COMPROBANTE DE PAGO:

NOMBRE DEL BANCO:

Marque con un aspa "X", el trmite a realizar (slo se debe marcar un trmite) Pgina :
Presentacin del rcord de obras (para no vigentes) Rectificacin del rcord de obras Regularizacin del rcord de obras. N Total de pginas :
N de Registro:
RCORD DE OBRAS PBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AO:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL (segn corresponda): R.U.C.:
1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos efectuados en otros tipos de moneda,debern ser convertidos a Nuevos Soles)
1)
2)
1)
1)
1)
SUBTOTAL 1:
1)
2) (d)
*Saldo por Valorizar del %
de Participacin en el
Consorcio
Adicionales, Reintegros Deductivos del % de Particip.(5)
(4)=(1+3a)-2-3b-d (d)
2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos efectuados en otros tipos de moneda,debern ser convertidos a Nuevos Soles)
2)
Aprobado
(2) (1)
Fecha del % de
Ejecutado
Monto
Valorizado
N Proceso
II Acumulado(3b)
Adicionales, Reintegros
Aprobado
Monto
Acumulado
(2)
Integrantes Ejecutado Deductivos
Participacin (4)
(3a)
(5a) Acumulado(5b)
Suscripcin
Datos de la Entidad Contratante
Datos de la Entidad Contratante
(Consignar denominacin completa)
R.U.C.
(1)
Descripcin de la Obra
R.U.C.
del Consorcio
Entidad Contratante
Descripcin de la Obra
2)
I
Original
del Contrato
Participacin
Consorcio Entidad Contratante
Fecha de
Ao
% de Monto
(Consignar denominacin completa)
Tipo
Datos del Proceso de Seleccin
Tipo
2)
III
(6)=(3+5a)-4-5b-d
N de Registro
de los dems
Monto de
de la Entidad (3)=(1)*(2)
Valorizado
del Consorcio III
Participacin N
Proceso
II I
del Contrato
Suscripcin
de
Valorizar
*Saldo
por
Deductivos
de la Obra
D
S
E
-
S
R
E
G
-
F
O
R
-
0
0
1
1
(Llenar con letra imprenta y legible)
INFORMACIN SOBRE RCORD DE EJECUTOR DE OBRAS
Datos del Proceso de Seleccin
Siglas
Fecha
Contratado
Acumulado a la
2)
1)
1)
SUBTOTAL 2:
1)
2)
1)
1)
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, segn corresponda.
I Tipo de proceso.- Indicar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Codificacin (a) CAPACIDAD MXIMA DE CONTRATACIN OTORGADA :
Licitacin Pblica .... LP Adjudicacin Directa Selectiva.... (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA :
Adjudicacin Directa Pblica.. ADP Adjudicacin de Menor Cuanta. CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN ACTUAL (a) - (b) :
II Nmero de Proceso .- Incluir la numeracin del proceso, el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Indicar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos. de de .
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
Firma del representante legal o de la persona natural
de
Principal
Siglas
Monto
Contratista
Subcontrato Proceso
Ejecutado
(d)
*Saldo por
del %
3. OBRAS SUBCONTRATADAS - INFORMATIVA (Consignar los montos en soles. En caso de contratos efectuados en otros tipos de moneda,debern ser convertidos a Nuevos Soles)
Fecha del Monto Subcontrato
N de
Suscripcin
(2) (1)
%
del
Monto del
(5a) (4)
del Sub-Contrato
Aprobado
Valorizado Monto
(2)
Deductivos del Subcontrato (5)
Participacin (4)
Valorizar
(5a) Acumulado(5b) Descripcin de la Obra
Acumulado a la
Fecha
Ao
Datos del Proceso de Seleccin
Tipos de Procesos Tipos de Procesos
2)
Registro del
Contratado
(6)=(3+5a)-4-5b-d
del
2)
Adicionales, Reintegros o
Sub-Contratado
(6)=(3+-5a)-(4+5b)
Acumulado
(5b)
DEL CONTRATO PRINCIPAL
(3)=(1)*(2)
SubContrato
Entidad Contratante
Descripcin de la Obra
del
de la Entidad (3)=(1)*(2) del Consorcio III
R.U.C.
Datos de la Entidad Contratante
(Consignar denominacin completa) N
2)
2)
III (1)
II I
IV I
Tipo
II
* Al aplicar la frmula observar que se cuenta con dos signos juntos (+ -) deber tener en consideracin que para el caso de Adicional o Reintegro deber considerar el signo de suma (+) y en el caso de Deductivo considerar el signo resta (-). Es
preciso sealar que la finalizacin de la informacin de una Obra en el formulario oficial : "Informacin sobre Rcord de Ejecutor de Obras" que se presenta mensualmente, culminar slo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra
contratada, en consorcio o subcontrato sea igual a "CERO". Culminada la obra fsicamente sta no deber ser declarada en los meses siguientes.
ADS
AMC
Codificacin
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
1.-
2.-
3.-
contratada, en consorcio o subcontrato sea igual a "CERO". Culminada la obra fsicamente sta no deber ser declarada en los meses siguientes.
P

g
i
n
a

1
/
1