SOLICITUD Y JUSTIFICACION DE MEDICAMENTOS/INSUMOS MEDICOS Y

PROCEDIMIENNTOS NO POS
COD:
VIGENCIA:
ASEGURADOR
FECHA DE
ELABORACION POR
MEDICO
FECHA DE RADICACION NUMERO DE AUTORIZACION
ASMETSALUD DIA MES AO DIA MES AO
31 03 2014
TIPO DE ASEGURADO TIPO DE AFILIADO SERVICIO NO POS SOLICITADO TIPO Y NUMERO DE
DOCUMENTO
CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO OTRO COTIZANTE BENEFICIARIO ADICIONAL AMBULATORIO HOSPITALARIO URGENCIA CC: TI:X RC: OTRO:
X X
5270684
SERVICIO NUMERO DE CAMA
URGENCIAS ADULTOS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PCTE SEXO EDAD
DIONISIO ESPINOZA
M F HORAS DIAS MESES AOS
X 66
AOS
DIAGNOSTICO
TRASTORNO DEL OIDO MEDIO Y DE LA APOFISIS MASTOIDES, NO ESPECIFICADO
CIE 10
FECHA DE
DIAGNOSTICO
DIA MES AO
31 03 2014
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO QUE MOTIVA LA SOLICITUD
PTE CON CUADRO DE 6 DIAS DE AGRESION CON PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO EN REGION CERICAL DERECHA, CON PROYECTIL ALO!ADO EN
REGION MASTOIDEA DERECHA" ALORADO EN PERIFERIA, DONDE REALI#AN TOMOGRAFIA $UE MUESTRA PROYECTIL EN MASTOIDES" ALORADO POR
NEUROCIRUGIA $UIEN ORDENA ARTERIOGRAFIA DE CUALLO PARA DESCARTAR LESION ASCULAR
MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO POS UTILIZADO
PRINCIPIO ACTIVO/DISPOSITIVO
MEDICO / PROCEDIMIENTO
SE DILIGENCIA SOLO PARA
MEDICAMENTOS
REGISTRO
INVIMA
CODIGO UNICO
PROCEDIMIENTO
RESPUESTA
CLINICA
OBSERVADA
CONCENTRACION FORMA
FARMACEUTICA
DOSIS
DIA
SI NO SE USO NINGUN MEDICAMENTO/ DISPOSITIVO MEDICO /PROCEDIMIENTO POS EXPLIQUE
MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO NO POS SOLICITADO
PRINCIPIO ACTIO%DISPOSITIO MEDICO %
PROCEDIMIENTO
SE DILIGENCIA SOLO PARA MEDICAMENTOS REGISTRO INIMA CODIGO UNICO
PROCEDIMIENT
NUMERO
TOTAL DIAS DE
TRATAMIENTO
TOTAL
SOLICITA
ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA
INTERNA &ILATERAL SELECTIA
INTRACRANENANA
CONCENTRA
CION
FORMA
FARMACEUTICA
DOSIS
DIA
1 1
JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD
ESTRATIFICACION DE LESION
NINGUNA
NOM&RE DEL MEDICO
TRATANTE
SELLO Y REGISTRO MEDICO ESPECIALIDAD FIRMA DEL MEDICO
DIANA CATALINA MENDIETA 7665'5%13 MEDICO GENERAL