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Drogodependencias no alcohlicas
M. Casas Brugu

CONCEPTO. El uso y abuso de sustancias que pueden modificar el nivel de conciencia, el estado de nimo o los procesos de sensopercepcin parecen haber acompaado a la especie humana a lo largo de su evolucin segn indican mltiples hallazgos aportados por la antropologa y la arqueologa en las ltimas dcadas. Si bien en las culturas primitivas el consumo de estas sustancias estaba, la mayora de veces, asociado a ceremonias rituales o religiosas, existen suficientes referencias escritas como para aceptar que, en aquellas sociedades, existan tambin problemas relacionados con su consumo abusivo y continuado, aunque los mtodos de extraccin y elaboracin de los alcaloides psicoactivos eran tan precarios que la calidad y la cantidad de los productos obtenidos difcilmente permiten considerar la posibilidad de que pudieran desarrollarse autnticos cuadros de dependencia, exceptuando las bebidas alcohlicas (que no se estudian en este captulo). No hay duda de que la gran expansin del consumo de drogas es un fenmeno que se inicia con la edad moderna a partir de tres grandes grupos de factores: a) el inters poltico-econmico por la exploracin sistemtica del planeta, que facilita el intercambio de sustancias psicoactivas novedosas entre diferentes culturas; b) la aparicin de mtodos de transporte y comunicacin ms rpidos y eficientes que posibilitan el nacimiento del comercio a gran escala, y c) el gran avance de las ciencias qumicas, que permiten la introduccin en el mercado de sustancias psicotropas muchsimo ms potentes que las que haban estado disponibles hasta aquellos momentos. En el siglo XVII diversos pases europeos empezaron ya a manifestar su alarma por el incremento masivo del consumo de alcohol, opio, tabaco, t y caf. En todos los casos prevalecieron, no obstante, razones econmicas sobre las sanitarias y morales, por lo que la progresiva expansin de la oferta de estas sustancias y la bsqueda de productos cada vez ms activos se convirti en una prctica legal hasta principios del siglo XX. El problema se ha agravado en el siglo XX debido a un cambio radical de las costumbres y al desarrollo generalizado de la economa en el denominado mundo occidental, con creacin subsidiaria de una fuerte sociedad de consumo y, paralelamente, de importantes bolsas de pobreza; a un desarrollo tecnolgico sin precedentes que ha permitido mejorar los procesos de extraccin de las sustancias psicoactivas y, lo que es ms importante, al desarrollo y sntesis de nuevas molculas ms especficas y potentes que los alcaloides naturales; al aumento espectacular en las posibilidades de transporte, principalmente por va area, y finalmente, a unos sistemas de control del consumo y del trfico de sustancias ilegales mal orientados, peor aplicados y normalmente poco efectivos.
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En la actualidad, aunque en Espaa las principales sustancias objeto de abuso y dependencia siguen siendo el alcohol, la nicotina, las metilxantinas y las benzodiazepinas, los problemas sanitarios, econmicos y legales ocasionados por otras drogodependencias hacen que la preocupacin social se centre, preferentemente, en las sustancias psicoactivas de consumo ilegal.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

El DSM-IV establece claramente cmo efectuar los diagnsticos de trastorno por abuso y por dependencia de sustancias psicoactivas. Para el diagnstico de abuso es, sin embargo, ms til y operativo utilizar la definicin del Royal College of Psychiatrits de Gran Bretaa, de 1987: Se considerar abuso cualquier consumo de sustancia psicoactiva que dae o amenace con daar la salud fsica, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en general. Asimismo, se considerar abuso el consumo de cualquier sustancia considerada ilegal. Esta definicin, aunque pueda parecer excesivamente amplia, tiene la ventaja de permitir incluir como abuso el consumo de alcohol, nicotina, xantinas y medicamentos, aunque las cantidades usadas sean muy pequeas, en funcin de variables tales como el estado de salud, la edad, situaciones vitales relacionadas con el embarazo y la lactancia o la actividad laboral del individuo consumidor o del grupo familiar y social que lo rodea. As pues, la ingesta de una misma cantidad de sustancia psicoactiva de venta legal podr ser considerada consumo normal o abusivo en funcin de si el individuo es un nio, un adulto o un anciano, si convive con individuos sanos o enfermos o si su actividad laboral implica el manejo de mquinas peligrosas o transportes pblicos. La utilizacin del trmino abuso para calificar determinados consumos, difciles de encuadrar como patolgicos dentro de los patrones de conducta de una determinada cultura, se ha demostrado de gran utilidad en el momento de indicar que un paciente, una familia o un grupo social estn efectuando consumos que empiezan a suponer un riesgo real para la salud. El diagnstico de dependencia de sustancias psicoactivas ha sido y es, incluso actualmente, mucho mas complejo que el de abuso. Sin duda alguna influyen en este hecho las connotaciones de enfermedad crnica, trastorno de personalidad y marginalidad que, para la sociedad actual, tienen (excepcin hecha de la nicotina y las metilxanti-

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nas) la mayora de las drogodependencias. Sin embargo, el principal problema en el establecimiento de este diagnstico radica en el hecho de que no existe una definicin que satisfaga por igual a los mltiples colectivos profesionales (investigadores bsicos, clnicos, socilogos, juristas, docentes) que desarrollan su labor en este campo. Las mismas definiciones aceptadas por la comunidad cientfica cambian en pocos aos a travs de sucesivas revisiones (criterios del DSM-IV frente a los diversos criterios del DSM-III). Conceptos tan utilizados como pueden ser los de dependencia psquica y dependencia fsica han quedado prcticamente vacos de contenido operativo. La presencia de fenmenos de tolerancia y abstinencia, capitales hasta hace poco tiempo, ya no son necesarios para establecer el diagnstico clnico. Este cambio continuo de criterios y la falta de acuerdo sobre una definicin internacional nica indican claramente que el estudio cientfico de los trastornos por dependencia de sustancias psicoactivas est sensiblemente retrasado respecto al de otras reas de investigacin en el campo de las neurociencias, habiendo contribuido a ello muy directamente la falta de inters que la psiquiatra y la medicina general han mostrado, hasta hace muy pocos aos, por estos trastornos, con excepcin del alcoholismo. Entre las mltiples definiciones de dependencia, existentes, sigue teniendo especial valor la que formul la OMS en 1964: Estado psquico, y a veces fsico, resultante de la interaccin de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas comportamentales que incluyen la compulsin a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psquicos o, en ocasiones, de evitar la sensacin desagradable que su falta ocasiona. Los fenmenos de tolerancia pueden estar o no presentes. Un individuo puede ser dependiente de ms de una droga. Esta definicin fue revisada en 1981, indicando que debe contemplarse la dependencia como un conjunto de fenmenos cognitivos, del comportamiento y fisiolgicos que exigen la utilizacin de una serie de criterios de referencia para su delimitacin y diagnstico. Se incluye entre estos criterios la evidencia subjetiva de conductas compulsivas dirigidas a consumir la droga o las drogas, mientras se hacen intentos de interrumpir o moderar su uso, el deseo de detener el consumo, la presencia de conductas de administracin muy estereotipadas, la evidencia de fenmenos de tolerancia y abstinencia, el predominio de las conductas tendentes a la bsqueda de la droga por encima de otras necesidades y, finalmente, las frecuentes recadas. Para el diagnstico clnico de dependencia, los criterios ms operativos e internacionales de que se dispone en la actualidad (lo cual no implica que sean mejores que otros, si no simplemente que un mayor nmero de profesionales los ha preferido) son los que presenta el DSM-IV (tabla 8-1). En los ltimos aos, la constatacin de que existen conductas patolgicas (el juego, el ejercicio fsico violento o continuado, determinadas formas de conductas sexuales) que pueden producir dependencia sin mediacin de sustancias psicoactivas exgenas, ha conducido a acuar los conceptos de dependencia qumica y dependencia conductual que, progresivamente, se van popularizando. Tambin se introduce paulatinamente el concepto de dependencia social, consistente en la necesidad compulsiva de consumir txicos como signo y resultado de pertenencia a un determinado grupo social. Dejar de consumir puede generar en estos individuos, dependientes socia-

Tabla 8-1 Criterios para la dependencia de sustancias psicoactivas segn el DSM-IV Un patrn adaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a) Necesidad de cantidades notablemente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado b) Disminucin evidente del efecto de las mismas cantidades de sustancia con su consumo continuado 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a) Sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia b) Consumo de la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin o ingestin continuada de alcohol a pesar de que empeora una lcera)

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les, graves crisis relacionales y de identidad, que abocarn, la mayora de las veces, a recadas voluntarias con el fin de seguir perteneciendo al grupo con el que se encuentran identificados. Por el contrario, cada vez se utiliza menos la clsica diferenciacin entre dependencia fsica y dependencia psquica, si bien sigue siendo necesario conocer su significado al ser trminos ampliamente usados por los pacientes y sus familias. La dependencia fsica implica una disregulacin del sistema nervioso vegetativo y de la mayora de los procesos homeostticos del individuo adicto como consecuencia del consumo continuado del txico. Esta disregulacin se pone de manifiesto, en forma de sndrome de abstinencia, cuando se interrumpe el consumo de forma brusca y sin tratamiento sustitutivo. En la dependencia psquica no aparece un cuadro orgnico cuando se abandona la sustancia objeto de dependencia, si bien el paciente experimenta una necesidad incoercible de iniciar nuevamente conductas de bsqueda y consumo de drogas, a pesar del elevado coste personal, familiar o social que ello suponga.

DEPENDENCIA DE OPICEOS
El opio, extracto del Papaver somniferum (adormidera), es una sustancia psicoactiva conocida por el hombre desde hace ms de 3.000 aos, que ha sido utilizada ampliamente con fines rituales, religiosos y, por lo menos desde Hipcrates, medicinales. Existen pocas descripciones significativas de trastornos por dependencia de este alcaloide 2251

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Psiquiatra

hasta la segunda mitad del siglo XIX, en que la asociacin de diversos factores (aislamiento de la morfina en 1803, introduccin de la jeringuilla hipodrmica en 1853, uso masivo de la morfina como analgsico a partir de la guerra civil americana y constatacin de que el opio y la morfina pueden ser magnficas monedas de cambio para obtener materias primas si se fomenta su consumo abusivo en poblaciones en vas de desarrollo, como la china), propici el que en Europa y Norteamrica se iniciaran consumos patolgicos, principalmente entre mujeres de clase media, a partir de preparados opiceos comprados legalmente, la mayora de las veces prescritos por el mdico. La sntesis de la herona en 1898 y la constatacin del desarrollo de graves cuadros de dependencia asociados al consumo de estas sustancias provocaron una gran alarma social que deriv en la adopcin de medidas legales entre 1900 y 1930 que resultaron, en conjunto, ineficaces y que facilitaron la aparicin del consumo y trfico ilegal, situacin que ha llegado hasta nuestros das.

Derivados opiceos objeto de abuso y dependencia

Los derivados opiceos, elaborados inicialmente con propsitos teraputicos y utilizados por los pacientes drogodependientes en su consumo patolgico, son mltiples. De todos ellos, cabe destacar los siguientes por su relevancia actual en el trastorno por dependencia de opiceos. La herona, o diacetilmorfina, derivado semisinttico de la morfina, ms liposoluble y con mayor poder analgsico que sta, ha sido desde su aparicin en el mercado el principal opiceo objeto de abuso y dependencia. Paradjicamente, fue introducida como un analgsico que no produca adiccin y que poda servir como tratamiento de la enfermedad del soldado, morfinismo resultante del uso masivo de esta sustancia como analgsico en las heridas de guerra. La herona se absorbe por va oral, aunque su elevado coste en el mercado ilegal propicia su administracin intravenosa para obtener efectos valorables con el mnimo coste econmico. Actualmente, sin embargo, el miedo al contagio del SIDA ha revitalizado formas de consumo no inyectables, como la inhalacin de los vapores resultantes de su calentamiento a altas temperaturas o la administracin por va intranasal. Incluida en la Lista 1 de sustancias controladas, no tiene ninguna indicacin teraputica en la mayora de los pases, con excepcin del Reino Unido, donde sigue utilizndose como analgsico, y en dos condados de Inglaterra, en los que se prescribe como tratamiento de mantenimiento para pacientes heroinmanos. En estos momentos se estn efectuando en Suiza estudios controlados que comparan herona inyectable con metadona inyectable y morfina, tambin por va parenteral, para el tratamiento de mantenimiento de pacientes dependientes de opiceos. A corto plazo no es descartable su introduccin como psicofrmaco til en el tratamiento mdicamente controlado de pacientes heroinmanos refractarios. La metadona, o dimetilamino-6-difenil-4,4-heptanona-3, es un opiceo totalmente sinttico, desarrollado por qumicos alemanes durante la Segunda Guerra Mundial. Se absorbe bien por va oral y tiene una semivida de 15 horas en individuos que no han desarrollado tolerancia y de 22 horas, aproximadamente, en individuos que la consumen de forma continuada. Estos dos factores permiten su 2252

administracin oral en dosis nica sin tener que recurrir a la va parenteral, por lo que se ha convertido en la sustancia ideal para tratamientos de desintoxicacin lentos, de 21 das de duracin, y para programas de mantenimiento a largo plazo. Se emplea con frecuencia como analgsico, especialmente en pacientes con dolor crnico irreversible. El dextropropoxifeno es tambin un opiceo de sntesis, utilizado desde 1973 con indicaciones muy similares a las de la metadona, aunque actualmente ya no se emplea en programas de mantenimiento. Se absorbe muy bien por va oral, lo cual lo hace especialmente til en tratamientos sustitutivos. Presenta el inconveniente de que a dosis elevadas, superiores a los 1.000 mg/da, puede provocar efectos txicos importantes de tipo comicial, disfrico o alucinatorio. Se utiliza ampliamente en el proceso de desintoxicacin al permitir tratamientos ms rpidos (7-12 das) que la metadona, aunque los pacientes parecen preferir esta ltima. La buprenorfina es un opiceo sinttico que despert grandes expectativas en el momento de su desarrollo y primeros ensayos clnicos por presentar efectos agonistasantagonistas sobre el receptor opioide. En un principio se crey que no producira dependencia, detectndose al mismo tiempo interesantes propiedades de tipo antidepresivo de posible utilidad en psicofarmacologa. Por desgracia, numerosos trabajos clnicos y su consumo masivo ilegal han demostrado su capacidad adictiva, lo cual ha limitado su utilizacin clnica fuera de las indicaciones analgsicas. La posibilidad de adquirirla sin grandes restricciones hace que muchos drogodependientes la consuman como sustituto de la herona y la metadona. Se est estudiando, en la actualidad, su posible utilidad en programas de mantenimiento a dosis de 4-8 mg/da, pareciendo efectiva en el tratamiento de pacientes en mantenimiento con metadona que simultneamente consumen cocana. La codena, alcaloide del opio, se utiliza ampliamente en medicina como antidiarreico y antitusgeno. Aunque es objeto de abuso y dependencia, es una sustancia que tiene poca relevancia en la actual problemtica por dependencia de opiceos. El opio y la morfina no son sustancias utilizadas normalmente por los drogodependientes. Slo en situaciones en que no se pueden obtener otros opiceos son objeto de consumo habitual. Debe efectuarse una excepcin con la morfina y el personal sanitario, dado que este colectivo sigue presentando actualmente, al igual que en los ltimos cien aos, altos ndices de morfinismo debido principalmente a la relativa facilidad que poseen para la obtencin de esta sustancia. A este respecto, debe recordarse el hecho, muy conocido, de que un morfinismo controlado disminuye poco la actividad laboral cualificada y no genera excesivos problemas de salud para el adicto. La relevancia que este hecho tiene en el debate actual sobre la legalizacin parcial, controlada mdicamente, de los opiceos es evidente.

Proceso de abuso y dependencia de opiceos

En un momento en que el trastorno por dependencia de opiceos se ha extendido de manera alarmante en la sociedad actual, existe la opinin popular de que la herona, y por extensin cualquier opiceo, afecta de forma tan intensa el funcionalismo cerebral y la conducta del individuo que su consumo, por mnimo que sea, deriva inevitablemente hacia la dependencia. Es extraordinariamente fre-

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cuente que el profesional que trabaja en drogodependencias se enfrente con la siguiente pregunta: Cuntas tomas son necesarias para que un individuo sano se convierta en heroinmano? En ningn momento se duda de que la gran mayora de la poblacin que entra en contacto con opiceos, sobre todo si son ilegales, desarrollar conductas repetitivas de consumo compulsivo y, finalmente, dependencia. Este nfasis en la importancia de la noxa externa (la herona) ha servido para que fuera aceptada fcilmente la hiptesis de enfermedad exgena para estos trastornos, derivndose de esto el convencimiento de que la forma de atajar el problema es impedir, a travs de acciones legales, que la poblacin general tenga acceso a estas sustancias. Por desgracia, la evolucin del consumo de opiceos en la segunda mitad del siglo XX indica claramente que esta visin es tan simplista, reduccionista y poco efectiva como la que sostena que las toxicomanas eran conductas viciosas que tenan que ser abordadas a travs de un rearme moral, o la que daba exclusivamente la culpa de su aparicin y propagacin a la deshumanizada sociedad neocapitalista generadora de grupos marginales y bolsas de pobreza. La descripcin de que grandes grupos de poblacin tienen contactos con opiceos y no derivan hacia un trastorno por dependencia de estas sustancias; la constatacin de que numerosos individuos presentan consumos frecuentes, incluso por va intravenosa, sin llegar a desarrollar un verdadero cuadro de dependencia; la evidencia de que otro gran grupo de consumidores, aun desarrollando dependencia, mantienen perfectamente regulada su vida personal, laboral y social, y, por ltimo, la aceptacin, sobre todo despus de la experiencia de la guerra del Vietnam, de que es posible delimitar con precisin unos consumos abusivos relacionados con situaciones de estrs que no derivan, a pesar del uso masivo y continuado del txico, hacia un cuadro de dependencia crnico, sino que ceden de forma espontnea al remitir la situacin estresante, han obligado a considerar cientficamente la posibilidad de que la dependencia de opiceos no sea slo un trastorno de etiologa exgena que afecta a individuos sanos, sino que deben existir factores predisponentes endgenos en el SNC que propicien el que nicamente determinados individuos, del total que consumen herona, desarrollen un cuadro adictivo completo. As pues, la pregunta planteada con anterioridad podra contestarse, en la actualidad, diciendo que la mayora de los individuos que consumen repetidamente derivados opiceos desarrollarn, al suprimirlos, cuadros de abstinencia de caractersticas e intensidad variables en funcin de factores dependientes del tipo de sustancia empleada, de la duracin del consumo y de diversos parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos. Sin embargo, slo un pequeo grupo seguir un proceso de dependencia crnico, con consumos compulsivos continuados y desestructuracin y marginalizacin de sus patrones de conducta habituales. No es posible, en estos momentos, predecir cundo ni de qu forma un consumo controlado derivar hacia un cuadro de dependencia. Tampoco estn bien delimitados los factores individuales predisponentes que facilitarn la instauracin de la adiccin. En individuos que padezcan, aunque sea en forma larvada, una enfermedad por disfuncin del sistema opioide o un trastorno psiquitrico, unas pocas tomas pueden ser suficientes para iniciar, de forma dramtica, un cuadro completo de dependencia al ser utilizado el opiceo como automedicacin. Por tanto, a pesar de que consumo de opiceos no es sinnimo de inicio de toxicomana, la imposibilidad actual de predecir la evolucin que puede

seguir un determinado individuo hace obligatorio desaconsejar siempre su uso sin prescripcin facultativa. Aunque los primeros consumos de opiceos pueden haberse efectuado a travs de una prescripcin mdica, el abuso y la dependencia de la herona acostumbra a iniciarse a travs del proselitismo efectuado por otros toxicmanos. Una vez instaurado el cuadro de dependencia, el paciente inicia un largo y penoso proceso caracterizado por la necesidad compulsiva de consumir la sustancia, lo cual implica normalmente la marginalizacin de sus patrones de conducta como resultado de su ilegalidad y un progresivo deterioro fsico y psicolgico facilitado por las frecuentes complicaciones txicas e infecciosas que padece. Una vez superados los primeros meses de dependencia, en los que se establece un curioso fenmeno de vinculacin con la herona que se ha descrito como fase de enamoramiento, por la resistencia del paciente a aceptar cualquier tipo de argumentacin contra su consumo, la presin familiar y social asociadas a la dificultad econmica de mantener la dependencia fuerzan al paciente a empezar a aceptar la necesidad de someterse a tratamientos de desintoxicacin. En un principio tolera el tratamiento con el fin de suavizar las demandas familiares y sociales, o bien para disminuir la dosis de txico que est consumiendo. A largo plazo es el mismo paciente quien reconoce la angustiosa situacin en que se encuentra y solicita ayuda teraputica. Mientras, habrn transcurrido varios aos en los que el heroinmano vivir totalmente condicionado por la aparicin de cuadros de intoxicacin y sobredosificacin, por el temido sndrome de abstinencia agudo, por los procesos continuados de desintoxicacin-recada y por el riesgo de contaminacin con el HIV.

Intoxicacin por opiceos

El consumo de herona genera un cuadro disfrico que suele durar, dependiendo de la dosis consumida, del tiempo de dependencia y de la idiosincrasia del paciente, 10-30 min. Seguidamente aparece letargia, somnolencia y apata. El cuadro clnico denominado sobredosis aparece cuando el individuo se administra una cantidad superior a la habitual de la mezcla que ha comprado, cuando se administra la misma dosis de una mezcla de mayor riqueza en herona, o bien cuando administrndose la dosis habitual con el mismo contenido de herona, aparece un proceso que se considera ligado a factores de condicionamiento ambiental, en el que desaparece la tolerancia farmacolgica que el paciente presentaba a los opiceos, con lo cual la dosis habitual se convierte en excesiva. En la sobredosis se produce depresin respiratoria y edema agudo de pulmn que pueden conducir a la muerte. La administracin de un antagonista opiceo, como la naloxona, por va intravenosa, revierte el cuadro de forma inmediata.

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Sndromes de abstinencia de opiceos

Se distinguen cuatro tipos de sndrome de abstinencia, que se describen a continuacin. Sndrome de abstinencia agudo. Es el cuadro de abstinencia ms conocido y el que acostumbra angustiar a pacientes, familiares y terapeutas. Es uno de los factores principales que contribuyen a mantener el habito txico. 2253

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Psiquiatra

Aparece al suprimir bruscamente, y de forma no controlada mdicamente, el opiceo objeto de dependencia. Se presenta a las 6-8 horas despus de la ltima administracin de herona y a las 24-36 horas despus de la de metadona. Se caracteriza por aparatosos sntomas neurovegetativos, no controlables por el paciente, provocados por una activacin excesiva del sistema noradrenrgico, con resultado de rinorrea, lagrimeo, bostezos, sudoracin, temblor, piloereccin, anorexia, agitacin, emesis, midriasis, hiperpnea, aumento de la presin sistlica, fiebre y prdida de peso. Aparecen, al mismo tiempo, sntomas controlables por el paciente, que se reducen automticamente cuando ste adivina que se le va a ayudar en la resolucin del sndrome, consistente en sntomas subjetivos de abstinencia, deseo de consumir de nuevo el opiceo, quejas, splicas, gritos, llanto y agresividad. El sndrome de abstinencia agudo cede espontneamente en un perodo de 2-6 das, no revistiendo normalmente la gravedad del sndrome de abstinencia de alcohol o de barbitricos. Sndrome de abstinencia precipitado. Es una variante del sndrome de abstinencia agudo, con la particularidad de que es producido por la administracin de una dosis de antagonista opiceo suficiente como para bloquear los efectos de la sustancia consumida. Debido a la forma instantnea y particularmente intensa de inicio, es un cuadro que puede conllevar importantes riesgos orgnicos asociados. Sndrome de abstinencia tardo. Est compuesto por un conjunto de signos y sntomas residuales, generados por una disregulacin del sistema nervioso vegetativo y de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante meses o aos despus de haberse conseguido la abstinencia. Estos sntomas son de intensidad variable, sin llegar nunca a ofrecer las caractersticas de un sndrome de abstinencia agudo, siendo muy molestos para el paciente al interferir directamente en su capacidad de adaptacin al medio que le rodea y al dificultarle el seguimiento de un correcto proceso de deshabituacin y reinsercin. La presencia de un sndrome de abstinencia tardo intenso y de larga duracin predispone al paciente a iniciar conductas de bsqueda y consumo de txicos que precipitan la recada. La familia y la sociedad, desconociendo las bases psicoorgnicas que desencadenan este sndrome, acostumbran interpretar mal las conductas variables y anmalas del paciente etiquetndolas de finalistas, rentistas o viciosas, hecho que contribuye a acrecentar las vivencias de incomprensin que sufre el paciente ya desintoxicado que intenta, con grandes dificultades, iniciar su reinsercin social. Sndrome de abstinencia condicionado. Consiste en la aparicin de sntomas compatibles con un cuadro de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, como consecuencia de su exposicin a estmulos y situaciones previamente asociadas con la conducta adictiva. Este fenmeno, desarrollado a travs de un condicionamiento de tipo pavloviano mediatizado por la activacin de las vas dopaminrgicas mesostriatales, es uno de los principales factores predisponentes al proceso de recada en los hbitos txicos.

xicacin; b) fase de deshabituacin, y c) fase de reinsercin. En pacientes con recadas frecuentes o que presentan un trastorno orgnico o psquico que no hace aconsejable persistir en los tratamientos de desintoxicacin, la fase de deshabituacin y reinsercin es sustituida por la de mantenimiento con agonistas opiceos. En pacientes que necesitan un apoyo farmacolgico suplementario para mantener la abstinencia, puede asociarse, en la fase de deshabituacin y reinsercin, un tratamiento de mantenimiento con antagonistas opiceos.

Fase de desintoxicacin
El objetivo de la fase de desintoxicacin es conseguir que el paciente pueda interrumpir el consumo de opiceos sin sufrir un sndrome de abstinencia agudo, o bien, segn determinadas escuelas, experimentndolo de forma controlada dentro de una especial filosofa teraputica. Existen mltiples mtodos utilizables para obtener este resultado, siendo los ms empleados los basados en pautas controladas de medicacin. Esta fase transcurre durante un perodo de 12 horas a 21 das, dependiendo del abordaje farmacolgico utilizado y del opiceo consumido. No acostumbra a suponer riesgo alguno para el paciente a no ser que presente un trastorno orgnico o psquico asociado, en cuyo caso pacientes con sintomatologa infecciosa, embarazadas, pacientes psicticos est desaconsejada la desintoxicacin. Los tratamientos medicamentosos se dividen en cuatro grandes grupos: a) los que utilizan dosis decrecientes de opiceos de prescripcin legal (metadona, dextropropoxifeno o buprenorfina), basndose en que la tolerancia cruzada entre los diversos opiceos permite sustituir, sin molestias, el txico ilegal por un preparado farmacutico de manejo ms fcil; b) los que utilizan agonistas 2-adrenrgicos (clonidina y guanfacina) basndose en la hiptesis de trabajo que sostiene que la mayor parte de los sntomas neurovegetativos que constituyen el sndrome de abstinencia agudo son el resultado de una hiperactividad del sistema noradrenrgico, que puede ser controlada con estos frmacos capaces de disminuir, a travs de un mecanismo de retroalimentacin, la actividad de este sistema de neurotransmisin; c) los que utilizan sistemas mixtos y, finalmente, d) las denominadas desintoxicaciones rpidas y ultrarrpidas, en las que la desintoxicacin se consigue en horas utilizando una mezcla, variable segn cada grupo de trabajo, de antagonistas opioides, benzodiazepinas o antagonistas 5-HT3. La fase de desintoxicacin representa slo el inicio del proceso teraputico. Si el paciente sigue nicamente esta fase, tendr unas probabilidades elevadsimas, prximas al 90 %, de recaer.

Fase de deshabituacin
Una vez terminada la desintoxicacin, el paciente debe iniciar esta fase, en la que recibe una psicoterapia individual y de grupo mientras se le ensea una serie de estrategias teraputicas que le permitirn enfrentarse con los estmulos y situaciones que normalmente tenderan a abocarle a un nuevo consumo de txicos. Este proceso tiene una duracin variable, en funcin de las caractersticas y la motivacin del paciente, sin que sea nunca inferior a

Proceso teraputico en la dependencia de opiceos

El proceso teraputico de un paciente dependiente de opiceos se caracteriza por tres fases: a) fase de desinto2254

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Captulo 8

6 meses. En la actualidad suele aconsejarse efectuarlo en contacto con el entorno ambiental en que se desarroll la dependencia, con el fin de evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia condicionado.

Programas de mantenimiento con agonistas opiceos

Cuando un paciente heroinmano experimenta recadas frecuentes, presenta trastornos orgnicos o psquicos que desaconsejan los tratamientos de desintoxicacin o es una mujer embarazada, se valora la posibilidad de evitar el consumo de opiceos obtenidos ilegalmente con un tratamiento farmacolgico de larga duracin a base de agonistas opiceos prescritos y controlados por el mdico. Este tipo de tratamiento es, actualmente, cuestionado por gran parte de la sociedad y por determinados colectivos profesionales porque parece, simplemente, pasar de una toxicomana ilegal a una legal, impidiendo la posibilidad de una autntica curacin del trastorno. Frente a estos argumentos se presentan los programas de mantenimiento como tratamientos que han facilitado la recuperacin progresiva de gran nmero de drogodependientes que no toleraban la abstinencia completa y que permiten, actualmente, controlar la expansin del SIDA. La tendencia internacional (siendo Espaa en los ltimos aos uno de los pases ms avanzados en esta corriente) es la de facilitar al mximo este tipo de tratamientos que, en lo posible, deberan ser dispensados desde farmacias y centros de salud prximos al domicilio del drogodependiente. Los programas de mantenimiento con agonistas opiceos deben considerarse verdaderos tratamientos psicofarmacolgicos para aquellos pacientes que no pueden mantener la abstinencia y estrategias valiosas de reduccin de riesgos para evitar el contagio y la difusin del HIV. Los opiceos ensayados han sido desde el opio hasta la misma herona, aunque la metadona se considera, en estos momentos, el frmaco de eleccin. Las dosis de metadona varan, dependiendo de la idiosincrasia del paciente, normalmente entre 20 y 120 mg/da, siempre por va oral y en dosis nica. Se recomienda un estricto control mdico y el aprovechamiento del contacto continuado con el centro dispensador para disear programas individualizados de psicoterapia y rehabilitacin, que pueden propiciar la creacin de grupos de cooperacin y autoayuda. La introduccin de otros agonistas opiceos como el levoalfaacetilmetadol (LAAM, disponible en Estados Unidos desde 1993), o de la buprenorfina, permitir una diversificacin, muy necesaria, en la oferta teraputica actual. Junto a esto, nuevas sustancias sustitutivas no opiceas, como los inhibidores de las encefalinasas, que aumentaran la concentracin de opioides al impedir su degradacin, o los pptidos opioides sintticos, que pasan la barrera hematoenceflica, muy parecidos a los pptidos endgenos, hacen prever que, a medio plazo, nuevos tratamientos de mantenimiento contribuirn de forma determinante a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a controlar la expansin del HIV. La implantacin progresiva de los programas de mantenimiento con agonistas opiceos, inciden claramente en la gran discusin que sobre la liberalizacin-legalizacin controlada de opiceos se ha planteado en los ltimos aos. En el momento actual, las ciencias de la salud deben abogar por la legalizacin mdicamente controlada de cualquier sustancia til en el tratamiento del paciente

heroinmano. No existen, sin embargo, suficientes argumentos a favor, a no ser el de la disminucin del narcotrfico, para sostener cientficamente la defensa de la liberalizacin total de la venta y el consumo de estas sustancias. Si la legalizacin mdicamente controlada se contempla como una necesidad urgente, la liberalizacin sin control en aras de un descenso de la criminalizacin asociada al consumo puede generar un desastre social difcil de subsanar durante dcadas.

Programas de mantenimiento con antagonistas opiceos

Si el paciente es capaz de mantener una vida satisfactoria y autnoma sin opiceos y, sin embargo, existe un importante riesgo de recadas debido al efecto reforzador que para l tienen los consumos espordicos de herona, se puede proponer un programa de mantenimiento con antagonistas opiceos. Estos frmacos pretenden evitar que el paciente experimente los efectos placenteros de la herona a travs del bloqueo selectivo de los receptores opioides en el SNC. Siguiendo el modelo terico de las escuelas conductistas, la falta de capacidad reforzadora de la herona cuando es utilizada junto con el antagonista debe conducir a la extincin del consumo. El nico antagonista opiceo introducido en clnica actualmente es la naltrexona, frmaco que tiene la ventaja de poder ser administrado por va oral y que bloquea los efectos de la herona durante un perodo de 24-72 horas en funcin de la dosis prescrita que, habitualmente, se pauta en 50 mg/da o bien 100 mg cada 2 das, o 150 mg en prescripcin para los fines de semana. A pesar de ser un medicamento bien tolerado y no producir dependencia fsica ni psquica, su indicacin debe ser realizada por un especialista en drogodependencias y el inicio del tratamiento ha de ser estrictamente controlado desde un centro sanitario especializado. El tratamiento con naltrexona debe instaurarse slo en pacientes totalmente desintoxicados, ya que su administracin, al desplazar el opiceo del receptor opioide, puede desencadenar la aparicin brusca de un sndrome de abstinencia agudo particularmente intenso y grave. Para evitar este tipo de complicacin debe efectuarse un control estricto de la abstinencia con estudios analticos sistemticos, dejando transcurrir un mnimo de 5 das despus de la desintoxicacin, si sta se ha efectuado con frmacos 2-adrenrgicos, y de 7 das si se han utilizado agonistas opiceos, antes de empezar el tratamiento. ste se inicia con la administracin de 0,8 mg de naloxona subcutnea (prueba de la naloxona) con el fin de comprobar la respuesta del paciente a la administracin de antagonistas opiceos. Si no aparecen fenmenos de hipersensibilidad al frmaco ni sntomas de abstinencia, se programa el tratamiento con naltrexona. Los resultados obtenidos con este tipo de programa son muy variables, dependiendo del individuo que lo recibe. La experiencia acumulada ha permitido delimitar unos criterios de inclusin y exclusin que ayudan a evitar fracasos teraputicos (tabla 8-2).

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Fase de reinsercin
Los pacientes que han superado con xito la fase de deshabituacin no estn todava en condiciones de desarrollar 2255

Parte XIV
Tabla 8-2 naltrexona

Psiquiatra
Criterios para instaurar tratamiento con

Criterios de inclusin 1. Individuos con historia breve de consumo de opiceos 2. Individuos con largos perodos de abstinencia que han sufrido recadas recientes 3. Adictos en abstinencia tras estancias en hospitales, comunidades teraputicas o prisin, con el fin de prevenir que un nuevo consumo pueda actuar como refuerzo positivo 4. Profesionales sanitarios adictos a opiceos 5. Pacientes que desean interrumpir un programa de mantenimiento con metadona 6. Pacientes heroinmanos que lo soliciten de forma explcita, previa valoracin teraputica Criterios de exclusin 1. Embarazadas y lactantes 2. Menores de 18 aos 3. Antecedentes personales de trastorno psiquitrico grave 4. Afecciones somticas graves, especialmente hepatopatas 5. Politoxicmanos cuya principal droga de abuso no sea un opiceo

una vida familiar y laboral adecuada, ya que la mayora han perdido durante el perodo de dependencia las normas y habilidades que permiten un funcionamiento social satisfactorio. Se plantea de esta forma una delicada controversia que es objeto de continuas discusiones. Por una parte, si estos pacientes no estn preparados para integrarse en una sociedad altamente competitiva como la actual, deberan crearse programas de reinsercin y empleos protegidos especialmente diseados para ellos. Por otra, la creacin de estos recursos especficos contribuira a oficializar su marginacin, por lo que puede parecer ms recomendable integrarlos en los programas inespecficos generales de formacin y creacin de empleo. La gran dificultad para conseguir un trabajo estable, los repetidos fracasos laborales que sufren estos pacientes, la desconfianza social que sus antecedentes generan y la aparicin del SIDA, inclinarn la balanza, con toda probabilidad, hacia la creacin de programas de formacin, residencias y empleos protegidos, aunque ello no sea lo indicado idealmente para su completa insercin social.

2. Las anfetaminas, sustancias de utilidad clnica muy restringida, se sitan, por su sntesis y comercializacin, en el lmite de la zona que diferencia a los psicotropos legales de las drogas. Muy utilizadas con fines no medicamentosos durante las dcadas de los aos sesenta y setenta, su consumo ha disminuido sensiblemente en los aos ochenta al ser sustituidas por la cocana y sus derivados. En la actualidad vuelve a observarse un mayor consumo ilegal entre los jvenes, principalmente de las nuevas anfetaminas, ya sea con actividad alucingena o con capacidad entactgena, al descender el inters por las sustancias depresoras del SNC y valorarse socialmente la energa, la competitividad y la agresividad. 3. La cocana en sus mltiples formas de presentacin, a pesar de ser utilizada en forma de clorhidrato en algunas preparaciones farmacuticas, es cultivada y recolectada, prcticamente slo para el comercio ilegal. Su consumo supone una de las mayores amenazas futuras en el campo de las toxicomanas, ya que genera un gravsimo cuadro de dependencia asociado a importantes trastornos psquicos de difcil resolucin. 4. Las drogas de diseo con propiedades psicoestimulantes, de reciente introduccin, parecen ser las drogas del futuro al combinar gran potencia de accin y un relativamente sencillo y econmico proceso de sntesis que permite su elaboracin en laboratorios mnimamente equipados y cerca del lugar donde son consumidas, lo que hace innecesarias las grandes redes de traficantes. En la actualidad, las anfetaminas alucingenas y las entactgenas componen la familia de sustancias ms importante de este grupo. Sin embargo, es de prever que nuevas molculas no anfetamnicas aparecern en los prximos aos. Las distintas familias de psicoestimulantes tiene unos efectos caractersticos sobre las diversas estructuras del organismo animal que las diferencian entre s. Sin embargo, poseen un mecanismo de accin comn en el SNC que las identifica como grupo: el efecto sobre los sistemas de neurotransmisin catecolaminrgicos, en particular los noradrenrgicos y los dopaminrgicos. Todos los psicoestimulantes son capaces de forzar la liberacin de catecolaminas. Junto a esto, la cocana posee tambin un efecto inhibidor de la recaptacin de estas monoaminas, y para las metilxantinas se postula un efecto agonista dopaminrgico directo combinado con un antagonismo adenosnico. A pesar de que todas estas sustancias pueden ser catalogadas como drogas, su potencial de abuso y dependencia difiere considerablemente de una familia a otra, tanto desde el punto de vista social como cientfico.

USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES

El gran grupo de sustancias de origen natural, semisinttico o sinttico con propiedades psicoestimulantes sobre el SNC proporciona un marco ideal para estudiar los delicados lmites, tantas veces existentes, entre uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. Se distinguen cuatro grandes familias de psicoestimulantes: 1. Las metilxantinas, que comprenden la cafena, la teofilina y la teobromina son, sin lugar a dudas, las sustancias psicoactivas ms utilizadas en la actualidad. Su uso es socialmente muy bien aceptado. Su utilidad en medicina se pone de manifiesto en las 54 especialidades farmacuticas que las contienen. Su abuso es mucho ms corriente de lo que cabra suponer y, aunque no se han realizado estudios suficientemente amplios al respecto, gran parte de la poblacin que las consume rene criterios de dependencia. 2256

Abuso y dependencia de metilxantinas

El abuso y dependencia de metilxantinas es muy difcil de valorar al estar su consumo aceptado socialmente. Sin embargo, es interesante especular sobre lo que sucedera si se prohibiera totalmente su comercializacin y las repercusiones que ello supondra para el rendimiento laboral del gran nmero de ciudadanos cuya primera actividad diaria consiste en el rito de preparar su consumo. Las propiedades reforzadoras y discriminantes de la cafena y la teofilina son menores, en conjunto, que las que se observan con las anfetaminas y la cocana. Los fenmenos de tolerancia se han estudiado principalmente en el funcionalismo del

Drogodependencias no alcohlicas

Captulo 8

sistema nervioso vegetativo y de la actividad motora, observndose una rpida disminucin de las propiedades estimulantes de estas sustancias. El DSM-IV no describe un sndrome de abstinencia especfico al cesar bruscamente el consumo de metilxantinas, ni tampoco reconoce la existencia de dependencia. No obstante, debe researse que est claramente establecido un cuadro clnico de sintomatologa de abstinencia que incluye cefaleas, irritabilidad, humor disfrico, letargia, alteracin de los ritmos circadianos y malestar general. La intoxicacin por metilxantinas, muchas veces no identificada como tal, se denomina cafeinismo, siendo difcil marcar una dosis a partir de la cual puede presentarse este cuadro clnico, al ser la cafena y la teofilina consumidas a travs de una variada gama de bebidas con muy diferentes contenidos de sustancias activas, a lo que hay que aadir los fenmenos de tolerancia, antes citados, que varan en cada individuo. Los sntomas caractersticos del cafeinismo incluyen intranquilidad, irritabilidad, insomnio, congestin facial, molestias gastrointestinales, trastornos cardacos, contracciones musculares, pensamiento y lenguaje inconexo. Aunque es extremadamente raro que un paciente acuda a consultar por un problema relacionado con un cuadro de dependencia, abstinencia o intoxicacin por metilxantinas, es preciso tener presente su existencia en los trastornos relacionados con la ansiedad o el sueo y cuando a causa de otro trastorno orgnico son prohibidas totalmente por el mdico sin haber valorado previamente el consumo habitual del paciente.

dependencia de mltiples sustancias psicoactivas de difcil resolucin. No existe indicador alguno que permita diferenciar a los individuos que abusarn puntualmente de las anfetaminas de los que desarrollarn un cuadro de dependencia, por lo cual el consumo de estas sustancias debe ser siempre desaconsejado. En dosis moderadas, las anfetaminas producen sensacin de relajacin, energa, vitalidad y autoconfianza, disminuyen la sensacin de fatiga, sueo y hambre y facilitan el aprendizaje. Al aumentar las dosis aparecen cuadros hiperactivos, disfricos, agresivos y paranoides. La intoxicacin grave cursa con dilatacin pupilar, taquicardia, hipertensin arterial, sudacin, nuseas, vmitos, trastornos motores y sntomas psquicos graves de tipo expansivo. La interrupcin brusca de un consumo continuado de anfetaminas puede provocar un efecto rebote que suele cursar con ansiedad, irritabilidad, ideas depresivas y fatiga durante varios das. Se ha descrito asimismo un sndrome de abstinencia, muchas veces difcil de diferenciar del efecto rebote, con estado de nimo disfrico asociado a trastornos del sueo, agitacin psicomotriz y conductas agresivas.

Abuso y dependencia de cocana

El abuso y la dependencia de la cocana han sido un fenmeno emergente incontrolable a lo largo de toda la dcada de los aos ochenta y se contempla como el principal problema de la dcada de los noventa. La cocana es un alcaloide extrado del arbusto Eritroxilon coca, cultivado en las altiplanicies de los Andes, donde masticar sus hojas es una costumbre ancestral para combatir el hambre y la fatiga. Desde su aislamiento, en 1859, la cocana despert gran inters en el mundo cientfico por sus propiedades anestsicas y estimulantes, siendo muchos los investigadores, incluido el propio Freud, que estudiaron sus efectos. Tambin se reconocieron pronto sus cualidades en el mbito comercial, siendo incorporada a numerosos tnicos, vinos y refrescos, hasta que las epidemias de consumo que sufrieron Europa (1886-1891) y Europa y Norteamrica (1894-1899) obligaron a la regulacin de su venta, que dio paso a su total prohibicin. La presentacin ms consumida actualmente en los pases desarrollados es el clorhidrato de cocana, sal cida en forma de polvo blanco soluble en agua. Progresivamente se han introducido otras presentaciones, como la pasta bsica de coca, la forma denominada free base y el crack, que se consumen por inhalacin. La va de administracin habitual del clorhidrato de cocana es la intranasal, aunque en cuadros de dependencia grave se utiliza la va intravenosa. El efecto de las primeras tomas de cocana se caracteriza por una sensacin de bienestar, euforia, sociabilidad, aumento de la vigilancia e hiperactividad psicomotriz. Los efectos de una dosis intranasal suelen durar entre 20-40 min, seguidos de un estado disfrico, muy desagradable, que induce la rpida administracin de una nueva dosis. La intoxicacin se caracteriza por un estado de hipervigilancia, agitacin psicomotriz, crisis de angustia, lenguaje incoherente, agresividad e ideas paranoides (v. parte XXIV, cap. 2). La interrupcin del consumo puede provocar la aparicin de un sndrome de abstinencia caracterizado por un estado de nimo disfrico, fatiga, trastornos del sueo e inquietud motora. 2257

Abuso y dependencia de anfetaminas

El abuso y la dependencia de anfetaminas se inici en la dcada de los aos treinta, cuando se comercializaron libremente para una gran diversidad de trastornos que comprendan desde la congestin nasal hasta los trastornos depresivos. Como es natural, su uso se extendi rpidamente, siendo utilizadas por sus propiedades estimulantes en todas aquellas tareas, profesiones o deportes en los que se exiga un rendimiento intelectual o fsico intenso. El uso de anfetaminas por parte de los soldados de ambos bloques contendientes durante la Segunda Guerra Mundial contribuy a popularizar su consumo, que no decreci hasta la introduccin masiva de la cocana y sus derivados en la dcada de los aos ochenta y la implantacin de medidas reguladoras en su prescripcin en medicina. La va de administracin es, normalmente, la oral, aunque tambin se utiliza la va intravenosa o, en el caso de la metanfetamina, la intranasal. Los patrones de consumo son, inicialmente, aislados (en los fines de semana, durante los exmenes) y van seguidos habitualmente de largos perodos de abstinencia. La mayora de los adeptos a las anfetaminas mantienen estos consumos espordicos durante largos aos y despus, probablemente, abandonan su uso sin darse cuenta, como ocurri con la mayora de los estudiantes que las consumieron durante las dcadas de los aos sesenta y setenta. Sin embargo, un grupo de usuarios inicia consumos cada vez ms frecuentes, con un aumento progresivo de las dosis y paso a la va de administracin intravenosa. Desarrollan, de esta forma, un cuadro de dependencia tan grave como el generado por la cocana. El efecto estimulante as provocado puede propiciar el consumo simultneo de depresores del SNC, como el alcohol o los opiceos, apareciendo un trastorno por

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Parte XIV

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Al igual que con las anfetaminas, pueden distinguirse dos patrones de consumo diferenciados: el consumo espordico y la dependencia. La progresiva transformacin de un consumo puntual a un consumo compulsivo continuado depende de la idiosincrasia del individuo y de la va de administracin utilizada. La va intranasal propicia una progresin lenta hacia la dependencia, que puede durar meses o aos sin que el individuo sea consciente del peligro. La va intravenosa genera dependencia en un perodo de pocos das. Una vez instaurada la dependencia, los efectos de la cocana son sensiblemente diferentes a los obtenidos en los consumos puntuales, predominando la alternancia de cuadros expansivos y depresivos, irritabilidad, agresividad, ideacin y vivencias paranoides, falta de inters por todo lo que no sea la bsqueda y el consumo del txico, egocentrismo, aislamiento social y progresivo deterioro fsico. El tratamiento de la dependencia de la cocana es muy complejo y poco conocido. Se utilizan abordajes farmacolgicos con sales de litio, desipramina y agonistas dopaminrgicos, as como abordajes psicolgicos que combinan tcnicas de psicoterapia individual y de grupo con enfoques conductuales. Los resultados son poco satisfactorios.

Abuso y dependencia de drogas de diseo

Las drogas de diseo de tipo estimulante son, actualmente, derivados anfetamnicos con propiedades alucingenas y con capacidad entactgena. Los primeros se estudian en el apartado dedicado a sustancias alucingenas. Tienen especial inters en la actualidad las feniletilaminas sustituidas, que no presentan actividad alucinatoria, ya que son los psicoestimulantes ilegales que ms se consumen entre la poblacin juvenil. De ellas destacan la 3,4-metilendioxianfetamina (MDA o droga del amor), la 3,4metilendioximetanfetamina (MDMA, Adn o xtasis) y la 3,4-metilendioxietanfetamina (MDEA, MDE o Eva). Estas sustancias han sido denominadas en los ltimos aos con el nombre de entactgenos. El trmino entactgeno se refiere a las sustancias usadas para obtener la experiencia subjetiva de sentirse emocionalmente cerca de la persona o personas con las que el individuo se relaciona. Entre todas estas sustancias destaca, en estos momentos, la MDMA o xtasis. La MDMA fue sintetizada en 1912 por los laboratorios Merck y patentada en 1914 sin que se llegara a comercializar. En 1953, el ejrcito de Estados Unidos se interes por ella y realiz estudios toxicolgicos en la Universidad de Michigan, que no fueron publicados hasta 20 aos despus. En la dcada de los aos setenta se consigui un procedimiento para resintetizarla y en 1976 se public el primer artculo cientfico. Con ello se inici su consumo recreativo en Estados Unidos. Al mismo tiempo se efectuaron ensayos clnicos atpicos por parte de psicoterapeutas interesados en aumentar la introspeccin y facilitar la comunicacin en sesiones de terapia individual y de grupo. Durante la dcada de los aos ochenta se consumi en Estados Unidos y Europa una gran variedad de sustancias, la mayora feniletilaminas, mezcladas entre s o con xantinas o diversos alucingenos. En la dcada de los aos noventa se extendi el uso del MDMA. La dosis oral efectiva es de 75-150 mg. Los efectos se inician aproximadamente a los 30 min, apareciendo ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presin arterial, bru2258

xismo y tensin mandibular, hipertermia, hipercinesia, euforia y vivencia de una mayor introspeccin. No es una sustancia afrodisaca, pudiendo comportarse como anafrodisaco. Retrasa la consecucin del orgasmo y disminuye los aspectos agresivos de la sexualidad masculina. Puede considerarse, pues, una droga sensual, no sexual. Los efectos txicos de la MDMA son mltiples, destacando crisis hipertrmicas, deshidratacin, arritmias, taquicardia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas, coagulacin intravascular diseminada, rabdomilisis, insuficiencia renal y muerte (v. parte XXIV, cap. 2). Dado que es una sustancia que la juventud utiliza para conseguir un efecto psicoestimulante los fines de semana y facilitar el movimiento y el baile, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que genere hipertermia y deshidratacin. Se ha discutido mucho la posible neurotoxicidad de la MDMA. La gran mayora de los estudios provienen de la investigacin animal. Los estudios de neurotoxicidad en seres humanos son indirectos, ya que se basan en los valores de 5-HIAA en el LCR y en datos obtenidos en primates y roedores. Cada vez parece ms evidente el efecto txico de la MDMA sobre neuronas serotoninrgicas del SNC. Los estudios disponibles son nicamente epidemiolgicos, efectuados a partir de consumos estimados en poblaciones juveniles y en casos admitidos en servicios de urgencias generales. Los casos de muerte descritos se debieron a reacciones alrgicas idiosincrsicas, hipertermia y deshidratacin, o a trastornos cardiovasculares previos (v. parte XXIV, cap. 2).

ABUSO Y DEPENDENCIA DE CANNABIS

Cannabis sativa es una planta ampliamente distribuida en la mayora de los pases de clima clido, habiendo sido utilizada por sus efectos psicoactivos desde hace ms de 4.000 aos. Desde un punto de vista farmacolgico, la planta hembra contiene gran cantidad de molculas psicotropas, entre las que destaca el 9-tetrahidrocannabinol (THC), del que derivan ms de 80 metabolitos activos. La planta macho carece prcticamente de principios psicoactivos. La riqueza en THC, directamente relacionada con la cantidad de luz solar recibida, es lo que diferencia a las plantas de Cannabis sativa cultivadas en distintas regiones del planeta. En la actualidad pueden conseguirse plantas que contengan 5-10 veces ms concentracin de esta sustancia que las que se obtenan hace 20 aos, momento de la mxima expansin de su consumo en los pases occidentales. Sigue siendo la droga ms consumida por la poblacin general. A pesar de que el THC se ha clasificado durante mucho tiempo como sustancia alucingena, tiende a ser independizado del resto de sustancias psicoactivas. Su consumo se efecta a travs de distintas presentaciones, como marihuana, ganja o hachs, dependiendo de si se utilizan hojas, flores o resina, a travs de la mayora de las vas de administracin conocidas, si bien las ms habituales son la va inhalatoria y digestiva y, ms raramente, la intravenosa. Los efectos que se obtienen por inhalacin aparecen a los 15-20 min y acostumbran durar de 2-3 horas, dependiendo de la dosis consumida. Por va oral los efectos se presentan unos 45 min despus de la toma y se mantienen de 6-8 horas. No se conoce el mecanismo exacto de accin de esta sustancia, si bien se han descrito efectos

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sobre los sistemas de neurotransmisin dopaminrgicos e interacciones con los receptores benzodiazepnicos; desde 1990 se conoce la existencia de un receptor cannabinoide especfico en el SNC y de ligandos endgenos, las anandaminas, que se acoplaran a este receptor. Los efectos subjetivos que produce el consumo de preparados de Cannabis son muy diversos, describindose euforia, sensacin de relajacin, distorsin de la apreciacin del tiempo, trastornos de la memoria reciente, aumento de la sensibilidad ante los estmulos externos y retraimiento social. Pueden aparecer crisis de angustia e ideacin paranoide. Los efectos que el consumo de Cannabis provoca en el nivel de conciencia, en la capacidad perceptiva y en el estado de nimo dependen no slo de la cantidad y riqueza en THC de los productos consumidos o de la va de administracin utilizada, sino tambin, y en gran medida, del ambiente donde es consumida y de las expectativas que tiene el individuo en relacin a los efectos que va a experimentar. No existe acuerdo sobre su capacidad para crear dependencia. El DSM-IV recoge, sin embargo, esta posibilidad, describiendo disminucin de la atencin, de la concentracin, del rendimiento intelectual y de la capacidad de aprendizaje, junto con anhedona, un sndrome amotivacional y letargia. El resultado final es el deterioro de la actividad laboral y de las relaciones sociales. Recientemente se han descrito efectos txicos directos sobre los sistemas dopaminrgicos y serotoninrgicos del SNC. Se ha discutido mucho sobre la posibilidad de que el consumo de Cannabis suponga el primer paso para la dependencia de opiceos y psicoestimulantes, o que propicie conductas marginales. Si bien es cierto que prcticamente todos los drogodependientes e individuos con conductas delictivas y marginales la han consumido, no se ha demostrado que su uso predisponga a estos trastornos. En los ltimos aos se han descrito complicaciones psiquitricas de tipo psictico, con aparicin de cuadros alucinatorios y delirantes que acostumbran a resolverse en pocos das, aunque pueden, raramente, cronificarse. Un peligro adicional es el desencadenamiento de trastornos psquicos en individuos predispuestos.

ABUSO DE ALUCINGENOS
Los alucingenos son sustancias de origen natural o sinttico capaces de producir, a dosis subtxicas, alteraciones de la sensopercepcin. Como su nombre indica, los efectos ms conocidos y buscados son los alucinatorios, si bien es difcil lograr exclusivamente estos fenmenos sensoperceptivos con el consumo de las sustancias existentes en el mercado ilegal. Por lo general inducen simultneamente alteraciones de la actividad sinttica de base (conciencia, atencin, abstraccin, concentracin, orientacin) de la sensopercepcin y de los procesos cognitivos, por lo que tambin se han denominado psicotomimticos, psicodislpticos o psicotgenos, en clara alusin a su capacidad para generar cuadros psicticos de origen txico. Las caractersticas especiales de los efectos psquicos que producen y la gran toxicidad de estas sustancias hacen que su uso sea por lo comn puntual y espordico, con pocas probabilidades de derivar a un consumo compulsivo continuado que d lugar a un proceso de dependencia. Existe en la actualidad un gran nmero de sustancias alu-

cingenas preparadas para el consumo ilegal. Entre ellas destacan, por su popularidad, las recogidas en la tabla 8-3. Las anfetaminas de sntesis MDA, MDMA y MDE, de gran abuso entre la juventud actual, no pueden considerarse alucingenas. La mayora de estas sustancias, a excepcin de la DMT, se absorben bien por va oral, y ejercen su accin psicotomimtica a dosis muy pequeas. Muestran grandes diferencias en cuanto a su potencia, siendo, por ejemplo, la LSD, a las dosis habitualmente consumidas de 100-150 g, 100 veces ms potente que la psilocibina y 4.000 veces ms que la mescalina. El mecanismo exacto de accin a travs del cual ejercen sus efectos es desconocido, aunque se supone ligado al sistema de neurotransmisin serotoninrgico. Como es natural, tienen mltiples efectos sobre los restantes sistemas de neurotransmisin del SNC, destacando los catecolaminrgicos, que producen los caractersticos signos vegetativos (midriasis, rubefaccin facial, temblor fino distal, hipertensin) que acompaan habitualmente al consumo de estas sustancias. Con su uso continuado aparece un rpido fenmeno de tolerancia, a los 2-5 das de ingerir una dosis diaria, que desaparece normalmente despus de una semana de interrumpir el consumo. Esta tolerancia es cruzada entre el LSD, la mescalina y la psilocibina, pero no con el Cannabis ni con la fenciclidina. Los efectos psicotomimticos aparecen entre los 15 min de la psilocibina y los 90 min de la mescalina, siendo de 30-50 min para el LSD. Acostumbran durar, dependiendo de la dosis, 6-12 horas. Se describen frecuentes reapariciones de sntomas alucinatorios sin ingesta reciente de estos txicos aproximadamente en un 20 % de los individuos que previamente los haban tomado, popularmente conocidos como flashbacks. No se conocen los mecanismos que facilitan estos fenmenos, aunque se consideran ligados a estmulos ambientales o interoceptivos previamente condicionados a su consumo. Estos trastornos perceptivos persistentes causados por alucingenos, tal como los denomina el DSM-IV, pueden comprometer seriamente la estabilidad psquica del individuo que los sufre. El consumo espordico o habitual de alucingenos puede provocar importantes efectos indeseables tanto fsicos (cuadros de intoxicacin o sndromes orgnicos cerebrales) como psquicos, ms frecuentes y que incluyen crisis de angustia, cuadros disfricos y episodios paranoides, que pueden abocar al individuo a gravsimas conductas autoagresivas y heteroagresivas. Las reacciones psicticas pueden prolongarse, en algunos casos, durante semanas o meses, aunque lo normal es que cedan espontneamente

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Tabla 8-3

Sustancias alucingenas

Indolalquilaminas Dietilamina del cido lisrgico (LSD) Psilocibina y psilocina (alcaloides obtenidos de los hongos sagrados centroamericanos) Dimetiltriptamina (DMT, tambin denominada droga del ejecutivo) 5-Hidroxidimetiltriptamina (bufotenina) Feniletilaminas Mescalina (sustancia obtenida del cactus mexicano peyote) Fenilisopropilaminas 2,5-Dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM o STP, de las iniciales serenity, tranquility, peace) Otras sustancias Fenciclidina xido nitroso Nitrito de amilo o de butilo

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Parte XIV

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despus de algunos das. No se puede descartar una predisposicin personal que favorezca la aparicin de sntomas psicticos de larga duracin. Sin embargo, la imposibilidad de predecir y controlar estos factores predisponentes es un argumento a aadir a los que ya se utilizan en contra de todas las toxicomanas para desaconsejar el uso de estas sustancias. El tratamiento de estos trastornos psicticos ser, inicialmente, sintomtico. Si se prolonga la duracin del cuadro clnico se efectuar un abordaje teraputico similar al que se utiliza para las psicosis endgenas. La fama y la publicidad que los diversos movimientos juveniles (1960-1975) otorgaron a los alucingenos puede inducir a pensar, errneamente, que el uso de sustancias para provocar alteraciones de la sensopercepcin es un fenmeno relativamente nuevo. El consumo de preparados de origen vegetal con esta finalidad est perfectamente documentado desde hace mas de 4.000 aos, si bien su uso estaba prcticamente restringido a ceremonias rituales con propsitos entegenos, mgicos o medicinales. En la actualidad, la utilizacin de los alucingenos clsicos (LSD, psilocibina, mescalina) como expresin de inconformismo o con propsitos experienciales o ldicos ha disminuido enormemente, siendo incluso muy difcil encontrarlos en el mercado ilegal, donde la mayora de los productos que se venden como alucingenos no son sino mezclas de diversas sustancias psicoactivas totalmente distintas en cuanto a su estructura molecular. Cabe destacar, sin embargo, que con la aparicin de las nuevas anfetaminas alucingenas parece haber aumentado la demanda de estos txicos, coincidiendo con el cambio que experimentan las modas de consumo de sustancias psicoactivas en la poblacin juvenil. En la dcada de los aos setenta se intent buscar su aplicacin clnica, en psicologa y psiquiatra, como facilitadores de la introspeccin y como tratamiento de diversos trastornos mentales. No se consiguieron resultados valorables, por lo que su uso clnico experimental est prcticamente abandonado, si bien algunos grupos de investigacin siguen abogando para que estos alucingenos abandonen la lista 1 de sustancias controladas y pasen a la lista 3, lo cual permitira seguir con los estudios en seres humanos.

Todos estos txicos son sustancias liposolubles, con gran facilidad para atravesar la barrera hematoenceflica y producir un efecto depresor generalizado del SNC. Los sntomas aparecen a los pocos minutos de su inhalacin y acostumbran a durar 30-90 min. Se caracterizan por un cuadro de obnubilacin, con ilusiones e incluso alucinaciones, dificultad para coordinar ideas y pensamientos, irritabilidad y agresividad, todo ello acompaado de mareos, incoordinacin motora, sensacin de debilidad, irritacin de ojos y mucosas, tos y dificultades respiratorias, pudiendo presentarse, en la intoxicacin aguda, una rpida perdida del nivel de conciencia, depresin respiratoria, arritmias cardacas y muerte sbita (v. parte XXIV, cap. 2). Otros efectos indeseables asociados son las crisis de angustia, las descompensaciones de cuadros depresivos o psicticos y la aparicin de un sndrome orgnico cerebral con confusin, desorientacin y signos de lesin cortical, muchas veces irreversible. A pesar de que estas sustancias presentan rpidos fenmenos de tolerancia, su uso en el hombre es intermitente y tiende a disminuir con la edad, por lo que es ms apropiado hablar de abuso que de dependencia. No se han descrito sndromes de abstinencia con su supresin brusca. Los resultados de los diversos tipos de tratamientos instaurados para pacientes con problemas por abuso de inhalantes son muy pobres, siendo aconsejable potenciar programas preventivos para detectar precozmente a los nios con problemas de adaptacin familiar y escolar que pueden desarrollar esta toxicomana.

ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS DE DISEO

Las denominadas drogas de diseo empezaron a ser sintetizadas a principios del siglo XX, siendo por lo tanto ms antiguas de lo que su actual moda de consumo puede hacer suponer. Debe precisarse, de entrada, que su designacin como drogas de diseo, sin ser errnea, induce a la fcil e inexacta interpretacin de que todas ellas han sido sintetizadas a partir de un investigador que ha configurado su molcula segn un objetivo ilegal previamente establecido. Aunque este presupuesto se cumple en algunas de ellas, es necesario sealar que estas sustancias entran en el mercado ilegal a travs de tres orgenes claramente distintos: a) psicotropos utilizados actualmente en teraputica que son derivados al mercado ilegal; b) sustancias psicoactivas sintetizadas inicialmente por la industria farmacutica con propsitos teraputicos, que pasan al mercado ilegal sin ser comercializadas como medicamentos, y c) sustancias psicoactivas sintetizadas sin propsitos teraputicos con el nico objetivo de entrar en el mercado ilegal. La definicin operativa de las drogas de diseo (que sera ms apropiado denominarlas drogas de sntesis, aunque el lenguaje cientfico-coloquial sigue prefiriendo utilizar el trmino diseo) sera la siguiente: sustancias qumicas de sntesis, con mayor potencia y rapidez de accin que los alcaloides naturales, cuyos efectos mimetizan parcialmente, de fcil elaboracin en laboratorios mnimamente equipados y que no necesitan grandes redes de distribucin; algunas de ellas poseen un alto poder adictivo, mientras se discute en otras su inocuidad o incluso su posible utilidad teraputica en psicologa y psiquiatra; estn clasificadas todas ellas como ilegales.

ABUSO DE INHALANTES
Dentro del gran grupo de sustancias utilizadas para modificar el funcionalismo del SNC, las colas, los disolventes y los aerosoles son las empleadas preferentemente por la poblacin juvenil de menor edad y menor poder adquisitivo, debido a la facilidad con que pueden ser obtenidas por su bajo coste econmico y por estar ampliamente disponibles en gran cantidad de productos de uso habitual. No existe lugar ni trabajo en el que no abunden, ya que son ampliamente utilizadas en la industria, en los medios de locomocin y en perfumera. A pesar del gran esfuerzo que los distintos fabricantes, alertados por las autoridades sanitarias, han efectuado para suprimir los productos ms peligrosos e incluir elementos irritantes que dificulten su inhalacin, los resultados han sido limitados y el consumo de estas sustancias sigue extendindose entre la poblacin infantil, normalmente desadaptada y con problemas escolares, que vive en la periferia de las grandes ciudades. 2260

Drogodependencias no alcohlicas

Captulo 8

En la actualidad, las principales drogas de diseo se distribuyen en dos grandes grupos: a) las que buscan mimetizar los efectos de los opiceos, y b) las que se sintetizan con el fin de obtener efectos estimulantes y alucingenos. Este ltimo grupo ya se ha descrito en los apartados correspondientes a drogas psicoestimulantes y alucingenas. Entre los opiceos de diseo cabe destacar el MPPP (1-metil-4-proponoxi-4-fenilpiridina), conocido como herona sinttica, que se obtiene a travs de un cambio estructural de la molcula de la meperidina. Sorprendentemente, esta sustancia no se ha popularizado, quiz debido a que se contamina con rapidez durante su sntesis con un subproducto extremadamente txico, el MPTP (1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidropiridina), que causa un sndrome de Parkinson irreversible en el hombre. Otra sustancia de diseo es el fentanilo, analgsico 100 veces ms potente que la morfina, de accin muy rpida y con gran potencial de abuso, del que se conocen ya en estos momentos numerosos derivados an ms potentes y peligrosos, como el 3-metilfentanilo. El nmero de muertes por accidentes relacionados con el consumo de drogas de diseo est aumentando espectacularmente, lo cual hace pensar que su consumo se est extendiendo. Sern, sin lugar a dudas, las principales sustancias objeto de abuso y dependencia del siglo XXI.

USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE BENZODIAZEPINAS

Existen en la actualidad numerosos mtodos no farmacolgicos (tcnicas de relajacin, tcnicas de biorretroalimentacin, tratamientos hidrotermales) que son muy efectivos en el tratamiento del paciente afecto de trastornos ansiosos. Sin embargo, todos estos abordajes implican un consumo de tiempo y recursos econmicos del paciente y del terapeuta, que difcilmente puede asumir la medicina pblica actual. Dado que las diversas entidades nosolgicas asociadas a los trastornos ansiosos se consideran hoy en da enfermedades importantes que interfieren en la vida saludable y autnoma que todo individuo tiene derecho a disfrutar, se llega a la curiosa situacin de que, aparentemente, slo las clases econmicamente ms privilegiadas pueden costearse prolongados tratamientos tranquilizantes no farmacolgicos. Para una gran mayora de la sociedad actual, en particular la que desempea una actividad laboral asalariada, el uso de medicamentos se ha convertido prcticamente en el nico recurso rpido, efectivo y barato para tratar los cuadros ansiosos y sus secuelas orgnicas. Desde 1960, con la sntesis de las benzodiazepinas, el tratamiento de los trastornos ansiosos ha experimentado una autntica revolucin al poder disponer de frmacos efectivos, econmicos, de fcil manejo y escasa toxicidad para utilizar en la prctica clnica diaria. En los ltimos 30 aos se han sintetizado y comercializado numerosas molculas con un mecanismo de accin similar al de los originales clordiazepxido y diazepam (potenciacin del sistema GABA a travs de su acoplamiento con los receptores benzodiazepnicos especficos), que se diferencian slo por sus caractersticas farmacocinticas, por la actividad miorrelajante y por su efecto sobre el centro respiratorio. El xito de estos frmacos ha sido tan espectacular que, en estos momentos, despus del alcohol y las metilxantinas, son las sustancias psicoactivas ms utilizadas en el mundo

occidental. No cabe la menor duda de que estos hechos han generado formas de consumo abusivas debido principalmente a su fcil manejo y rapidez de accin y a que se han convertido en frmacos indispensables en la actual medicina masificada y en preparados ideales para los pacientes amantes de la automedicacin. En este momento, gran nmero de individuos utilizan innecesariamente benzodiazepinas, con el consiguiente riesgo sanitario y laboral que ello puede comportar si padecen determinadas enfermedades, estn en perodo de gestacin o lactancia, tienen una edad avanzada o trabajan con mquinas peligrosas. Sin embargo, es raro encontrar autnticos trastornos por dependencia de benzodiazepinas en la poblacin general no toxicmana. La preocupacin social por el posible desarrollo de cuadros de dependencia con el uso medicamentoso de estos frmacos tranquilizantes ha aumentado enormemente en los ltimos aos debido, principalmente, a la intervencin de los medios de comunicacin social y a las continuas restricciones que, en su prescripcin, han fomentado las autoridades sanitarias de la mayora de los pases occidentales. Estos dos hechos han despertado la natural desconfianza hacia estos frmacos por parte de pacientes, farmacuticos y mdicos prescriptores. En especial, el colectivo de profesionales de la medicina ha sido objeto de una informacin masiva sobre los numerosos riesgos a los que se exponen los pacientes tratados con estos ansiolticos, entre los cuales destaca, naturalmente, la dependencia. Al analizar la potencial capacidad de las benzodiazepinas para producir dependencia deben estudiarse, como en todos los psicotropos, la aparicin de un sndrome de abstinencia al ser suprimidas, la presencia de fenmenos de tolerancia, la capacidad discriminativa en relacin al placebo y los efectos reforzadores medidos a travs de conductas de autoadministracin en animales de experimentacin. Las benzodiazepinas provocan un verdadero sndrome de abstinencia cuando son retiradas de forma brusca. Normalmente aparece en pacientes tratados durante largo tiempo y su presentacin puede contribuir a perpetuar su empleo. Sin embargo, no se han podido demostrar fenmenos significativos de tolerancia que obliguen a aumentar progresivamente las dosis consumidas en pacientes no toxicmanos que siguen una correcta prescripcin mdica ni en aquellos que se automedican. En cambio, se han demostrado fenmenos de tolerancia, con incremento continuado del consumo, en pacientes alcohlicos y drogodependientes. En el sndrome de abstinencia de benzodiazepinas pueden presentarse los sntomas y signos que se recogen en la tabla 8-4. Un proceso de retirada lento y supervisado y un cambio provisional a preparados con una semivida ms larga puede ser suficiente para evitar la aparicin de este sndrome. Por otra parte, no puede afirmarse que los sntomas que se presentan al interrumpir el consumo sean debidos exclusivamente a un sndrome de abstinencia, puesto que puede deberse tambin a la reaparicin de los trastornos ansiosos previos, ya que los actuales tratamientos ansiolticos no son curativos sino solamente sintomticos. No se ha conseguido demostrar de forma concluyente una preferencia de las benzodiazepinas frente al placebo en individuos voluntarios sanos, pero s en pacientes alcohlicos y drogodependientes. Por ltimo, son escasas las referencias sobre conductas de autoadministracin de benzodiazepinas en animales de laboratorio, habiendo 2261

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parte XIV

Psiquiatra

Tabla 8-4 Sndrome de abstinencia de las benzodiazepinas Ansiedad, irritabilidad, inquietud, agitacin Decaimiento generalizado, abatimiento, disminucin de la capacidad de concentracin, prdida de la memoria Insomnio con frecuentes pesadillas y trastornos del ritmo de sueo Anorexia, nuseas, vmitos, xerostoma e hipersomnia Visin borrosa, fotofobia Temblor, fasciculaciones musculares, hiperreflexia Alteraciones del EEG Malestar general, dolores abdominales difusos Palpitaciones y disforia Hipotensin ortosttica Hipertermia Agitacin psicomotriz y percepcin anormal del movimiento Psicosis, delirios con alucinaciones y desorientacin Crisis convulsivas, fasciculaciones musculares Alteraciones hidroelectrolticas

sido necesario, en caso de producirse, una previa modelacin de la conducta del animal, e incluso en estos casos los resultados obtenidos son poco valorables en comparacin a las verdaderas conductas de autoadministracin generadas por los opiceos o los psicoestimulantes. De ello se deduce que el pretendido riesgo de dependencia de las benzodiazepinas se basa en su capacidad para generar un sndrome de abstinencia, en el incremento continuado de las dosis consumidas por parte de pacientes alcohlicos y drogodependientes y en la gran cantidad de envases farmacuticos vendidos. A falta de nuevos datos cientficos contrastados no es posible en estos momentos llegar a la conclusin de que estas sustancias provocan cuadros de dependencia graves en la poblacin general. El volumen de ventas de estos medicamentos puede fcilmente explicarse por el tipo de medicina pblica ofrecida hoy da en la mayora de los pases industrializados. Seguramente, aumentando el nmero de sanitarios, mdicos, psiclogos, enfermeros y asistentes sociales y dedicando ms tiempo al paciente, se conseguira disminuir significativamente el nmero de prescripciones. Finalmente, debe sealarse el riesgo de dependencia, dada la capacidad de las benzodiazepinas para generar un sndrome de abstinencia al ser retiradas de forma brusca,

sin olvidar que la totalidad de los psicofrmacos actuales y muchos de los medicamentos utilizados en medicina general originan importantes cuadros de abstinencia (en estos casos denominados cuadros de retirada) cuando su administracin es interrumpida sin tomar las medidas preventivas oportunas. Frente a un enfermo ansioso previamente tratado con xito con benzodiazepinas, que vuelve a solicitar ayuda y al que no es posible modificar el medio ambiente adverso ni pueden ensearse estrategias teraputicas ansiolticas no farmacolgicas, deber valorarse qu es lo ms til y provechoso para l: dejar que reaparezcan el conjunto de trastornos psicosomticos relacionados con la ansiedad y que se deteriore su calidad de vida por miedo a que desarrolle una dependencia de benzodiazepinas, o reinstaurar un tratamiento a largo plazo con estos frmacos. En caso de prescribir nuevamente la medicacin, una vez verificada la ausencia de conductas alcohlicas y adictivas, descartado cualquier trastorno orgnico que las contraindique y valorado un posible riesgo laboral, el mdico puede tener la certeza de que este acto teraputico no desencadenar, en condiciones normales, una dependencia a las benzodiazepinas y de que no est actuando con mala praxis profesional, sino que est intentando mejorar las dolencias del enfermo, a pesar de los riesgos que comporta todo tratamiento farmacolgico. Bibliografa
BOBES J. xtasis, aspectos farmacolgicos, psiquitricos y mdicos legales. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1996. CASAS M. Trastornos psquicos en las toxicomanas. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1992. CASAS M, GUTIRREZ M, SAN L. Adiccin a psicofrmacos. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1993. CASAS M, GUTIRREZ M, SAN L. Avances en drogodependencias: tratamientos farmacolgicos. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1995. LOWINSON JH, RUIZ P, MILLMAN RB. Eds. Substance abuse. A comprehensive textbook. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992. SAN L, GUTIRREZ M, CASAS M. Alucingenos: la experiencia psicodlica. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1996. SCHUCKIT MA. Drug and alcohol abuse. New York: Plenum Publishing, 1995. WEISS, RD, MIRIN SM, BARTEL RL. Cocaine, 2.a ed. London: American Psychiatric Press, 1994.

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