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REPORTE DE UN ACCIDENTE/INCIDENTE DE TRABAJO

Accidente
Lugar y Fecha:

Incidente

N..

Area de trabajo:

I .- DATOS DEL ACCIDENTADO/INCIDENTADO


1.1.- Accidentado/ Incidentado:.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Nombres:..
Lugar y fecha de Nacimiento:...
N de Afiliacin IESS:..N de C. C:..
Sexo:.Estado Civil:.
Instruccin...Profesin:..
Trabajo habitual:.
Horario regularA..
Tiempo de servicio en la empresa:.
Domicilio:.
Telfono:..

II.- DETALLES DEL ACCIDENTE /INCIDENTE


a) Dia:...; Fecha:..;Hora...
b) Sitio donde ocurri el accidente/incidente ....
c) Descripcin del accidente/incidente (que haca el trabajador y como se lesion)...................
..........................
.....

d) Partes lesionadas del cuerpo


e) Experiencia en este trabajo
SI
NO
Entrenamiento previo
SI
NO
f) Mquina, herramienta, objeto o sustancia que produjeron el accidente/incidente:...................
.
.
g) Defecto en mquinas, herramientas, objetos o sustancia que produjeron el accidente/incidente
..
.
h) Falla del trabajador o de sus compaeros que caus el accidente/incidente

i) Nombres de tres testigos.....


...
j) Persona que lo atendi inmediatamente.
k) El accidentado fue trasladado a...
III.- PREVENCIN Y ORGANIZACIN DE LA SEGURIDAD
Qu medidas de seguridad ha adoptado la empresa para evitar accidentes/incidentes similares....

.
Anexos: Marque todo lo que se aplique
Fotos, planos, etc
Declaracin del empleado/ testigo

Otros

Supervisor:

Fecha:

Gerente General:

Fecha:

Accidentado/Incidentado:

Fecha: