LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN

PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON CATEGORA I - 1
Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Anexo N 3
Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
Lima, Per, 2007
Las siguientes personas e instituciones participaron en las reuniones de revisin del Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con Categoras I-1 a III-1 y Servicios Mdicos
de Apoyo.
Fresia Crdenas Garca DGSP DCS - DEC MINSA Clodoaldo Barreda Domnguez Asociacin de Clinicas Privadas
Alvaro Santivez Pimentel DCS MINSA Walther Ramn Musaurrieta Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Luis Legua Garcia DCS - MINSA Rigoberto Centeno Vega OPS
Ana Borja Hernani Secretaria General MINSA Oscar Cosavalente Proyecto AMARES
Luis Robles Guerrero Secretaria General - MINSA Jessica Nio de Guzmn Esaine Proyecto AMARES
Socorro Sevillano Montaez DISA Lima Sur Lucy Lopez Reyes USAID
Esther Tantalen Soto DISA Lima Sur Luisa Hidalgo Jara Pathfinder International
Ruth Ochoa Roce Hospital Regional de Ayacucho Maria Elvira Len Di Gianvito Pathfinder International
Manuel Prez Sez Hospital Regional de Ayacucho Enrique Watanabe Varas Pathfinder International
Yndira Loyola Vargas Hospital Regional de Ayacucho Cesar Arroyo Vias Pathfinder International
Robert Valderrama Gaitn Seguro Integral de Salud SIS Gladys Garro Nez Proyecto VIGIA
Elizabeth Adrianzn Salvatierra Seguro Integral de Salud SIS Andrs Polo Cornejo Consultor en Salud
Carlos Joo Luck Asociacin de Clinicas Privadas Neil Cerna Palomino Consultor en Salud
Los siguientes expertos revisaron cada uno de los macroprocesos del Listado para obtener la versin final que se publica en este volumen.
Direccionamiento Dr. Carlos Joo Luck, ACP Docencia e Investigacin Dr. Pedro Mendoza Arana, UNMSM
Gestin de Recursos Humanos Ing. Ricardo Matallana Vergara, MINSA Atencin de Apoyo Diagnostico y Tratamiento Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Gestin de la Calidad Equipo de Calidad de la DCS, MINSA Admisin y Alta Lic. Maria Elena Villarreal Holgun, HSR
Manejo de Riesgo de la Atencin Lic. Gladys Maria Garro Nuez, Proyecto Referencia y Contrarreferencia Dra. Pilar Torres, DSS, MINSA
Viga Gestin de Medicamentos Mg. Q.F. Cesar Amaro Surez
Gestin de Seguridad ante Desastres Arstides Mussio Pinto, INDECI Gestin de Informacin Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Control de la Gestin y Prestacin Dra. Pilar Torres Lvano Esterilizacin, lavado y limpieza Lic. Maria Elena Villarreal Holgun,
Atencin Ambulatoria Dra. Ruth Ochoa Roce, HRA Lic. Gladys Maria Garro Nuez
Atencin Extramural Dra. Pilar Torres Lvano Manejo del Riesgo Social Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Atencin de Hospitalizacin Dra. Rosa N. Barreto guila, Nutricin y Diettica Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Dr. Andrs Pariamachi Gestin de Insumos y Materiales Lic. Gladys Maria Garro Nuez
Atencin de Emergencia Lic. Zobeida Camarena Vargas, HSR Gestin de Equipos e Infraestructura Equipo de Calidad de la DCS, MINSA
Atencin Quirrgica Lic. Ana Maria Amancio Castro
Esta publicacin es posible gracias al auspicio de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID, en Acuerdo Cooperativo N CA 527-A-00-04-00109-00 con
Pathfinder International. Tanto USAID como Pathfinder International no se solidarizan necesariamente con los conceptos y opiniones vertidos en este documento
Dr. Alan Garca Prez
Presidente de la Repblica
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Vice-Ministro de Salud
Dr. Esteban Martn Chiotti Kaneshima
Director General de Salud de las Personas
Dra. Fresia Ismelda Elena Crdenas Garca
Directora Ejecutiva de Calidad en Salud
En el marco del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, la acreditacin es uno de los procesos ms importantes
del componente de Garanta y Mejoramiento de la Calidad. En ese sentido, el Ministerio de Salud a travs de la
Direccin de Calidad en Salud, ha desarrollado una propuesta tcnica de acreditacin de servicios de salud para el
Per, la cual ha sido validada con todos los subsectores prestadores del sistema de salud y oficializada como norma
tcnica mediante la Resolucin Ministerial 456-2007 MINSA el 06 de junio del 2007.
La actual propuesta est diseada en el marco de la descentralizacin de la salud, proceso que ha considerado la
transferencia de funciones a las regiones, siendo una de ellas negar o conferir la acreditacin a partir del ao 2007.
En este contexto, resulta de suma importancia la implementacin de la norma de acreditacin, que incluye el listado
de estndares que se encuentra en su anexo numero tres (3), diseado de forma tal que permite su fcil aplicacin y
que responde a las necesidades de mejora de la calidad de los prestadores de servicios de salud. Para su
elaboracin, el equipo tcnico de la Direccin de Calidad en Salud convoc a las Direcciones Ejecutivas del nivel
central; representantes de organizaciones del sector pblico y privado; equipos tcnicos de los establecimientos
pilotos de la acreditacin; organismos financiadores; expertos tcnicos y a las organizaciones cooperantes, a
quienes agradecemos por los valiosos aportes.
En ese sentido, el Ministerio de Salud pone a disposicin de todos los proveedores de servicios de salud del pas
esta herramienta que contribuir a garantizar la calidad de la atencin que se presta en los establecimientos de
salud a nivel nacional.
PRESENTACIN
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
7
Macroprocesos Estndares Criterios de Evaluacin
1. Direccionamiento 2 11
2. Gestin de recursos humanos 4 11
3. Gestin de la calidad 3 22
4. Manejo del riesgo de atencin 8 50
5. Emergencias y desastres 3 21
6. Control de la gestin y prestacin 2 15
7. Atencin ambulatoria 4 17
8. Atencin extramural 4 13
9. Atencin de hospitalizacin 7 26
10. Atencin de emergencias 3 14
11. Atencin quirrgica 4 24
12. Docencia e Investigacin 2 15
13. Apoyo diagnstico y tratamiento 3 11
14. Admisin y alta 4 16
15. Referencia y contrarreferencia 4 13
16. Gestin de medicamentos 3 15
17. Gestin de la informacin 3 14
18. Decontaminacion, limpieza, desinfeccin y esterilizacin 4 17
19. Manejo del riesgo social 2 6
20. Manejo de nutricin de pacientes 2 10
21. Gestin de insumos y materiales 2 8
22. Gestin de equipos e infraestructura 2 12
Total 75 361
RESUMEN DE ESTNDARES Y CRITERIOS DE EVALUACIN Y ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON CATEGORA I - 1
Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
17
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromnico de los servicios
que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas
MACROPROCESO 1: DIRECCIONAMIENTO (DIR)
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
R.M. N 511-2005/MINSA, que
aprueba las Guas de Prctica
Clnica en Emergencia en
Pediatra
R.M. N 516-2005/MINSA, que
aprueba las Guas de Prctica
Clnica en Emergencia en el
Adulto
R.M. N 1001-2005/MINSA, que
aprueba la Directiva para la
Evaluacin de las Funciones
Obsttricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud
LEY N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo
General
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
DIR-1
DIR-2
El establecimiento de
salud define y
comunica su plan
estratgico, operativo
y de contingencia; y
stos estn
orientados a resolver
los problemas
relacionados con la
salud de la poblacin.
Las actividades del
plan son asignadas
formalmente a
responsables quienes
demuestran
decisiones tomadas
que han mejorado la
atencin de los
usuarios externos.
Disponibilidad
Eficacia
Eficacia
Eficiencia
DIR1-1
DIR1-3
DIR2-1
DIR2-2
DIR2-3
El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan
estratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y metas).
(0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y comunica con material
visible; 2: Defini, comunica con material visible, y el personal conoce e
identifica compromisos).
Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran,
conservan y actualizan segn un procedimiento documentado.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas de
vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida que
atiende)
Las actividades de los planes estratgico, operativo y de contingencias son
asignadas formalmente a los responsables de cada unidad/rea/servicio
del establecimiento de salud.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento
documentado en su totalidad)
Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades
contenidas en los planes estratgico, operativo y de contingencia en
espacios de participacin segn lo establecido.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento
documentado en su totalidad)
El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el
Plan Operativo Anual a la fecha de evaluacin.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en
la evaluacin)
19
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D. Leg. N 276, Ley de Bases de
la Carrera Administrativa
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
Ley General de Salud
N26842N T N 015 - MINSA /
DGSP - V.01 Manual de
Bioseguridad
R.M. N 179-2005/MINSA
Norma Tcnica de Vigilancia
Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.
GRH-1
GRH-2
GRH-3
El establecimiento de
salud est organizado
para seleccionar e
incorporar recurso
humano para el
cumplimiento de los
objetivos y metas
institucionales.
El(los) equipo(s) del
establecimiento de
salud participan en las
decisiones y anlisis
de la situacin
institucional.
El establecimiento de
salud dispone de
medidas de seguridad
para la salud del
personal.
Disponibilidad
Eficacia
Trabajo en
equipo
Transparencia
Eficacia
Seguridad
GRH1-3
GRH1-4
GRH2-1
GRH2-2
GRH3-1
GRH3-2
El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de
todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al
100%)
Las jefaturas de servicios/ departamentos/ reas/ unidades analizan los
resultados de productividad individual de acuerdo a los estndares
establecidos por la autoridad del establecimiento.
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo, y
no comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica
formalmente)
Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por
servicios, unidades o procesos, para reunirse peridicamente y realizar
una reflexin de su prctica relacionada con la situacin institucional.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma espordica; 2: Realiza reuniones de
decisin con equipo de gestin segn plan)
Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas,
proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar el
desempeo de los recursos humanos.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemticamente; 2: Ejecuta
sistemticamente)
El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el
manejo del paciente con enfermedades transmisibles, as como otras
acciones para cautelar la salud del personal asistencial.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y cubre a todos)
Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun
tipo de seguro de salud basico.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas
de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)
MACROPROCESO 2: GESTIN DE RECURSOS HUMANOS (GRH)
20
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, as
como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D. S. N 013-2006-SA, que
aprueba el Reglamento de
Establecimientos y Servicios
Mdicos de Apoyo
R.M. N 519-2006/MINSA, que
aprueba el documento tcnico
Sistema de Gestin de la Calidad
en Salud
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizcin y
Funciones de los Hospitales
GCA-1 El establecimiento de
salud est organizado
para desarrollar
acciones del sistema
de gestin de la
calidad en salud.
Eficacia
Trabajo en
equipo
GCA1-4
GCA1-5
El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos
asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un
seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo asistenciales o administrativos; 2:
Cumple con todo lo establecido)
Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la organizacin
que responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios externos o
internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
R. M. N 111-2005/MINSA, que
aprueba los Lineamientos de
Poltica de Promocin de la Salud
GRH-4 El establecimiento de
salud garantiza
recursos humanos
competentes para
prestar atencin al
usuario.
Competencia
tcnica
Eficacia
GRH4-1
GRH4-2
GRH4-3
El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias
del recurso humano para que brinde servicios segn el MAIS, priorizando
el enfoque de promocin de la salud.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y cumple
sistemticamente)
El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias
del recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.
(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los programas; 2:
Desarrolla para todos los programas identificados)
El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado
en deberes y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o ms
herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento.
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemticamente; 2: Cumple
con todo lo establecido)
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
MACROPROCESO 3: GESTIN DE LA CALIDAD (GCA)
21
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Ley N 27604, ley que modifica la
Ley General de Salud N 27842,
respecto de la obligacin de los
establecimientos de salud a dar
atencin mdica en casos de
emergencia y partos
GCA-2 El establecimiento
tiene definido e
implementa
mecanismos para
responder a las
necesidades y
expectativas de los
usuarios.
Eficacia
Oportunidad
Transparencia
Informacin
GCA2-1
GCA2-2
GCA2-4
GCA2-5
GCA2-6
GCA2-7
El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos
para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn,
encuestas, grupos focales, etc.)
(0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no estn
implementados sistemticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y
responder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas,
instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con los pasos
requeridos.
(0: No se cuenta; 1: No est documentado; 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la
privacidad de la atencin a los usuarios en los diversos servicios o reas de
atencin.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica; 2: Cumple
con todo lo establecido)
Se identifican peridicamente principales barreras de acceso de usuarios
a servicios (pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico,
cultural u organizacional), se documenta su anlisis y se identifican
acciones factibles de implementar desde la institucin.
(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han
establecido acciones para implementarlas; 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los
usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo
identificado.
(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado menos del
80% de acciones identificadas; 2: Se ha implementado ms del 80% de lo
identificado)
El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de
servicios y el cronograma de atencin con responsables.
(0: No muestra; 1: Muestra pero no est adecuado culturalmente a sus
usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
22
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D. S. N 013-2006-SA que
aprueba el Reglamento de
Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo
R.M. N 519-2006/MINSA, que
aprueba el documento tcnico
Sistema de Gestin de la Calidad
en Salud
GCA-3 El establecimiento de
salud evala la
satisfaccin del
usuario interno y
externo y desarrolla
acciones de mejora
Efectividad
Informacin
completa
Respeto al
usuario
GCA2-8
GCA2-9
GCA3-1
GCA3-2
GCA3-3
GCA3-4
GCA3-5
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por servicios y
sealizacin.
(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no est adecuado culturalemente a
sus usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las
zonas de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalizacin).
(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado slo en
emergencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y externo por
lo menos semestralmente.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda (no
planificado); 2: Cumple con todo lo establecido)
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente
y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la
atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin
recibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperado
para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la
atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
23
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
GCA3-6
GCA3-7
GCA3-8
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios
prestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro
laboral y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencin
priorizado producto de la implementacin de los proyectos de mejora.
(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Est documentado pero no es
verificable; 2: El proceso est documentado y es verificable )
Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos slidos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativo
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 597-2006/MINSA que
aprueba la N.T. N 022-
MINSA/DGSP-v.02, Norma
Tcnica de Salud para la Gestin
de la Historia Clnica
R.M. N 179-2005/MINSA, que
aprueba la Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias
R.M. N 676-2006 Plan Nacional
para la Seguridad del Paciente
2006-2008
MRA-1 El establecimiento
promueve una cultura
de gestin de riesgos
y logra resultados en
la salud.
Disponibilidad
Eficacia
Seguridad
MRA1-6 Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la atencin
materna mediante indicadores propuestos para la organizacin segn
normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errtica; 2: Ha logrado una
reduccin sostenida)
MACROPROCESO 4: MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIN (MRA)
24
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 510-2005. Manual de
Salud Ocupacional.
R.M. N 753-2004/MINSA
Norma Tcnica de Prevencin y
Control de Infecciones
Intrahospitalarias
RM1472- 2002 SA/DM
Manual de Aislamiento
Hospitalario
RM 452-2003 SA/DM
Guia Post exposicin a los virus
de inmunodeficiencia humana,
hepatitis B y C en los
trabajadores de salud.
MRA-6 El establecimiento de
salud ha definido un
programa de
seguridad y salud
ocupacional.
Seguridad
Eficacia
Oportunidad
MRA6-1
MRA6-2
MRA6-3
MRA6-4
MRA6-5
MRA6-6
MRA6-9
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de
bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su rea
de trabajo segn normas.
(0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:
Emplean el 100%)
Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de
atencin
(0: No existen; 1: Existen pero no estn visibles; 2: Cumple con lo
establecido)
La provisin de ropa para el personal, as como su descontaminacin y
lavado, se realiza segn procedimientos documentados.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con lo establecido;
2: Se cumple con lo establecido)
La provisin de materiales e insumos de bioseguridad se realiza de
acuerdo a la normatividad.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con lo establecido;
2: Se cumple con lo establecido)
Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente
a un accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo.
(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple
con lo establecido)
En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin de
enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las
cuales estn disponibles en los respectivos servicios.
(0: No existen; 1: Existen pero no estn disponibles; 2: Se cumple con lo
establecido)
El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos
para la prevencin y atencin de riesgos, relativos al tipo de trabajo que
realizan.
(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son conocidos; 2: Cumple
con lo establecido)
25
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Ley N 27314, Ley General de
Residuos Slidos
R. M. N 217-2004/MINSA, NT N
008 -MINSA/DGSP
Manejo de Residuos Slidos
Hospitalarios.
Decreto Ley N 17752,
Ley General de Aguas.
MRA-7
MRA-8
El establecimiento de
salud garantiza el
control de desechos,
residuos y
disponibilidad de
agua segura.
El establecimiento de
salud y gobierno local
garantiza el
saneamiento bsico y
disponibilidad de
agua segura.
Disponibilidad
Eficacia
Seguridad
Disponibilidad
Eficacia
Seguridad
MRA7-1
MRA7-2
MRA7-3
MRA7-4
MRA8-3
Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin de
residuos slidos y stos son conocidos por el personal.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple con lo
establecido)
La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma.
(0: No realiza; 1: Se realiza pero no est de acuerdo con la norma; 2: Se
cumple lo establecido)
El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdo
con la norma vigente.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no est de acuerdo con la norma; 2: Se
cumple lo establecido)
El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los
procesos de atencin.
(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuos
hospitalarios; 2: Cumple con lo establecido)
El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y
capacitar a la poblacin sobre las medidas de saneamiento bsico y agua
segura.
(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina,
informa y capacita.)
26
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D.S. N 013-2000-PCM:
Aprueba el Reglamento de
Inspecciones Tcnicas de
Seguridad en Defensa Civil.
D.S. N 100-2003-PCM.
Modifican el Reglamento de
Inspecciones Tcnicas de
Seguridad en Defensa Civil.
D.S. N 074-2005-PCM.
Manual para la ejecucion de
Inspecciones Tcnicas de
Seguridad en Defensa Civil.
R.M. N 335-2005/MINSA
Estndares Mnimos de
Seguridad para Construccin,
Ampliacin, Rehabilitacin ,
Remodelacin, y Mitigacin de
Riesgos en los estrablecimientos
de salud y servicios medicos de
apoyo.
R.M. N 897-2005/MINSA/SA.
Aprobacin de la Norma Tcnica
de Salud 037-MIN SA/OGDN-
V.01 para sealizacin de
Seguridad de los
Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo.
R.M. N 861-95-SA/DM.
Identificacin y Sealizacin de
los Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud
NORMA TECNICA DE SALUD
GSD-1 Se adoptan acciones
para la reduccin de
la vulnerabilidad
estructural, no
estructural y
funcional.
Seguridad
Oportunidad
Eficacia
GSD1-1
GSD1-3
GSD1-4
GSD1-6
El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspeccin
Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: S cuenta segn todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en todas las
reas segn los criterios y estndares establecidos en la norma.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en reas mayores al 50% de lo establecido;
2: Cuentas en todas las reas segn lo establecido)
Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin del
establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vas de
comunicacin cercanas a ste.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo
lo establecido)
El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
estructural, no estructural y funcional en todas sus reas.
(0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vas)
MACROPROCESO 5: GESTIN DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES (GSD)
27
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Ley N 28551, que establece la
obligacin de elaborar y
presentar Planesde contingencia.
R.M. N 247-95-SA/DM.
Disponen que los Hospitales del
sector salud constituyan su
respectivo Comite Hopsitalario de
Defensa Civil
R.M. N 194-2005/MINSA.
Brigadas del Ministerio de Salud
para atencin de desastres
GSD-2 Se adoptan acciones
de preparacin ante
situaciones de
emergencias y
desastres.
Eficacia
Efectividad
Trabajo en
equipo
GSD2-3
GSD2-4
GSD2-5
GSD2-7
El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y
desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y
contingencia) difundido entre el personal.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est actualizado ni difundido; 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le
corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y
respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple
con todo lo establecido)
El establecimiento de salud participa en la implementacin de los planes
de respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y
desastres.
(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida; 2: Cumple
con todo lo establecido)
El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por ao,
durante los ltimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y
desastres basado en su plan de respuesta.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumple
con todo lo establecido)
28
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en los planes
estratgicos, operativos y de contingencias
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N474-2005/ MINSA, que
aprueba la Norma
Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud,
NT N 029-MINSA/DGSP-V.01
R.M. N 669-2005/ MINSA
Norma Tcnica de
Supervisin Integral.
R.M. N474-2005/ MINSA, que
aprueba la Norma
Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud,
NT N 029-MINSA/DGSP-V.01
R.M. N 669-2005/ MINSA
Norma Tcnica de Supervisin
Integral.
CGP-1
CGP-2
El establecimiento de
salud tiene definido
mecanismos
establecidos de
auditora, supervisin
y evaluacin.
El establecimiento de
salud realiza
acciones de auditora,
supervisin y
evaluacin de
acuerdo.
Eficacia
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Mejora continua
CGP1-1
CGP1-2
CGP2-1
CGP2-3
CGP2-12
CGP2-13
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora, supervisin y
evaluacin de los procesos de gestin y prestacin.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos slo para
gestin o prestacin; 2: Cumple con todo lo establecido)
Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las
reas o servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin, y se
han fijado los niveles esperados para la institucin.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos
del 70% de procesos identificados; 2: Cuenta con plan e instrumentos
para ms del 70% de los procesos identicados)
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar
el proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su
mbio de accin.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:
Entrenado ms del 80% de personal)
Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin y
prestacin, y sus valores estn dentro de los estndares establecidos para
la organizacion.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:
Entrenado ms del 80% de personal)
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura
para las prioridades sanitarias nacionales y stos se encuentran en los
niveles esperados.
(0: No es incorporada; 1: Slo est incorporada la del monitoreo y
evaluacin; 2: Cumple con todo lo establecido)
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura
para las prioridades sanitarias regionales y stos se encuentran en los
niveles esperados.
(0: Resultado < 60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado > 80% )
MACROPROCESO 6: CONTROL DE LA GESTIN Y PRESTACIN (CGP)
29
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin presta atencin de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
Ley N 27403 modificada por Ley
N 28683 Ley de Atencin
Preferente
R.M. N 616-2003/SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
R.M. N 111-2005/MINSA, que
aprueba los Lineamientos de
Poltica de Promocin de la
Salud
ATA-1
ATA-3
El establecimiento de
salud tiene
establecido un
conjunto de normas y
disposiciones para la
atencin ambulatoria.
El establecimiento
desarrolla programas
de prevencin y
promocin de la salud
para la atencin de
los principales daos
crnico-
degenerativos,
transmisibles y
prevalentes.
Oportunidad
Disponibilidad
Informacin
completa
Eficacia
Informacin
completa
ATA1-1
ATA1-2
ATA1-5
ATA3-1
ATA3-2
ATA3-3
El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y mecanismos de
informacin para la atencin del usuario, visibles en reas de primer
contacto.
(0: No cuenta/no est actualizado; 1: Est actualizado, pero no disponible
en todas las reas de primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todas
las reas de primer contacto)
La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajes
relacionados son comprensibles para los usuarios.
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Est
publicado y coincide con la realidad)
El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion
preferente de las mujeres embarazadas, de los nios, de las personas
adultas mayores y con discapacidad en todas las reas de la atencin
ambulatoria.
(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero
no, en todas las reas; 2: Cumple con todo lo establecido.)
El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn mecanismos
establecidos por la institucin.
(0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Est
definido/impreso/y el personal lo conoce)
El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-
comunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la
capacidad de reconocer signos de alarma y complicaciones obsttricas
con el fin de buscar ayuda.
(0: No i mpl ementa; 1: Impl ementa estrategi as educati vo-
comunicacionales, pero no de forma sostenida ni peridica; 2: Efecta
charlas, sistemtica y peridicamente, segn lo planificado)
El establecimiento implementa la estrategia de Municipios Saludables.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de
manera sostenida ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
MACROPROCESO 7: ATENCIN AMBULATORIA (ATA)
30
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de Hospitales
ATA-4 Se fomenta y se dan
facilidades para que
el usuario consigne
sugerencias o quejas
de la consulta
ambulatoria en los
ambientes destinados
a sta.
Disponibilidad
Aceptabilidad
ATA3-4
ATA3-5
ATA3-6
ATA4-1
ATA4-2
El establecimiento implementa la estrategia de Comunidades y Familias
Saludables acorde a su programacin.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de
manera sostenida ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento implementa la estrategia de Escuelas Promotoras de la
Salud acorde a su programacin.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de
manera sostenida, ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevencin de
las patologas ms frecuentes.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunas
patologas; 2: Tiene programas para todas las patologas)
El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger
sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el
personal.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no estn operativos; 2: Cuenta y son
conocidos por el personal y se recogen quejas, sugerencias a diario)
El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que
incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas por
la atencin ambulatoria.
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida ni
peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
31
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con
la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud de la poblacin
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 729-2003 SA/DM.
La Atencin Integral Compromiso
de Todos-El Modelo de Atencin
Integral (MAIS).
AEX-1 El establecimiento de
salud tiene definido y
organizado un plan de
atencin extramural
de acuerdo con sus
prioridades y en
funcin a las
necesidades de su
poblacin con
enfoque de riesgo.
Eficacia
Eficiencia
Oportunidad
AEX1-1
AEX1-2
AEX1-3
AEX1-4
AEX1-5
AEX1-6
Se ha definido un modelo de atencin extramural en los mbitos individual,
familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a las polticas sectoriales
e institucionales.
(0: No se ha definido ningn modelo de atencin; 1: Existe el modelo de
atencin pero slo a en lo individual; 2: Cumple con todo lo establecido)
Se cuenta con guas de trabajo para actividades extramurales en los
mbitos individual, familiar y comunal segn el modelo de atencin integral
y de acorde a las polticas sectoriales e institucionales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo en lo individual; 2: Cumple con
todo lo establecido)
El establecimiento tiene definida la poblacin sujeto de programacin para
brindarle la cartera de servicios extramurales (individual, familiar, comunal)
y cuenta con un cronograma establecido.
(0: No ha establecido; 1: Slo la tiene en lo individual; 2: Cumple con todo
lo establecido)
El personal profesional del primer nivel de atencion cumple con dar
atencin extramural segn la programacin establecida.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por los
responsables; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con el kit de equipos, materiales e
insumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo con el
modelo de atencin determinado y garantiza su disponibilidad.
(0: No ha definido ni cuenta; 1: Ha definido y cuenta parcialmente; 2:
Cumple con todo lo establecido)
Se cuenta con programacin general de actividades extramurales de
acuerdo con el modelo de atencin definido por la organizacin y est
incluida en el documento de planificacin operativa institucional (POI).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no est incluido en POA; 2: Cumple con
todo lo establecido)
MACROPROCESO 8: ATENCIN EXTRAMURAL (AEX)
32
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 729-2003 SA/DM.
La Atencin Integral Compromiso
de Todos-El Modelo de Atencin
Integral (MAIS).
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
Atencin Integral Compromiso de
Todos-El Modelo de Atencin
Integral (MAIS).
R.M. N 576-2006/MINSA, que
aprueba la Directiva
Administrativa para la
Implementacin de los
Procedimientos de Identificacin,
Registro y
AEX-2
AEX-3
AEX-4
El establecimiento de
salud brinda una
cartera de servicios
extramurales de
acuerdo con el
modelo de atencin
establecido.
El establecimiento de
salud identifica
oportunidades de
mejora para el
incremento de la
cobertura de la
atencin extramural a
partir de una medicin
sistemtica de los
logros.
El establecimiento
cuenta con agentes
comunitarios que
apoyan el trabajo
extramural a travs de
coordinaciones
permanentes.
Integralidad
Continuidad
Eficacia
Accesibilidad
Oportunidad
Eficacia
Accesibilidad
Equidad
AEX2-1
AEX2-2
AEX3-1
AEX4-1
AEX4-2
AEX4-3
El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacin
educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con
las prioridades de salud nacional/regional.
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de una
planificacin pero no sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo
establecido)
El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacin
educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio
ambiente.
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de una
planificacin pero no sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo
establecido)
Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluacin de las
actividades de atencin extramural y los resultados son los esperados para
la institucin.
(0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero no tiene
establecido niveles esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para la
atencin extramural.
(0: No cuenta 1: Cuenta y no estn capacitados 2: Cumplen con lo
establecido.)
El establecimiento tiene agentes comunitarios debidamente registrados,
con asignacin de zonas especficas para atencin extramural.
(0: No estn registrados 1: Estn registrados sin zonas asignadas 2:
Cumplen con lo establecido.)
El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal en
salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo
establecido y documenta los resultados.
(0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene sistema de vigilancia o
grupos de apoyo pero no de acuerdo a lo establecido o no documenta
resultados, 2: Cumple con lo establecido.)
33
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia,
enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencin
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D. S. NO16-2002-SA.
Reglamento de Ley N 27604
que modifica la Ley General de
Salud N 26842, respecto de la
obligacin de los
establecimientos de salud a dar
atencin mdica en caso de
emergencias y partos.
D. S. N013-2006-SA,
Reglamento de Establecimientos
de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo
R.M. N 516-2005/MINSA. Guas
de prctica clnica en emergencia
del adulto.
R.M. N 386-2006/MINSA,
Norma Tcnica de Salud de los
Servicios de Emergencia
EMG-1 El servicio de
emergencia est
organizado para
responder de manera
inmediata frente a las
necesidades de
atencin de usuarios
en riesgo.
Oportunidad
Eficacia
Informacin
Disponibilidad
Competencia
Tcnica
EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atencin de emergencia sin
condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios
(restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos,
etc.).
(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo
establecido.)
MACROPROCESO 10: ATENCIN DE EMERGENCIA (EMG)
34
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin y
priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 597-2006/MINSA, que
aprueba la NTS N 022-
MINSA/DGSP-V.02 Norma
Tcnica de Salud para la Gestin
de la Historia Clnica
R.M.N 423-2001-SA/DM.
Manual de procedimientos de
admisin integral en
establecimientos del primer nivel
de atencin
ADA-1 El establecimiento
est organizado para
garantizar el proceso
de admisin a los
usuarios bajo los
atributos de
oportunidad,
continuidad y segn
las normas
institucionales.
Eficacia
Integralidad
Oportunidad
Continuidad
ADA1-1
ADA1-2
El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias
clnicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de
acuerdo con la normatividad vigente.
(0: No define; 1: Lo define, pero no est acorde a la normatividad vigente; 2:
Cumple con todo lo establecido)
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias
clnicas/fichas familiares) y est contemplado en el manual de
procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la
normatividad vigente.
(0: No est contemplado; 1: Est contemplado, pero no est acorde a
normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido)
MACROPROCESO 14: ADMISIN Y ALTA (ADA)
Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con
trabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada)
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 721-2004/MINSA.
Norma tcnica del sistema de
referencia y contrarreferencia de
los establecimientos del
Ministerio de Salud.
R.M. N 516-2005/MINSA.
Guas de prcticas clnicas en
emergencia para el adulto.
RCR-1 El establecimiento de
salud est organizado
para referir pacientes
y recibir
contrarreferencias.
Continuidad
Oportunidad
Eficacia
RCR1-1
RCR1-2
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y
contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad
vigente.
(0: No define; 1: Define pero no est acorde con la normatividad vigente; 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros
servicios de atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionales
locales, regionales y nacionales para garantizar la atencin posterior al
alta.
(0: No tiene; 1: Tiene pero no las 24 horas del da; 2: Cumple con todo lo
establecido)
MACROPROCESO 15: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (RCR)
35
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 343-2005/MINSA.
Reglamento para el Transporte
Asistido de Pacientes por Va
Terrestre
R. M. N 953-2006/MINSA,
Norma Tcnica de Salud para el
Transporte Asistido de Pacientes
por Va Terrestre
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
integral (MAIS).
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
integral (MAIS).
RCR-3
RCR-4
Se aplican los
procedimientos
establecidos para la
referencia y
contrarreferencia de
pacientes.
Se establecen
mecanismos de
participacin de la
poblacin organizada
en los procesos de
identificacin,
seguimiento y apoyo
en la referencia y
contrarreferencia de
usuarios.
Oportunidad
Continuidad
Trabajo en
equipo
Efectividad
Participacin
ciudadana
RCR1-4
RCR3-3
RCR3-4
RCR4-1
RCR4-2
RCR4-3
El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las
referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atencin
en todos los lugares necesarios.
(0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y
contrarreferencias; 1: S cuenta, pero no estn disponibles en los lugares
necesarios; 2: Cumple con lo establecido. )
Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y
neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo
a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del
establecimiento de salud.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo
esperado, 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y contrarreferencias
realizadas y el nivel es el esperado por la organizacin.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria
en salud y es conocido por los responsables.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables;
2: Se cumple todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con agentes comunitarios que aplican
los procedimientos para la referencia comunal.
(0: No se realiza ninguna accin; 1: Realiza acciones, pero no estn
documentados los resultados, 2: Se cumple todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia y
contrareferencia comunal y las registra.
(0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no las
registran; 2: Cumple con lo establecido.)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin suministra los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridad
de los pacientes.
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Decreto Supremo N 018-2001-
SA del Control de calidad y
suministro de informacin sobre
medicamentos
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
R.M. N 414-2005/MINSA, que
aprueba el Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales
R.M. N 1753-2002-SA/DM.-
Aprueba Directiva del Sistema
Integrado de Suministro de
Medicamentos e Insumos
Mdico-Quirrgicos - SISMED
Resolucin Jefatural N 335-90-
INAP/DNA
Manual Administracin de
Almacenes para el Sector Pblico
Nacional.
GMD-1 El establecimiento
est organizado para
un manejo adecuado
de los medicamentos
e insumos antes de
su dispensacin al
usuario
Disponibilidad
Eficiencia
Seguridad
GMD1-1
GMD1-2
GMD1-3
GMD1-4
Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al
cuadro de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comit de
compras de la institucin.
(0:No existe; 1: En proceso de conformacin; 2: Cumple con lo establecido)
La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informacin para la
gestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segn
fuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicos
fungibles).
(0: No se realiza; 1: Se realiza espordicamente; 2: Cumple con lo
establecido)
El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e
informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.
(0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro de
necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las
buenas prcticas de almacenamiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informtico o Kardex, pero no
se efecta el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)
MACROPROCESO 16: GESTIN DE MEDICAMENTOS (GMD)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la informacin
clnica y administrativa originada por los procesos.
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Ley N 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica
R. M. N 825-2005/MINSA,
Directiva que establece el
procedimiento de atencin de
solicitudes sobre acceso a la
informacin pblica
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales.
GIN-1 El establecimiento de
salud promueve una
gestin integral de la
informacin.
Disponibilidad
Oportunidad
GIN1-1
GIN1-3
GIN1-4
GIN1-5
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de
todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del
personal de las reas respectivas.
(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o
automatizado de informacin el cual es conocido por el personal.
(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin que
aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificacin CIE X,
CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)
El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el ltimo
ao, para llevar a cabo las actividades de la gestin de la informacin.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)
MACROPROCESO 17: GESTIN DE LA INFORMACIN (GIN)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones, permiten
minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estndares y de salud
ocupacional en forma oportuna y eficaz
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 510-2005. Manual de
Salud Ocupacional
R.M. N 179-2005/MINSA, que
aprueba la Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.
RM N 217-2004/MINSA Manejo
de Residuos Slidos
Hospitalarios
R.M. N 1472-2002-SA/DM
Manual de Desinfeccin y
Esterilizacin Hospitalaria:
Minsa/OGE/ Vigia
R.M. N 510-2005.
Manual de Salud Ocupacional
R.M. N 217-2004/MINSA
Manejo de Residuos Slidos
Hospitalarios NORMA TCNICA
N 015 - MINSA / DGSP - V.01
Manual de Bioseguridad
DLDE-1
DLDE-4
El establecimiento de
salud se organiza
para aplicar medidas
de decontaminacion,
limpieza, desinfeccin
y esterilizacin de
materiales, equipos,
enseres e
instalaciones.
Se realiza la limpieza
de las instalaciones
del establecimiento de
acuerdo con normas
especficas.
Seguridad
Disponibilidad
Comodidad
Eficacia
seguridad
Efectividad
Disponibilidad
DLDE1-1
DLDE4-2
DLDE4-4
Se cuenta con un manual de desinfeccin y esterilizacin acorde a su
categora y es conocido por el personal de todas las reas responsables de
esta proceso.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no es conocido por todo el personal
responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de
segregacin, acopio y disposicin final de residuos slidos.
(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no estn rotulados; 2: Se
cumple con todo lo establecido)
Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo) respecto a la
limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su
mejora.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIN, LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN (DLDE)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad. Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
D.S. N 016-2002-SA
Reglamento de la Ley N 27604
modifica la Ley General de Salud
N 26842, respecto de la
obligacin de los
establecimientos de saluda dar
atencin mdica en caso de
emergencias y partos
R.M. N 246-2006/MINSA
Lineamientos de poltica tarifaria
en el Sector Salud
MRS-2 El establecimiento de
salud destina
recursos financieros
para la atencin de
casos especiales y de
extrema pobreza.
Eficacia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
MRS2-1
MRS2-2
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento
para la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza y stos se
aplican.
(0: No destina; 1: Destina espordicamente; 2: Destina por montos fijos y
sostenibles)
Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a los lineamientos de
poltica tarifaria del MINSA.
(0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneracin mayoritaria a
pacientes clasificados B; 2: Slo exonera a pacientes clasificados como C
y que no acceden al SIS)
MACROPROCESO 19: MANEJO DEL RIESGO SOCIAL (MRS)
Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y materiales Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
Decreto Supremo N 018-2001-
SA del Control de calidad y
suministro de informacin sobre
medicamentosResolucin
Ministerial N 055-1999,-SA/DM.
Norma Tcnica de Buenas
Prcticas de
ManufacturaResolucin
Ministerial N 585-1999-SA/DM.
Norma Tcnica de Buenas
Prcticas de
AlmacenamientoResolucin
Ministerial N 014-2002-SA.
Lineamientos de la Poltica del
Sector Salud 2002-2012
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
GIM-1 Se tiene definido los
mecanismos de
requerimiento y
adquisicin de
insumos y materiales.
Eficacia
Eficiencia
GIM1-1
GIM1-2
Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento y la
adquisicin de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.
(0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no estn acordes con la
normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de
bienes estratgicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que
garantiza calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones
tcnicas, comit de evaluacin de bienes estratgicos)
(0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y los
mecanismos para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todo
lo establecido)
MACROPROCESO 21: GESTIN DE INSUMOS Y MATERIALES (GIM)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el modelo de ROF de
Hospitales
GIM-2 Los insumos y
materiales son
adquiridos y
distribuidos de
acuerdo con los
procedimientos
establecidos.
Eficacia
Efectividad
GIM2-1
GIM2-2
GIM2-3
Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo al
cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
procedimientos
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisicin segn
los procedimientos correspondientes.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo
esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de
acuerdo con una programacin.
(0: Menos del 50% de entregas estn de acuerdo con una programacin; 1:
Entre 50% y 80% de las entregas estn acordes a la programacin; 2: Ms
del 80% de entregas estn acordes a la programacin.)
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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones estructurales y
servicios se mantengan conservadas y operativas
Objetivo y alcance:
Cdigo Estndar
Atributos
relacionados
Referencia normativa
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio Criterio
R.M. No 016-98-SA/DM
Normas Tecnicas para el
Mantenimiento Preventivo y
Conservacion de la
Infraestructura en Hospitales.
R.M. N 970-2005/MINSA.
Norma tcnica de salud para
proyectos de arquitectura,
equipamiento y mobiliario de
establecimientos de salud del
primer nivel de atencin.
R.M. No 016-98-SA/DM
Normas Tecnicas para el
Mantenimiento Preventivo y
Conservacion de la
Infraestructura en Hospitales.
R.M. N 335-2005 Estandares
Mnimos de seguridad para la
construccin, ampliacin,
rehabilitacin, remodelacin y
mitigacin de riesgos en los
establecimientos de salud y
servicios medicos de apoyo
EIF-1 El establecimiento
cuenta con recurso
humano capacitado y
aplica la normas para
disponer de equipos e
infraestructura
operativos y en buen
estado.
Eficacia
Eficiencia
Disponibilidad
EIF1-1
EIF1-6
El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento
preventivo y de recuperacin de la planta fsica y servicios bsicos
incorporado al plan operativo de actividades (POA)
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est incorporado al POA; 2: Cumple
con todo lo establecido)
El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de
operatividad de equipos e instrumentos.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no de los tres procesos; 2: Cumple con
todo lo establecido)
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MACROPROCESO 22: GESTIN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA (EIF)
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
El Listado de estndares de acreditacin para
establecimientos de salud con categoras I-1 a III-1
se termin de imprimir en setiembre del 2007
bajo la produccin de JERGIMPRESS E.I.R.L.,
por encargo de Pathfinder International
para el Ministerio de Salud.