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FPT Litiasis Biliar
FPT Litiasis Biliar
MEC-231-A
Dr. Juan Fco. Miquel P.
Departamento de Gastroenterologa
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Objetivos principales:
1. Conocer la relevancia, origen y mecanismos de secrecin heptica de lpidos
biliares (colesterol, sales biliares y fosfolpidos).
2. Conocer la composicin y las funciones fisiolgicas de la secrecin biliar.
3. Conocer los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la formacin de clculos
en la vescula biliar y la composicin qumica de los clculos.
4. Comprender la relevancia epidemiolgica, las consecuencias e implicancias clnicas
generales de la colelitiasis.
I.
A. Introduccin
El hgado es un rgano central en el metabolismo del colesterol corporal y el nico
rgano capas de secretar hacia el medio externo, va secrecin biliar, cantidades
significativas de colesterol, ya sea como colesterol libre o mediante su conversin a
sales biliares. El colesterol es una molcula esteroidal fundamental en la estructura de
las clulas (membranas celulares) y sirve como sustrato para distintas molculas que
cumplen funciones biolgicas muy relevantes (e.j. hormonas esteroidales, vitamina D,
sales biliares). Dado que el colesterol es a su vez una molcula altamente insoluble en
agua y es txica para la clula cuando est en exceso, se requieren mecanismos que
regulen finamente su balance corporal e intracelular, como tambin su transporte en
fluidos corporales (plasma y bilis). Alteraciones en la regulacin de este balance
metablico llevan al desarrollo de enfermedades altamente prevalentes en nuestra
poblacin, como lo es la aterosclerosis (precipitacin de colesterol en las paredes
arteriales) y la colelitiasis (precipitacin de colesterol en la va biliar).
B. Secrecin heptica de colesterol biliar
El hgado capta en forma muy eficiente el colesterol lipoproteico tanto de origen
diettico (transportado en el plasma en quilomicrones, rQM) como de origen endgeno
proveniente de los rganos perifricos (ej. msculos y tejido graso) va receptores
lipoproteicos especficos (receptores de rQM, LDL, HDL) y tiene la capacidad (al igual
que toda clula) de sintetizar colesterol de novo a partir de acetato (colesterol de
neosntesis). El colesterol dentro del hepatocito (tanto el proveniente de lipoprotenas
como de neosntesis) tiene distintas posibilidades de destinacin: a) puede ser
esterificado para ser almacenado en gotas de grasa o ser incorporado a partculas
lipoproticas VLDL para secrecin hacia el plasma; la enzima clave en esta va
Los fosfolpidos constituyen los segundos solutos de la bilis desde un punto de vista
cuantitativo. El hgado secreta casi exclusivamente fosfatidilcolina (o lecitina), lo que
refleja un mecanismo de seleccin altamente especfico por parte del hepatocito. La
lecitina destinada a secrecin biliar se origina fundamentalmente de neosntesis heptica
(sntesis en el retculo endoplsmico de hepatocitos) y una fraccin menor parece
originarse de lipoprotenas plasmticas de alta densidad (HDL). La lecitina es
transportada hacia la membrana canalicular del hepatocito y secretada hacia la bilis por
un mecanismo facilitado por una protena que se expresa en el canalculo biliar,
denominada MDR3. Esta protena facilita la transferencia especficamente de lecitina
desde el citoplsma hacia el lumen del canalculo biliar, desde donde este lpido es
extrado hacia la bilis por el efecto detergente de las sales biliares presentes en el
canalculo biliar. Por lo tanto, la secrecin de lecitina depende por una parte de una
adecuada funcin de esta protena MDR3 y por otra parte, de la secrecin de sales
biliares (figura 4).
II.
COMPOSICION DE LA
COLESTEROL BILIAR.
BILIS
SOLUBILIZACION
DEL
por el epitelio biliar). Adems, para formar clculos visibles macroscpicamente, estos
cristales de colesterol deben crecer y agregarse en forma progresiva (3ra fase de
crecimiento); esta tercera etapa es de velocidad muy variable y puede tomar semanas,
meses o generalmente aos.
D.
La vescula biliar cumple una funcin de reservorio de bilis durante los perodos de
ayuno. Durante ese tiempo la vescula biliar se llena de bilis para luego absorber
activamente agua y electrolitos, concentrando los solutos biliares 4 a 7 veces; una
fraccin de colesterol y lecitina (15-20%) puede ser absorbida tambin por el epitelio
biliar. Luego, frente a la ingestin de nutrientes la vescula biliar se contrae activamente
y vaca su contenido al coldoco y desde ah al duodeno. Frente a la presencia de una
bilis litognica (sobresaturada de colesterol y con cristales de colesterol), la vescula
biliar experimenta cambios morfolgicos y funcionales notorios que van a favorecer a
su vez la formacin de clculos (fase dos y tres). Por esta razn la gran mayora de los
clculos de la va biliar se forman y residen en la vescula biliar (ms del 95% de las
veces).
La bilis litognica produce los siguientes cambios en la vescula biliar:
1. Incrementa su tamao y peso (mayor grosor de la pared vesicular).
2. Se llena menos eficientemente en los perodos de ayuno, y disminuye su capacidad
contractil posterior a las comidas (disminuye el vaciamiento de su contenido).
3. Incrementa la secrecin de mucus (mucina) y otras protenas.
4. Existe inflamacin crnica y a veces fibrosis de su pared.
Estos cambios son progresivos pero se inician en etapas iniciales de la enfermedad, y
son una consecuencia o respuesta de este rgano a la presencia de una bilis litognica en
forma sostenida. El colesterol biliar en exceso pareciera ser el principal factor inductor
de estos cambios (recordar que el colesterol libre excesivo es txico para las clulas).
Todos estos cambios de la vescula biliar tienden a favorecer la cristalizacin del
colesterol biliar, agregacin y crecimiento de los clculos, al existir mayor tiempo de
residencia de colesterol precipitado (cristales) en su lumen. La secrecin incrementada
de mucina favorece ms este proceso formando una matriz mucinosa, viscosa y
adherente (sustrato inmovil) en la cual los cristales de colesterol pueden adherirse y
crecer (figura 6).