APUNTES SOBRE B.C.G.Dr. Pedro Ral Tijerino Salinas. Mdico Pediatra. Cod. 2737. APUNTES SOBRE B.C.G.**.- Introduccin.

An cuando la mortalidad por Tuberculosis a disminuido !racias a la "uimioterapia# la morbilidad no muestra disminuci$n# incluso tiende al incremento. **.- Antecedentes. %n &'() se desarrollo la *acuna preparada por Albert +. Calmette , Camille -urin# a partir de M,cobacterium .o*is# aislado por /ocard de una *aca con mastitis Tb. **.- Profila is. Para la pre*enci$n de la Tb.# se cuenta con dos medidas0 1uimioterapia 2Tratamiento mdico3# *acunaci$n con .C- 2Tratamiento pre*enti*o3. **.- BCG. 4nicialmente se preparaba en 5orma l6"uida 2Suspensi$n3 *i*a atenuada 27ariedad .o*ina3 de M,cobacterium Tuberculosis# 2Cepa atenuada de Calmette -urin3. Actual lio5ili8ada preparado m9s estable# seco# "ue contiene bacterias *i*as deri*adas de la misma cepa. **.- !ecanis"os de Accin. Aumentar inmunidad celular 5rente a encuentro posterior con un bacilo *irulento e inducir ipersensibilidad retardada a la prueba tubercul6nica 2PPD3. Pre*iene diseminaci$n lin5o em9tica , e*ita el desarrollo de 5ormas !ra*es 2menin!itis Tb# Tb. miliar3# al mismo tiempo al in ibir el crecimiento bacilar local# limita la in5ecci$n a una lesi$n pulmonar m6nima# pre*iniendo la en5ermedad cl6nica. **.- Indicaciones. 4nmuni8aci$n primaria del recin nacido. **.- #osis. (.(: ml de Recin /acido a menor de 3 meses# a partir del tercer mes (.& ml dosis nica. **.- Edad. Se administra directamente desde nacimiento asta el Tercer mes de *ida# an en nacidos de madres Tb. acti*as# a partir del Tercer mes se aplica# pre*io PPD 2Mantou;3 ne!ati*o. **.- $%a de Ad"inistracin. 4nicial oral# lue!o por multipunci$n drmica. Actual intradrmica# con bisel de a!uja acia arriba. **.- Sitio de A&licacin. Cuadrante superior e;terno# del msculo deltoides. +o anterior es aplicable a miembro superior i8"uierdo# por acuerdo 4nternacional. **.- Re'acunacin.

/o es necesaria# al!unos su!ieren re*acunaci$n cada :<&( a=os# si PPD ne!ati*o. **.- Eficacia. 4nmunidad se inicia a las )<> semanas de administraci$n , prote!e en un >(?<&((?# contra las 5ormas !ra*es de la Tb# para unos la protecci$n es permanente# para otros temporal. Al!unos opinan "ue el impacto de la .C- en impedir la transmisi$n de la en5ermedad# se a sobrestimado# ,a "ue se basa en "ue pre*iene la 5uente de in5ecci$n# sin embar!o recordar "ue el '(? de casos con Tb. primaria# , con baciloscopia ne!ati*a continan eliminando el bacilo , transmitiendo la en5ermedad# por lo "ue la "uimioterapia# el tratamiento super*isado , el cumplimiento del es"uema por el paciente# es m9s e5ecti*o "ue la *acunaci$n con .C- para impedir la transmisi$n del .acilo Tb. **.- Reacciones Nor"ales. *.- Reaccin Nor"al en sitio de A&licacin. +a p9pula desaparece en media ora# eritema aparece , desaparece en 22@<@> oras3# , en 22<@ semanas3 5orma n$dulo# en 2@<) semanas3 se abre , 5orma ulcera# drena material seroso por 2)<> semanas3# se seca , 5orma costra 2><&( semanas3# , cicatri8a en 2&(<&2 semanas3. %n :? de casos# no 5orma cicatri8 residual. *.- Adeno&at%a Re(ional Sat)lite no Su&urada. Se presenta en &<&(? de *acunados# 3<) semanas despus# es un absceso 5r6o 2 Asptico 3 5irme# m$*il# no doloroso , desaparece espont9neamente# se considera parte de la e*oluci$n normal ,a "ue la .Catra*iesa los !an!lios re!ionales a;ilares , se disemina en or!anismo. **.- Co"&licaciones. *.- A*sceso +ocal Pi(eno ,Caliente-. Por contaminaci$n en primeras @> oras# rojo# doloroso no se drena# no tratamiento "uirr!ico# dar antibi$tico# si drena dar antibi$ticos m9s curaciones. *.- A*sceso +ocal As)&tico ,fr%o-. Por inoculaci$n subcut9nea# despus de @> oras# blando# indoloro# no se drena# no dar antibi$tico# no tratamiento "uirr!ico# si drena solo curaci$n. **.- Otras Co"&licaciones. Asteomielitis# Tb. diseminada , muerte 2&;&(( mil *acunados3. Cuando la lin5adenopat6a a;ilar se *uel*e supurada , cuando ulcera e;cede los &( mm , dure en curar m9s de &2 semanas# se consideran complicaciones# por aplicaci$n pro5unda o dosis e;cesi*a. **.- Contraindicaciones. /acidos con peso menor de 2:(( !rs. Tb. acti*a. Ma,or de 3 meses# no *acunado# con PPD 2B3. 1uemaduras e;tensas. 4nmunodeprimido o recibiendo inmunosupresi*os. %n5. Aner!i8ante 2Sarampi$n3. 74C 2B3 sintom9tico. **.- No son Contraindicaciones. +a lactancia materna. +a desnutrici$n. 74C 2B3 asintom9tico. **.- Al"acena"iento . Conser'acin. +io5ili8ada# se mantiene por & mes a temperatura ambiente , de &<2 a=os a 2 B2B>DC 3# no se con!ela# almacenar en lu!ar seco# oscuro# no e;poner a lu8 solar 2 ra,os ultra*ioletas son noci*os 3# lu8 elctrica

no tiene e5ecto noci*o# ,a reconstituida utili8ar en &ras.) oras ***.- APUNTES SOBRE +A $ACUNACI/N TRIP+E , SARA!PI/N. PAPERAS 0 RUB1O+A -. Dr. Pedro Ral Tijerino Salinas. Mdico Pediatra. Cod. 2737. **.- Introduccin. %l M4/SA# /icara!ua# a partir de ma,o de &''># esta introduciendo la *acunaci$n triple. **.- Indicaciones. Para la pre*enci$n conjunta del Sarampi$n# Papera , Rubola. **.- Co"&osicin. Cada dosis de *acuna +io56li8ada contiene *irus *i*os o atenuados0 E.< Sarampi$n 2Cepa Sc Far83 &((( D4CC :(. E.< Paperas 2Cepa Grabe AM<'3 :((( D4CC :(. E.< Rubola 2Cepa Hister RA 27I3M 3 &((( D4CC :(. **.- #osis (.: ml# en /icara!ua no se recomienda re5uer8o. **.- Edad. De &2<23 meses de edad. %ntre 2<@ a=os# "ue no a,an recibido la *acuna triple# se les aplicaran por separadas. %n instituciones cerrada , pa6ses con alta incidencia a los ' meses de edad. **.- $%a de Ad"inistracin. Subcut9nea o 4M# en &I3 superior bra8o derec o o uni$n &I3 medio con & I3 superior# anterolateral muslo. **.- Consideraciones . Precauciones Es&eciales. E.< %sta *acuna es para ni=os# para adultos se administra por separado cada componente. E.< Despus de su aplicaci$n# PPD se ne!ati*i8a. E.< /o se recomienda "uedar embara8ada en los 2 meses si!uientes a *acunaci$n. E.< 7acunar asta 3 meses despus si se an recibido deri*ados de la san!re o inmuno!lobulinas. E.< /o administrar inmuno!lobulinas en los 2 meses si!uientes a la *acunaci$n. **.- Efectos colaterales. A partir del :to. d6a ipertermia# e;antema discreto# rara la parotiditis. Menin!itis dentro &ros.3( d6as por sarampi$n o paperas. Sordera unilateral# raras las con*ulsiones , or"uitis. **.- Contraindicaciones. Pacientes 4mnunodeprimidos# 74C positi*o sintom9tico# aler!6a a las prote6nas del ue*o. %mbara8o. **.- Al"acena"iento . Conser'acin. Conser*ar entre B2B> !rado Prote!er de la lu8.

***.- APUNTES SOBRE $ACUNACI/N CON Td. Dr. Pedro Ral Tijerino Salinas. Mdico Pediatra. Cod. 2737. **.- Antecedentes. Debido a brotes de di5teria en el %cuador2&''@3 , en %uropa Ariental# se a recomendado reempla8ar al TT con la *acuna Td. en adultos. **.- Indicaciones. Re5uer8o para ni=os , adultos "ue 5ueron inmuni8ados con DPT. **.- Co"&osicin. Cada dosis de (.: ml contiene :+5 2+imite de Jloculaci$n3 de to;oide di5trico puri5icado con no menos de @G4# , &(+5 de to;oide tet9nico puri5icado con no menos de @(G4# los 2A!s3 son absorbidos en 5os5ato de aluminio como ad,u*ante# (.)@ m! de Al 3B. Preser*ati*o (.(&? de mert iolate 2T iomersal3# **.- #osis. Gna dosis (.: ml. **.- Edad. Ma,ores de : a=os de edad. **.- $%a de ad"inistracin. 4ntramuscular. **.- Sitio de A&licacin. E.< Deltoide derec o. E.< Cara anterolateral del &I3 medio# o en la uni$n del &I3 medio con &I3 superior del Muslo. **.- Consideraciones Es&eciales. Ka preparada la *acuna ad"uiere la apariencia de una suspensi$n blanca !ris9cea. /o contiene prote6nas de suero e"uino por lo "ue no induce reacci$n inmunol$!ica. Por su bajo contenido de di5teria# no se recomienda para la inmuni8aci$n primaria de ni=os , adultos. **.- Efectos Colaterales. -eneralmente se producen en primeras @> oras# son le*es , limitadas al sitio de aplicaci$n# como 5iebre# dolor e in5iltraci$n nodular# los s6ntomas desaparecen en d6as , la in5iltraci$n en semanas. **.- Contraindicaciones. Tratamiento inmunosupresor. %stados 5ebriles. %n5ermedad in5ecciones a!udas. Ata"ues de asma. %n5ermedades san!u6neas. Anemia# +eucemia# %n5ermedad card6aca descompensada. **.- Al"acena"iento . Conser'acin. Deber9 conser*arse en lu!ares secos , oscuros# entre B2B>D C , no en con!elaci$n

***.- APUNTES SOBRE $ACUNA PENTA$A+ENTE. Dr. Pedro Ral Tijerino Salinas. Mdico Pediatra. Cod. 2737. +a *acunaci$n penta*alente 5ue introducida en /icara!ua en A!osto de &'''. **.- Caracter%sticas Generales. 7acuna combinada "ue prote!e de cinco en5ermedades. *.- #ifteria. *.- Tos 2erina. *.- T)tanos. *.- 3e&atitis B. *.- Infecciones in'asoras &or 3EA!OP3I+US IN2+UEN4AE TIPO B. **.- $enta5as. E.< Conser*a el poder inmunol$!ico de los componentes por separado. E.< A5rece un per5il de se!uridad similar al de los productos por separado. E.< Reduce el ries!o de lesi$n del ner*io ci9tico. E.< Ja*orece el es"uema b9sico completo , oportuno. **.- +i"itaciones. E.< %l componente CA%MAPC4+GS 4/J+G%/LA% T4PA . 2 Cib 3# prote!e solo contra in5ecciones in*asi*as# Menin!itis , /eumon6as# no prote!e contra Menin!itis o 4n5ecciones por otros Microor!anismos. E.< %l componente Pertussis 2PF3 esta elaborado con clulas completas por tanto no debe ser administrado a ma,ores de cinco a=os. **.- Presentacin. Consiste en dos *iales. E.< DPT B C. M +41G4DA *.- Cib M +4AJ4+4LADA +a preparaci$n 5inal tiene (.: ml para ser administrada. **.- Co"&onentes. E.< To;oide Di5trico. 2 To;ina de Cor, nebacterium Dip t eriae# inacti*ada con 5ormalina 3. N3(G4. E.< To;oide Tet9nico. 2To;ina inacti*ada con 5ormalina 3. N )(G4. E.< Pertusis. 2Clulas completas inacti*adas por calor3. N @G4.. E.< Cepatitis .. 2Anti!eno de super5icie de C. 2C.sA!3# por in!enier6a !entica en la*aduras. &(mc!. E.< Caemop ilus 4n5uen8ae .. 2Polisac9rido capsular puri5icado de Cib# conju!ado por enlace co*alente a to;oide tet9nico3. &(mc!.

**.- Posolo(%a. %s"uema primario de tres dosis. Durante los primeros seis meses de *ida o en menor de un a=o "ue inicia su es"uema a los dos meses de edad# con inter*alo m6nimo de cuatro semanas entre cada dosis. **.- Refuer6os. E.< Con DPT en menores de cinco a=os# un a=o despus de la tercera dosis 2se a,a iniciado el es"uema con DPT o Penta*alente3. E.< Con Td# en ma,ores de cinco a=os. E.< /o esta indicado el re5uer8o con *acuna Penta*alente **.- In"uno(enicidad. +a combinaci$n DTPF<C.BC6b no a5ecta la respuesta de los distintos componentes# el resultado es i!ual o ma,or al obtenido al aplicar los componentes por separado. **.- Reacto(enicidad. E.< %l potencial de las reacciones secundarias , ad*ersas de la *acuna Penta*alente# es similar al obser*ado con la aplicaci$n de la DPT sola **.- Ad"inistracin. *.- 76a intramuscular pro5unda# parte anterolateral del tercio superior muslo. E.< /o debe aplicarse en !lteo. *.- /unca debe administrarse por *6a intra*ascular. *.- Subcut9nea en ni=os con Trombocitopenia o trastornos emorr9!icos. *.- 4nsertar la a!uja a '(D respecto al 5mur# e*itando diri!irla acia el ueso. **.- !ane5o . Al"acena"iento. E.< Debe conser*arse entre 2DC , >D C. E.< +a *acuna DPT B C. no puede con!elarse# en caso de con!elaci$n se debe descartar# la *acuna con!elada 2(D C o menos3 no necesariamente se encuentra en estado s$lido. E.< +a Cib se puede con!elar 2es el componente l6o56l68ado3# pero antes de aplicarse deber9 estar a temperatura de re5ri!eraci$n. E.< Prote!er de la lu8. **.- Contraindicaciones. E.< Cipersens6b6lidad a cual"uiera de los componentes. E.< %n5ermedad 5ebril !ra*e 2N@(D C3# , *alorar si se continua es"uema si presenta al *acunarlo# 5iebre ma,or a @( C# colapso# llanto persistente 2m9s de 3 oras3# crisis con*ulsi*a con o sin 5iebre. E.< %nce5alopat6a de etiolo!6a desconocida "ue aparece d6as despus de recibir *acuna con componente pertussis 2continuar con es"uema con DT3 **.- No Son Contraindicaciones. E.< Cistoria personal o 5amiliar de con*ulsiones 5ebriles. E.< Cistoria 5amiliar de S6ndrome de Muerte Sbita del +actante. *.- Historia familiar evento adverso, despus de la aplicacin de DPT o DPT-HB. *.- Las infecciones triviales (lR , !D sin fie"re#. *.- $nfeccin %$H.

***.- APUNTES SOBRE $ACUNACI/N ANTIPO+IO!IE+7TICA. Dr. Pedro Ral Tijerino Salinas. Mdico Pediatra. Cod. 2737. **.- Introduccin. +os polio*irus sala*ajes son tres. %l tipo 4 .run ilda# 2nombre del mono en "ue se aisl$ por primera *e83# 44 +ansin!# 2nombre de un pueblo de /ue*a KorO en donde se< descubri$3# , el tipo 444 +e$n# 2nombre del paciente en "ue se encontr$3 son inmunol$!icamente di5erentes# pero todos producen el mismo cuadro cl6nico# Poliomielitis Paral6tica. %l tipo 4 es el m9s importante epidemiol$!icamente# no por "ue produ8ca los cuadros mas se*eros# sino por ser el responsable de la ma,or6a de las epidemias. **.- Antecedentes. +a pre*enci$n de la polio se inicia en &'3) con *acunas preparada de mdula espinal# posteriormente SalO en &':3 uso 5ormalina para inacti*ar polio*irus# lue!o Sabin desarrolla en &':: una *acuna de *irus *i*os atenuados# la cual se utili8a actualmente. **.- Profila is. +a inmuni8aci$n acti*a es el nico procedimiento e5ica8 para la pre*enci$n de la polio. **.- !ecanis"os de Accin. Considerando 8ue la &ato(enia de la enfer"edad &resenta dos fases. E.< Multiplicaci$n local del *irus en sistema -astrointestinal# , su posterior E.< Diseminaci$n acia sistema ner*ioso central# *6a torrente san!u6neo. Una 'acuna efecti'a de*er9 ser orientada a: E.< Producir ni*eles e5ecti*os de Anticuerpos2Abs3 espec65icos "ue impidan el paso del *irus del sitio primario de multiplicaci$n en el intestino acia el S/C. E.< Jormaci$n de resistencia intestinal "ue impida la multiplicaci$n del *irus a ni*el local. **.- Ti&os de 'acunas. *.- SaI;,IP$- $acuna Polio'irus Inacti'ado. Se desarrolla en clulas de ri=$n de mono , l6neas celulares diploides umanas o clulas *ero# el *irus se inacti*a con 5ormalina , los tipos 4# 44 , 444 se me8clan en proporciones de 2(<2<@ unidades de 2A!s3D# se administra subcut9nea o 4M# en dosis de (.:<& ml# 3 dosis# con inter*alo de & mes# re5uer8o al a=o de la 3 dosis , re*acunaciones cada 2 a=os. Su uso e;tenso al inicio de la *acunaci$n antipoliomiel6tica trajo como consecuencia la disminuci$n de la poliomielitis# sin embar!o se continuaban presentando casos paral6ticos en *acunados# obser*ando "ue. E.< +a inmunidad "ue con5er6a medida# por la presencia de2Abs3 san!u6neos# era pasajera# acindose necesario re*acunaciones# ,a "ue2Abs3 declinaban con rapide8 sobre todo en el menor de 2 a=os. E0< /o estimulaba la producci$n de2Abs3 4!A secretorio a ni*el intestinal , no e*itaba la in5ecci$n intestinal por polio*irus sal*aje# "ue continuaba multiplic9ndose , se!u6a su ciclo abitual de transmisi$n.

*.- $an <ee6el ,IP$-EP- $acuna &ol%o'irus inacti'o de &otencia inter"edia. %laborada con cepa SalO# se me8cla en proporci$n de @(<><32 unidades de 2A!s3D para tipos 4# 44 , 444# , produce acti*idad neutrali8ante intestinal solo en el 2:? de *acunados. *.- Sa*in ,OP$- $acuna oral de Pol%o'irus Atenuado. Se culti*a en clulas de S/C de roedores# ri=$n de mono o clulas *ero# Sabin supon6a "ue al atenuar su *irulencia# sin eliminar su capacidad in5ectante a ni*el intestinal# podr6a inducir inmunidad contra polio*irus sal*aje# reproduciendo el proceso natural de la in5ecci$n# , e*itando el ries!o de la par9lisis. +a 5ormaci$n de 2Abs3 neutrali8antes es r9pida# a base de 4!-# en la primera semana , dura de 7<2& d6as# , la respuesta especi5ica a ni*el intestinal es a base de 4!A secretoria local. +a 4!- 24nmun6dad umoral3 e*ita el paso del *irus sal*aje del intestino al S/C prote!iendo contra la par9lisis# , la l!A secretoria2 inmunidad celular3 a ni*el intestinal e*ita la coloni8aci$n , multiplicaci$n del polio*irus sal*aje# lo "ue permite "ue coberturas de *acunaci$n ma,ores del >(? , en el menor tiempo posible lo!ren romper el ciclo de transmisi$n del *irus# siendo el procedimiento m9s e5ica8 para la erradicaci$n de la en5ermedad. +a multiplicaci$n del *irus a ni*el naso5ar6n!eo resulta en la transmisi$n del *irus *acunal a personas no *acunadas# contribu,endo a la llamada inmunidad colecti*a o de !rupo. +as cepas atenuadas pueden administrarse en 5orma indi*idual 27acuna mono*alente3# en el si!uiente orden# tipos 44<4<444. +a tri*alente es m9s pr9ctica , se utili8a con ma,or 5recuencia# su concentraci$n es arbitraria# tipo 4 de :((<>(( mil unidades# de &((<3(( mil unidades tipo 44 , 3((<7(( mil unidades tipo 444. %l 5en$meno de inter5erencia *iral# se presenta en pa6ses con altos !rados de in5ecciones por entero*irus# el tipo 444 se inter5iere mas# tanto por entero*irus como por la multiplicaci$n m9s acti*a de tipo 4 , 44## las coberturas ma,ores del >(? en el menor tiempo posible es el procedimiento m9s e5ica8 para e*itar la inter5erencia# la lec e materna considerada como 5actor adicional de inter5erencia# se a demostrado "ue no causa inter5erencia *iral. **.- Indicaciones. E.< SalO# 4nmunodeprimidos. 74C positi*o sintom9tico. %mbara8o. E.< Sabin# 4nmuni8aci$n primaria del menor de & ano. Para la pre*enci$n de la diseminaci$n de casos 2Control de Joco3. 74C positi*o asintom9tico# **.- Co"&osicin. Cada dosis contiene. E.< Tipo 4 2Cepa+:<c 2 ab3 &( a la ) D4CC :(. E.< Tipo 44 2Cepa P7&2# c # 2ab3 &(e: D4CC :(. E.< Tipo 444 2Cepa &2a 4b3 );l(e: D4CC :(. **.- #osis. Dos !otas con cuenta!otas de 5abrica adjunto# no otro# (.l ml# cada @<> semanas por 3 dosis como es"uema primario# inter*alo no deber9 ser menor de @ semanas# si el inter*alo se prolon!a m9s de > semanas# no es necesario reiniciar es"uema# pero si cuando ma,or de &2.

**.- Edad de Inicio. A los 2 meses de edad. Al mes o Recin /acidos.2Pa6ses endmicos3. **.- $%a de Ad"inistracin. E.< SalO# 4ntramuscular. E.< Sabin# Aral# Directa en la boca# 4ndirecta por medio de terr$n de a8car o jarabe. **.- Refuer6os. Re5uer8os cada campa=a de *acunaci$n# 2 por a=o# para alcan8ar && dosis a los @<: a=os# sin considerar inter*alo de tiempo entre una , otra dosis.
**.- Eficacia. +a serie primaria produce protecci$n en un >:<''? de *acunados. +a inmunidad es s$lida , duradera.

**.- Consideraciones . Precauciones Es&eciales. %*itar contacto de mucosa oral con cuenta!otas. Si la escupe o *omita# administr9rsela de nue*o. Si tiene diarrea administr9rsela pero no anotarla como aplicada< /o amamantarlo# ni darle l6"uidos# media ora antes , media ora despus de administrarle la *acuna. **.- Efectos Colaterales. *.- Sal;. Cipersensibilidad a los antibi$ticos presentes en la *acuna 2/eomicina %streptomicina# penicilina. /o causa par9lisis en *acunados. *.- Sa*in. Par9lisis a los 3( d6as de *acunado en & caso por cada &( a la ) *acunados. Par9lisis a los )( d6as en no *acunados de su entorno en & caso por cada &( a la ) *acunados. **.- Contraindicaciones Para el 8ue Ser9 $acunado con Sa*in. . Personas de su Entorno. 74C positi*o sintom9tico. 4nmunodeprimido o con inmunoterapia. %mbara8o. Dos semanas antes , dos despus de e;tracci$n dental. Procesos 5ebriles a!udos. **.- No son Contraindicaciones. +actancia materna. Tratamiento antibi$tico. 7$mito. Cuadros diarreicos. Se *uel*e a *acunar al mejorar. **.- Al"acena"iento . Conser'acin. Se debe conser*ar prote!ida de la lu8 solar , en con!elaci$n a <2(<>DC por no m9s de & a=o. Ka descon!elada# se conser*a en re5ri!eraci$n a B2B>DC por no m9s de ) meses. Ka abierto el 5rasco# se debe utili8ar el mismo d6a , en nin!n momento deber9 permanecer m9s de : minutos 5uera del re5ri!erador o del termo con re5ri!erante. **.- Interacciones. Se puede administrar en conjunto con0 DPT# DT# Td.# TT# .C-# Cepatitis .# Sarampi$n. **.- Polio en Nicara(ua . su Erradicacin. +a poliomielitis se re!istra en /icara!ua a partir de &':7 siendo al inicio por demanda# implementando en &')( la *acunaci$n rutinaria# en /icara!ua el ltimo caso con5irmado ocurri$ en Diciembre de &'>&. +a Comisi$n /acional para la certi5icaci$n de la erradicaci$n de la poliomielitis en /icara!ua# 5irmo la declaraci$n de certi5icaci$n de la erradicaci$n el : de Pulio de &''@

***.- BIB+IOGRA2IAS.

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