HISTORIA CLINICA

1.- DATOS PERSONALES N DE HISTORIA CLINICA: 665830 NOMBRE Y APELLIDO: Rosa Piraez Huanca EDAD: 13 aos SEXO: Femenino DIRECCION: barrio 26 de octubre San Julian FECHA DE NACIMIENTO: 24 08 !8 FECHA DE ATENCION: 11 05 12 2.- NOTA DE INGRESO A EMERGENCIA - Cuadro !"#$ o "uadro de # $ 6 d%as de e&oluci'n( iniciado )or mioartral*ias( n+useas( alzas t,rmicas no cuanti-icadas( e)ista.is nasal anterior en 2 o)ortunidades san*rado trans&a*inal en escasa cantidad( la cual es lle&ada al Hos)ital San Julian( realiza laboratorios /ue re)orta 340000 )la/uetas( Hto 4310 2o re-iere antecedentes )atol'*icos0 F345 6 04 12 F"5 80.' FR5 22.' P75 110 60 89 36(6 9" "onciencia5 !81 - D$a%#o&'$ o d( $#%r(&o ) <en*ue c si*no de alarma ) ) - La*ora'or$o& H=4>:R747 11$05$12 :B C400 =>S C 41 :R721 C 51(81 H:B C 1101 H"8 C 33021 P?8 C 43 ">7:3?>:R747 11$05$12 @3A4A"7 11$05$12 8P C 13 S=: 3R=7 C 18 7"8 C 1001 "R=78A2A27 C 1 A2R C 100 S><A> C 135 7PP88 C 4301 P>87SA> C 304 FABRA2>:=2> C 524 :0>08 C 85 :0P08 C 36 :las*o; 15 15

- Tra'a+$(#'o 1.- Soluci'n Rin*er ?actato 100 cc a cDorro 2.- Soluci'n -isiol'*ica 0(!1 1000 cc a 60 *ts .' ,.-.../.0.1.2.-

13.-

,.- NOTA DE INGRESO A SALA <= <=2:3= A4 Mo'$5o d( $#'(r#a $6# $ mioaltral*ia $ alzas t,rmicas $ e)ista.is nasal anterior $ san*rado trans&a*inal B4 Cuadro !"#$ o "uadro de # $ 6 d%as de e&oluci'n( iniciado )or mioartral*ias( n+useas( alzas t,rmicas no cuanti-icadas( e)ista.is nasal anterior en 2 o)ortunidades san*rado trans&a*inal en escasa cantidad( la cual es lle&ada al Hos)ital San Julian( realiza laboratorios /ue re)orta 340000 )la/uetas( Hto 4310 Posteriormente es re-erida a nuestro Dos)ital0 2o re-iere antecedentes )atol'*icos0 F345 6 04 12 F"5 80.' FR5 22.' P75 110 60 89 36(6 9" "onciencia5 !81 C4 A#'( (d(#'(& 7(r&o#a!(& 2o se sabe D4 A#'( (d(#'(& E7$d(+$o!6%$ o Lu%ar d( Na $+$(#'o: San Julian R(&$d(# $a A#'(r$or 8 A 'ua!: barrio 26 de octubre San Juli+n 9$&$'o :o#a& E#d;+$ a& (# !o& <!'$+o& 13 A 23a=o&: 2o se sabe E4 ANTECEDENTES LABORALES a4 Pro>(&$6#: estudiante *4 Lu%ar d( 'ra*a?o: 2o se sabe F4 EXAMEN FISICO - Ca*(@a 8 u(!!o: normoc,-alo con buena im)lantaci'n )ilosa cara5 oEos )u)ilas isocoras -otoreacti&a( conEunti&as conser&ada "uello cil%ndrico m'&il sin adeno)at%as )al)ables0 - P$(! 8 +u o&a: con le&e desDidrataci'n - Card$o $r u!a'or$o: ruidos cardiacos r%tmicos re*ulares normo-on,ticos en dos tiem)os sin so)lo0 :las*o; 15 15

- A7ara'o R(&7$ra'or$o: Ans)ecci'n5 =.)ansibilidad conser&ada Pal)aci'n5 Fibraciones &ocales conser&adas Percusi'n5 tim)anismo conser&ado matidez cardiaca conser&ada 7uscultaci'n5 4urmullo &esicular conser&ado en ambos cam)os )ulmonares - A*do+(#: semi*loboso( RH7# blando de)resible con le&e dolor abdominal a la )al)aci'n en -orma di-usa0 :iordano G$H0 - N(uro!o%$ o: orientado en tiem)o es)acio I )ersona con :las*o; 15 15 - Pru(*a d(! Ma#%u$'o: no se realizo G4 LABORATORIOS SOLICITADOS Hemo*rama( coa*ulo*rama( transaminasas( urea( creatinina( iono*rama( -ibrino*eno0 H4 TRATAMIENTO AL INGRESO 1.- <ieta l%/uida AA 2.- "0S0F ,.- 02 )or bi*otera a 3 lts .' 4.- 4onitorizaci'n cardiaca >.imetr%a de )ulso ..- Sol -isiol'*ica 00!1 1000 cc 40 *ts.' =& /.- ome)razol 40 m* c d%a =F 0.- <io.adol 1 am) PR2 =F ..- Solicito Demo*rama( 8P( 8:>( 8:P( *lucemia( 7P88( Fibrin'*eno( *asometr%a0 0.- Solicito5 =J: 1.- Solicito R. de tor+. P7 2.- Anternar a sala de den*ue -.- E9OLACION F( Ba: 12 C 05 C 12 Hora: 06525 Paciente de 13 aos en su 1 <<A con <.5 $ <en*ue con si*nos de alarma Paciente re-iere )asar la nocDe tran/uilo diuresis # catarsis #0 Hemodin+micaente estable consciente orientada actualemente asintom+tico0 "on si*nos &itales5 F"5 60.' FR5 20.' P75 100 60 89 36 9" Piel I mucosas semiDidratadas "ardio)ulmonar5 e.)ansibilidad conser&ada( ruidos cardiacos r%tmicos re*ulares normo-on,ticos en dos tiem)os sin so)lo( murmullo &esicular conser&ado en ambos cam)os )ulmonares0 7bdomen5 semi*loboso( RH7# blando de)resible no doloroso a la )al)aci'n en e)i*astrio0

=.tremidades5 tono I tro-ismo conser&ado llenado ca)ilar < 2 se*udos0 =&oluci'n -a&orable Falorar el d%a de maana ata con laboratorios de control0 ..- TRATAMIENTO POR FECHA F( Ba: 11C 04C12 Hora: 6515 1.- <ieta l%/uida AA 2.- "0S0F ,.- 02 )or bi*otera a 3 lts .' 4.- 4onitorizaci'n cardiaca >.imetr%a de )ulso ..- Sol -isiol'*ica 00!1 1000 cc 40 *ts.' =& /.- ome)razol 40 m* c d%a =F 0.- <io.adol 1 am) PR2 =F ..- Solicito Demo*rama( 8P( 8:>( 8:P( *lucemia( 7P88( Fibrin'*eno( *asometr%a0 0.- Solicito5 =J: 1.- Solicito R. de tor+. P7 2.- Anternar a sala de den*ue 13.- eco*racia abdominal F( Ba: 12C 04C12 Hora: 6515 1.- <ieta blanda blanca 2.- Posici'n semi-o;uler -.- ta)'n Dearinizado ..- <io.adol 1 am) PR2 =F /.- Solicito Demo*rama( 8P( 8"( 8S( -ibr%no*eno0 8:P( 8:>( 7PP880 0.- "0S0F0 1- 7lta m,dica I control )or consulta e.terna0 /.- LABORATORIOS POR FECHA 11$05$12 GB Cayados Linfocito HB H C 36.9% 11.1 g/dl 33.2% 52.0% 12.7 g/dl 36.6% 400 12$05$12 405

!la"#$tas &l'#(ina ! &ct) *n+ ! C ,i'+inog$no G! GB B* B/ &

%3

65

13 100 1.00 30 s$g

200 (g/dl 37 .5 79 113

0.- CONTROL DE TEMPERATARA TEMPERATARA 21 31

/ias d$ $)ol#ci0n

11

%1

,$c2a 0.300 12300 16300 20300 2%300 0%300

11 / 02 /12 364. 3645

12/ 02 /12 3749 3747

374.

374.

1.- DIAGNOSTICO POR IMDGENES

A4 ECOGRAFIA ABDOMINAL

TOMOGRAFIA
RAYOS X - ECOGRAFIA
Paciente =dad 4edico FecDa E&'ud$o Rosa Braez Huanca 13 7os <ra0 2eiseI Surriabre 11 de maIo de 2012 E o%ra>"a A*do+$#a!

INFORME MEDICO
H%*ado se encuentra con te.tura s'nica normal0

Vescula biliar con paredes algo engrosadas y contenido sin defectos de llenado.
"ol,doco /ue mide 8 mm de di+metro0

Pncreas con tamao y estructura ecogrfica normal. Escasa cantidad de lquido en el espacio de Mrrison. Escasa cantidad de lquido en el fondo de saco posterior. Se sugiere hacer correlacin clnica y laboratorial.

Atentamente,

B4 RADIOGRAFIA DE TORAX