E| Peruaro

Lima, jueves8desetiembrede2011
NORMAS LEGALES 449612
R RL LG GI IS S1 1R RO O N NA AC CI IO ON NA AL L D DL L I ID DL LN N1 1I II II IC CA AC CI I N N Y Y L LS S1 1A AD DO O C CI IV VI IL L
A AC C1 1A A D DL L N NA AC CI IM MI IL LN N1 1O O
REPBLICA DEL PER
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE OCURRENCIA
: HORA
DA MES AO PM /
AM
1. Hospital 2: Clnica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:
Otros
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCI A
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
2: Femenino
1: Peruana
2: Extranjera
FECHA DE REGISTRO
OFICINA REGISTRAL
DA MES AO
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVNCA
UBG
DECLARANTE (S): VNCULO:
DSTRTO UBG CENT POBLADO/COM NATVA O CAMPESNA
DOCUMENTO DE DENTDAD N
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE,
4:Otr
Segundo Apellido
DECLARANTE (S): VNCULO: DOCUMENTO DE DENTDAD N
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE,
4:Otros
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
REGISTRADOR CIVIL
Segundo Apellido Primer Apellido Prenombres
DN
OBSERVACIONES
Firma del Declarante Firma del Declarante Sello y Firma del Registrador
mpresin dactilar mpresin dactilar mpresin dactilar
os
Prenombres
Primer Apellido
SEXO
1: Masculino
TITULAR
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
PADRE
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
Documento de identidad:
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros
N Nacionalidad: 2: Extranjera
MADRE
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
Documento de identidad: 1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros N Nacionalidad:
1: Peruana
DIRECCIN
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
C C d di ig go o n ni ic co o d de e I Id de en nt ti if fi ic ca ac ci i n n - - C CU UI I
E| Peruaro
Lima, jueves8desetiembrede2011
NORMAS LEGALES 449613
R RL LG GI IS S1 1R RO O N NA AC CI IO ON NA AL L D DL L I ID DL LN N1 1I II II IC CA AC CI I N N Y Y L LS S1 1A AD DO O C CI IV VI IL L
A AC C1 1A A D DL L N NA AC CI IM MI IL LN N1 1O O
REPBLICA DEL PER
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE OCURRENCIA
: HORA
DA MES AO PM /
AM
1. Hospital 2: Clnica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:
Otros
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
2: Femenino
1: Peruana
1: Peruana
Documento de identidad:
1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros
N Nacionalidad:
DA MES AO
OFICINA REGISTRAL
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVNCA
UBG
DECLARANTE (S): VNCULO:
DSTRTO UBG CENT POBLADO/COM NATVA O CAMPESNA
DOCUMENTO DE DENTDAD N
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE,
4
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
DECLARANTE (S): VNCULO: DOCUMENTO DE DENTDAD N
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
REGISTRADOR CIVIL
Segundo Apellido
DN
Primer Apellido Prenombres
OBSERVACIONES
Sello y Firma del Registrador
Firma del Declarante Firma del Declarante
mpresin dactilar mpresin dactilar mpresin dactilar
:Otros
SEXO
1: Masculino
TITULAR
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
PADRE
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
Documento de identidad:
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros
N Nacionalidad:
2: Extranjera
MADRE
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
2: Extranjera
DIRECCIN
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCI A
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
FECHA DE REGISTRO
E| Peruaro
Lima, jueves8desetiembrede2011
NORMAS LEGALES 449614
R RL LG GI IS S1 1R RO O N NA AC CI IO ON NA AL L D DL L I ID DL LN N1 1I II II IC CA AC CI I N N Y Y L LS S1 1A AD DO O C CI IV VI IL L
A AC C1 1A A D DL L M MA A1 1R RI IM MO ON NI IO O REPBLICA DEL PER
FECHA DE CELEBRACIN
LUGAR
DA MES AO
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA
UBG
CELEBRANTE:
DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
DOCUMENTO DE DENTDAD N
1: DN, 2: LM/Bol, 3:CE,
4:Otros
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
CARGO
EXPEDIENTE
2: Extranjera
INCI
2: Extranjera
INCI
UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
FECHA DE
REGSTRO DA MES AO
OFICINA REGISTRAL
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O
CAMPESINA
REGISTRADOR CIVIL
Segundo Apellido Primer Apellido Prenombres
DN
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Registrador Firma del Cnyuge Firma de la Cnyuge
mpresin dactilar mpresin dactilar mpresin dactilar
DATOS DE LOS CNYUGES
DON
Prenombres
Primer Apellido
L
Segundo Apellido
Documento de identidad: N Nacionalidad:
1: Peruana
1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros
Edad Estado Civil
LUGAR DE NACIMIENTO
UBG DEPARTAMENTO UBG P ROVINCIA
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
DOA
Prenombres
Primer Apellido
L
Segundo Apellido
Documento de identidad: N Nacionalidad:
1: Peruana
1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros
Edad Estado Civil
LUGAR DE NACIMIENTO
UBG DEPARTAMENTO UBG
DISTRITO UBG
P ROVINCIA
E| Peruaro
Lima, jueves8desetiembrede2011
NORMAS LEGALES 449615
R RL LG GI IS S1 1R RO O N NA AC CI IO ON NA AL L D DL L I ID DL LN N1 1I II II IC CA AC CI I N N Y Y L LS S1 1A AD DO O C CI IV VI IL L
REPBLICA DEL PER
A AC C1 1A A D DL L D DL LI IU UN NC CI I N N
: : FECHA DE FALLECIMIENTO
LUGAR DE OCURRENCIA
: HORA
DA MES AO HORA PM / AM
1. Hospital 2: Clnica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:
Otros
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCI A
UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA
L
2: Extranjera
FECHA DE
REGSTRO
OFICINA REGISTRAL
DA MES AO
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVNCA
UBG DSTRTO UBG CENT POBLADO/COM NATVA O CAMPESNA
DECLARANTE (S): Documento de dentidad N
1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:
Otros
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
REGISTRADOR CIVIL Segundo Apellido Primer Apellido Prenombres
DN
OBSERVACIONES
Firma del Declarante Sello y Firma del
Registrador
mpresin dactilar mpresin dactilar
687695-3
DATOS DEL FALLECIDO
Prenombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
Documento de identidad: N Edad
1: DN, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros
Nacionalidad:
1: Peruana
LUGAR DE NACIMIENTO
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVNCA
UBG DSTRTO UBG CENT POBLADO/COM NATVA O CAMPESNA
PADRE
Prenombres
Primer Apellido
L Segundo Apellido
MADRE
Prenombres
Primer Apellido
L Segundo Apellido