0320-687720

TASA39 SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIN PROFESIONAL 1.- IDENTIFICACIN
Espacio reservado para etiqueta identificativa (opcional)

MODELO 539

C.P.R.:9053664
Org. Emisor: 62005 Modelo: 539 Servicio Gestor: 8310 Cdigo Territorial: 18 99 00 N de Justificante: 5391300182623 Ejercicio: 2013

2.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombre CABRERA CUBAS, MARIO Situacin laboral Ocupado Aos de experiencia laboral 22 NIF/Pasaporte 77215554T Nacionalidad ESPAA Fecha de nacimiento 19/08/1969 Sexo Masculino Telfono 607864089

Domicilio C/ TIRO 16 1 A, 50007, ZARAGOZA, ZARAGOZA

EXPONE:
1. Que cumple el requisito de edad para presentarse a la prueba de acceso de grado medio: Tener cumplidos los 17 aos en el ao natural de realizacin de la prueba. 2. Que no posee ninguno de los requisitos acadmicos que permiten el acceso directo a los ciclos formativos de grado medio de formacin profesional.

SOLICITA:
1. Ser inscrito en la Prueba de acceso de grado medio. 2. La exencin de las partes que corresponda de la prueba de acceso en funcin de la documentacin aportada. El reconocimiento de la parte o partes de la prueba superadas de conformidad con el artculo 10.4 de la Orden de 19 de marzo de 2009. Sea considerada la puntuacin obtenida en el curso de preparacin de la prueba de acceso de grado medio de conformidad con el artculo 13.3 de la Orden de 19 de marzo de 2009. En ____________, a ____ de _________________ de 20__ (firma del solicitante)

3.

4.

SR/SRA. DIRECTOR/A DEL CENTRO IES GRANDE COVIN C/ Toms Higuera, 60, - ZARAGOZA Telfono: 976422308

3.- HECHO IMPONIBLE Y AUTOLIQUIDACIN TARIFA

05

CONCEPTO
Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional. Bonificacin por familia numerosa.

IMPORTE TASA
19,17 09,59

4.- INGRESO
Ingreso efectuado a favor de D.G.A., en entidades colaboradoras. E.C. adeudo en cuenta IMPORTE 19,17

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o en su defecto, firma autorizada y sello)

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

0320-687720

TASA39 SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIN PROFESIONAL 1.- IDENTIFICACIN
Espacio reservado para etiqueta identificativa (opcional)

MODELO 539

C.P.R.:9053664
Org. Emisor: 62005 Modelo: 539 Servicio Gestor: 8310 Cdigo Territorial: 18 99 00 N de Justificante: 5391300182623 Ejercicio: 2013

2.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombre CABRERA CUBAS, MARIO Situacin laboral Ocupado Aos de experiencia laboral 22 NIF/Pasaporte 77215554T Nacionalidad ESPAA Fecha de nacimiento 19/08/1969 Sexo Masculino Telfono 607864089

Domicilio C/ TIRO 16 1 A, 50007, ZARAGOZA, ZARAGOZA

EXPONE:
1. Que cumple el requisito de edad para presentarse a la prueba de acceso de grado medio: Tener cumplidos los 17 aos en el ao natural de realizacin de la prueba. 2. Que no posee ninguno de los requisitos acadmicos que permiten el acceso directo a los ciclos formativos de grado medio de formacin profesional.

SOLICITA:
1. Ser inscrito en la Prueba de acceso de grado medio. 2. La exencin de las partes que corresponda de la prueba de acceso en funcin de la documentacin aportada. El reconocimiento de la parte o partes de la prueba superadas de conformidad con el artculo 10.4 de la Orden de 19 de marzo de 2009. Sea considerada la puntuacin obtenida en el curso de preparacin de la prueba de acceso de grado medio de conformidad con el artculo 13.3 de la Orden de 19 de marzo de 2009. En ____________, a ____ de _________________ de 20__ (firma del solicitante)

3.

4.

SR/SRA. DIRECTOR/A DEL CENTRO IES GRANDE COVIN C/ Toms Higuera, 60, - ZARAGOZA Telfono: 976422308

3.- HECHO IMPONIBLE Y AUTOLIQUIDACIN TARIFA

05

CONCEPTO
Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional. Bonificacin por familia numerosa.

IMPORTE TASA
19,17 09,59

4.- INGRESO
Ingreso efectuado a favor de D.G.A., en entidades colaboradoras. E.C. adeudo en cuenta IMPORTE 19,17

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o en su defecto, firma autorizada y sello)

EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

0320-687720

TASA39 SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIN PROFESIONAL 1.- IDENTIFICACIN
Espacio reservado para etiqueta identificativa (opcional)

MODELO 539

C.P.R.:9053664
Org. Emisor: 62005 Modelo: 539 Servicio Gestor: 8310 Cdigo Territorial: 18 99 00 N de Justificante: 5391300182623 Ejercicio: 2013

2.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombre CABRERA CUBAS, MARIO Situacin laboral Ocupado Aos de experiencia laboral 22 NIF/Pasaporte 77215554T Nacionalidad ESPAA Fecha de nacimiento 19/08/1969 Sexo Masculino Telfono 607864089

Domicilio C/ TIRO 16 1 A, 50007, ZARAGOZA, ZARAGOZA

EXPONE:
1. Que cumple el requisito de edad para presentarse a la prueba de acceso de grado medio: Tener cumplidos los 17 aos en el ao natural de realizacin de la prueba. 2. Que no posee ninguno de los requisitos acadmicos que permiten el acceso directo a los ciclos formativos de grado medio de formacin profesional.

SOLICITA:
1. Ser inscrito en la Prueba de acceso de grado medio. 2. La exencin de las partes que corresponda de la prueba de acceso en funcin de la documentacin aportada. El reconocimiento de la parte o partes de la prueba superadas de conformidad con el artculo 10.4 de la Orden de 19 de marzo de 2009. Sea considerada la puntuacin obtenida en el curso de preparacin de la prueba de acceso de grado medio de conformidad con el artculo 13.3 de la Orden de 19 de marzo de 2009. En ____________, a ____ de _________________ de 20__ (firma del solicitante)

3.

4.

SR/SRA. DIRECTOR/A DEL CENTRO IES GRANDE COVIN C/ Toms Higuera, 60, - ZARAGOZA Telfono: 976422308

3.- HECHO IMPONIBLE Y AUTOLIQUIDACIN TARIFA

05

CONCEPTO
Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional Inscripcin en la prueba de acceso de grado medio de formacin profesional. Bonificacin por familia numerosa.

IMPORTE TASA
19,17 09,59

4.- INGRESO
Ingreso efectuado a favor de D.G.A., en entidades colaboradoras. E.C. adeudo en cuenta IMPORTE 19,17

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o en su defecto, firma autorizada y sello)

EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD COLABORADORA

RELACIN DE DOCUMENTACIN ADJUNTA A LA SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:
Apellidos CABRERA CUBAS Nombre MARIO NIF / Pasaporte 77215554T

Relacin de documentos:(marcar con una X lo que corresponda): Documento de identidad nacional o extranjero, o pasaporte. Documento justificativo de estar exento del abono de la tasa Acreditacin de pertenencia a familia numerosa Certificacin acadmica expedida por la Administracin Educativa de haber superado los mdulos obligatorios de un PCPI. Certificado de profesionalidad expedido por la Administracin Laboral conforme al Real Decreto 34/2008, de 18 de enero. Si es trabajador por cuenta ajena: Certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social o de la mutualidad laboral a la que estuviera afiliado (donde conste la empresa, categora laboral, periodo y tipo de contratacin) y certificado de la empresa o empresas donde haya adquirido la experiencia laboral, en la que conste la duracin del contrato, la actividad desarrollada y el periodo de tiempo. Si es trabajador por cuenta propia: Certificado del periodo de cotizacin en el Rgimen especial de trabajadores autnomos, copia compulsada de la declaracin de alta en el censo de Obligados Tributarios y Memoria descriptiva, realizada por el aspirante, de las actividades desarrolladas durante el ejercicio profesional. Certificacin acadmica que acredite la superacin del mbito de Comunicacin y del mbito Social de los mdulos voluntarios de un programa de cualificacin profesional inicial o del segundo nivel de la Educacin secundaria para personas adultas. Certificacin acadmica que acredite la superacin del mbito Cientfico-tecnolgico de los mdulos voluntarios de un programa de cualificacin profesional inicial o del segundo nivel de la Educacin secundaria para personas adultas. Certificacin que acredite haber realizado un Programa de Garanta Social con un aprovechamiento satisfactorio. Certificado de superacin parcial de la prueba de acceso de grado medio (Anexo VII de la Orden de 19 de marzo de 2009). Certificacin acadmica conforme ha realizado un curso de preparacin de la prueba de acceso de grado medio con indicacin expresa de la calificacin obtenida en el mismo (Anexo VIII de la Orden de 19 de marzo de 2009), Declaracin jurada de que no se est inscrito a las pruebas de acceso en otra Comunidad Autnoma Otros documentos (indquense): _______________.

En ____________, a ____ de _________________ de 20__ (firma del solicitante)

A cumplimentar por la Administracin: CUMPLE requisitos de admisin: SI NO

Valoracin de la exencin por el Director/a del Centro: Parte Socio-Lingstica Parte Matemtica Parte Cientfico-Tcnica SI SI SI NO NO NO

Reconocimiento de partes superadas: Parte Socio-Lingstica Parte Matemtica Parte Cientfico-Tcnica Calificacin: ______ Calificacin: ______ Calificacin: ______

Calificacin obtenida en el curso de preparacin de la prueba de acceso: __________puntos

SR/SRA. DIRECTOR/A DEL CENTRO IES GRANDE COVIN C/ Toms Higuera, 60, - ZARAGOZA Telfono: 976422308