Del Examen Fsico General.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se
obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y
analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan
distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa,
cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite
tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de
alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s
mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento
de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en
qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu
ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo?
Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas
cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse
una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,
especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante
estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de
estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen.
Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte),
producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un
dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la
regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un
lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de
compromiso de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es
capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su
nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador,
responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando
de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el
medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de
conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos
dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene
conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de
conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera
aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden
presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si
se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con
preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos,
Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no
siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas
dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del
lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le
muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente
que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin
frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca
subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo
que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no
se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una
palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en
la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la
regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no
presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin
de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la
voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es
una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de
retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre
cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde
estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una
demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos
en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar
una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de
la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu
vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le
mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le
repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros
temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta
sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a
una pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de
una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms
temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde
100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja
en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus
punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir
la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos
descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin
son de ms calidad.
5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones
de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los
delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma
correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el
espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser
familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental
en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir
una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un
flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde
somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de
estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve
objetos que en la realidad no existen).

Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia
alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por
un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio
crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la
personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y
alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).
6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus
observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su
presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus
emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se
puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va
instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en
sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta
etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la
memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser
normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser
inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la
persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede
terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una
depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En
las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se
altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel
de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona
puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas.
El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona
impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar
ilusiones y alucinaciones.


Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le
interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las
maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy
sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco
sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas
suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de
pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los
que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por
drogas, etc.).
EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es
un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en
etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria
inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del
lenguaje), a travs de once pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Puntuacin
Orientacin en el tiempo:

Qu fecha es hoy? 0 1
En qu mes estamos? 0 1
En qu ao estamos? 0 1
En qu estacin del ao estamos? 0 1
En qu estacin del ao estamos? 0 1


Orientacin de lugar:

En qu pas estamos? 0 1
En qu ciudad estamos? 0 1
En qu provincia o regin estamos? 0 1
En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
En qu piso estamos? 0 1
B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres
objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lpiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos
alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93 0 1
93 -7 = 86 0 1
86 - 7 = 79 0 1
79 - 7 = 72 0 1
72 - 7 = 65 0 1
Deletrear la palabra MUNDO al revs:
O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto
sobre Fijacin (B):
Lpiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz 0 1
Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que
lea y obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes
instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha 0 1
Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido
y est bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos
que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1
punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje mximo: Orientacin 10 puntos
Fijacin 3
Concentracin y clculo 5
Memoria 3
Comprensin de lenguaje 9
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan
valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede
tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25
menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos
educacin se bajan los lmites para considerar demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado
de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexin-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticacin 3
Rigidez de descerebracin 2
Sin respuesta 1


Respuesta Verbal:

Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontnea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Mximo: 15
Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez,
obnubilacin, psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso
cuantitativo del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora
y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu
personas conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?