Probioticos Prebioticos Es

Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 1
Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Guas prcticas:

Probiticos y Prebiticos

Mayo de 2008

Equipo de Revisin
Francisco Guarner, (Presidente, Espaa)
Aamir G. Khan (Pakistn)
J ames Garisch (Sudfrica)
Rami Eliakim (Israel)
Alfred Gangl (Austria)
Alan Thomson (Canad)
J ustus Krabshuis (Francia)
Ton Le Mair (Pases Bajos)

Expertos externos invitados
Pedro Kaufmann (Uruguay)
J uan Andres de Paula (Argentina)
Richard Fedorak (Canad)
Fergus Shanahan (Irlanda)
Mary Ellen Sanders (EUA)
Hania Szajewska (Polonia)
World Gastroenterology Organisation, 2008


Contenido

1. Probiticos - Concepto..................................................................................................... 3
1.1 Historia y definiciones.................................................................................................. 3
1.2 Qu son los probiticos?............................................................................................... 4
1.3 Prebiticos y sinbiticos............................................................................................... 4
1.4 Gneros, especies, y cepas............................................................................................ 5
2 Productos, postulados sobre la salud y comercio .......................................................... 6
2.1 Potencial de mercado.................................................................................................... 6
2.2 Postulados sobre la salud.............................................................................................. 7
2.3 J ustificacin investigacin y prueba........................................................................ 7
2.4 Productos: dosis y calidad............................................................................................. 9
2.5 Inocuidad del producto................................................................................................ 10
3 Probiticos la ciencia................................................................................................. 12
3.1 Ecosistema microbiolgico e inmunidad de la mucosa.............................................. 12
3.2 Mecanismo de accin.................................................................................................. 13
4 Aplicaciones clnicas....................................................................................................... 14
4.1 Enfermedad cardiovascular......................................................................................... 14
4.2 Cncer de colon........................................................................................................... 14
4.3 Diarrea......................................................................................................................... 14
4.4 Erradicacin de Helicobacter pylori ........................................................................... 15
4.5 Hepatoencefalopata.................................................................................................... 15
4.6 Respuesta inmune....................................................................................................... 15
4.7 Enfermedad intestinal inflamatoria (EII).................................................................... 15
4.8 Sndrome de intestino irritable (SII) ........................................................................... 16
4.9 Malabsorcin de la lactosa.......................................................................................... 16
4.10 Enterocolitis necrotizante..................................................................................... 16
4.11 Enfermedad hepatica grasa no alcohlica............................................................ 16
4.12 Prevencin de infecciones sistmicas................................................................... 16
5 Probiticos y evidencias el cuadro general.............................................................. 17
6 Bsquedas, ms lecturas, y sitios web........................................................................... 20
6.1 Bsquedas automticas por PubMed.......................................................................... 20
6.2 Otras lecturas............................................................................................................... 20
6.3 Sitios Web................................................................................................................... 22



1. Probiticos - Concepto
1.1 Historiaydefiniciones
Hace un siglo, Elie Metchnikoff (cientfico ruso, premio Nobel, y profesor del Instituto
Pasteur en Paris) postul que las bacterias cido lcticas (BAL) ofrecan beneficios a la salud
que llevaban a la longevidad. Sugiri que la autointoxicacin intestinal y el envejecimiento
resultante podran suprimirse modificando la microbiota intestinal y utilizando microbios
tiles para sustituir a los microbios proteolticos como Clostridium productores de
sustancias txicas que surgen de la digestin de protenas, entre las que se encuentran fenoles,
indoles, y amonaco . Desarroll entonces una dieta con leche fermentada por la bacteria, a
la que denomin bacilo blgaro.
En 1917, antes del descubrimiento de Alexander Fleming de la penicilina,

el profesor alemn
Alfred Nissle aisl una cepa no patgena de Escherichia coli de las heces de un soldado de la
Primera Guerra Mundial que no haba desarrollado enterocolitis durante un brote grave de
shigellosis.

Los trastornos del tracto intestinal frecuentemente eran tratados con bacterias no
patgenas viables, para cambiar o reemplazar la microflora intestinal. La cepa de Escherichia
coli

de Nissle 1917 es uno de los pocos ejemplos de un probitico no BAL.

Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisl por primera vez una Bifidobactera de un lactante
alimentado a pecho, a la que denomin Bacillus bifidus communis. Tissier postulaba que las
bifidobacterias desplazaran a las bacterias proteolticas que provocan la diarrea y recomend
la administracin de bifidobacteria a lactantes que padecan de este sntoma.

El trmino probitico fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a
diferencia de los antibiticos, se defini al probitico como aquel factor de origen
microbiolgico que estimula el crecimiento de otros organismos. En 1989, Roy Fuller enfatiz
el requisito de viabilidad para los probiticos e introdujo la idea de que tienen un efecto
beneficioso para el husped.

Definiciones 1:

Probiticos
Microorganismos vivos que,al administrarse
en cantidades adecuadas, confieren un
beneficio a la salud al husped

Prebiticos
Sustancias no digeribles que brindan un
efecto fisiolgico beneficioso al husped,
estimulando selectivamente el crecimiento
favorable o la actividad de un nmero
limitado de bacterias autctonas

Simbiticos
Productos que contienen tanto probiticos
como prebiticos

Fig. 1 Microfotografa electrnica de Lactobacillus
salivarius 118 que se adhiere a las clulas Caco-2 (fuente:
Neurogastroenterol Motil 2007;19:16672).


1.2 Qusonlosprobiticos?
Los probiticos son microbios vivos que pueden incluirse en la preparacin de una amplia
gama de productos, incluyendo alimentos, medicamentos, y suplementos dietticos. Las
especies de Lactobacillus (Fig. 1) y Bifidobacterium son las usadas ms comunmente como
probiticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y
Bacillus tambin son utilizados como probiticos. Las bacterias de cido lctico (LAB), entre
las que se encuentra la especie Lactobacillus, han sido utilizadas para la conservacin de
alimentos mediante fermentacin durante miles de aos; pueden ejercer una funcin doble,
actuando como agentes fermentadores de alimentos, pudiendo adems generar efectos
beneficiosos a la salud. En trminos estrictos, sin embargo, el trmino probitico debe
reservarse para los microbios vivos que han demostrado en estudios humanos controlados
producir un beneficio a la salud. La fermentacin de alimentos brinda perfiles de sabor
caractersticos y reduce el pH, lo que impide la contaminacin provocada por posibles
patgenos. La fermentacin se utiliza a nivel mundial para el mantenimiento de una gama de
materiales agrcolas sin procesar (cereales, races, tubrculos, frutas y hortalizas, leche, carne,
pescado etc.).

Definiciones 2:

Bacterias productoras de cido lctico (BAL)
Se trata de una clase funcional de bacterias fermentadoras no patgenas, no toxignicas,
Gram positivas, caracterizadas por producir cido lctico a partir de carbohidratos, lo que las
hace tiles para la fermentacin de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de
Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el gnero
Bifidobacterium no produce la fermentacin de alimentos y es taxonmicamente diferente de
las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre las BAL. Muchos probiticos tambin
son BAL, pero algunos probiticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de
esporas, y levaduras usadas como probiticos) no lo son.

Fermentacin
Un proceso en el cual un microorganismo transforma alimentos en otros productos,
habitualmente a travs de la produccin de cido lctico, etanol, y otros productos finales
metablicos.

1.3 Prebiticosysinbiticos
Los prebiticos son sustancias alimenticias (consisten fundamentalmente en polisacridos no
almidn y oligosacridos mal digeridos por las enzimas humanas) que nutren a un grupo


selecto de microorganismos que pueblan el intestino. Favorecen la multiplicacin de las
bacterias beneficiosas ms que de las perjudiciales.

A diferencia de los probiticos, la mayora de los prebiticos se utilizan como ingredientes de
alimentos en galletitas, cereales, chocolate, cremas de untar, y productos lcteos, por
ejemplo. Los prebiticos conocidos comunmente son:
Oligofructosa
Inulina
Galacto-oligosacridos
Lactulosa
Oligosacridos de la leche de pecho

La lactulosa es un disacrido sinttico utilizado como medicamento, para el tratamiento de la
constipacin y la encefalopata de causa heptica. La oligofructosa prebitica (OF) est
presente naturalmente en muchos alimentos como trigo, cebollas, bananas, miel, ajo, y puerro.
La OF tambin se puede aislar de la raz de achicoria o se la puede sintetizar enzimticamente
a partir de la sacarosa.

La fermentacin de OF en el colon da lugar a un gran nmero de efectos fisiolgicos,
incluyendo:
Aumento del nmero de bifidobacterias en el colon
Aumento de la absorcin de calcio
Aumento del peso fecal
Acortamiento de la duracin del trnsito gastrointestinal
Posiblemente, reduciendo los niveles de lpidos en sangre

Se supone que el aumento de bifidobacteria colnicas es beneficioso para la salud humana
gracias a la produccin de compuestos que inhiben a los patgenos potenciales, reduciendo
los niveles sanguneos de amonaco, y produciendo vitaminas y enzimas digestivas.

Los simbiticos son combinaciones apropriadas de pre y probiticos. Un producto simbitico
ejerce un efecto tanto prebitico como probitico.

1.4 Gneros,especies,ycepas
La investigacin sobre los probiticos sugiere que estos tendran una serie de beneficios
potenciales a la salud. Sin embargo, los efectos descritos solo pueden ser atribuidos a la/las
cepas analizadas en cada estudio, y no se pueden generalizar a toda la especie ni a todo el
grupo de BAL u otros probiticos.

El hecho que los efectos son especficos para cada cepa tiene varias implicancias:
1. Deben documentarse los efectos sanitarios de cada cepa especfica presente en el producto
en venta.
2. Los resultados y los artculos de revisin provenientes de estudios realizados con cepas
especficas no pueden ser utilizados como prueba para avalar los efectos sobre la salud de
cepas que no han sido incluidas en el estudio.


3. Los estudios que documentan la eficacia de cepas especficas a una determinada dosis no
constituyen evidencia suficiente como para respaldar los efectos sobre la salud a una dosis
ms baja.
Tambin debe considerarse el eventual papel beneficioso de las sustancias de vehculo o
relleno. Algunos efectos pueden no reproducirse cuando se cambia el vehculo/relleno
utilizado por ejemplo, debido a una disminucin de la viabilidad de la cepa.

Una cepa probitica se cataloga en base a su gnero, especie, y a una designacin
alfanumrica. En la comunidad cientfica se ha acordado una nomenclatura para los
microorganismos por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus
rhamnosus GG (Fig. 2).
Gnero Especie designacin
de la cepa
Lactobacillus rhamnosis GG
Gnero Especie designacin
de la cepa
Lactobacillus Casei DN-114-001

Fig. 2 Nomenclatura utilizada para los microorganismos.
Los nombres comerciales no estn sujetos a regulacin, y las compaias pueden ponerle el
nombre que quieran a los probiticos que ponen en sus productos por ejemplo, LGG.

2 Productos, postulados sobre la salud y comercio
2.1 Potencialdemercado
Los productos que contienen probiticos de alto perfil han tenido un enorme xito en Europa,
Asia, y, ms recientemente, en otras regiones del mundo. Este xito comercial promover el
consumo, el desarrollo de productos, y la investigacin.

A menudo los que recomiendan los probiticos son los nutricionistas, y en algunos casos son
los mdicos quienes los indican; existe una amplia gama de productos disponibles en el
mercado (Fig. 3).


Alimento Sustitucin
de comida
Suplemento
diettico
Nutracutico Medicamentos
de venta libre
Medicamentos
de receta

Fig. 3 Espectro de intervenciones que pueden afectar la salud y la enfermedad.

2.2 Postuladossobrelasalud
Los probiticos estn destinados a ayudar a la microbiota intestinal que se aloja en el
organismo naturalmente. Se han utilizado algunos preparados de probiticos para evitar la
diarrea provocada por antibiticos, o como parte del tratamiento para la disbiosis vinculada a
los antibiticos. Hay estudios que documentan los efectos probiticos en una serie de
trastornos gastrointestinales y extraintestinales, incluyendo las enfermedades inflamatorias del
intestino (EII), el sndrome de intestino irritable (SII), las infecciones vaginales, y las
alteraciones de la inmunidad. Algunos probiticos tambin han sido investigados en relacin
con el eczema atpico, la artritis reumatoidea, y la cirrosis heptica. Si bien existe alguna
evidencia clnica que respalda el efecto de los probiticos para bajar el colesterol, los
resultados son contradictorios.

En general, la evidencia clnica ms fuerte a favor de los probiticos est relacionada con su
uso en mejorar la salud del intestino y estimular la funcin inmunitaria.
2.3 Justificacininvestigacinyprueba
Las afirmaciones que sostienen los efectos beneficiosos de los probiticos pueden adoptar
diferentes formas, dependiendo del uso que se pretende del producto. Los postulados ms
comunes son aquellos que vinculan a los probiticos con la estructura y funcionamiento
normal del cuerpo humano, conocidos como postulados de estructurafuncin a menudo
considerados como postulados blandos, ya que no se permite mencionar enfermedad o
patologa; estos postulados todava deben ser respaldados mediante resultados consistentes
derivados de estudios en humanos bien diseados, doble-ciego, controlados con placebo. Si
bien los estudios in vitro y en animales son importantes para desarrollar estrategias clnicas,
no se considera que sean suficientes para respaldar dichos postulados.

En ese sentido, el Consejo para la Ciencia y Tecnologa Agrcolas (www.cast-science.org) ha
publicado un trabajo sobre los probiticos que manifiesta lo siguiente:
Es desafortunado que en la actualidad se pueda rotular productos como probiticos sin
estar ni bien definidos ni probados con esudios controlados en humanos.
El ritmo de la investigacin sobre los probiticos se ha acelerado en los ltimos aos: en
20012005 se public un nmero cuatro veces mayor que el nmero de ensayos clnicos
en humanos publicados en el perodo 19962000.


Para algunos productos hay importantes diferencias entre lo que la eficacia demostrada en
la investigacin y lo que se afirma en el mercado.
Se han documentado casos en los que los productos no cumplen con los postulados que
figuran en sus etiquetas en relacin con el nmero y tipo de microbios viables presentes, y
sobre la cantidad que hay que consumir para que se vea un beneficio para la salud.
Al disear sus polticas sobre las nuevas cepas probiticas que se pueda introducir para
uso en humanos, los gobiernos deberan examinar la evidencia cientfica sobre los
aspectos funcionales y la inocuidad de los probiticos en los alimentos siguiendo las
pautas establecidas por el grupo de trabajo de FAO/OMS en 2002 (http://www.fermented-
foods.net/wgreport2.pdf).
Se sugiere que los fabricantes declaren en la etiqueta el gnero, especie y cepa de cada
probitico en un producto, junto con el nmero de clulas viables de cada cepa probitica
que quedar al final de la vida til.

Tabla 1 Ejemplos de cepas de probiticos en productos
Cepa (designaciones alternativas)
Nombre de
marca
Fabricante
Bifidobacterium animalis DN 173 010 Activia Danone/Dannon
Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12 Chr. Hansen
Bifidobacterium breve Yakult Bifiene Yakult
Bifidobacterium infantis 35624 Align Procter y Gamble
Bifidobacterium lactis HN019 (DR10) Howaru Bifido Danisco
Bifidobacterium longum BB536 Morinaga Milk Industry
Enterococcus LAB SF 68 Bioflorin Cerbios-Pharma
Escherichia coli Nissle 1917 Mutaflor Ardeypharm
Lactobacillus acidophilus LA-5 Chr. Hansen
Lactobacillus acidophilus NCFM Danisco
Lactobacillus casei DN-114 001 Actimel, DanActive Danone/Dannon
Lactobacillus casei CRL431 Chr. Hansen
Lactobacillus casei F19 Cultura Arla Foods
Lactobacillus casei Shirota Yakult Yakult
Lactobacillus johnsonii La1 (Lj1) LC1 Nestl
Lactococcus lactis L1A Norrmejerier
Lactobacillus plantarum 299V GoodBelly, ProViva NextFoods Probi
Lactobacillus reuteri ATTC 55730 Retueri BioGaia Biologics
Lactobacillus rhamnosus ATCC 53013 (LGG) Vifit y otros Valio
Lactobacillus rhamnosus LB21 Verum Norrmejerier
Lactobacillus salivarius UCC118
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) lio
DiarSafe, Ultralevure
y otros
Wren Laboratories,
Biocodex, y otros
Analizado como mezcla:
Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei Lbc80r
Bio K+ Bio K+International
Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14
FemDophilus Chr. Hansen
VSL#3 (mezcla de 1 cepa de Streptococcus thermophilus, cuatro
Lactobacillus spp y tres cepas de Bifidobacterium spp
VSL#3
Sigma-Tau
Pharmaceuticals, Inc.
Lactobacillus acidophilus CUL60 y Bifidobacterium bifidum CUL 20

Lactobacillus helveticus R0052 y Lactobacillus rhamnosus R0011
A'Biotica y otros Institut Rosell
Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T
Enterogermina Sanofi-Aventis



2.4 Productos:dosisycalidad
Las formas ms comunes para probiticos son los productos lcteos y los alimentos
fortificados con probiticos (Tabla 1). Sin embargo, tambin existen en el mercado
comprimidos, cpsulas y sachets que contienen bacterias en forma liofilizada.

La dosis de probiticos necesaria vara enormemente segn la cepa y el producto. Si bien
muchos productos de venta libre proporcionan entre 110 mil milliones de ufc/dosis, algunos
productos han demostrado ser eficaces a niveles ms bajos, mientras que otros requieren
cantidades mucho mayores. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis fue eficaz para aliviar los
sntomas del SII a dosis de 100 milliones de ufc/da, mientras que hay estudios con VSL#3
que han utilizado sachets con 300450 mil millones de ufc tres veces por da. No es posible
establecer una dosis general para los probiticos; la dosificacin tiene que estar basada en
estudios en humanos que muestren un beneficio a la salud.

A pesar del consenso cientfico existente, no hay ninguna definicin legal del trmino
probitico. Los criterios mnimos exigidos para los productos probiticos son que el
probitico debe:
Estar especificado por gnero y cepa la investigacin sobre cepas de probiticos
especficos no puede aplicarse a cualquier producto comercializado como probitico.
Contener las bacterias vivas.
Ser administrado en dosis adecuada hasta el final de su vida til (con variabilidad mnima
de un lote a otro).
Haber demostrado ser eficaz en estudios controlados en humanos.
Dado que las normas para las declaraciones de contenido y etiqueta sobre los productos no
estn establecidas universalmente y/o no se aplican universalmente, la industria (Tabla 2)
debe mantener la integridad en la formulacin y el rotulado para que los consumidores puedan
confiar en esta categora de productos.

Tabla 2 Informacin sobre los proveedores de probiticos y prebiticos
Compana Descripcin URL
Biogaia
El cultivo de Lactobacillus reuteri viene en tres formas diferentes,
prcticas para el productor: polvo liofilizado, DVS liofilizado
(Direct Vat Set) grnulos, y grnulos congelados
www.biogaia.com
Bio K +
Productor y vendedor de la mezcla de probiticos incluyendo L.
acidophilus y L. casei
www.biokplus.com
Chr. Hansen
La gama de cultivo de probitico de la marca nu-trish consiste
en Probio-Tec, Yo-Fast, y otras mezclas de cultivo nu-trish con un
perfil de viscocidad bien definido que fermenta rapidamente
www.chr-hansen.com
Cerbios-Pharma Productor de Enteroccoccus LAB SF 68 www.cerbios.ch
Danisco
La division de cultivos produce, desarrolla, y comercializa cultivos
de inicio, medios, coagulantes, y enzimas para queso, lcteos
frescos, y otros productos alimentarios, y tambin provee cultivos
probiticos para alimentos y suplementos, as como protectores de
alimentos naturales
www.danisco.com
Danone
Productor de varias marcas de productos lcteos fermentados que
contienen probiticos
www.danone.com
DSM
La lnea Lafti de probiticos est formulada para garantizar su
estabilidad, capacidad de sobrevida, y concentracin, y contiene L.
acidophilus (Lafti L10), L. casei (Lafti L26), y Bifidobacterium
(Lafti B94)
www.dsm.com
GTC Nutrition
Los fructo-oligosacridos (scFOS) de cadena corta de NutraFlora
son fibras prebiticas naturales derivadas de la caa de azucar o
remolacha azucarera.
www.gtcnutrition.com
Lallemand
Este proveedor canadiense suministra probiticos y
biosuplementos para los nutracuticos, alimentos funcionales, e
www.lallemand.com


industras farmacuticas
National Starch
El almidn resistente basado en maz de marca Hi-Maize tiene
mltiples efectos beneficiosos entre ellos, que acta como
prebitico para la salud digestiva
www.hi-maize.com
Orafti
BeneoSynergyl es un prebitico patentado nico en su tipo, con
inulina enriquecida con oligofructosa, utilizado en el proyecto
pionero SynCan que estudia la relacin entre los simbiticos y el
cncer de colon
www.orafti.com
Probi
Esta compana biotecnolgica desarrolla y patenta cepas
probiticas, entre las que se incluyen L. plantarum 299v y L.
rhamnosus 271. L. plantarum 299 todava no ha sido lanzada al
mercado, pero est en la fase de obtencin de licencia
www.probi.com
Proctor &
Gamble
Align es un suplemento probitico producido por P&G. Las
cpsulas de Align contienen Bifidobacterium infantis 35624
www.aligngi.com
Sanofi-Aventis
Productor de Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T,
comercializadas en Europa, Asia, y Sud Amrica como
Enterogermina
www.sanofi-aventis.com
Sensus
La inulina Frutafit y los fruto oligosacridos (FOS) son fibras
dietticas con propiedades bifidognicas/prebiticas, adecuadas
para una serie de sistemas de alimentos como aporte de fibra, para
reducir las caloras, y suplantar azcares y grasas
www.sensus.us
Solvay
Productor de lactulosa (Duphalac) para el tratamiento de la
constipacin y la hepatoencefalopata
www.solvay.com
Valio
El probitico Lactobacillus rhamnosus GG es el ms investigado
en el mundo y Dannon recibi recientemente la licencia para
comercializarlo en el mercado del yogurt en Estados Unidos. La
familia Gefilus, que contiene LGG, se comercializa a nivel
mundial
www.valio.fi
VSL
Pharmaceuticals
VSL#3 es una mezcla de ocho cepas con 450 mil millones de
bacterias vivas por paquete.
http://www.vsl3.com/
Winclove
La compania vende mezclas de cepas de probiticos para
diferentes indicaciones.

www.winclove.com

2.5 Inocuidaddelproducto
Algunas especies de lactobacilos y bifidobacterias son residentes normales o que
frecuentemente transitan por el aparato digestivo humano y como tales no presentan
infectividad o toxicidad.
Generalmente se considera que las bacterias lactoacidfilas tradicionales, asociadas desde
hace mucho tiempo con la fermentacin de los alimentos, son seguras para el consumo
oral como parte de los alimentos y suplementos para la poblacin generalmente sana y a
los niveles usados tradicionalmente.
Las regulaciones para los suplementos dietticos son inexistentes en muchos pases, o
mucho menos estrictos que los que se aplican para los medicamentos de receta.

Actualmente, la FDA no ha aprobado ninguna declaracin para probiticos que vincule a
los probiticos con una reduccin del riesgo de la enfermedad. Las declaraciones sobre
estructurafuncin son usadas comunmente para los probiticos, pero estos no requieren
aprobacin de la FDA para su uso.



La produccin de suplementos de la dieta vara entre los fabricantes y tal vez con el
tiempo para un mismo fabricante. Es probable que la eficacia y los efectos colaterales
difieran entre las cepas, productos, marcas, o inclusive dentro de los diferentes lotes de
una misma marca. Los productos adquiridos por el consumidor pueden no ser idnticos a
la forma usada en la investigacin.

No se conocen los efectos a largo plazo de la mayora de los suplementos dietticos,
aparte de las vitaminas y minerales. Muchos suplementos dietticos no son utilizados a
largo plazo.

Con el uso ms reciente de los aislamientos intestinales de bacterias administradas en
grandes cantidades a pacientes graves se ha planteado la interrogante sobre su seguridad.
El uso de probiticos en personas enfermas est restringido a las cepas e indicaciones con
eficacia probada, tal como se describe en la seccin 5. Las pruebas o el uso de probiticos
en otras indicaciones de enfermedades solo es acceptable tras su aprobacin por un comit
de tica independiente.

Considerando la prevalencia de los lactobacilos en los alimentos fermentados, como
colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infeccin que se les
atribuye, se revis la seguridad de estos microbios, considerando que su potencial
patgeno es bastante bajo.

Segn el informe de un grupo de trabajo conjunto FAO/OMS que redacta las Pautas
para la evaluacin de los probiticos en alimentos, el examen de los aspectos
patolgicos, genticos, toxicolgicos, inmunolgicos, gastroenterolgicos, y de seguridad
microbiolgica de las nuevas cepas probiticas exige un enfoque multidisciplinario. No
alcanza con la evaluacin de seguridad y el anlisis toxiclogico convencional, ya que
para beneficiar a los humanos los probiticos supuestamente deben sobrevivir y/o
multiplicarse.

Desde una perspectiva cientfica, la descripcin adecuada de un producto probitico tal como
se la expresa en la etiqueta debe incluir:
Identificacin de gnero y especie con nomenclatura consistente con los nombres
cientficos reconocidos actualmente
Designacin de la cepa
Recuento de microrganismos viables de cada cepa al final de la vida til
Condiciones de almacenamiento recomendadas
Seguridad en las condiciones de uso recomendadas
Dosis recomendada, que debera basarse en induccin del efecto fisiolgico
Una descripcin exacta del efecto fisolgico, en tanto sea permitido por ley
Informacin de contacto para la vigilancia post-comercializacin


3 Probiticos la ciencia
3.1 Ecosistemamicrobiolgicoeinmunidaddelamucosa
El conocimiento sobre la composicin microbiana del ecosistema intestinal en condiciones de
salud y enfermedad sigue siendo limitado (Fig. 4).
El intestino contiene una abundante flora 100.000 mil millones de bacterias, ubicados
fundamentalmente en el colon y que comprenden cientos de especies de bacterias. La
mayora de las clulas bacterianas en las muestras fecales no pueden cultivarse.
Hay una alta diversidad microbiana interindividual de especies y cepas; cada individuo
aloja su propio patrn de composicin bacteriana, determinado en parte por el genotipo
del husped y por la colonizacin inicial al nacimiento, por transmisin vertical.
En adultos sanos, la composicin fecal es estable con el paso del tiempo. En el ecosistema
intestinal humano, dominan tres tipos de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, y en menor
grado Actinobacteria.

Fig. 4 Microbiota intestinal humana.
La flora (microbiota intestinal) forma un ecosistema diverso y dinmico,
que incluye bacterias, Archaea y Eukarya que se han adaptado a vivir en la
superficie de la mucosa intestinal o dentro de la luz intestinal
Estmago y duodeno
Alojan nmeros muy bajos de microorganismos: <10
3
de
clulas bacterianas por gramo de contenido
Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos
Las secreciones cidas, biliares, y pancreticas suprimen la
mayora de los microbios ingeridos
La actividad motriz propulsiva fsica impide la
colonizacin estable de la luz
Yeyuno e leon
El nmero de bacterias aumenta progresivamente de
aproximadamente 10
4
clulas en el yeyuno a 10
7
clulas
por gramo de contenido leon distal
Intestino grueso
Densamente poblado por anaerobios: 10
12
clulas por
gramo de contenido luminal

Source: http://www.healthsystem.virginia.edu
La interaccin normal entre las bacterias intestinales y su husped es una relacin simbitica.
Se sugiere que haya una importante influencia de las bacterias del intestino superior sobre la
funcin inmunolgica por la presencia de un gran nmero de estructuras linfoides organizadas
en la mucosa del intestino delgado (Placas de Peyer). Su epitelio est especializado para
captar y tomar muestras de antgenos, y contiene centros germinales linfoides para la
induccin de respuestas de inmunidad adquirida. En el colon, los microorganismos pueden
proliferar fermentando los sustratos disponibles de la dieta o las secreciones endgenas.

El intestino es el rgano relacionado con la funcin inmunolgica ms importante del
organismo: aproximadamente 60 % de las clulas inmunolgicas del organismo estn
presentes en la mucosa intestinal. El sistema inmune controla las respuestas inmunolgicas
contra:
Las protenas de la dieta
Prevencin de alergias alimentarias


Microorganismos patgenos
Virus (rotavirus, poliovirus)
Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.)
Parsitos (Toxoplasma)

3.2 Mecanismodeaccin
Los prebiticos afectan las bacterias intestinales aumentando el nmero de bacterias
anaerobias beneficiosas y disminuyendo la poblacin de microorganismos potencialmente
patgenos (Fig. 5). Los probiticos afectan el ecosistema intestinal estimulando los
mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a
travs de un antagonismo/competencia con los patgenos potenciales. Se piensa que estos
fenmenos median la mayora de los efectos beneficiosos, incluyendo la reduccin de la
incidencia y gravedad de la diarrea, que es uno de los usos ms ampliamente reconocidos para
los probiticos. Los probiticos reducen el riesgo de cncer de colon en modelos animales,
probablemente porque suprimen la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden
aumentar los niveles de procarcingenos, aunque esto no ha sido demostrado en humanos.
Todava se necesitan estudios clnicos aleatorizados bien diseados para definir el papel de los
probiticos como agentes teraputicos en la enfermedad intestinal inflamatoria.

MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES
PROBITICAS/NTERACCIONES CON EL HUSPED
La simbiosis entre la flora bacteriana y el husped puede
optimizarse mediante intervencin farmacolgica o
nutricional sobre el ecosistema de los microbios intestinales
usando probiticos o prebiticos.
PROBIOTICOS
Beneficios inmunolgicos
Activa los macrfagos locales para aumentar la
presentacin de los antgenos a los linfocitos B y
aumenta la produccin de inmunoglobulina A
secretoria (IgA) tanto local como sistmicamente
Modula los perfiles de citoquinas
Induce disminucin de la respuesta a los antgenos
de los alimentos
Beneficios no inmunolgicos
Digiere los alimentos y compite con los patgenos
por los nutrientes
Altera el pH local para crear un ambiente local
desfavorable para patgenos
Produce bacterioquinas para inhibir los patgenos
Fagocita radicales superxidos
Estimula la produccin epitelial de mucina
Aumenta la funcin de barrera intestinal
Compite por adherencia con los patgenos
Modifica las toxinas de origen patgeno
PREBITICOS
Efectos metablicos: produccin de cidos grasos de
cadena corta, metabolismo graso, absorcin de iones
(Ca, Fe, Mg)
Aumento de la inmunidad del husped (produccin de
IgA, modulacin de las citoquinas, etc.)

Fig. 5 La flora (microbiota) normal y los probiticos
interactan con el husped en actividades metablicas y la
funcin inmunolgica e impiden lacolonizacin de
microorganismos oportunistas y patgenos (fuente: J Intern
Med 2005;257:7892).


Aplicaciones clnicas
continuacin se resumen las opiniones actuales sobre las aplicaciones clnicas para varios
(en orden alfabtico).
An no se ha logrado probar la utilidad del uso de probiticos/prebiticos con fines
prevent y d cardiovascular.

pacientes en riesgo de presentar cncer de colon. Los resultados del estudio sugieren que
TRA LA DIARREA AGUDA
4

A
probiticos y prebiticos
4.1 Enfermedadcardiovascular
ivos para reducir el riesgo de enfermeda
4.2 Cncerdecolon
El estudio SYNCAN evalu el efecto de la oligofructosa ms dos cepas probiticas en
una preparacin simbitica puede disminuir la expresin de biomarcadores para cncer
colorectal.
4.3 Diarrea
TAMIENTO DE
Se ha probado que varias cepas probiticas (ver Tabla 3), incluyendo L. reuteri ATCC
-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii)

ticas, sugiriendo que los probiticos son seguros y
e
llus reuteri

PR
55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN
sirven para reducir la severidad y duracin de la diarrea infecciosa aguda en nios. La
administracin oral de probiticos acorta la duracin de la enfermedad diarreica aguda en
nios aproximadamente 1 da.
Hay varios meta anlisis de ensayos clnicos controlados que muestran resultados
consistentes en revisiones sistem
eficaces. La evidencia que surge de los estudios en la gastroenteritis viral es ms
convincente que la evidencia en las infecciones bacterianas o parasitarias. Los
mecansmos de accin son especficos de cada cepa: existe evidencia de eficacia d
algunas cepas de lactobacios (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobaci
ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. Tambin es importante considerar la
oportunidad de la administracin.
EVENCIN DE LA DIARREA AGUDA
Para la prevencin de la diarrea en el adulto y en pediatra, solamente hay evidencia
asei DN-114 001,

y S. boulardii son eficaces en

DIA
sugestiva que Lactobacillus GG,

L. c
alguna situacin especfica (ver Tabla 3).
RREA ASOCIADA A ANTIBITICOS
En la diarrea asociada a los antibiticos existen fuertes evidencias de la eficacia de S.
ltos o nios que reciben antibiticos. La investigacin
para

DIA
boulardii o L. rhamnosus GG en adu
reciente indic la eficacia de L. casei DN-114 001 en pacientes adultos hospitalizados
la prevencin de la diarrea asociada a los antibiticos y diarrea por C. difficile.
RREA INDUCIDA POR RADIACIN
Los estudios realizados para establecer la eficacia de VSL#3 (Lactobacillus casei, L.
eckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y plantarum, L. acidophilus, L. delbru


cacia
Hay varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, as como Bacillus clausii, que parecen
reducir fe la adherencia de los pacientes. Hay

iticos

ala su uso para la prevencin de dermatitis atpica
dministran ciertos probiticos a madres embarazadas y recin nacidos de hasta
En

Los prebiticos como la lactulosa son usados comnmente para la prevencin y el
tratamie e cirrosis. Se ha logrado revertir la encefalopata
tro

Existe evidencia que varias cepas probiticas y la oligofructosa prebitica sirven para
reforzar s idencia indirecta que surge de estudios destinados a

POUCHITIS
Streptococcus thermophilus) son inadecuados y no permiten definir con certeza su efi
en el tratamiento de la diarrea inducida por la radiacin.
4.4 ErradicacindeHelicobacterpylori
los e ctos de las antibiticoterapias y mejoran
varias cepas que demuestran eficacia en la disminucin de los efectos colaterales, pero no
alteran la tasa de erradicacin. Un meta anlisis reciente de 14 ensayos aleatorizados
sugiere que si se suplementan los regmenes antibiticos antiH. pylori con ciertos
probiticos sera tambin efectivo para aumentar las tasas de erradicacin y puede
considerarse til para pacientes en los que falle la erradicacin. Actualmente hay
evidencia insuficiente para avalar el concepto que un probitico solo, sin antibitico
concomitante, sera eficaz. En resumen, hay literatura que sugiere que ciertos prob
pueden ser tiles como terapia adyuvante con antibiticos en la erradicacin de la
infeccin por H. pylori.
Alergia
La evidencia ms fuerte es la que av
cuando se a
6 meses de edad. Sin embargo, un ensayo clinico reciente no confirma estos resultados.
cuanto al tratamiento de la enfermedad alrgica, unos pocos estudios bien diseados han
dado evidencia que las cepas probiticas especficas pueden ser eficaces en el tratamiento
de un subgrupo de pacientes con eczema atpico. Es poco lo que se sabe sobre la eficacia
de los probiticos en evitar la alergia a los alimentos.
4.5 Hepatoencefalopata
nto d esta complicacin de la
hepatica mnima en 50% de los pacientes tratados con un preparado simbitico (cua
cepas probiticas y cuatro fibras fermentables, incluyendo inulina y almidn resistente)
durante 30 das.
4.6 Respuestainmune
la re puesta inmune. Hay ev
evitar la enfermedad infecciosa aguda (diarrea nosocomial en nios, episodios de
influenza en invierno) y estudios que analizaron las respuestas de los anticuerpos a las
vacunas.
4.7 Enfermedadintestinalinflamatoria(EII)

Hay bue v para prevenir el ataque
pouchitis (VSL#3), y en la prevencin de ulteriores recidivas de pouchitis
nto
CO
na e idencia a favor de la utilidad de los probiticos
inicial de
despus de inducir su remisin con antibiticos. Se puede recomendar el uso de
probiticos a pacientes con pouchitis de actividad leve o como terapia de mantenimie
para los sujetos que estn en remisin.
LITIS ULCEROSA
La cepa probitica de E. coli de Nissle p uede ser el equivalente a mesalazina en mantener
olitis ulcerosa. No hay estudios adecuados que permitan asegurar que

la remisin de la c
haya otros preparados probiticos sean eficaces en la colitis ulcerosa.


NFERMEDAD DE CROHN E
Los estudios de probiticos en la enfermedad de Crohn han sido decepcionantes, y una
tica Cochrane concluy que no existe evidencia que sugiera que

Sndromedeintestinoirritable(SII)
Varios estudios han demostrado importantes rditos teraputicos con probiticos en
compar encuentra consistentemente una
licos en la
I.
Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la
digesti l vinculados a su intolerancia. Esto fue
con
nterocolitisnecrotizante
Los ensayos clnicos han demostrado que la suplementacin con probiticos reduce el
riesgo de enterocolitis necrotizante en recin nacidos prematuros de menos de 33 semanas

La utilidad de los probiticos como opcin de tratamiento no ha sido confirmada
suficien
Existe evidencia insuficiente para avalar el uso de los probiticos y simbiticos en
paciente os.
reciente revisin sistem

los probiticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisin en la enferemdad
de Crohn.
4.8
acincon placebo. En los estudios publicados se
reduccin de la distensin abdominal y de la flatulencia como resultado de los
tratamientos con probiticos; adems algunas cepas pueden mejorar el dolor y dar alivio
general (B. infantis 35624). Lactobacillus reuteri puede mejorar los sntomas c
primera semana de tratamiento, como lo muestra un reciente ensayo con 90 lactantes
alimentados a pecho con clicos intestinales. En resumen, hay publicaciones que sugieren
que ciertos probiticos pueden mejorar los principales sntomas en las personas con SI
4.9 Malabsorcindelalactosa
n de a lactosa y reducen los sntomas
confirmado en una serie de estudios controlados con individuos que consuman yogurt
cultivos vivos.
4.10 E
de gestacin. Una revision sistemtica de los ensayos controlados aleatorizados tambin
indic una reduccin del riesgo de muerte en grupos tratados con probiticos. En resumen,
hay evidencias slidas para el uso de ciertas cepas probiticas en lactantes pretrmino.
4.11 Enfermedadhepaticagrasanoalcohlica
temente mediante ensayos clnicos aleatorizados.
4.12 Prevencindeinfeccionessistmicas
s adultos graves en unidades de cuidados intensiv


5 Probiticos y evidencias el cuadro general
La tabla 3 resume una serie de afecciones clnicas en las que la administracin oral de una
cepa especfica de probiticos ha demostrado ser eficaz y beneficiosa para la salud en por lo
menos un ensayo clnico bien diseado y con potencia estadstica adecuada. El nivel de
evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis recomendadas son las que
han demostrado ser tiles en los ensayos. El orden de los productos enumerados es aleatorio y
no se basa en el nivel de eficacia. Actualmente, existe evidencia insuficiente de los estudios
comparativos para calificar a los productos con eficacia probada.

Tabla 3 Indicaciones basadas en la evidencia de probiticos y prebiticos en gastroenterologa
Trastorno Producto Dosis recomendada Ref.
L. rhamnosus GG 10
10
10
11
ufc, dos veces al
da
1
L. reuteri ATTC 55730 10
10
10
11
ufc, dos veces al
da
1
L. acidophilus + B. infantis
(Cepas infloran)
10
9
ufc cada uno, tres
veces al da
2
Tratamiento de diarrea
aguda infecciosa en
nios
S. cerevisiae (boulardii) lio 200 mg, tres veces al da 1
Tratamiento de diarrea
aguda infecciosa en
adultos
Enterococcus faecium LAB
SF68
10
8
ufc, tres veces al da 1
S. cerevisiae (boulardii) lio 250 mg, dos veces al da 3
L. rhamnosus GG 10
10
ufc, una o dos veces
al da
3
Prevencin de diarrea
asociada a antibiticos
en nios
B. lactis Bb12 +S.
thermophilus
10
7
+10
6
ufc/g de frmula 3
Enterococcus faecium LAB
SF68
10
8
ufc, dos veces al da 2
S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 3 10
10
ufc por da 3
L. rhamnosus GG 10
10
10
11
ufc, dos veces al
da
3
L. casei DN-114 001 en
leche fermentada con L.
bulgaricus +
S. thermophilus
10
10
B. clausii (Cepas
enterogermina)
2 10
9
esporas, tres veces
al da
5
asociada a antibiticos
en adultos

L. acidophilus CL1285 +L.
casei Lbc80r
5 10
10
ufc, una vez al da 6
L. rhamnosus GG 10
10
10
11
ufc, dos veces al
da
3
B. lactis BB12 +S.
thermophilus
10
8
+10
7
ufc/g de frmula 3
B. lactis BB12 10
9
nosocomial en nios

L. reuteri ATTC 55730 10
9
por C. difficile en
10
10


bulgaricus +
S. thermophilus
L. acidophilus + B. bifidum
(Cepas cultech)
2 10
10
ufc cada uno, una
vez al da
7
S. cerevisiae (boulardii) lio 2 10
10
ufc por da 3
adultos
Oligofructosa 4 g, tres veces por da 8
L. rhamnosus GG 6 10
9
ufc, dos veces al
da
9
B. clausii (Cepas
enterogermina)
2 10
9
esporas, tres veces
al da
9
AB yogurt con lactobacilos
y bifidobacterias no
especificados
5 10
9
bacterias viables,
dos veces al da
9
S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 5 10
9
ufc por da 9
Terapia adjuvante para
erradicacin de
H. pylori

bulgaricus +
S. thermophilus
10
10
Reduce los sntomas
debidos a la mala
digestin de la lactosa
Yogurt comn con L.
bulgaricus +
S. thermophilus
El yogurt no sometido a
tratamiento trmico
despus de la
pasteurizacin contiene
cultivos adecuados para
mejorar la digestin de la
lactosa en el yogurt
11
B. infantis 35624 10
8
L. rhamnosus GG 6 10
9
ufc, dos veces al
da
13
Mezcla VSL# 3 4.5 10
11
ufc, dos veces al
da
14
L. rhamnosus GG, L.
rhamnosus LC705, B. breve
Bb99, y Propionibacterium
freudenreichii ssp.
Shermanii
10
10
Alivia algunos sntomas
del sndrome de
intestino irritable

B. animalis DN-173 010 en
bulgaricus +
S. thermophilus
10
10
Mantenimiento de
remisin de colitis
ulcerosa
E. coli Nissle 1917 5 10
10
bacterias viables,
dos veces al da
17
Prevencin y
mantenimiento de la
remisin en la pouchitis
Mezcla VSL#3 de 8 cepas
(1 S. thermophilus, 4
Lactobacillus, 3
Bifidobacterium)
4.5 10
11
ufc, dos veces al
da
18
Lactulosa 2040 g por da 19 Tratamiento de la
constipacin Oligofructosa >20 g por da 20
Prevencin de la
enterocolitis
B. infantis, S. thermophilus
y B. bifidum
0.35 10
9
ufc cada cepa,
una vez al da
21


necrotizante en
lactantes pretrmino
L. acidophilus + B. infantis
(Cepas Infloran)
10
9
ufc cada uno, dos
veces al da
21
Prevencin de
infecciones
postoperatorias
Synbiotic 2000: 4 cepas de
bacterias y fibras
incluyendo el prebitico
inulina
10
10
ufc +10 g de fibras,
dos veces al da
22
Tratamiento de
hepatoencefalopata
Lactulosa 4590 g por da 19

Referencias para la Tabla 3
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6 Bsquedas, ms lecturas, y sitios web

6.1 BsquedasautomticasporPubMed

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sobre probiticos publicada en los ltimos 3 meses en las
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Literatura sensible referente a la investigacin publicada sobre
los probiticos en los ltimos 3 aos en todas las revistas

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6UKhd241Fax8%4026410F9F7396D7F0_0144SIDyWebEnvRq=1

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[Epub ahead of print]. PMID 18243569
21. Allen SJ , Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious
diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048. PMID 15106189
22. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota:
introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:140112. PMID 7782892
23. Van Loo J V, Gibson GR, Probert HM, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation
of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev
2004;17:25975.



6.3 SitiosWeb
1. http://www.dannonprobioticscenter.com/index.asp
Compaa Danone una de las principales organizaciones dedicadas a la investigacin
en el campo de los probiticos.

2. http://www.isapp.net
ISAP: International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics La Asociacin
Cientfica Internacional para Probiticos y Prebiticos.
La organizacin busca generar y difundir la informacin con investigaciones cientficas
multidisciplinarias de alta calidad en el campo de los probiticos y prebiticos, y para
avanzar en el desarrollo de productos probiticos y prebiticos que promuevan la salud
con respaldo cientfico a nivel mundial.

3. http://www.usprobiotics.org
Webcast:
Probiotics: Applications in Gastrointestinal Health y Disease
Presentado en conjuncin con las 72 J ornadas Cientficas Anuales del American College
of Gastroenterology, otoo de 2007)

4. http://www.fao.org/ag/agn/agns/micro_probiotics_en.asp
El sitio de FAO dedicado a la inocuidad alimentaria y calidad de probiticos.

5. http://www.nestlefoundation.org/


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Guas prcticas de la OMGE Probiticos y prebiticos 1

Organizacin Mundial de Gastroenterologa

World Gastroenterology Organisation, 2008

sugestiva que Lactobacillus GG,

reciente revisin sistem

6 Bsquedas, ms lecturas, y sitios web

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