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DECLARACIN DEL TESTIGO

Accidente

Incidente

Lugar :

Nombre del Testigo:

Fecha del Accidente/Incidente :

C.C:

N..

Hora del Accidente/Incidente:

Descripcin del Accidente/Incidente:

Nombre:

Firma:

Fecha:

Testigo declarante:

Firma:

Fecha:

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