PIE DIABETICO

DEFINICIN
Corresponde a una entidad patolgica particular en el contexto de los pacientes con diabetes
mellitus.
La OMS define el sndrome de pie diabtico como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie,
asociados a neuropata diabtica y a diferentes grados de enfermedad arterial perifrica

EPIDEMIOLOGA
DM 5% al 10%
4 lugar como causa de defuncin
Ms del 50% de las diabticos llegan a tener Infeccin del pie
1 de cada 6 pacientes con DM llegan a tener lcera durante su vida
El PD causa la admisin hospitalaria 1 de cada 5
Sexo masculino mas frecuente
4,8% en hombres
3.8% en mujeres
9.4% en el grupo de 45-64
15.2% en los de 65 y ms aos
Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie.
Un 5% a 10% ser amputado
Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie.
Un 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos
Las lceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones
50% de los pacientes mueren luego de 5 aos desde la amputacin.

FISIOPATOLOGA


o Conjuncin de fenmenos neuropticos tanto autonmicos como perifricos.
o Alteraciones msculo-esquelticas acompaados de un componente isqumico
macrovascular.
o Finalmente llevan a la formacin de soluciones de continuidad de la piel de los pies.
Neuropata
diabtica.
Enfermedad
vascular en
diabetes.
Disfuncin
inmunitaria.
o El ltimo factor involucrado en las grandes lesiones de estos pacientes es la disfuncin
inmunitaria observada luego de una hiperglicemia mantenida

CLASIFICACION
MACROANGIOPATIA
ARTERIAS PERIFERICAS
ARTERIAS CORONARIAS
MICROANGIOPATIA
OCULAR
RENAL
IRRIGACION NEURAL
CUTANEA

1. MICROANGIOPATIA :
Condicionada Por Grado De Hiperglicemia.
Permeabilidad Aumentada
Deficit Autoregulacion Flujos
Mecanismos
Lesion Celula Endotelial
Celulas Musculo Liso
Membrana Celular

2. LESION CUTANEAFLUJO CAPILAR DISMINUIDO
Isquemia Funcional De La Piel
Incapacidad De Aumentar Flujo Frente A Lesiones
Alteracion Intercambio Nutrientes Por Mayor Grosor De Membrana Basal
3. LESION NEURAL
Bloqueo Reflejo Axonal
Mecanismo Por Alteracion Metabolica De Via Del Poliol
Menor Produccion Ox Nitrico
Bajan Potenciales Membrana
Hipoxia Local
Stress Oxidativo
Resulta En Menor Liberacion Polipeptidos Vasodilatadores
Dao Cronico Con Perdida Axonal De Fibras Con O Sin Mielina.

4. MACROANGIOPATIA
enfermedad oclusiva de predominio infragenicular
oclusion arts. tibiales con conservacion de vasos del pie
coronarias
ate difusa
menor reserva coronaria por disfuncion endotelial

FACTORES DESENCADENANTES
NEUROPATIA
INFECCION
ISQUEMIA
1. FACTOR NEUROPATICO
NEUROPATIA
o 60 a 80 % DE DIABETICOS
PRESENTACIONES
o FOCALES
o DIFUSAS
POLINEUROPATIAS
SENSORIO MOTORAS Y AUTONOMICAS
EVALUACION.
o Reflejos (aquiliano)
o Monofilamento de nylon (Semmes-Weinstein) 5.07
Polineuropata de predominio sensitivo:
Es la forma ms frecuente.
Compromete preferentemente las extremidades inferiores.
Puede presentarse en forma asintomtica o con escasos sntomas subjetivos.
Al examen neurolgico se encuentra:
Disminucin o prdida de la sensibilidad superficial y profunda, especialmente distal;
Hay arreflexia y disminucin o abolicin de la sensibilidad vibratoria
Ausencia de la capacidad de discriminacin trmica.
La forma sintomtica
Es de comienzo insidioso,
Se manifiesta por parestesias,
Sensacin de quemadura y dolores de intensidad variable
o Predominio nocturno
o No disminuye al ponerse de pie
Insomnio, anorexia
En el examen destaca la atrofia muscular,
Hiperalgesia cutnea y profunda
Polineuropata de predominio motor:
La manifestacin clnica ms habitual es la debilidad muscular, en especial de los
msculos interseos del pie,
Cada plantar e hiperflexin de los ortejos (dedos en martillo), con formacin de callos,
puntos de apoyo anmalos, zonas de erosin y lceras.

2. ALTERACIONES ORTOPEDICAS DEL PIE

Atrofia Muscular Intrinseca
Disfuncion Cutanea
Alteraciones Oseas
Llevan A Deformidades Progresivas Con Transferencia De Cargas Alteradas

3. MECANISMO DE LA DEFORMIDAD
DESBALANCE ENTRE FLEXORES Y EXTENSORES

4. FACTOR INFECCIOSO
Infeccion
De Banal A Extensa
Oligosintomatica
Hiperglicemia!!!!
Mono O Polimicrobiana
Estafilococo, Estreptococo, Enterococo
Anaerobios
Gram Negativos
Compromiso Oseo 70%

5. FACTOR ISQUEMICO
Presente en distintos grados de severidad en 30 a 40% de los pacientes
Se presenta en edades mas tempranas, mas difusa y pricipalmente distal (tibial).
Si bien existe un componente de disfuncion microvascular, lo critico es el compromiso
troncular.
Un pie perfundido en situacion de reposo puede requerir mayor perfusion frente a infeccion
extensa.

ESTUDIO PIE DIABTICO
Inspeccin piel, pulsos, soplos, llene venoso y capilar
Estudio vascular no invasivo:
Indice tobillo/brazo o ndice isqumico.
Medicin de presiones segmentarias
Pletismografia de volumen (PVR)
Curvas al doppler pulsado
Fotopletismografia
Estudio invasivo
Angiografa
Angio TAC

Ulceras en pie diabtico



Clasificacin de Wagner

0 Sin lcera
1 lcera no sobrepasa el espesor de la piel
2 lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula
articular

3 lcera hasta plano seo, (con osteomielitis se considera
4)

4 Gangrena con o sin celulitis
5 Gangrena extensa que requiere amputacin

INFECCION
Explorar Toda Ulcera
Destechar Lesiones Excavadas
Cultivo Tisular Despues De Lavado
o Tejido Profundo , Curetaje De La Lesion
Ulceras Superficiales Sin Signos De Infeccion No Cultivar.

MANEJO
Control Y Seguimiento Estricto De Proceso Infeccioso.
o Evaluacion Clinica : Hiperglicemia
o Ex Fisico Seriado
o Rx Inicial Y Quincenal De Seguimiento
Evaluacion De Isquemia:
o Pulsos!!!
o Laboratorio
o Revascularizacion
Procedimientos Secundarios


PACIENTE AMBULATORIO
Anamnesis y examen exhaustivo
Control metablico.
Debridamiento.
Desinfeccin
Descarga de la lesin
Tratamiento antibitico
Control por personal de salud entrenado; en una primera fase diario y control medico
semanal.
Otras consideraciones: cercania consultorio, nivel educacional, condiciones
desplazamiento, nivel habitacional.

INFECCIONES CON AMENAZA DE AMPUTACIN
Tratamiento asociado, endovenoso, y hospitalizado
Clindamicina + cefalosporinas de 3 generacin con o sin espectro ampliado para P.
aeruginosa.
Clindamicina + quinolonas
Imipenem-cilastatina(2 linea)
Ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, quinolonas ms metronidazol.
Vancomicina.

PREVENCIN DEL PIE DIABTICO
Debe utilizar zapatos amplios, confortables y bien acojinados.
Usar medias o calcetines de algodn o lana, de tamao adecuado y sin costuras.
No usar prendas que liguen
Inspeccionar los pies diario, sobre todo la planta del pie y entre los dedos
Pedir ayuda si no puede ver
Lavado de pies diariamente, con agua tibia
Evitar remojar por periodos prolongados para evitar maceracin
Antes de introducir el pie al agua, revisar que no est caliente
Secar cuidadosamente, principalmente entre los dedos, evitando la friccin.
Aplicar talco secante en zonas hmedas
En zonas secas aplicar lubricante ( no ente los dedos)
No utilice callicidas, ni corte los callos
No calentar los pies con calor externo
NO cortar las uas , solo limarlas (lima de cartn)
O usar tijeras de punta roma.
Las uas deben de quedar con bordes rectos y dejarlas un mm por delante del
pulpejo
No caminar descalzo
Camine diario y no fume

Factores Predisponentes: inherentes a la enfermedad
Alteraciones inmunitarias
Neuropata
Enfermedad vascular
Factores precipitantes
Deformaciones del pie.
Alteraciones cutneas.
Trauma repetido
Limitacin de la movilidad articular
Factores agravantes
Infeccin
Nefropata, retinopata y alteraciones metablicas descontroladas.