir una alteracin obstructiva en presencia de una relacin
VEF
1
/CVF limtrofe.
La disminucin de los flujos no deben ser usada para diagnstico de
enfermedad de la va area pequea
El grado de severidad de la obstruccin es dado por el valor del VEF
1

como % del predicho (tabla 5).

Tabla 5. Grado de obstruccin segn el % del VEF
1

GRADO % predicho VEF
1

Puede ser una variante fisiolgica 100
Obstruccin Leve <100 y 70
Obstruccin Moderada <70 y 60
Obstruccin Moderadamente Severa <60 y 50
Obstruccin Severa <50 y 34
Obstruccin Muy Severa <34

Alteracin restrictiva:
El diagnstico de restriccin se basa en la disminucin de la capacidad
pulmonar total (CPT). La disminucin de la CVF con una relacin
VEF
1
/CVF normal puede sugerir pero no confirmar el diagnstico de
enfermedad restrictiva.
El grado de severidad de la restriccin est dado por el valor de la CVF
(tabla 6), cuando no esta disponible la CPT (tabla 7).


Tabla 6. Grado de restriccin segn el % de la CVF
GRADO % predicho CVF
Restriccin Leve <LIN y 70
Restriccin Moderada <70 y 60
Restriccin Moderadamente Severa <60 y 50
Restriccin Severa <50 y 34
Restriccin Muy Severa <34


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Tabla 7. Grado de restriccin segn el % de la CPT
GRADO % predicho CPT
Restriccin Leve <LIN y 70
Restriccin Moderada <70 y 60
Restriccin Moderadamente Severa <60


Respuesta al broncodilatador inhalado
Se considera una respuesta significativa con el broncodilatador inhalado
cuando la diferencia de los valores de la CVF o del VEF
1
Pre y Post-
broncodilatador es mayor de 200ml y el porcentaje de cambio es mayor del
12%.

Obstruccin de la va area superior:
La morfologa de la curva de flujo volumen puede ser de utilidad para
establecer el diagnstico de obstruccin e la va area superior (figura 3). Esta
obstruccin puede ser fija (panel A), variable extratorcica (panel B) o
variable intratorcica (panel C).


Figura 3. Obstruccin de la va area superior



8. LECTURAS RECOMENDADAS
American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory.
Management and Procedure Manual. Chapter 6.
B C A
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American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference
values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;146:1202-
15.
American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update.
Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
NB Pride. Test of forced expiration and inspiration. Clin Chest Med
2001;22(4):599-622.
Hughes JMB, Pride NB. Test of forced expiration and inspiration. En
Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000.
Pag 3-26.
Hughes JMB, Pride NB. Presentation of pulmonary function test results to
the clinician. En Lung function test: Physiological and clinical application.
Saunders 2000. Pags 287-95.