Medicine.

2013;11(33):2013-20 2013
Vasculitis. Prpura de Schnlein-Henoch.
Vasculitis crioglobulinmica
A.I. Snchez Atrio
a
, A.I. Turrin Nieves
b
, L. Ruiz Gutirrez
a
y H. Moruno Cruz
b
a
Servicio de Enfermedades Sistmicas Autoinmunes. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Resumen
Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por la inflamacin de la
pared vascular. La expresin clnica de cada entidad depender del dao vascular, tipo de vaso
afectado, localizacin del mismo y grado de severidad. La vasculitis por hipersensibilidad es gene-
ralmente autolimitada, con afectacin usual de la piel en exclusiva, y relacionada con la toma pre-
via de algunos frmacos o infecciones. La clnica habitual es la prpura palpable y sntomas gene-
rales inespecficos.
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso, ms frecuente en la infan-
cia. El hallazgo histolgico ms caracterstico es una vasculitis leucocitoclstica acompaada de
depsitos de inmunocomplejos de IgA en los rganos afectados. Se trata de una clnica consisten-
te en prpura localizada sobre todo en los miembros inferiores, glteos, clnica abdominal, artral-
gias-artritis y ocasionalmente afectacin renal. El tratamiento ser sintomtico, salvo en casos
graves en los que se utilizan corticoides e inmunosupresores.
La vasculitis crioglobulinmica es de pequeo y mediano vaso, originada por el depsito de crioglo-
bulinas. Se clasifica segn el tipo de las mismas, y cada una presenta una asociacin a distintas enfer-
medades: el tipo I est asociado a enfermedades linfoproliferativas, el tipo II a infecciones, sobre todo
al virus de la hepatitis C y el tipo III a enfermedades autoinmunes. El tratamiento es sintomtico y de la
enfermedad de base. Existen estudios que demuestran muy buenos resultados en el caso de vasculitis
asociada a virus de hepatitis C, con la triple terapia de interfern, ms antiviral y rituximab.
Abstract
Vasculitis. Purple Schnlein-Henoch- Cryoglobulinemic vasculitis
The vasculitides are a heterogeneous group of diseases characterized by inflammation of the
vessel wall. The clinical expression of each entity depends on the vascular damage, vessel type
predominantly affected, the location of it and its severity. Hypersensitivity vasculitis is generally
self-limiting, with involvement of skin usual exclusively related and after taking certain drugs or
infections. The usual clinical palpable purpura is general and nonspecific symptoms.
The purple Schnlein-Henoch vasculitis is a small vessel, most often in childhood. The most
characteristic histological finding is a leukocytoclastic vasculitis accompanied by IgA immune
deposits in the affected organs. Purple clinic consisting mainly localized in the lower limbs,
buttocks, abdominal symptoms, arthralgia-arthritis and occasionally kidney damage. Symptomatic
treatment, except in severe cases where corticosteroids and immunosuppressants are used.
Cryoglobulinemic vasculitis is small and medium vessel caused by deposition of cryoglobulins. Is
classified according to the type thereof and each has an association to different diseases: type
I-associated lymphoproliferative diseases associated primarily type II infections, especially
hepatitis C virus type III and associated with autoimmune diseases. Treatment is symptomatic and
the underlying disease. Studies have shown very good results in the case of vasculitis associated
with hepatitis C virus, triple therapy with interferon plus antiviral and rituximab.
Palabras Clave:
- Vasculitis por
hipersensibilidad
- Prpura de Schnlein-
Henoch
- Vasculitis crioglobulinmica
- Vasculitis
hipocomplementmica
Keywords:
- Hypersensitivity vasculitis
- Purple Schnlein-Henoch
- Cryoglobulinemic vasculitis
- Vasculitis
hypocomplementemic
ACTUALIZACIN
2014 Medicine. 2013;11(33):2013-20
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Concepto
Las vasculitis constituyen un grupo heterogneo de enfer-
medades cuya caracterstica comn es la afectacin inflama-
toria de las paredes vasculares. Dicho conjunto est consti-
tuido por ms de 20 entidades primarias diferentes, adems
de varias categoras de vasculitis secundarias. La alteracin
de la integridad de la pared del vaso puede conllevar fenme-
nos de sangrado, isquemia e incluso necrosis tisular.
La expresin de cada proceso vascultico va a depender
de la intensidad del dao vascular, su localizacin y el tama-
o de los vasos afectados. Adems puede ser un proceso lo-
calizado, es decir, circunscribirse a un solo rgano, la piel con
mayor frecuencia, o bien afectar a varios aparatos constitu-
yendo las vasculitis sistmicas.
Aunque cada da se conocen ms datos referidos a la pa-
tognesis de estas enfermedades, la mayora de las veces su
etiologa es desconocida, pudiendo aparecer como procesos
primarios o bien asociarse a otras enfermedades infecciosas,
neoplsicas o autoinmunes
1
.
Los sntomas de estos procesos vasculticos son muy va-
riables, dependiendo del grado de afectacin y su localiza-
cin. Aquellos sntomas originados por la obstruccin vascu-
lar y la necrosis del tejido irrigado por el vaso alterado se
encuadran dentro del sndrome troncular. A su vez, dicho sn-
drome se expresa de forma diferente dependiendo del calibre
del vaso afectado. Si el dao vascultico afecta a vasos grandes,
pueden aparecer soplos, ausencia de pulsos perifricos du-
rante la exploracin y clnica de claudicacin. En la afecta-
cin de vasos medianos podremos encontrar lesiones cutneas
como ndulos subcutneos, lceras o gangrena digital, mo-
noneuritis mltiple o afectacin de mucosa intestinal. Por
ltimo, si la afectacin es de vasos pequeos, puede aparecer
desde prpura palpable a glomerulonefritis o neumonitis
2
.
Como consecuencia del proceso inflamatorio subyacente, es
muy frecuente que aparezca un cuadro sistmico consistente
en un sndrome constitucional acompaado a menudo de
fiebre, malestar general, prdida de peso, artralgias e incluso
artritis. Este sndrome vascultico se traduce, en la mayora de
los casos, en alteraciones de las pruebas complementarias,
como elevacin de reactantes de fase aguda, leucocitosis,
anemia, eosinofilia, trombocitosis, alteraciones de la coagu-
lacin, presencia de crioglobulinas, etc.
Clasificacin
En el momento actual, no existe un acuerdo unnime sobre
la clasificacin de las vasculitis. Desde la primera descripcin
de un proceso vascultico realizada por Kussmaul y Maier en
1866 hasta la dcada de los cincuenta, todas las enfermedades
con afectacin inflamatoria vascular se englobaron bajo el
trmino de periarteritis nodosa. En 1952, Pearl Zeek iden-
tific cinco categoras principales de angetis necrotizantes:
a) angetis por hipersensibilidad; b) angetis granulomatosa
alrgica (sndrome de Churg-Strauss); c) arteritis reumtica
(vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo);
d) periarteritis nodosa y e) arteritis temporal.
Posteriormente, los sndromes vasculticos han sido cla-
sificados segn el tamao y tipo de vasos sanguneos que se
ven afectados en una determinada enfermedad
3
, (tabla 1 y
fig. 1). Otra forma de dividir estas entidades es por la presen-
cia o ausencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
(ANCA)
4
.
Pero la clasificacin de las vasculitis sigue evolucionando.
Hasta fecha reciente, la clasificacin, nomenclatura y defini-
cin se establecan fundamentalmente segn dos criterios: el
del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) de 1990
5
y
los adoptados en la Conferencia de Consenso de Chapell
Hill (CHCC) de 1994 con respecto a la nomenclatura de
estas enfermedades
6
.
En 1990, el ACR realiz un estudio diseado para esta-
blecer criterios de clasificacin de las vasculitis, a travs de la
identificacin de las manifestaciones especficas de cada en-
tidad. Se incluyeron pacientes con arteritis de clulas gigan-
tes, arteritis de Takayasu, poliarteritis nodosa, granulomato-
sis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, prpura de
Schnlein-Henoch y vasculitis por hipersensibilidad. El re-
sultado de esta clasificacin continua siendo til para la ho-
mogenizacin de pacientes incluidos en estudios y series de
investigacin. El mayor conocimiento que se va adquiriendo
con el tiempo en cuanto a la etiopatogenia de estas enferme-
dades hace necesaria su renovacin. Por ejemplo, cuando
estos criterios fueron diseados, no se dispona de pruebas
fiables para la deteccin de los ANCA, por lo que estos no
fueron considerados como posible criterio para la clasifica-
cin. Por ltimo, los criterios del ACR para la clasificacin
TABLA1
Clasificacin de las vasculitis primarias y secundarias
Clasificacin de las vasculitis primarias
Afectacin predominante de grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Angetis aislada del sistema nervioso central
Afectacin predominante de vasos de mediano calibre
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Afectacin predominante de mediano y pequeo calibre
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Poliarteritis microscpica
Afectacin predominante de vasos de pequeo calibre
Prpura de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis urticarial hipocomplementmica
Clasificacin de las vasculitis secundarias
Afectacin predominante de grandes vasos
Infecciones (Rickettsia, sfilis, Aspergillus)
Aortitis asociada a artritis reumatoide
Afectacin predominante de vasos de mediano calibre
Otras infecciones (virus B)
Afectacin predominante de vasos de mediano y pequeo calibre
Secundarias a artritis reumatoide, otras conectivopatas, frmacos e infecciones
Afectacin predominante de pequeo calibre
Secundarias a frmacos e infecciones
Medicine. 2013;11(33):2013-20 2015
VASCULITIS. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. VASCULITIS CRIOGLOBULINMICA
de vasculitis no incluyen entidades menos frecuentes como
el sndrome de Cogan o la enfermedad de Behet.
El 1 de enero del presente ao 2013 ha sido publicada la
revisin de la nomenclatura para vasculitis de la CHCC de
2012
7
como un intento de adecuacin a los nuevos conoci-
mientos sobre las distintas entidades vasculticas. Este consen-
so disea un sistema de nomenclatura, no es un sistema de
clasificacin, ni tampoco de diagnstico. Para su desarrollo
28 participantes de 12 pases, con amplia experiencia en vascu-
litis desde perspectivas mltiples (medicina interna, reumato-
loga, nefrologa, otorrinolaringologa, nefrologa y anatoma
patolgica), trabajaron durante 3 meses va correo electrnico
antes de la reunin de mayo de 2011 en Chapel Hill. Cada
nombre y definicin de enfermedad fue estudiado y votado
por cada miembro, conviniendo que para hacer un cambio
(cambio de nombre o aadir un nombre nuevo o definicin)
se necesitaba al menos el voto del 80% de los expertos.
La clasificacin de las vasculitis puede hacerse de acuer-
do a su etiologa, patogenia, tipo de vaso afectado, tipo de
inflamacin, rganos afectados, manifestaciones clnicas o
predisposicin gentica. Lo ideal sera hacer una clasifica-
cin segn su etiologa, en el momento actual no es factible,
ya que para la mayora de las vasculitis su etiologa es desco-
nocida. El consenso de Chapel Hill hace una subdivisin de
las vasculitis, agrupando por combinaciones de caractersti-
cas comunes, separando as diferentes formas de vasculitis
en categoras definibles. As, diferenciar el grupo de vasculi-
tis infecciosas causadas por la invasin directa y la prolifera-
cin de patgenos en las paredes del vaso, con la consiguien-
te inflamacin vascular (vasculitis por Rickettsia, aortitis
sifiltica, arteritis por Aspergillus), del grupo de vasculitis no
infecciosas, cuyo patgeno inicial es desconocido, o bien vas-
culitis en las que la infeccin est indirectamente implicada
en el desarrollo de la enfermedad, como sera la crioglobuli-
nemia causada por una respuesta autoinmune iniciada por la
infeccin por el virus de la hepatitis C.
El grupo de vasculitis no infecciosas se clasifica mediante la
integracin de sus caractersticas (etiologa, patogenia, ana-
toma patolgica, demografa, clnica)
y, fundamentalmente, atendiendo al
tamao de los vasos que se afectan. La
figura 1 muestra la distribucin segn
la participacin vascular predominan-
te, dividindose en vasculitis de vasos
grandes, medianos y pequeos. En di-
cho esquema, queda reflejado el grado
de solapamiento existente entre los
grupos por tamao. La tabla 2 muestra
los nombres de las vasculitis adoptadas
por la CHCC de 2012.
Etiopatogenia
Para la mayora de las entidades encua-
dradas en las vasculitis, los mecanismos
etiopatognicos no son ms que par-
cialmente conocidos. Como para la
totalidad de las enfermedades autoin-
munes, se baraja la posibilidad de que un agente externo (in-
feccin, txico, frmaco) incida sobre un individuo gentica-
mente predispuesto. Consecuencia de esta interaccin ser el
desencadenamiento de un proceso inflamatorio en la pared
vascular, papel fundamental ser el desarrollado por las clu-
las endoteliales. En la actualidad, se barajan tres hiptesis
para explicar el por qu se afectan unos vasos s y otros no en
las distintas entidades vasculticas
8
:
1. Que la distribucin del antgeno sea la responsable de
determinar el patrn de afectacin vascular.
2. Que el reclutamiento y acumulacin del infiltrado in-
flamatorio venga determinado por clulas endoteliales sus-
ceptibles de atraer e interaccionar con clulas inflamatorias.
3. Que estructuras no endoteliales del vaso sean las que
controlan el proceso inflamatorio.
Vasculitis por hipersensibilidad
El trmino vasculitis por hipersensibilidad ha sido usado por
diversos autores para incluir a aquellos procesos vasculticos
que afectan fundamentalmente a vasos pequeos cuya histo-
loga corresponde a vasculitis leucocitoclstica; sin embargo,
una definicin ms apropiada es la que nos habla de una vas-
culitis que ocurre por una reaccin de hipersensibilidad tipo
III ante una noxa conocida o sospechada (con frecuencia fr-
macos). El proceso de curso autolimitado se localiza exclusi-
vamente en la piel, con ausencia de afectacin sistmica. La
lesin tpica consiste en prpura palpable. Esta entidad reci-
be otros nombres, entre los que destacan la vasculitis alrgi-
ca, la cutnea y la inducida por frmacos, entre otras; lo cual
induce a confusin.
El ACR propuso en 1990 cinco criterios para su diagns-
tico
9
:
1. Edad mayor de 16 aos.
2. Relacin temporal con el uso de un frmaco posible-
mente desencadenante.
3. Prpura palpable.
Vasculitis de pequeo vaso por inmunocomplejos
Vasculitis crioglobulinmica
Prpura Schlein Henoch
Vasculitis urticarial hipocomplementaria
Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis asociada a ANCA (vasos pequeos)
Poliangetis microscpica
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Enfermedad antimembrana
basal glomerular
Fig. 1. Esquema de clasificacin de la vasculitis segn el tamao del vaso afectado.
2016 Medicine. 2013;11(33):2013-20
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
4. Rash maculopapular.
5. Biopsia cutnea mostrando neutrfilos alrededor de
arteriolas o vnulas.
La presencia de tres o ms de estos criterios tiene una
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de vasculitis
por hipersensibilidad de un 71 y un 84%, respectivamente.
Estos criterios no diferencian la vasculitis por hipersensibili-
dad y la vasculitis de Schnlein-Henoch, siendo la biopsia
fundamental para su distincin, apareciendo, en esta ltima,
depsitos de IgA en las lesiones cutneas. Una clasificacin
alternativa fue propuesta teniendo en cuenta la presencia o
no de afectacin de rganos internos
10
. De acuerdo con esta
clasificacin, si las lesiones son exclusivamente cutneas se
denomina vasculitis cutnea leucocitoclstica, mientras que
se considerar como poliarteritis microscpica si tiene afec-
tacin sistmica asociada o no a pocos depsitos inmunes en
los vasos. La distincin de esta ltima con la prpura de
Schnlein-Henoch y la crioglobulinemia mixta se basa en las
diferencias existentes en los depsitos de inmunoglobulinas
de las paredes vasculares.
Manifestaciones clnicas
El comienzo puede ser brusco tras la exposicin a un agente
etiolgico, aunque lo ms frecuente es que oscile entre 7 y 21
das despus de la exposicin. Se ha descrito asociado a mul-
titud de frmacos, los ms frecuentes son los incluidos en la
tabla 3. Ciertas infecciones, como las hepatitis B y C, bacte-
riemias crnicas (endocarditis) y la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), tambin se han asocia-
do con vasculitis por hipersensibilidad
11
.
El comienzo clnico suelen ser lesiones cutneas general-
mente indoloras y autolimitadas, tpicamente en los miembros
inferiores, y en reas declives de la espalda y los glteos. La
lesin cutnea puede comenzar como mculas eritematosas
que progresan a prpura palpable, que de forma caracterstica
no desaparece con la vitropresin. El tamao vara de 1 mm
a varios centmetros, ya que pueden confluir. No suele dejar
secuelas o, como mucho, cierta hiperpigmentacin local. Las
lesiones purpricas suelen desaparecer en una semana, y casi
nunca duran ms de un mes; aunque pueden reaparecer en
oleadas de forma episdica. Adems, en las extremidades in-
feriores, la prpura palpable puede acompaarse de edema y
tumefaccin de tobillos. Otros sntomas constitucionales
pueden incluir fiebre, malestar y artralgias generalizadas,
muy raramente se observa una verdadera sinovitis.
Aunque suele ser un proceso autolimitado y sin secuelas,
ocasionalmente se comporta de forma grave, apareciendo
una prpura extensa, prolongada y crnica. En estos casos
crnicos, las lesiones cutneas pueden variar desde ndulos a
vesculas o bullas con contenido sanguinolento que en oca-
siones conducen a una necrosis cutnea.
Diagnstico
El diagnstico de vasculitis por hipersensibilidad se establece
por las lesiones cutneas de prpura palpable distribuidas t-
TABLA 2
Nombres de vasculitis adoptadas por la Conferencia Consenso
Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis de vasos grades (LVV)
Arteritis de Takayasu (TAK)
Arteritis de clulas gigantes (ACG)
Vasculitis de vasos medios (MVV)
Poliarteritis nodosa (PAN)
Enfermedad de Kawasaki (EK)
Vasculitis de pequeo vaso (SVV)
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (AAV)
Poliangetis microscpica
Granulomatosis con poliangetis (de Wegener) (GPA)
Poliangetis con granulomatosis eosinoflica (Churg-Strauss) (EGPA)
Vasculitis por inmunocomplejos
Enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
Vasculitis crioglobulinmica (CV)
Vasculitis IgA (Schnlein-Henoch)
Vasculitis urticarial hipocomplementmica (HUV) (vasculitis anti-C1q)
Vasculitis de vaso variable (VVV)
Enfermedad de Behet (EB)
Sndrome de Cogan (CS)
Vasculitis de un solo rgano (SOV)
Vasculitis leucocitoclstica cutnea
Arteritis cutnea
Vasculitis primaria del sistema nervioso central
Aortitis aislada
Otros
Vasculitis asociada a enfermedad sistmica
Vasculitis lpica
Vasculitis reumatoide
Vasculitis sarcoidosis
Otros
Vasculitis asociada a una probable etiologa
Vasculitis crioglobulinmica asociada a virus C
Vasculitis asociada a virus B
Aortitis sifiltica
Vasculitis por inmunocomplejos asociada a frmacos
Vasculitis ANCA positiva asociada a frmacos
Vasculitis asociada a cncer
Otros
TABLA 3
Frmacos relacionados con vasculitis por hipersensibilidad
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, diclofenaco, etodolaco, piroxicam,
naproxeno
Antibiticos: betalactmicos, macrlidos, sulfamidas, quinolonas, antivirales
Factores de crecimiento: G-CSF, GM-CSF
Frmacos antitiroideos: propiltioruracilo
Frmacos hipotensores: tiacidas, bloqueadores beta
Anticomiciales: fenitona
Vacunas
Alopurinol
cido acetilsaliclico
Paracetamol
Insulina
Metotrexate
Anti-TNF: etarnecept, infliximab
Medicine. 2013;11(33):2013-20 2017
VASCULITIS. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. VASCULITIS CRIOGLOBULINMICA
picamente en los miembros inferiores y las regiones declives,
en un paciente con antecedente de exposicin a una sustancia
por primera vez (generalmente un frmaco). Su diagnstico
requiere la exclusin de otras causas de vasculitis cutneas
mediante la historia clnica y la exploracin. Aunque la biop-
sia es importante, muchas veces no es necesaria la demostra-
cin anatomopatolgica de vasculitis leucocitoclstica; sobre
todo si la clnica y la evolucin son las tpicas, ya que la histo-
patologa no es exclusiva de esta condicin.
La biopsia revelar de forma caracterstica una inflama-
cin de pequeos vasos con fenmenos leucocitoclsticos,
ms prominente en vnulas postcapilares.
Diagnstico diferencial
La vasculitis por hipersensibilidad ocasionalmente es difcil
de distinguir de otros procesos cutneos como son los sn-
dromes paraneoplsicos, que pueden cursar con prpura pal-
pable, con ms frecuencia los asociados a enfermedades lin-
foproliferativas.
Otras vasculitis sistmicas, como la enfermedad de We-
gener, la poliarteritis nodosa o la poliarteritis microscpica
ocasionalmente se presentan con afectacin predominante-
mente cutnea y lesiones purpricas. La presencia de snto-
mas sistmicos, la evidencia de afectacin visceral o la pre-
sencia de ANCA ayudarn a realizar un diagnstico correcto.
Tratamiento
En primer lugar, se debe descartar la existencia de un frma-
co desencadenante, suspendindolo y evitando una posterior
exposicin al mismo. Cuando existe un desencadenante claro
y este es suspendido, lo ms frecuente es la desaparicin de
la clnica en un periodo de das a pocas semanas. Algunos
pacientes requerirn el uso de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE). Hay que tener en cuenta que muchos de los
AINE pueden desencadenar vasculitis por hipersensibilidad,
por lo que su uso se realizar extremando las precauciones.
Cuando el paciente presenta lesiones extensas o graves: bu-
llas o lceras, o bien cuando existe una afectacin general
importante, estarn indicados los corticoides, en dosis varia-
bles entre 40 y 60 mg/da, reduciendo gradualmente la can-
tidad a lo mnimo imprescindible para controlar los snto-
mas. Cuando las lesiones se hacen refractarias, pueden
utilizarse frmacos como colchicina, antihistamnicos o in-
cluso dapsona
12
.
En aquellos casos en los que se identifica una infeccin acti-
va, esta deber tratarse de forma adecuada. Si se trata de in-
feccin por el virus de hepatitis C ser necesaria la adminis-
tracin de interfern y ribavirina.
Vasculitis IgA o prpura de Schnlein-
Henoch
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de peque-
o vaso. El 90% de los casos ocurre durante la infancia, sien-
do en proporcin ms frecuente en varones 1,8:1
13
. Es la
vasculitis ms frecuente con diferencia en la edad peditrica,
con una edad media de 6 aos (rango 3-15 aos). Es menos
frecuente en la raza negra que en la blanca o la asitica. Ge-
neralmente es un proceso autolimitado, aunque su pronsti-
co puede ser diferente cuando aparece en la edad adulta.
La enfermedad se caracteriza por las cuatro manifesta-
ciones siguientes:
1. Prpura palpable en pacientes sin trombocitopenia, ni
coagulopata.
2. Artritis/artralgias.
3. Dolor abdominal.
4. Afectacin renal.
Etiopatogenia
La prpura de Schnlein-Henoch ocurre fundamentalmente
en los meses de otoo, invierno y primavera, siendo extrema-
damente rara su aparicin en meses de calor. Este hecho, y el
que con frecuencia es precedida de infecciones de las vas
respiratorias altas (especialmente el estreptococo), hace pen-
sar en un posible agente infeccioso desencadenante actuando
sobre un individuo genticamente predispuesto
14
.
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis mediada
por inmunocomplejos con depsitos de IgA. Aunque se han
barajado infinidad de agentes infecciosos y sustancias qumi-
cas, su origen permanece desconocido.
El hallazgo histolgico es una vasculitis leucocitoclstica
acompaada por el depsito de inmunocomplejos IgA en los
rganos afectados. Las biopsias cutneas demuestran lesio-
nes purpricas con afectacin de vasos pequeos (fundamen-
talmente vnulas postcapilares) dentro de la dermis papilar.
Utilizando inmunofluorescencia se observan IgA, C3 y de-
psitos de fibrina en las paredes de los vasos afectados, as
como depsitos de IgA, C3, fibrina, IgG y menos frecuente-
mente IgM depositados dentro de las clulas endoteliales y
mesangiales del rin
15
.
Parece que el papel fundamental en el desarrollo de esta
enfermedad lo desempea la IgA, ya que se ha sugerido que
una glucosilacin alterada de la subclase A1 modificara sus
propiedades, aumentando su predisposicin a formar inmu-
nocomplejos IgA-IgG, activar la va alternativa del comple-
mento y depositarse en el mesangio
16
.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
El diagnstico de prpura de Schnlein-Henoch se basa
usualmente en las manifestaciones clnicas de la enfermedad,
siendo fcil cuando el paciente presenta los clsicos signos y
sntomas, especialmente con prpura palpable en las extre-
midades inferiores y glteos, dolor abdominal y afectacin
renal. Pero en aquellos pacientes con presentacin inhabi-
tual o incompleta ser necesaria la biopsia del rgano afec-
tado (piel, rin), demostrando vasculitis leucocitoclstica
con depsitos fundamentalmente de IgA. La prpura aparece
en el 100% de los casos, pero hasta en una cuarta parte de
estos no es el sntoma inicial, lo cual puede dificultar el diag-
2018 Medicine. 2013;11(33):2013-20
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
nstico. En ocasiones aparece en oleadas, afectando con ms
frecuencia a los miembros inferiores y las zonas declives.
Con frecuencia el paciente experimenta dolor articular de rit-
mo inflamatorio, aprecindose incluso oligoartritis, sobre
todo de miembros inferiores. El dolor abdominal es de tipo
clico y suele aparecer das despus del inicio de la prpura,
con mucho menos frecuencia (menos de un 30% de los ca-
sos) es el sntoma inicial de la enfermedad. Puede asociarse
a nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento, con heces oca-
sionalmente sanguinolentas; lo cual hace obligatorio el diag-
nstico diferencial con enfermedades inflamatorias intes-
tinales. Cuando existe afectacin intestinal importante, la
invaginacin, las hemorragias intestinales graves o la apari-
cin de enteropata pierdeprotenas son las complicacio-
nes posibles.
En cuanto a la afectacin renal, suele cursar como una glo-
merulonefritis moderada con microhematuria y, con menos
frecuencia, proteinuria leve, siendo rara la aparicin de sn-
drome nefrtico o nefrtico.
Diagnstico
No existe una prueba de laboratorio especfica para esta en-
fermedad. Algunos autores han encontrado niveles elevados
de IgA hasta en un 50-70% de los casos
17
.
Los anlisis de rutina no muestran hallazgos especficos.
Si el caso se presenta tras una infeccin bacteriana, lo ms
habitual en el hemograma es una marcada leucocitosis y una
elevacin de reactantes de fase; mientras que si su aparicin
se produce tras una infeccin vrica, no se reflejan reactantes
secundarios a inflamacin sistmica. Cuando existe sangrado
gastrointestinal puede aparecer una anemia secundaria.
Para el diagnstico diferencial con otras enfermedades
como coagulopatas o trombocitopenia, ser necesaria la de-
mostracin de un recuento plaquetar normal y la existencia
de un estudio de coagulacin normal caractersticos de esta
enfermedad.
El anlisis bsico de orina puede reflejar el grado de la
afectacin renal, apareciendo desde microhematuria, leuco-
cituria y cilindros celulares hasta proteinuria franca en raras
ocasiones.
Las tcnicas de imagen se reservan para los casos con
dolor abdominal predominante, pudiendo observar por eco-
grafa un engrosamiento de las paredes intestinales, hemato-
mas, la existencia de lquido peritoneal o invaginacin.
En el caso de nios con dolor escrotal, habr que hacer
un diagnstico diferencial con torsin testicular, mediante
estudios con eco-doppler.
Existen varios criterios de clasificacin para la prpura de
Schnlein-Henoch, los ms utilizados son los del ACR y los
de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), ningu-
no de ellos ha sido validado para el diagnstico individual de
la enfermedad.
En 1990, el ACR estableci los siguientes criterios
18
: pr-
pura palpable, edad de inicio menor o igual a 20 aos, dolor
abdominal agudo y una biopsia que muestre granulocitos en
las paredes de los vasos de pequeas arteriolas o vnulas.
Dos o ms de estos criterios suponen una sensibilidad y
especificidad de aproximadamente un 90%. Estos criterios
fueron revisados por la EULAR, de forma que un caso con-
creto se clasificara como prpura de Schnlein-Henoch si
tiene una prpura palpable ms, al menos, uno de los siguien-
tes
19
: dolor abdominal difuso; biopsia con depsito de IgA;
artritis o artralgias o hematuria o proteinuria.
El diagnstico diferencial debe hacerse con enfermeda-
des hematolgicas, sobre todo durante la edad peditrica. Y
en adultos con otras vasculitis sistmicas: panarteritis nodo-
sa, crioglobulinemia o vasculitis asociadas a ANCA.
Tratamiento
Muchos de los pacientes con prpura de Schnlein-Henoch
podrn ser seguidos de forma ambulatoria siempre que se
asegure una hidratacin adecuada, reposo y buen control
del dolor abdominal, y que queden descartadas situaciones
o factores de riesgo que hagan necesaria la hospitalizacin,
como son: incapacidad para mantener una hidratacin ade-
cuada por va oral, dolor abdominal intenso, sangrado gas-
trointestinal, cambios en el estado mental, artralgias severas
o incapacitantes para la deambulacin o el autocuidado,
insuficiencia renal, hipertensin o sndrome nefrtico.
Lo ms frecuente es que la fase aguda se resuelva espon-
tneamente en la mayora de los nios y en algo ms de un
80% en el caso de los adultos. El tratamiento habitual con-
sistir en el uso de analgsicos o antiinflamatorios. El uso de
corticoides contina siendo controvertido, no existiendo una
evidencia clara de que el uso de los mismos tenga beneficios
a largo plazo.
No existe un protocolo nico para el tratamiento de las
manifestaciones abdominales o renales debido a su posible
resolucin espontnea y a la ausencia de estudios controlados.
La afectacin digestiva en ocasiones requiere una dieta abso-
luta temporalmente. Los corticoides pueden acelerar su recu-
peracin y prevenir complicaciones como la invaginacin
intestinal y la hemorragia. La pauta habitual es prednisona
(0,5-2 mg/kg/da), precedida en casos graves de metilpredni-
solona (125-1.000 mg/da durante 3 das). El tratamiento de
la nefropata es el apartado ms debatido; se han empleado
esteroides, ciclofosfamida, plasmafresis, anticoagulacin, ci-
closporina, azatioprina y micofenolato. Una alternativa me-
nos agresiva tanto en nefropatas graves como en leves son
las inmunoglobulinas intravenosas.
Vasculitis crioglobulinmica
La crioglobulinemia era el trmino tradicional para denomi-
nar a la vasculitis originada por el depsito de crioglobulinas.
El sndrome crioglobulinmico o vasculitis crioglobulinmi-
ca define una vasculitis de mediano y pequeo vaso que afec-
ta fundamentalmente a la piel, las articulaciones, el sistema
nervioso perifrico y el rin, y que aparece aproximada-
mente en el 15% de aquellos pacientes que presentan criog-
lobulinas en sangre. El conocimiento de los factores etiol-
gicos de esta entidad ha progresado durante estos ltimos
aos, de forma que ahora sabemos que aproximadamente
Medicine. 2013;11(33):2013-20 2019
VASCULITIS. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. VASCULITIS CRIOGLOBULINMICA
el 80% de los casos se deben a la infeccin del virus de hepatitis C
20
.
Otras causas de esta vasculitis, adems de las infecciones v-
ricas, son los trastornos linfoproliferativos de clulas B y las
enfermedades autoinmunes.
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan
a temperatura baja y se disuelven otra vez con el recalenta-
miento. La primera descripcin del fenmeno de la criopre-
cipitacin se atribuye a Wintrobe y Buell, quienes publican
en 1933 el caso de un paciente con sntomas de hiperviscosi-
dad asociados a un mieloma mltiple. Se conocen tres tipos
diferentes de crioglobulinas:
Tipo I: inmunoglobulina monoclonal, se asocia tpica-
mente a trastornos linfoproliferativos como macroglobuli-
nemia de Waldenstrm y mieloma mltiple. Clsicamente
produce sntomas relacionados con hiperviscosidad y/o trom-
bosis (sndrome de Raynaud, isquemia digital, livedo reticu-
laris y prpura). En casos muy severos puede progresar a
gangrena. Los sntomas neurolgicos debidos a este sndro-
me de hiperviscosidad pueden ser muy variados, incluyendo
visin borrosa, cefalea, vrtigo, diplopa, demencia, confu-
sin, etc.
Tipo II: crioglobulinemia mixta esencial (inmunoglobu-
lina policlonal y factor reumatoide monoclonal), se asocia a
la infeccin por virus de hepatitis C o B en la mayora de los
casos.
Tipo III: crioglobulinemia policlonal mixta (tanto la in-
munoglobulina como el factor reumatoide son policlonales),
aparece generalmente junto a enfermedades autoinmunes
como lupus, sndrome de Sjgren y neoplasias malignas he-
matolgicas; tambin se ha descrito en infecciones por virus
de hepatitis C y otras.
La clnica predominante en los tipos II y III suele ser
inicialmente inespecfica, con cuadros de sndrome consti-
tucional y artromialgias, junto con lesiones purpricas debi-
das a vasculitis cutnea y debilidad debida a neuropata pe-
rifrica.
Etiologa
La causa ms comn de vasculitis crioglobulinmica con de-
psito de crioglobulinas tipo II es la infeccin por el virus de
hepatitis C. Otras causas incluyen infeccin crnica por virus
de la hepatitis B e infeccin por el VIH. Se han descrito en
infecciones bacterianas como Streptococcus, sfilis, Brucella,
Mycoplasma y Mycobacterium tuberculosis. Tambin hay casos
en la literatura relacionados con infecciones micticas (coc-
cidiomicosis) y parasitarias (esquistosoma, toxoplasma, plas-
modium). Este tipo constituye aproximadamente el 60% de
los casos de vasculitis crioglobulinmica.
Las crioglobulinas tipo III se asocian a distintas enferme-
dades autoinmunes como lupus eritematosos sistmico, artri-
tis reumatoide, sndrome de Sjgren, sarcoidosis, enfermedad
de Behet, polimiositis, hepatitis autoinmune, panarteritis
nodosa, etc.
En cuanto a las crioglobulinas tipo I formadas por Ig mo-
noclonal, se asocian a enfermedades hematolgicas como
mieloma, macroglobulinemia de Waldestrm, leucemia lin-
ftica crnica y linfomas.
Diagnstico
El diagnstico se basa fundamentalmente en la sospecha cl-
nica junto a la demostracin e identificacin de crioglobuli-
nas sricas. Las manifestaciones clnicas habituales incluyen
prpura, afectacin renal, artralgias-artritis, sntomas gene-
rales no especficos incluyendo debilidad, neuropata perif-
rica e hipocomplementemia (sobre todo destacan niveles
bajos de C4). La trada de prpura, artralgia y debilidad, trada
de Meltzers est presente en ms del 80% de los casos a lo
largo de la enfermedad.
La afectacin renal consiste en glomerulonefritis mem-
branoproliferativa, cuya expresin analtica ms frecuente es
la proteinuria aislada o la hematuria, ms raramente aparece
el sndrome nefrtico o nefrtico franco o fallo renal agudo.
Otros rganos o sistemas pueden verse afectados en la
vasculitis crioglobulinmica, pudiendo aparecer linfadeno-
pata, esplenomegalia, alteraciones hepticas, sndrome seco,
afectacin pulmonar generalmente subclnica, etc.
Para diagnosticar a un paciente con sospecha clnica de
vasculitis crioglobulinmica se debe identificar la presencia
de crioglobulinas en sangre. El mtodo de deteccin con-
siste en obtener una muestra de sangre con una jeringa pre-
calentada a 37 C y mantenida a esa temperatura hasta su
coagulacin y posterior centrifugado. Luego el suero se
mantiene a 2 C durante una semana, observndose diaria-
mente para comprobar si aparece precipitado. En caso posi-
tivo, este se analizar por immunoblotting o inmunoelectrofo-
resis.
Otras pruebas de laboratorio que pueden verse alteradas
son el complemento con disminucin sobre todo de los ttu-
los de C4, elevacin de reactantes de fase aguda, aparicin de
factor reumatoide positivo, alteraciones en el proteinograma
y en niveles de inmunoglobulinas dependiendo del tipo que
se trate. Todo ello, adems de distintos autoanticuerpos en el
caso de que se asocie a enfermedad autoinmune, o bien de
serologa vrica en la tipo II.
El diagnstico diferencial deber hacerse con otras vas-
culitis como la poliarteritis nodosa, las asociadas a ANCA, la
prpura de Schnlein-Henoch, vasculitis asociadas a infec-
ciones, sndrome de Churg-Strauss, otras conectivopatas y
enfermedades hematolgicas.
Tratamiento
El tratamiento depender de la enfermedad de base o asocia-
cin, as como de la gravedad del caso. En pacientes con crio-
globulinemia tipo I asociada a enfermedad linfoproliferativa,
el tratamiento se focalizar a dicha enfermedad y a evitar los
riesgos que conlleva el sndrome de hiperviscosidad, requi-
riendo incluso tratamiento con recambio plasmtico.
En el caso de la crioglobulinemia mixta inducida por la
infeccin por virus C, los tratamientos ms agresivos como
plasmafresis e inmunosupresin se reservan para aquellos
casos agudos y graves como fallo renal, alteraciones necrti-
cas distales o neuropata. Las recomendaciones de la EULAR
para el tratamiento de la vasculitis crioglobulinmica induci-
2020 Medicine. 2013;11(33):2013-20
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
da por virus C inciden en que todo paciente con evidencia
clara de dicha infeccin debe tratarse con antivirales. Se re-
comienda interfern alfa, preferiblemente interfern pegila-
do, ms ribavirina. Esta pauta est indicada solo para aquellos
pacientes con funcin renal normal o mnimamente afectada.
En casos de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina
inferior a 50 ml/minuto) deber utilizarse solo interfern pe-
gilado, ya que ribavirina no est recomendada. Rituximab
puede aportar beneficio en pacientes que no se han contro-
lado con el rgimen antiviral, incluso mostrando un descenso
del criocrito, sin empeoramiento de la viremia en el caso del
virus de hepatitis C
21,22
.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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