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ANGINA ESTABLE:
OBJETIVOS
1.DEFINICION 2.EPIDEMIOLOGIA 3. FISIOPATOLOGIA 4.CLINICA Y DIAGNOSTICO 5.TRATAMIENTOS
DEFINICION
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Afectacin cardiaca, aguda o crnica, secundaria a la reduccin o supresin del aporte de oxgeno al miocardio, que provoca isquemia miocrdica
ENFERMEDAD CORONARIA
Afectacin anatmica (o funcional) de las arterias coronarias epicrdicas o intramiocrdicas
ANGINA DE PECHO
Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuibles a isquemia miocrdica transitoria
Clasificacin de la angina
Patognico:
Funcional:
La angina inestable
Forma de presentacin que se aparta del patrn tpico de angina de esfuerzo .El trmino inestable significa que el pronstico evolutivo del paciente es impredecible, aunque no necesariamente tenga que ser desfavorable. En la actualidad la angina inestable queda agrupada dentro de lo que conocemos como sndrome coronario agudo
ACTIVIDAD
Ejercicio prolongado Caminando ms de dos cuadras Caminando menos de dos cuadras Actividad mnima o en reposo
LIMITACION
NINGUNA LEVE MODERADA SEVERA
EPIDEMIOLOGIA
% 90
80 70 60 50 40 30 20 10 0
D E A T E R O S C L E R O S I S
< 20
20-29
30-39
40-49
> 50 EDAD
Japn Japan Francia France Espaa Spain Italia Italy Grecia Greece Luxemburgo Luxembour Pases Bajos Netherlands Canad Canada Australia Australia Alemania Germany Austria Austria Suiza Sweden Dinamarca Denmark Estados Unidos U.S Reino Unido UK Rumania Romania Irlanda Ireland Repblica Checa Czech Rep Hungra Hungary Lituania Lithuania Rusia Russia
Death Rates Media de muertes por Per 100,000 100,000 Men Aged 34hombres entre 34-74 por 74 by aos Selected pases Countries, seleccionados 1996 , 1996
0
Dept of Health, UK, 2002
200
400
600
800
PRIMERA CAUSA DE MUERTE,INGRESOS HOSPITALARIOS, INCAPACIDAD, INVALIDEZ Y PERDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PAISES DONDE LAS INFECCIONES NO OCUPAN EL PRIMER LUGAR. EN EL 2005 CAUSA EL 38 % DE MUERTE EN E.U.A. LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN HOMBRES MAYORES DE 65 AOS EN EUROPA Y LA SEGUNDA CAUSA EN LAS MUJERES . SE PRONOSTICA SERA LA MAYOR CAUSA DE MUERTE EN LOS PROXIMOS 15 AOS CON EL RAPIDO INCREMENTO DE LA OBESIDAD Y LA DIABETES
Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un ao casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada hora en Mxico mueren ocho personas por enfermedades del corazn.
FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROGENESIS
Factores de riesgo coronanario HTA Diabetes Sndrome metablico Tabaquismo Dislipidemias Otros
Inflamacin
Oxidacin Respuesta inmune Proteolisis
Trombosis
Procoagulantes Anticuagulante
Placa de ateroma
Fibrosis Lpidos
Isquemia cronica
Lpidos Fibrosis
Trombosis
Isquemia aguda
PLACAS ESTABLES
DISCRETA DISFUNCION ENDOTELIAL ESCASO CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS PREDOMINIO DE LA FIBROSIS ESCASO ELEMENTO TROMBOGENICO
o
o
PLACAS INESTABLES
MAYOR DISFUNCION ENDOTELIAL GRAN CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS ESCASA FIBROSIS TENDENCIA A LA TROMBOSIS
o
o
o
o
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Diagnstico
Historia clnica: Antecedentes Factores de riesgo Factores desencadenantes Caractersticas del dolor Examen fsico Diagnstico diferencial Ayudas diagnsticas No invasivas Invasivas
Angina tpica: Los tres criterios Angina atpica: Dos criterios Dolor torcico no anginoso: Un criterio
Diagnstico diferencial DT
- Cardaco - Gastroesofgico - Neumolgico - Msculo-esqueltico - Banal
Mtodos no invasivos
Rx de trax EKG de reposo EKG de esfuerzo EKG continuo ambulatorio (Holter) Ecocardiografa MB Ecocardiografa con dobutamina Medicina nuclear Tomografa por emisin de positrones
En los pacientes con sospecha de angina de pecho el ECG de 12 derivaciones en reposo frecuentemente es normal (aproximadamente en un 50% de los casos) o presenta alteraciones inespecficas, tales como signos de crecimiento ventricular izquierdo o bloqueos de rama.
CARDIOPATAS CORONARIAS
Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardaca y de la presin arterial Ausencia de elevacin o de depresin significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo
Esfuerzo
Reposo
Eje corto
VENTAJAS E INCONVENIENTES RELATIVOS DE LAS TRES MODALIDADES PRINCIPALES DE PRUEBAS DE ESTRS NO INVASIVAS
EKG DE ESFUERZO PERFUSION MIOCARDICA CON ISOTOPOS ECOCARDIOGRAFIA
+ 50-80 80-95 ++ +
DEFECTOS DE CONDUCCIONTRASTORNOS DE REPOLARIZACION
++ 65-90 90-95 ++ ++
EXPOSIOCION A RADIACION
COSTOS
+++
++
En los ltimos aos se han producido importantes avances tanto con resonancia magntica como con la tomografa computarizada en el diagnstico de cardiopata isqumica
Coronariografa.
La coronariografa no ofrece slo informacin diagnstica, sino que tiene gran valor en la estratificacin pronstica y sin ella no sera posible tomar decisiones teraputicas Las indicaciones de la coronariografa en la cardiopata isqumica crnica se resumen en la siguiente tabla.
Indicaciones de coronariografa segn las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cardiologa en individuos asintomticos, con dolor torcico atpico o en pacientes con angina estable Pacientes asintomticos Clase I 1.Pacientes con isquemia severa inducible asintomtica tras un infarto. 2.Episodio de paro cardaco recuperado sin otros datos diagnstico seguros. 3.Disfuncin ventricular izquierda severa postinfarto o con sospecha se origen isqumico Clase IIa 1.Test de esfuerzo anormal en profesiones de riesgo. Pacientes con dolor atpico Clase IIa 1.Alta sospecha de isquemia miocrdica en la que no se pueden obtener datos diagnstico suficientes por otros mtodos.
Pacientes con angina estable 1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico. 2.Pacientes controlados con tratamiento mdico pero inadecuada calidad de vida, con vistas a la revascularizacin. 3.Mala tolerancia al tratamiento mdico, con vistas a la revascularizacin. 4.Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergomtricas o de imagen). 5.Candidatos a ciruga vascular mayor. Clase IIb 1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico. 2.Pacientes jvenes con angina controlada.
TRATAMIENTOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Aliviar sntomas Retardar progresin Prevenir Complicaciones
ALIVIAR SINTOMAS
RETARDAR PROGRESION
Estilo de vida Antiagregantes Estatinas
PREVENIR COMPLICACIONES
Estilo de vida Antitrombticos Betabloqueantes Hipolipemiantes Revascularizacin
PAUTA ESCALONADA
ESCALOFON Primero FARMACOS BASICOS Betabloqueante + NTG a demanda ASOCIAR --
Segundo
Tercero
id
Betabloqueante+ Nitrato acc.prolong. Triple terapia
Nitrato acc.prolong.
Calcioantagonista
Cuarto
Otras medidas
PREVENCION PRIMARIA
1. 2. Cese del tabaquismo /cocana Normalizacin peso - IMC < 25 kg/m2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3. Ejercicio dinmico 4. Dieta
.5Control factores de riesgo especficos (Poblacin alto riesgo) - H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*: CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*: PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Mxima glucemia < 160 mg/dl
* Indicacin AAS
NTG Transdermico
Rubor, cefalea
Mononitrato de
Rubor, cefalea
Metoprolol Atenolol
50-150 mg Como el
Farmacos
dosis
Efectos secundarios Hipotensin, rubor,empeora miento de angina Estreimiento, bloqueo AV,empeoramie nto de IC Estreimiento, bloqueoAV,emp eoramiento de IC Edema
Contraindicacion es Hipotension intolerancia a efectos secundarios Bloqueo AV ,funcion de VI alterada ,bradicardia Bloqueo AV ,funcion de VI alterada ,bradicardia intolerancia a efectos
Nifedipino XL
30-90 mg,
Diltiazem LL
60-120 mg
Verapamilo
180-240 mg
Amlodipino
5-10 mg una
INDICACIONES DE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTNEO EN LOS PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA (ASINTOMTICOS O ANGINA ESTABLE) SEGN LAS RECOMENDACIONES DE LA SEC Clase I 1. Respuesta inadecuada al tratamiento mdico o al tratamiento de revascularizacin. Datos de alto riesgo en pruebas no invasivas. Presencia de angina o isquemia en pacientes con intolerancia a la medicacin antianginosa. Supervivientes de muerte sbita o pacientes que presentan taquicardia ventricular monomrfica sostenida (>30 seg) o taquicardia ventricular polimrfica no sostenida (<30 seg).
2. 3.
4.
Clase II a
Profesionales que involucran la seguridad de terceras personas (pilotos de lneas areas, conductores de autobs), o que su trabajo requiere una importante actividad fsica (bomberos, atletas.), con pruebas no invasivas patolgicas o datos clnicos que sugieren alto riesgo. Pacientes en los que se evidencia, en pruebas seriadas no invasivas, un empeoramiento progresivo, con el mismo protocolo de estudio y sin disminucin de la medicacin antiangionosa.
Imposibilidad de valorar el riesgo de un paciente por otros mtodos diagnsticos. Pacientes previamente sometidos a revascularizacin mediante ACTP o ciruga con reaparicin de angina, o de isquemia, en pruebas no invasivas. Evaluacin peridica en pacientes sometidos a trasplante cardaco.
2.
3. 4.
5.
Clase IIb
Angina y / o evidencia de isquemia en pruebas no invasivas, pero sin datos de alto riesgo en: 1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida.
2.
Varones o mujeres postmenopusicas sin enfermedad coronaria conocida, y con 2 o ms factores de riesgo coronario.
Clase III
1.
Para descartar enfermedad coronaria en pacientes no estudiados adecuadamente mediante pruebas no invasivas.
Pacientes sometidos a ACTP o ciruga cardaca sin evidencia de isquemia residual. Angina controlada adecuadamente con tratamiento mdico (GF I-II) en pacientes no considerados candidatos a tratamiento de revascularizacin.
2.
3.
4.
Angina clnicamente estable (GF I-II) sin datos de alto riesgo, funcin del ventrculo izquierdo normal y sin ningn criterio de los previamente expuestos.
Indicaciones de ciruga de bypass aortocoronario en los pacientes con cardiopata isqumica crnica segn las recomendaciones de la SAC YSEC A) Pacientes con cardiopata isqumica estable asintomticos o levemente sntomaticos (clase funcional I) Indicacin en las siguientes situaciones
Tipo I
Enfermedad del tronco comn de la arteria coronaria izquierda o equivalente. Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular deprimida. Enfermedad de tres vasos con isquemia severa y funcin ventricular normal. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o funcin ventricular deprimida. Tipo IIa Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular normal e isquemia leve o moderada. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve. Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidaria de angioplastia. Tipo III Enfermedad e 1 o 2 vasos sin isquemia o isquemia leve que no afecta a la arteria descendente anterior proximal.
B) PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA MODERADA-SEVERAMENTE SINTOMTICOS (CLASES FUNCIONALES II-III) Indicacin en las siguientes situaciones Tipo I Enfermedad del tronco comn de la arteria coronaria izquierda o equivalente. Enfermedad de tres vasos. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal. Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia. Tipo II Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior. Proximal con isquemia extensa subsidiaria de ACTP. Enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento mdico. adecuado o con sntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) rea isqumica pequea o sin isquemia demostrable.
Tipo de lesiones coronarias detectadas en la coronariografa. Un paciente con enfermedad del tronco comn, o con lesiones muy complejas (largas, mltiples, en bifurcaciones, etc) obligarn a plantearse la ciruga como primera opcin. Por el contrario, pacientes con lesiones muy difusas, distales, en las que se demuestra alguna lesin crtica proximal, tributaria de ACTP, que afecta al territorio en el que se ha documentado la isquemia miocrdica por mtodos no invasivos (p.e. ergometra) har que nos planteemos como primera opcin la posibilidad de ACTP. Caractersticas clnicas del paciente. Pacientes con mltiples enfermedades asociadas que incrementan notablemente el riesgo quirrgico (p.e. pacientes en hemodilisis por insuficiencia renal avanzada, EPOC severos, etc) obligarn a plantearnos la ACTP como primera opcin, por ser la tcnica con menos riesgo.
Experiencia personal. Al tratarse de dos tcnicas que precisan de un equipo adecuadamente entrenado, los resultados pueden ser muy distintos en cada hospital. Por lo tanto, con frecuencia el clnico responsable del paciente debe tomar una decisin basada en la prctica, en lugar de seguir la terica medicina basada en la evidencia de estudios poco reproducibles en nuestro medio. Decisin personal del enfermo. Es evidente que, al final, despus de haber sido informado adecuadamente, quien debe decidir es el propio paciente, aunque habitualmente si se ha sabido establecer una correcta relacin mdico-enfermo, ste seguir los consejos del clnico.