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INERVACIN SENSITIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Carlota Bermdez Rodrguez Luca Gonzlez Quintas Balbina Nzara Martnez Sara Rodrguez Coma Mirian Sabino Castro

Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de Vigo

Carlota Bermdez Rodrguez. c/ Gerardo lvarez Limeses n6, 2dcha, Pontevedra. Tlfno: 635 216 997 Letycarlobermudez@hotmail.com

Trabajo elaborado para la asignatura Tratamiento del Dolor impartida en el curso 20xx/20xx en la E. U. Fisioterapia de la Universidad de Vigo.

RESUMEN

El plexo braquial es por el que atraviesan todas las ramas motoras y sensitivas del miembro superior. Est formado de C5 a T1, que dan lugar a los siguentes nervios: Musculocutneo: inerva la regin anterolateral y posterolateral del antebrazo, hasta la raz del pulgar. Mediano: inerva la piel de la eminencia tenar y la palma de la mano, ramas sensitivas para el codo y mueca, dedos pulgar, ndice, medio y mitad del anular. Braquial cutneo interno: inerva la regin posterointerna y anterointerna del antebrazo hasta la mueca. Accesorio del braquial cutneo interno: inerva la piel de la cara interna del brazo hasta cerca de la epitrclea. Cubital: inerva la piel del dorso de la mano y la mitad cubital de la palma. Radial: inerva la parte posterior del brazo y del antebrazo y cara dorsal de la mano. Circunflejo: inerva la articulacin escapulohumeral, mun del hombro y cara externa del brazo.

Los dermatomas son partes de la piel cuya inervacin sensitiva corresponde a una determinada raz del plexo.

INTRODUCCIN Con este trabajo nuestro objetivo es explicar de la forma ms concisa posible como el miembro superior es inervado sensitivamente. Para ello, es imprescindible hablar del plexo braquial, formado por las races C5 a T1, de las cuales derivan los nervios del miembro superior, con sus ramas sensitivas y motoras, aunque nicamente profundizaremos en la parte sensitiva de cada nervio. Por ello, no podemos olvidar mencionar los dermatomas (parte de la piel cuya inervacin sensitiva corresponde a una determinada raz raqudea) que explican muchos de los dolores referidos. La lesin de estos nervios puede producir, desde el punto de vista sensitivo, numerosos trastornos como anestesia y parestesias en sus territorios de inervacin.

PLEXO BRAQUIAL

Es el plexo por el que atraviesan todas las ramas motoras y sensitivas del miembro superior. El plexo braquial est formado por el enlazamiento que forman, antes de su distribucin perifrica, las ramas anteriores de los cuatro ltimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y (C8) y del primer nervio torcico (T1). Las races C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior, C7 forma el tronco primario medio, C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior. Cada tronco primario se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior. Estas seis divisiones de los troncos se unen para formar: -Tronco secundario posterior: Formado por la unin de las tres ramas posteriores. Se denomina tronco radio-circunflejo, ya que dar origen a los nervios Radial y Circunflejo. -Tronco secundario lateral: Formado por las divisiones anteriores de los troncos primarios superior y medio. De l surgen el nervio musculocutneo y la raz lateral del nervio mediano. -Tronco secundario medial: Formado por la divisin anterior del tronco primario inferior. De l nace la raz medial del nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutneo braquial interno. (2 , 10)

NERVIO MUSCULOCUTNEO

Es un nervio mixto, como rama terminal del plexo braquial. (10) Se origina en los segmentos cervicales 5, 6 y 7 de la mdula espinal y lleva la inervacin sensitiva de parte del antebrazo.

Nace en la fosa axilar, cruza el tendn del subescapular y llega a la parte medial del msculo coracobraquial, situndose en el compartimiento anterior del brazo. Cruza el eje del brazo de medial a lateral, por arriba de la fosa del codo y termina en los planos subcutneos de la parte anterior y externa del antebrazo. (2) En el antebrazo forma su rama terminal (nervio Cutneo Lateral del antebrazo), y se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior, que descienden hasta la regin carpiana. Sus terminaciones cubren la regin anterolateral y posterolateral del antebrazo, hasta la raz del pulgar. La rama posterior se comunica con la rama anterior del radial por encima de la estiloides radial. La rama anterior da una rama que se une con el radial y una rama que se distribuye en la regin carpiana. (2,10)

NERVIO MEDIANO

Se origina de la porcin axilar del plexo braquial por dos ramas: una externa que procede del tronco secundario lateral y una interna del tronco secundario medial. Contiene fibras procedentes de las cinco races del plexo braquial. En su camino no proporciona ninguna rama hasta la fosa del codo. Su territorio de inervacin sensitiva es muy pequeo, localizado nicamente en la mano. (2, 10)

Desde la fosa axilar desciende en sentido medial hasta la fosa del codo, para situarse en el eje mediano del antebrazo. Desciende hasta el tnel carpiano, pasa por detrs del ligamento anular anterior del carpo y llega a la regin palmar mediana, donde se expande en sus ramas terminales (2). Justo antes de pasar por debajo del ligamento anular del carpo da una rama superficial sensitiva denominada Nervio Cutneo Palmar, que inerva la piel de la

eminencia tenar y la palma de la mano. Tambin da ramas sensitivas para las articulaciones del codo y la mueca. El Mediano en la mano se divide en seis ramas terminales. Desde la 2 a la 6 van a originar ramas sensitivas colaterales de los dedos. En cada dedo encontramos dos colaterales palmares (externa e interna) y dos dorsales (tambin externa e interna). Las palmares pueden dar ramas que rodean lateralmente y las parte dorsal distal de los dedos. El mediano forma de la 1 a la 7 colaterales palmares, es decir, los dedos pulgar, ndice, medio y la mitad del anular, y estas colaterales dan ramas que rodean los dedos y que inervan la parte dorsal ms distal de dichos dedos. (2,10) El nervio mediano tiene un papel importante en el movimiento de oposicin del pulgar y por lo tanto en la funcin de pinza, la ms caracterstica de la mano. La oposicin del pulgar se ve alterada en la mayora de las lesiones nerviosas del miembro superior, como consecuencia de la complejidad de este movimiento, pero sobre todo se ve afectada en las lesiones del nervio mediano a nivel del antebrazo y de la mueca. (8)

Sndrome del tnel carpiano La compresin del nervio mediano en el tnel carpiano es la neuropata por compresin ms frecuente. Es el conjunto de sntomas y signos secundarios a una lesin compresiva del nervio mediano en el interior del tnel carpiano, a menudo ligada a movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexin y la extensin del carpo, al mantenimiento del carpo en una posicin encogida o asir fuertemente objetos. Cuando existe este sndrome se pueden observar parestesias, hipoestesias o anestesia en los tres ltimos dedos y mitad del dedo ndice. A medida que el transtorno avanza en el tiempo las alteraciones sensitivas se irradian a antebrazo y axila.

7 En lo referente a alteraciones motoras se pede ver disminucin de la fuerza y coordinacin del pulgar, incapacidad de realizar movimientos finos y de oponer el pulgar. (4,8)

NERVIO BRAQUIAL CUTNEO INTERNO

Este nervio se denomina tambin Nervio Cutneo Medial del Antebrazo o Antebraquial Medial. Es un nervio nicamente sensitivo que nace del tronco secundario medial del plexo braquial. Es originado de las races C8 y T1.(

Nace en la fosa axilar. Desciende junto a la arteria axilar hasta el brazo, donde se hace superficial. Sigue su descenso por la cara medial del brazo hasta el codo acompaando a la vena baslica. Una vez en el codo, se bifurca algo por arriba de la interlnea en dos ramas terminales: una anterior y otra posterior. -Rama posterior: inerva sensitivamente la regin postero-interna del antebrazo, desde el codo hasta la regin carpiana. -Rama anterior: inerva sensitivamente la regin antero-interna del antebrazo, llegando tambin hasta la mueca. (2, 10)

NERVIO ACCESORIO DEL BRAQUIAL CUTNEO INTERNO

Es un nervio tambin nicamente sensitivo y originado a partir del tronco secundario medial del plexo. Se denomina tambin Nervio Cutneo Medial del Brazo o Braquial Medial y su origen est en T1. En la parte inferior de la axila recibe una anastomosis del segundo nervio Intercostal (nervio Intercostovertebral) que nace de las races T1 y T2, por lo que ste es el nico nervio perteneciente a la inervacin sensitiva del miembro superior que no se origina a partir del plexo

braquial ( la prueba est en que si se realiza un bloqueo nervioso a nivel del plexo, la nica zona que no perder su sensibilidad ser la de su territorio sensitivo). Decir que su trayecto es corto, ya que rpidamente se hace superficial e inerva la piel de la cara interna del brazo, llegando hasta cerca de la epitrclea. (10)

NERVIO CUBITAL

Es un nervio mixto que tiene su origen en las races C8 y T1, y se separa del plexo braquial como rama del tronco secundario medial.(10)

Llega desde la axila a la palma de la mano. En el brazo discurre en el compartimento posterior. Atraviesa el codo por un canal situado entre la epitrclea y el olcranon (surco del cubital). Una vez en el antebrazo vuelve a hacerse anterior rodeando el extremo superior del cbito. Llega as a la regin carpiana pasando entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Pasa superficialmente por delante del ligamento anular anterior, volvindose aqu superficial. En su trayecto braquial el cubital no suministra ramas pero si en la regin del antebrazo y mano. -Ramas colaterales sensitivas (RAMA CUTANEO DORSAL): cerca de la mueca sale como rama colateral el nervio Cutneo Dorsal de la Mano, que pasa a la parte posterior de la mano dando ramas sensitivas para la piel del dorso de sta, y termina formando las tres ltimas colaterales dorsales de los dedos (8,9 y 10, para la mitad interna del anular y ambas mitades interna y externa- del meique). -Ramas terminales sensitivas (RAMA CUTNEO PALMAR): de las dos ramas terminales en las que se divide el nervio a la altura del pisiforme, una tiene componente

sensitivo: la superficial. Inerva la piel de la palma de la mitad cubital de la mano y se divide en las tres ltimas colaterales palmares (8, 9 y10).(2,7,10) Los lugares ms frecuentes de lesin del nervio estn en la regin carpiana, as como a nivel de codo (en la zona donde el nervio discurre entre epitrclea y olcranon). Habitualmente la lesin ocurre cuando el codo golpea sobre una superficie dura y se fractura la epitrclea, o por atrapamiento. Los sntomas de su lesin a nivel sensitivo consisten en la anestesia o prdida de sensibilidad en la porcin medial de la palma y dorso de la mano, as como en el cuarto y quinto dedos. Tambin son posibles las parestesias u hormigueos, si la lesin es por atrapamiento. (7)

NERVIO RADIAL

El nervio radial es un nervio mixto. Sus fibras proceden de las races C5, C6, C7, C8 y se forma a partir del tronco secundario posterior del plexo braquial. (10)

Nace en la fosa axilar. Llegado al brazo penetra en el espacio axilar inferior y alcanza la cara posterior del hmero acompaando a la arteria humeral profunda. Perfora de atrs hacia delante el tabique intermuscular lateral para aparecer en la cara anterolateral del brazo. Va hasta la interlnea articular del codo donde se divide en dos ramas terminales: - posterior o motora - anterior o sensitiva que acompaa a la arteria radial del antebrazo, pero la abandona antes de llegar a la mueca. Rodea el radio y, en la cara dorsal se reparte en ramas colaterales dorsales (2, 10). En el brazo tiene dos ramas colaterales sensitivas:

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- Nervio Cutaneo Posterior del Brazo o tambin denominado Nervio Cutneo braquial posterior: se encarga de inervar la piel de la parte posteromedial del brazo - Nervio Cutneo Lateral Inferior del Brazo tambin llamado Rama cutneo braquial lateral inferior: inerva la piel de la parte posterolateral del brazo. (2, 10) En el antebrazo la rama terminal anterior inerva la piel de la parte posterior del antebrazo y la cara dorsal de la mano, y en los dedos dan lugar a las siete primeras colaterales dorsales. (10) La lesin del ramo superficial determina una prdida de sensibilidad en cara posterior del antebrazo, mano y falanges proximales de los tres primeros dedos y la mitad del dedo anular. El atrapamiento del nervio produce perdida sensitiva variable, suele limitarse a una zona del dorso de la mano entre primer y segundo dedo. (3)

NERVIO CIRCUNFLEJO

Es un nervio mixto que se origina del tronco secundario posterior. Sus fibras proceden de las races C5 y C6. Se origina por encima del borde inferior del pectoral menor. Pasa por debajo de la articulacin glenohumeral y llega a la regin posterior. Contornea el cuello quirrgico del hmero describiendo una curva hacia arriba y hacia delante. Da ramas sensitivas para la articulacin escapulohumeral, la piel del mun del hombro y la cara externa del brazo. (1)

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DERMATOMAS

Parte de la piel cuya inervacin sensitiva corresponde a una determinada raz raqudea. En el miembro superior las races encargadas van de C5-T1. (10) - C5 proporciona la sensibilidad del mun del hombro y parte externa de brazo y antebrazo. - C6 y C7 la parte media de la cara anterior y posterior de brazo y antebrazo y la parte externa y media de la mano. - C8 y T1 inervan la piel de la parte interna del brazo, antebrazo y de la mano. (1)

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BIBLIOGRAFA 1) ROUVIERE H. DELMAS A. Anatoma Humana Descriptiva, Topogrfica y Funcional. Ed. Masson S.A., 9 ed., Barcelona, 1987. Tomo 3. Pg. 291-296. 2) LATARJET M. RUIZ LIARD A. Anatoma Humana. Ed. Mdica Panamericana, 4 ed., Mxico, 2004. Tomo 1. Pg. 630-660. 3) MOORE KL. Anatoma con orientacin Clnica. Ed. Mdica Panamericana, 3 ed., Madrid, 1993. Pg. 597-603, 625, 631. 4) MOORE KL. DALLEY AF. Anatoma con orientacin Clnica. Ed. Mdica Panamericana, 4 ed., Madrid, 2004. Pg. 789-790. 5) MOORE KL. AGUR AMR. Fundamentos de Anatoma con orientacin Clnica. Ed. Mdica Panamericana, 2 ed., Buenos Aires, 2003. Pg. 436, 439, 442, 448. 6) LIPPERT H. Anatoma. Texto y atlas. Ed. Marban S.L., 4 ed., Madrid, 1999. Pg. 680681. 7) MARTN PG. SOTO JM. Anatomo- Fisiologa I. Mster en Enfermera. Ed. Masson, 1 ed., Barcelona, 2000. Pg. 320-325. 8) HANSEN JT. LAMBERT DR. Anatoma clnica.Ed. Masson, 1 ed., Barcelona, 2006. Pg. 187. 9) NETTER FH. Atlas de Anatoma Humana. Ed. Masson S.A., Barcelona, 1996. Lminas 450-451. 10) DIZ JC. Apuntes Anatoma.

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FIGURAS Y TABLAS

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PUNTOS CLAVE

El plexo braquial es aquel por el que atraviesan todas las ramas motoras y sensitivas del miembro superior. Comprende las races de C5 a T1.

Los nervios encargados de la inervacin cutnea del miembro superior son: musculocutneo, mediano, braquial cutneo interno, accesorio del braquial cutneo interno, cubital, radial y circunflejo.

Los dermatomas son la parte de la piel cuya inervacin sensitiva corresponde a una determinada raz raqudea (en el miembro superior van de C5-T1).

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PREGUNTAS DE EXAMEN 1) Qu races comprende el plexo braquial? a) C6-T2 b) C4-T1 c) C5-T2 d) C5-T1 e) C6-T1 RESPUESTA CORRECTA: d) 2)Cul es la neuropata por compresin ms frecuente? a) Sndrome del cubital b) Compresin del nervio radial c) Sndrome del tnel carpiano d) Compresin del nervio mediano cerca del codo e) Compresin del plexo braquial. RESPUESTA CORRECTA: c) 3) Cul es la inervacin cutnea del nervio cubital? a) Porcin medial del dorso y palma de la mano y 4 y 5 dedos. b) Regin postero-interna del antebrazo, desde codo hasta regin carpiana. c) Piel del dorso de mueca, mano, pulgar y dedos ndice y medio. d) Porcin lateral de la palma de la mano. e) Piel del mun del hombro y cara externa del brazo. RESPUESTA CORRECTA: a)