ALTERACIONES PULPARES Y PERIAPICALES

Endodoncia I
VI Ciclo
LESIONES
PERIAPICALES
Endodoncia I
VI Ciclo
QUE SON ?
Son estados patolgicos en la regin periapical
como resultado de la propagacin de un producto
de la irritacin o infeccin de la pulpa a travs del
pice.




Radiogrficamente se observa prdida de la
membrana periodontal, prdida de la lmina dura,
resorcin del hueso y en algunos casos resorcin
de la extremidad de la raz.

Periodontitis Apical Crnica

Proceso inflamatorio de baja intensidad y larga duracin,
generalmente asintomtico, caracterizado por la presencia de
una coleccin de pus a la altura de un diente con cambio de
color.
Radiogrficamente : Encontramos ensanchamiento de la
membrana periodontal y radiolucidez periapical.





Aspecto Histopatolgico : Presencia de coleccin purulenta.
Neoformacin capilar con predominio de infiltrado
linfoplasmocitario






Tratamiento : Endodntico

Granuloma Dentario

Representa la extensin apical de la inflamacin pulpar.







Clnicamente el diente es asintomtico o levemente doloroso
a la percusin. Puede haber crisis de intenso dolor que
posteriormente decrece y desaparece. El diente est
desvitalizado pero puede responder levemente a los test de
vitalidad.


Radiogrficamente el granuloma aparece como una zona
radiolcida que va desde un simple ensanchamiento de la
membrana periodontal hasta una lesin circunscrita de tamao
variable.




Microscpicamente la pulpa es necrtica y presenta una
infiltracin de plasmocitos y linfocitos.
El hueso alveolar propiamente dicho y la membrana periodntica en
la zona periapical estn reemplazados por tejido de granulacin.
En la periferia del tejido de granulacin el tejido seo muestra
resorcin, los cementoblastos presentan bastante actividad
pudiendo presentar hipercementosis.

Tratamiento : Quirrgico y tratamiento de conducto.



Mecanismo de formacin del granuloma
La primera etapa es una pulpitis irreversible y luego necrosis pulpar.
La inflamacin crnica avanza desde la cmara pulpar al conducto
radicular y de all al pice extendindose a la membrana
periodntica apical.
La inflamacin crnica se vincula con la formacin de tejido de
granulacin
El tejido de granulacin sustituye a la membrana periodntica
apical.
El hueso se resorbe debido a la presin del tejido de granulacin y
la lesin es visible radiogrficamente.





Quiste radicular
Es por lo general asintomtico, el paciente puede manifestar
sensibilidad a la percusin. En algunos casos se asocia a una
fstula. El diente est desvitalizado y puede presentar necrosis y
una restauracin.
No produce deformacin maxilar.
Radiogrficamente se observa una radiolucencia delimitada en la
zona apical del diente afectado. Suele ser ms grande que el
granuloma y extenderse a uno o ms dientes. Radiogrficamente
no es posible distinguir entre granuloma, quiste o abceso.




Microscpicamente la cavidad del quiste contiene restos
necrticos carentes de estructura o sustancia eosinfila
homognea. Tambin presenta algunas clulas vivas y cristales de
colesterina.

Tratamiento : Puede ser: extraccin del diente y raspado
apical o Endodoncia y raspado apical.
Cuando un quiste radicular se desarrolla a lo largo de las
caras radiculares se denomina quiste periodontal lateral.





Quiste Residual : Si un diente afectado por un quiste
radicular se extrae y no se remueve el quiste
permaneciendo en el maxilar se denomina quiste residual.
Tratamiento : Enucleacin quirrgica.


Abceso periapical

Se asocia con un comienzo agudo, tumefaccin, dolor, elevacin
de la temperatura, enrojecimiento de la piel, extrema sensibilidad
a la percusin, sensacin de extrusin dentaria. El diente
afectado presenta necrosis pulpar, o una restauracin o puede
estar intacto.







Localizacin: Segn su localizacin puede ser intrabucal o
extrabucal. Si es intrabucal puede ser vestibular o lingual.

Etiologa: Caries que producen necrosis pulpar e invasin
bacteriana, microorganismos bacterianos virulentos, ausencia de
orificio de drenaje a travs de la corona dentaria


Radiogrficamente : solo se ve una zona difusa de radiolucidez
que no se limita a un solo diente. Ensanchamiento de la membrana
periodontal, prdida de la nitidez del hueso alveolar adyacente. Si
el exudado se extiende a hueso medular hay prdida de hueso y
aumento de radiotransparencia. No existe lnea ntida de
demarcacin entre proceso inflamatorio y hueso sano





Tratamiento : Drenaje y tratamiento radicular. Algunos casos
requieren extraccin.





Cicatriz Apical
Es una radiolucencia periapical ms frecuente en el maxilar que
en la mandbula, se presenta en la quinta dcada de la vida. Es
asintomtica, constituye un hallazgo radiogrfico. Existen
antecedentes de lesin periapical y obturacin de conducto y
raspado apical.






Microscpicamente : La lesin representa una zona sea donde el
proceso de curacin termina en la formacin de colgeno denso en
vez de hueso.

No requiere tratamiento.

Colesteatoma

Es una lesin semejante al granuloma dentario, se
diferencia microscpicamente en que el colesteatoma
consiste en densas masas de cristal de colesterol que
aparecen en forma d hendiduras. Adems presenta
clulas espumosas, plasmocitos y linfocitos.

La lesin representa un granuloma dentario en el
. que la degeneracin adiposa conduce a la . . . . ..
.formacin de colesterol.

Tratamiento : Obturacin de conducto radicular y a veces
tratamiento quirrgico y raspaje.
LESIONES PULPARES
Endodoncia I
VI Ciclo
La pulpa dentaria est dentro del diente, no tiene capacidad de
expansionarse debido a que est dentro de la cmara pulpar en
pleno tejido dentinario. La pulpa se puede afectar con facilidad
cuando recibe toxinas externas, por ello las causas para que se
produzca una pulpopata son :


Infecciosas



Fsicas



Qumicas
Las causas infecciosas son : las ms frecuentes y las bacterias
pueden llegar a la pulpa a travs de una caries, de una fisura o
fractura dentaria, de una bolsa periodontal por los conductos
dentinarios o por el pice y tambin por va hemtica.
Las causas fsicas pueden ser : traumatismos agudos, bruxismo
y causas iatrgenas como pueden ser tallados de piezas o uso de
ultrasonidos sin refrigeracin y movimientos ortodncicos bruscos.
Otras causas fsicas pueden ser la radioterapia y el
electrogalvanismo producido por la presencia de diferentes
metales dentro de la boca, lo que induce a la creacin de corriente
que el paciente nota como una pequea descarga.
Las causas qumicas son : materiales de obturacin, aunque
cada vez son ms neutros y estn descritas enfermedades que
pueden afectar la pulpa como son diabetes, gota, nefritis.


Clasificacin de las Alteraciones Pulpares

Inflamatorias :
Pulpitis reversibles :
Hiperemia pulpar
Herida pulpar
Pulpitis irreversibles:
Pulpitis agudas (Pulpitis aguda serosa y Pulpitis
aguda purulenta)
Pulpitis crnicas (Pulpitis crnica ulcerada y Pulpitis
hiperplsica o plipo pulpar)
Necrosis pulpar

Degenerativas :
Atrofia pulpar, calcificacin pulpar, reabsorcin
interna, degeneracin, etc


Inflamatorias
Pulpitis reversibles
Pulpitis Irreversibles
Hiperemia pulpar

El avance de la lesin cariosa y la sumatoria de los agentes
irritantes fsicos y qumicos debido a la mayor exposicin de
dentina al medio bucal y dependiendo de la resistencia y defensa
del rgano pulpar empiezan a aparecer alteraciones vasculares que
caracterizan a la hiperemia. La hiperemia no es en s una
enfermedad sino un sntoma, una congestin sangunea, un estado
pre inflamatorio que presenta una seal de alerta que nos indica
que la resistencia normal de la pulpa est llegando al lmite mximo
de tolerancia fisiolgica. La hiperemia es reversible una vez
eliminada la causa.



Diagnstico Clnico.- La pulpa hipermica es vital. El dolor es
provocado, reacciona a estmulos mecnicos, trmicos y
elctricos. El dolor es de corta duracin por lo general no excede
de 1 minuto y es localizado.




Radiogrficamente.- La pulpa es normal, la regin periapical es
normal y solo se nota caries.




Tratamiento.- Proteccin pulpar indirecta con hidrxido de calcio
y oxido de zinc eugenol.


Herida Pulpar

Se caracteriza por la exposicin accidental de la pulpa,
produciendo una laceracin del tejido y hemorragia.
Diagnstico Clnico.- si la pulpa ha sido expuesta
accidentalmente por el profesional, el diagnstico clnico se
determina por la hemorragia a nivel de la exposicin.




Tratamiento.- Recubrimiento pulpar directo con hidrxido de
calcio.
Pronstico.- Siempre que se observe cuidados en la
preparacin, buen diagnstico, buen aislamiento; el pronstico
es favorable en el 90% de los casos.

Atrs
Pulpitis

Es una enfermedad inflamatoria de la pulpa. Puede ser provocada
por:

Agentes fsicos tales como calor y fro resultado de obturaciones
profundas o extensas, traumatismo fsico grave repentino o
defectuosa preparacin de cavidades asociada a excesiva
produccin de calor y deshidratacin.
Agentes qumicos como la aplicacin de irritantes a la dentina
expuesta.
Invasin bacteriana producto de lesiones cariosas profundas.

Hay de dos clases:


Aguda Crnica
Pulpitis aguda

La pulpitis aguda puede estar confinadas a un cuerno de la pulpa
coronal o implicar toda la pulpa, suele ser consecuencia de una
invasin bacteriana rpida. Para que la pulpitis siga siendo aguda
no tiene que haber posibilidad de drenaje del exudado, el cual
permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presin y se
extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando dolor.





Una pulpitis aguda puede tambin provocarse por
sobrecalentamiento de la pulpa provocando la ruptura de los
vasos sanguneos, causando reas de hemorragia, aspiracin de
odontoblastos, esto sucede durante la preparacin cavitaria
extensa sin adecuada refrigeracin.
Pulpitis Aguda Serosa

Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad; el dolor es
exacerbado por el frio. Es observada despus de traumatismos
operatorios.
Diagnstico Se caracteriza por ser un dolor agudo, espontneo,
intenso, pulstil, reflejo, difuso, intermitente en la fase inicial y
luego se hace continuo. La variacin de temperatura son la prueba
ms favorable para la localizacin del diente afectado. El dolor de
la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede reflejarse
hasta los ojos, en molares inferiores hasta el oido.

Macroscpicamente La pulpa est de color rosa-rojo
con consistencia, hay hemorragia abundante y la sangre
es de color rojo brillante.

Radiogrficamente Se puede presentar con aspecto
normal o con aumento del espacio periodontal.

Tratamiento Biopulpectoma total o parcial en dientes
con rizognesis incompleta.

Pulpitis Aguda Purulenta o Abcedosa

La pulpitis aguda serosa evoluciona rpidamente dando un cuadro
agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del
rgano pulpar, as como de la virulencia bacteriana.
Diagnstico : Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontneo
intolerable, pulstil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por
el fro, aparece cuando se ejerce percusin en sentido vertical
sobre el diente.



Macroscpicamente : La pulpa en su fase inicial es de color rosa-
rojo con consistencia con hemorragia abundante, la sangre es de
coloracin roja brillante. En su fase final la consistencia de la pulpa
es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloracin oscura muy
clara o hay ausencia de hemorragia.






Radiogrficamente :Hay aumento del espacio periodontal

Tratamiento : Biopulpectoma o pulpotoma parcial en dientes con
rizognesis incompleta.

Pulpitis
Pulpitis crnica

La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente
hacia una pulpitis crnica. Se observa en pacientes jvenes como
resultado de una irritacin de baja intensidad y de larga duracin
sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante. Pude
observarse tambin en dientes viejos que han sido sometidos a
reparaciones anteriores o sufren una caries lentamente progresiva.

Esta alteracin lleva a un estrechamiento de los tbulos de dentina
depositando la dentina terciaria o reparadora en su interfase con el
tejido blando pulpar, que acta como barrera que hace ms lenta
la progresin de la caries, bacterias y toxinas, permitiendo que la
pulpa desarrolle su propia respuesta inmunitaria.

Pulpitis crnica Ulcerada

Se caracteriza por presentar una lcera en la superficie expuesta
de la pulpa aislando el remanente pulpar por medio de una
barrera de tejido de granulacin y por clulas de defensa de tipo
linfoplasmocitario.
Diagnstico : El dolor se manifiesta por la compresin de los
alimentos en una cavidad de caries o en una restauracin
defectuosa, como ya hay una degeneracin de las fibras
nerviosas superficiales, el dolor no es muy intenso.
Radiogrficamente : Se observa exposicin pulpar bajo
restauraciones defectuosas.
Tratamiento : Pulpectoma parcial en dientes con rizognesis
incompleta y total en dientes de pacientes adultos.

Pulpitis Crnica Hiperplsica

Es una afeccin que se presenta generalmente en molares de
nios, como consecuencia de una caries aguda que alcanza
rpidamente la pulpa antes de hacerse necrtica.
La corona est extensamente destruida y el foramen apical todava
est muy abierto lo que proporciona un abundante riego sanguneo
que puede nutrir la pulpa lesionada estimulando la produccin del
tejido de granulacin.
La pulpitis hiperplsica se caracteriza por el desarrollo de un tejido
de granulacin a nivel de la exposicin pulpar denominado plipo
pulpar .



El plipo es de aspecto rojizo no muy doloroso porque ya hay
degeneracin de fibras nerviosas, es ricamente vascularizado y
celularizado con poca resistencia.
Diagnstico.- El diente afectado presenta una gran cavidad en la
cara oclusal, se observa una masa roja y carnosa de tejido en la
cavidad que sobrepasa sobre la superficie de oclusin. La
compresin de los alimentos durante el acto masticatorio es
responsable de la sintomatologa dolorosa y de la hemorragia.




Radiogrficamente.- Se observa una amplia comunicacin pulpar.
Tratamiento.- Escicin quirrgica del plipo y recubrimiento
pulpar. En casos favorables se forma despus un puente de
dentina, se realiza en dientes con rizognesis incompleta. El otro
tratamiento es pulpectoma.

Necrosis pulpar

Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor
pueden avanzar lenta o rpidamente hacia la muerte pulpar es decir a
la Necrosis pulparEsta alteracin generalmente es asptica.
Diagnstico : La necrosis pulpar es asintomtica, clnicamente se
observa una alteracin en el color de la corona.



Radiogrficamente : Se observa una cavidad de caries o una
restauracin sin proteccin pulpar. Se puede observar en algunos
casos aumento del espacio periodontal. La prueba del tallado de la
cavidad es de gran valor diagnstico.




Tratamiento : Necropulpectoma.
Gangrena Pulpar

El tejido en descomposicin y desintegracin permitir el libre
acceso de las bacterias caracterizando as la gangrena pulpar que
es la muerte seguida de invasin bacteriana. Los productos en
descomposicin son los causantes de los olores.





Diagnstico :Similar que la necrosis pulpar
Tratamiento : Necropulpectoma incluyendo desinfeccin. El
conducto radicular en estos casos pasa a funcionar como un tubo
de cultivo propicio para la proliferacin y multiplicacin bacteriana
y de sus productos txicos a la regin periapical originando as las
primeras reacciones periapicales.


Degenerativas
Calcificaciones pulpares

La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce.
Son asintomticas y no se identifican en las radiografa, salvo que
sean extensas. Solo un 10% de calcificaciones pulpares pueden
descubrirse por observacin radiogrfica.



Clases
Difusa.- Se caracteriza por una calcificacin sin forma en la
cmara pulpar y /o en el conducto. Microscpicamente aparece
como un conglomerado o gran cantidad de grnulos intensamente
basfilos. Es probable que una necrosis pulpar preceda a este tipo
de calcificacin.

Nodular.- Se llama clculo pulpar, por lo general se localiza en la
cmara pulpar. Pueden estar constituidos por dentina (dentculos
verdaderos) o ser amorfos (dentculos falsos).

Las calcificaciones nodulares pueden ser libres, adheridas o
incrustadas, segn se encuentren libres en la pulpa, adheridas a la
pared pulpar o incrustadas en la dentina.

Resorcin interna
La resorcin de dientes desde el interior de la cavidad pulpar se
denomina resorcin interna o idioptica, se desconoce su causa, se
cree que un traumatismo constituye un factor contribuyente.








Si la resorcin se produce en la cavidad pulpar de un diente intacto,
la dentina se destruye por el avance uniforme de la lesin hacia la
superficie, entonces es posible observar el tejido vascular a travs
del esmalte como una mancha rosada (diente rosado). Las piezas
afectadas pueden permanecer asintomticas
La resorcin interna puede ser progresiva y conducir a la
perforacin o fractura de una raz o del diente o puede
cesar espontneamente.






El aspecto radiolgico de la resorcin es tpico, suele
manifestarse como un aumento de tamao fusiforme de
la cavidad pulpar de una o ms piezas dentarias, en la
cavidad de la pulpa coronal o radicular.
Tratamiento.- Endodoncia y la eliminacin del tejido
causante.

Resorcin externa

Es la prdida de la estructura dental que comienza en la
superficie externa y se extiende hasta el interior de la
pulpa.
Existen varias formas de resorcin externa. En piezas
erupcionadas suele comenzar en la regin cervical y
considerarse idioptica. Cuando afecta a la zona
radicular media suele deberse a un incidente traumtico
y si se produce en el vrtice de la raz suele ser el
resultado de una lesin neoplsica o invasin
inflamatoria.



Los dientes impactados de larga evolucin tambin pueden sufrir
resorcin. La resorcin comienza habitualmente en el esmalte de la
corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresin
hacia la dentina. Al igual que la resorcin interna no provoca dolor ni
otros sntomas.
Los dientes trasplantados o reimplantados presentan una elevada
incidencia de resorcin externa.
Esclerosis pulpar

Calcificacin difusa de la cmara y conductos pulpares
de los dientes que reduce el tamao de la cavidad
pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo
radiogrfico ya que no se asocia a sntomas, Carece de
importancia, salvo si se desea tratar con endodoncia.

Obliteracin pulpar

Los factores mecnicos, como la atrisin, abrasin;
restauraciones o traumatismos actan como irritantes de
la pulpa y estimulan la produccin de dentina
secundaria, la cual produce obliteracin de la cmara
pulpar, no se ven cmara ni conductos pulpares, stos
dientes no estn vitales y no requieren tratamiento.
Clculos pulpares

Son calcificaciones que pueden estar en la cmara o
conductos pulpares de los dientes, se desconoce la
causa . En la radiografa se ve como zonas radiopacas
redondas, ovoides o cilndricas algunas se conforman a
la figura de la cmara o el conducto pulpar, varan en
forma, tamao y nmero, no causan sntomas no
requieren tratamiento .


Gracias