TEMA 1

ANATOMA Y MECANISMO
FISIOPATOLGICO DEL DOLOR
Fco. Javier Martn-Snchez y Cesreo Fernndez Alonso.
Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

El dolor es un sntoma frecuente de consulta en los ser-

(haces espinotalmicos), y 3) central supraespinal:

vicios de urgencias, sirviendo de gua para la identifi-

proyeccin del impulso nervioso desde el tlamo hasta

cacin y la localizacin de la causa. La definicin ms

la corteza somatoesttica y otras zonas cerebrales (Fi-

aceptada en la comunidad cientfica es la adaptada de

gura 1). A su vez, durante la transmisin del dolor

Merskey (1979) por la Asociacin Mundial para el es-

existe un balance entre los sistemas excitatorios e in-

tudio del dolor (IASP): el dolor es una experiencia sen-

hibitorios, es decir, existe una modulacin del mismo

sorial y emocional desagradable, asociada a una lesin

(feed-back) (Figura 2).

tisular presente o potencial, o que se describe en trminos de dicha lesin. Por lo tanto, el dolor es una experiencia perceptiva tridimensional (Melzack y Cassey):
sensorial o discriminativa, afectiva o motivacional y
cognitiva o evaluativa.
El mecanismo fisiopatolgico del dolor es complejo
y no del todo conocido. Se sabe que ante un estmulo
doloroso se desencadena una respuesta fisiolgica o
NOCICEPTIVA, siempre que el sistema nervioso est
indemne. En dicha respuesta se distinguen tres etapas:
1) perifrica: recepcin de los estmulos por los receptores del dolor o nociceptores, y transformacin de
los mismos en impulsos nerviosos que son conducidos
hasta las astas posteriores de la mdula espinal, 2)
central espinal: excitacin en la mdula de la membrana postsinptica o segunda neurona, sufriendo las
fibras una decusacin, y ascendiendo por la regin anterolateral de la mdula espinal y el tronco del cerebro

Figura 1. Respuesta fisiolgica del dolor

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ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR

Figura 2. Modulacin del dolor

cin de los receptores). Los nociceptores transforman la seal nociceptiva en impulsos nerviosos
para que pueda ser conducida y posteriormente
percibida por el cerebro mediante el fenmeno de
transduccin. La especificidad y activacin/desactivacin del nociceptor est relacionada con la
expresin en su membrana de diferentes canales
inicos, destacando canales voltaje dependiente de
calcio (con subunidad alfa 2 delta), y de sodio (TTXR y TTX-S).
Las fibras aferentes sensoriales primarias son de
dos tipos: a) fibras A-: moderadamente gruesas y
mielnicas con velocidad de conduccin alta (5-50
m/s) que responden a estmulos principalmente mecnicos de umbral alto (ej: pinchazo) y tambin a

1. Fase perifrica: La primera neurona sensorial o

trmicos dolorosos (ej: temperatura > 45C); b) Fi-

nociceptiva reside en los ganglios raqudeos o de la

bras C: delgadas y amielnicas con velocidad de

raz dorsal. Del cuerpo neuronal se bifurcan dos

conduccin lenta (< 5 m/s). Son las ms abundan-

ramas: fibras aferentes sensoriales primarias cuyas

tes, de hecho, en la piel existen alrededor de 200

terminaciones perifricas se denominan nocicepto-

fibras/cm2. Responden a estmulos mecnicos, tr-

res y fibras centrales que penetran en la mdula es-

micos no dolorosos, qumicos o de sustancias libe-

pinal a travs de races dorsales contactando con

radas a raz del dao tisular como iones (H+, K+),

la segunda neurona en las astas posteriores.

citocinas, eicosanoides (prostaglandinas y leucotrie-

Los nociceptores son capaces de diferenciar entre

nos), xido ntrico, aminas (histamina, bradicinina,

estmulos inocuos y nocivos con umbral de res-

serotonina o noradrenalina) o pptidos (sustancia p,

puesta variable segn localizacin: cutneos, ms-

CGRP). Ambas fibras se activan de forma simult-

culo-articulares, vasculares o viscerales. La mayora

nea ante estmulos dolorosos, es decir, primero

son polimodales (estmulos mecnicos, trmicos o

sentiremos un dolor punzante y breve vehiculizado

qumicos). En la piel son de alto umbral de estimu-

por fibras A- y posteriormente un dolor ms que-

lacin y no tienen actividad en ausencia de estmulo

mante, persistente y sordo debido a la conduccin

nocivo. En cambio, existen nociceptores viscerales

de fibras C.

de bajo umbral que llegan a responder ante estmu-

2. Fase central espinal: Las fibras aferentes senso-

los inocuos. A su vez, el estmulo doloroso libera

riales centrales, a travs de las races dorsales, pe-

sustancias que pueden estimular directamente al

netran en la mdula espinal hasta contactar con

nociceptor o aumentar su sensibilidad (sensibiliza-

la segunda neurona sensorial o de segundo

Anatoma y mecanismo fisiopatolgico del dolor

orden en la sustancia gris del asta posterior, espe-

espinotalmica (medial) formada por tractos espi-

cialmente en las lminas o capas de Rexed I (zona

norreticulares y espinomesenceflicos contactando

marginal), II (sustancia gelatinosa) y V (adems de

con el tronco (formacin reticular bulbo-protuberan-

neuronas nociceptivas hay neuronas WDR o Wide

cial, locus coeruleus en protuberancia, tectum y

dynamic range). Las neuronas de las lminas III, IV

sustancia gris periacueductal en mesencfalo), hi-

y VI no son nociceptivas (las dos primeras lminas

potlamo y ncleos talmicos medial e intralaminar,

integran el tacto grosero procedente de fibras A y

y de ah proyecta a la corteza somatoestsica se-

la ltima est implicada en la propiocepcin incons-

cundaria. Conducen el componente emocional o

ciente). En la terminacin central de las fibras A- y

afectivo y respuestas reflejas y autonmicas del

C (membrana presinptica) se liberan neurotrans-

dolor, as como aspectos relacionados con el reco-

misores excitatorios (glutamato, sustancia P, y

nocimiento, aprendizaje y memoria de las experien-

CGRP o pptido relacionado con el gen de la calci-

cias dolorosas. Por tanto, queda explcito que las

tonina) que activan receptores especficos en la se-

neuronas del tlamo (tercera neurona sensorial) pro-

gunda neurona sensorial (membrana postsinptica).

yectan sus axones sobre el crtex sensorial prima-

El glutamato acta sobre los receptores AMPA

rio y de la nsula. Adems de los haces

(sodio-dependientes) y NMDA (calcio-dependien-

espinotalmicos se han descrito otras vas, como

tes) desencadenando potenciales excitatorios rpi-

el haz espinoparabraquial amigdalino e hipotal-

dos. En condiciones fisiolgicas solo se activan los

mico procedentes casi exclusivamente de neuronas

AMPA, pues los NMDA estn en reposo por blo-

de lmina I, que estn relacionados con la reaccio-

queo magnesio-dependiente. La sustancia P y el

nes subcorticales del dolor.

CGRP se unen a receptores desencadenando po-

Los sistemas inhibitorios o moduladores de la res-

tenciales ms lentos, prolongando el efecto del glu-

puesta fisiolgica o nociceptiva son numerosos y

tamato. A ese nivel de la mdula espinal, las fibras

actan a mltiples niveles. Estos pueden tener influen-

sufren una decusacin y ascienden por la regin an-

cia en los nociceptores, en la transmisin de la mdula

terolateral de la mdula espinal y el tronco del en-

espinal o influencias descendentes. Los mejor defini-

cfalo (haces espinotalmicos).

dos ante estmulos de alta intensidad son: sistema

3 Fase central supraespinal: como comentamos

opioide (liberan pptidos endgenos como las ence-

anteriormente, los axones de la segunda neurona

falinas o endorfinas), alfa-adrenergico (noradrena-

(capas I y V) habitualmente cruzan la mdula hasta

lina),

la regin anterolateral y ascienden al tlamo, por los

colinrgico (acetilcolina). El principal ante estmulos

haces o vas espinotalmicos: a) neoespinotal-

de baja intensidad es el gabargico (mediados por

mica (lateral) hasta ncleos talmicos ventrobasa-

GABA o cido gamma-aminobutrico, neurotransmisor

les, y de ah proyecta a la corteza somatoestsica

inhibitorio ms abundante en el SNC). Estos sistemas

primaria. Conduce la intensidad y la localizacin del

modulan la excitabilidad neuronal perifrica y central,

dolor (aspectos discriminativos del dolor); b) paleo-

con origen en el asta posterior de la mdula (interneu-

serotoninrgico

(serotonina

5-HT),

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ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
ronas inhibitorias, frecuentes en lmina II) o supraes-

sobre capas de Rexed no habituales, ms superficia-

pinalmente descendiendo de sustancia gris periacue-

les (I-II). De esta forma se explica la alodinia: informa-

ductal (opioide y GABA) ncleo del rafe (serotonina) o

cin tctil se procesa como dolorosa. Por ltimo

locus coeruleus (noradrenalina).

disminuye la modulacin inhibitoria al perderse recep-

El mecanismo habitual del dolor es a travs de la es-

tores medulares GABA y opioides; 3) A nivel su-

timulacin de los nociceptores por lesiones de los te-

praespinal:

jidos o los rganos. Existe un mecanismo menos

segregacin espinal, es decir, la columna dorsal no

comn como es el dolor NEUROPTICO, que apa-

solo vehiculiza la sensibilidad tctil sino que es capaz

rece tras los cambios o las alteraciones en la res-

de transmitir la sensibilidad dolorosa, reservada en

puesta fisiolgica o nociceptiva, descrita previamente,

condiciones normales para la va espinotalmica an-

entendido como manifestacin de plasticidad neuro-

terolateral. Adems se conoce hiperexcitabilidad de

nal. Los cambios mejor descritos hasta el momento

las neuronas talmicas y dficit en vas inhibitorias

son: 1) A nivel perifrico: en respuesta a la lesin e

mediadas por opioides.

se

ha

descrito

prdida

de

la

interrupcin de la conduccin elctrica nerviosa se

forma el neuroma, en el cual las fibras A se arborizan
(fenmeno de sprouting) con el objetivo de regenerar
las fibras perdidas. El neuroma es hiperexcitable debido a que las nuevas fibras A estn desmieliniza-

BIBLIOGRAFA
1. Romera E, Perena MJ y Rodrigo MD. Neurofisiologa del
dolor. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 (supl II):11-17.

das e hiperexpresan canales principalmente de

2. Cruciani RA, Nieto MJ. Fisiopatologa y tratamiento del

sodio y calcio voltaje-dependientes. Adems en la res-

dolor neuroptico: avances ms recientes. Rev. Soc.

puesta inflamatoria neurgena se liberan neurotrans-

Esp. Dolor 2006;5:312-327.

misores que disminuyen el umbral de respuesta de los

3. Glvez R, Del Pozo E, Garca P. Samper D, Cern JM.

nociceptores. Clnicamente se correlaciona con hipe-

Actualizacin en dolor neuroptico. Medicina de Familia

ralgesia; 2) A nivel espinal: cuando el estmulo ante-

(And) 2006;1:35-49.

rior se cronifica se produce hiperexcitabilidad o

wind up y reorganizacin sinptica medular: La
excitacin de las fibras perifricas A- llega a las terminaciones centrales liberndose masivamente neurotransmisores excitatorios en el asta posterior
medular que activan receptores en la membrana post sinptica, habitualmente en reposo, como los NMDA
para glutamato y NK1 para sustancia P. Pero la excitacin espinal no termina aqu, pues las fibras A- arborizadas cambian de rol, pasan de transmitir
sensibilidad tctil a ser nociceptoras proyectndose

TEMA 2
clasificacin del dolor
Fco. Javier Martn-Snchez y Cesreo Fernndez Alonso.
Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

La clasificacin del dolor no ha resultado una tarea

tamientos adecuados) conviene distinguir su funcin.

fcil para los expertos, parecindose, segn Derasari

Cuando el dolor es agudo tiene funcin protectora, es

2002, a una Torre de Babel. El Subcomit de Taxo-

una respuesta de estrs, existiendo equilibrio entre le-

noma de la IASP ha propuesto clasificar el dolor

sin y dolor. En cambio cuando se cronifica se pierde

segn su etiologa, organicidad, evolucin, expectativa

dicho equilibrio, considerndose ms como enferme-

de vida, regin afectada, fisiopatologa, intensidad o

dad que sntoma, jugando un papel importante la res-

mecanismo.

puesta inflamatoria. Se entiende por irruptivo a la

En la prctica clnica, hay que realizar un anlisis se-

exacerbacin transitoria del dolor crnico estable.

miolgico del mismo, siendo los datos esenciales: la

intensidad, la calidad, la localizacin e irradiacin, el
desarrollo en el tiempo y las circunstancias que lo modifican.

segn organicidad:
dolor fsico o psicgeno

segn fisiopatologa:
nociceptivo (somtico o
visceral) o neuroptico
El dolor nociceptivo comprende la respuesta fisiolgica o normal del organismo ante una lesin, que por
lo general es aguda. A su vez se clasifica en:

A diferencia del dolor fsico, en el dolor psicgeno no

a) dolor somtico: Se entiende como el dolor noci-

encontramos causa orgnica o fsica sino psicosom-

ceptivo relacionado con estmulos superficiales

tica. Suelen estar relacionados con trastornos de es-

(piel, msculos, huesos, articulaciones) o profun-

tado de nimo (ansiedad y/o depresin), psicosis y

dos (meninges, serosas parietales como la pleura

trastornos obsesivo-compulsivos entre otros.

o el peritoneo parietal, y el tejido conjuntivo) de

segn temporalidad:
dolor agudo o crnico

forma que no solo es dolor osteomuscular sino que

puede ser expresin de lesin asociada a vsceras.
Est vinculado al tiempo y se encuentra circuns-

Ms all de establecer un lmite exclusivamente tem-

crito a la zona daada, de forma que suele ser lo-

poral (por lo general se considera crnico cuando han

calizado con precisin sobre la proyeccin en la

pasado de 3 a 6 meses an habindose realizado tra-

superficie corporal de la lesin responsable. El

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ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
dolor aumenta cuando se desplazan las estructu-

mal definido, poco preciso y en ocasiones referido

ras afectadas o al ejercer presin sobre ellas, de

a zonas de la superficie cutnea, debido a que las

hecho, la regin afectada tiende a ser inmovilizada

reas afectadas cuentan con menos terminaciones

de forma voluntaria por el paciente o involuntaria

nerviosas siendo transmitido fundamentalmente

como contracciones reflejas musculares perilesio-

por fibras vegetativas del sistema nervioso simp-

nales como por ejemplo periartritis o peritonitis. Va

tico. Existe superposicin metamrica y confluen-

acompaado de manifestaciones vegetativas di-

cia de estmulos dolorosos viscerales y cutneos

versas, y puede afectar al psiquismo, produciendo

en el asta posterior medular (dolor referido). Tam-

ansiedad, depresin o insomnio;

bin va acompaado de fenmenos vegetativos y

b) Dolor visceral: es el dolor nociceptivo que aparece

puede afectar al psiquismo.

tras estmulos potentes o rpidos como traccin o

El dolor neuroptico, es cuando la respuesta fisiol-

distensiones de pared, espasmos violentos, com-

gica al dolor se altera, es decir, se convierte en pato-

presin, inflamacin o isquemia procedente de vs-

lgica. La IASP lo define como aquel que inicia o es

ceras macizas (hgado, pncreas o bazo), huecas

causa de una lesin o disfuncin del sistema ner-

(vescula, urteres, intestino delgado o colon) o

vioso. Otros autores para evitar el trmino disfuncin

vasos. El dolor puede ser clico o continuo, sordo,

prefieren definirlo como aquel dolor que es conse-

Figura 1. Causas de dolor neuroptico

Clasificacin del dolor

Figura 2. Diferencias entre el dolor nociceptivo y neuroptico

Glvez R, y cols. Actualizacin en dolor neuroptico. Medicina de Familia 2006.

cuencia directa de una lesin o enfermedad que

afecta al sistema somatosensorial. Ambas definiciones recomendadas tienen pobre evidencia. Su prevalencia es mal conocida aunque se sospecha que
subyace en la mayora de pacientes con dolor crnico.
Tampoco existe una clasificacin universalmente
aceptada del dolor neuroptico. La ms aceptada es
la etiolgica, distinguiendo causas centrales y perifricas (Figura 1). A nivel clnico, el elemento principal y
para algunos autores, patognomnico, es la falta total
de relacin entre la lesin tisular y dolor, resultando ser
el dolor ms difcil de tratar. A diferencia del dolor nociceptivo, su exploracin neurolgica no es normal.
Basta con una buena anamnesis y un martillo de reflejos con escobilla y aguja para poder reconocer determinados signos y sntomas positivos o negativos,
espontneos o provocados (Figura 2).

BIBLIOGRAFA
1. Merskey H. Pain terms: a list with definitions and notes
on usage. Recommend by IASP Subcomitte on Taxonomy. Pain 1979;6:249-252.
2. Derasari MD. Taxonoma de los sndromes dolorosos:
clasificacin de los sndromes de dolor crnico. En P.
Prithvi Raj, Tratamiento prctico del dolor (pp 10-16). Madrid: EDIDE SL 2002.
3. Martnez-Salo A, Gmez de la Cmara A, Ribera Canudas M V et al. Diagnstico y tratamiento del dolor neuroptico. Med Clin (Barc) 2009;133(16):629-636.

TEMA 3
ESCALAS DE VALORACIN
DEL DOLOR
Fco. Javier Martn-Snchez y Cesreo Fernndez Alonso.
Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

La evaluacin del dolor es un proceso complejo que

incorporadas en los diferentes sistemas de triaje en

debe ser multidimensional. El proceso de evaluacin

urgencias. Las escalas ms comnmente empleadas

del dolor es clave no solo para el diagnstico y clasi-

son:

ficacin del dolor sino tambin para medir la respuesta

Escala Descriptiva Simple (EDS): es la ms anti-

conseguida por las diferentes modalidades de trata-

gua y la menos sensible o reproducible. El paciente

miento. De tal forma que, una evaluacin inadecuada

puede elegir entre ausencia de dolor (0), dolor leve

de dolor nos llevara a un manejo inadecuado del

(1), moderado (2) y severo o intenso (3).

mismo, tanto desde un punto de vista diagnstico

Escala Numrica (EN): es una escala discreta no

como teraputico.

continua. El paciente asigna al dolor un valor entre

Desde un punto de vista experimental se han desarro-

0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor de mxima inten-

llado mltiples mtodos de induccin y de valoracin

sidad).

objetiva o subjetiva. En cambio, dichos mtodos no

Escala Visual Analgica (EVA): fue creada hace

son habitualmente empleados en la prctica clnica

ms de tres dcadas para medir estados de nimo.

habitual. Probablemente la mejor forma de evaluar el

Actualmente es la ms empleada para medir la in-

dolor clnico sera la basada en mediciones objetivas

tensidad del dolor. Consiste en una lnea de 10 cm

(observacin de aspectos clnicos, radiolgicos y/o

exactos, en vertical u horizontal, con dos nicas

determinacin de biomarcadores) pero hasta la fecha

marcas en ngulo recto en sus extremos (ausencia

no existe suficiente evidencia. Por ello, lo habitual es

de dolor y dolor insoportable). El paciente no nece-

recurrir a mediciones subjetivas referidas por el pa-

sita describir verbalmente su dolor sino que debe

ciente y registradas mediante diferentes escalas.

elegir un punto en la lnea continua. Posteriormente

el observador mediante superposicin de regla de

ESCALAS DE VALORACIN
UNIDIMENSIONAL (FIGURA 1)

0 a 100 mm (habitualmente de 0 a 10 cm). Tiene

Son escalas que valoran nicamente la intensidad del

una gran sensibilidad y buena reproducibilidad, re-

dolor mediante la respuesta del paciente a preguntas

gistrndose error habitual en menos de 10% de pa-

realizadas por el personal sanitario. Actualmente estn

cientes. Algunos autores han encontrado relacin

igual longitud graduar el dolor, preferiblemente de

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ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR

Figura 1. Escalas unidimensionales de dolor

lineal entre la EDS y la EVA con cuatro puntos y otros

llano por Buiza C y cols, donde evala respiracin, vo-

defienden que la EVA no solo mide intensidad sino

calizacin, expresin facial, lenguaje corporal y con-

tambin comportamiento afectivo.

solabilidad. En pacientes crticos no comunicativos

Todas las escalas anteriores tienen una limitacin im-

destacamos la Behavioural Pain Scale (BPS), Cambell

portante: asumen que el paciente es capaz de cuan-

Scale original y la modificada (ESCID) vlida tambin

tificar la sensacin evocada en una escala de dolor.

para pacientes con ventilacin mecnica.

Dicha capacidad no puede ser garantizada en deter-

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES

minados pacientes como aquellos en estado crtico o

con alteracin del estado mental, donde debemos re-

Abordan el dolor de forma tridimensional: sensorial,

afectivo-emocional y evaluativa empleando lenguaje

currir a escalas observacionales. Destacamos por su

coloquial. La ms empleada es la Escala de Melzack

mayor sencillez y experiencia el termmetro de dolor

y Togerson, ms conocida como Cuestionario de

y la escala de caras como la de Wong-Baker para

dolor de McGill (MPQ, McGill Pain Questionnaire).

pacientes en edad peditrica, con demencia leve-mo-

Tiene cuatro partes: localizacin, descripcin, patrn

derada y/o nivel educativo bajo. Para pacientes con

e intensidad. Incluye 78 adjetivos categorizados con

demencia severa se recomienda la PAINAD (Pain As-

nmeros, estableciendo resultado segn ndice de va-

sessment in advanced Dementia) traducida al caste-

loracin del dolor (PRI, Pain Rating Index) y de inten-

Escalas de valoracin del dolor

sidad del dolor (PPI, Present Pain Index). Lzaro y co-

Por ltimo, y sobre todo en dolor crnico, se reco-

laboradores han validado dicho cuestionario al caste-

mienda evaluar la calidad de vida del paciente con las

llano reducindole a 67 adjetivos. Su principal

siguientes escalas validadas al castellano: sF-36 y

limitacin es su complejidad y la necesidad de tiempo

cuestionario de salud de nottingham.

(entre 10-20 minutos), por lo que no es una escala

adecuada para la atencin en urgencias.

Escalas para El dolor

nEuroptico (Figura 2)

BiBliograFa
1. Serrano-Atero M S, Caballero J, Caas A et al. Valoracin
del dolor (II). Rev Soc Esp Dolor 2002;9:109-121.
2. Krulewitch H. Assesment of pain in cognitively impaired

Las escalas descritas anteriormente no discriminan

older adults: A comparaison of pain assessment tolls and

entre el dolor nociceptivo y el neuroptico. Para ello

their use by nonproffesional caregivers. J Am Geriatr Soc

se han publicado y validado al castellano la id-pain,

2000;48:1607-1611.

la escala de evaluacin de sntomas neuropticos

3. Martnez-Salo A, Gmez de la Cmara A, Ribera Canu-

de leeds y la dn4 de Bouhassira, la cual, puede ser

das M V et al. Diagnstico y tratamiento del dolor neuro-

recomendable en urgencias por su sencillez.

ptico. Med Clin (Barc) 2009;133:629-636.

Figura 2. Escalas para el dolor neuroptico

TEMA 4
ACTUALIZACIN DE AINES Y OPIOIDES:
NUEVAS PRESENTACIONES
Fco. Javier Martn-Snchez y Cesreo Fernndez Alonso.
Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

La combinacin de analgsicos es un proceso per-

en el cual, se incorporaron conceptos de combinacin

seguido desde la antigedad. Ya en la tabla sumeria

de anestsicos empleados en la propia ciruga del pa-

(3.000 aos a.C) se describe la combinacin de anal-

ciente. La combinacin ms empleada ha sido la de

gsicos, incluidos opioides, extrados de corteza de

AINES, analgsicos-antipirticos y opioides por va pa-

sauce y hulgil o planta de la alegra entre otros. La

renteral con anestsicos locales infiltrados en la herida

combinacin de analgsicos estar justificada siem-

o con bloqueo de nervios perifricos.

pre que cumpla una de estas dos premisas: 1) consolo a dosis mayores; 2) reducir la probabilidad de que

COMBINACIONES ANALGSICAS POR

VA PARENTERAL

aparezcan ms reacciones adversas, an no consi-

Resultan de gran inters no solo en el mbito quirr-

guiendo mayor analgesia.

gico sino tambin en el mdico de urgencias por su

La terapia multimodal o balanceada es una forma

posible aplicabilidad para el dolor agudo y/o irruptivo.

de combinacin de analgsicos que consiste en la

Hasta la fecha no existe evidencia suficiente:

asociacin o administracin combinada de dos o ms

Los AINES junto a los opioides parecen ser sinr-

analgsicos que cumple las dos premisas anteriores.

gicos aunque no est claro si son ms seguros

Para ello, es necesario que tengan mecanismos de

(hay un estudio donde disminuyeron un 25% de

accin complementarios que sean no slo aditivos

efectos secundarios) y no han demostrado venta-

sino sinrgicos, es decir, que la eficacia de la combi-

jas junto al paracetamol.

seguir una analgesia superior a la que producira uno

nacin sea mayor que la suma de sus partes, como

La combinacin de opioides (codena y morfina) y

sucede, segn varios autores, en el sndrome meta-

paracetamol parece mejorar la calidad de vida. La

blico. De esta forma, con dosis menores siguen

combinacin de tramadol con metamizol resulta

siendo, al menos, igual de eficaces con mejor perfil de

ambigua, pues la combinacin en proporcin 1:1

seguridad, minimizando los efectos adversos.

demostr ser sinrgica pero menos segura, mien-

En la actualidad existe una amplia experiencia de te-

tras que en proporcin 1:0,3 fueron ms seguros

rapia multimodal en el dolor agudo postoperatorio,

pero con efecto aditivo, no sinrgico.

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ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
COMBINACIONES ANALGSICAS POR
VA ORAL
La aparicin de las combinaciones orales ha permitido
extender los conceptos multimodales en dolor agudo
postoperatorio a otros tipos de dolor agudo y ms recientemente al dolor crnico. Dichas combinaciones
no solo han conseguido resultados favorables en eficacia y/o seguridad sino tambin en conseguir mayor
adherencia al tratamiento y cumplimiento del paciente, cuestin que no resulta balad.
La combinacin pionera fue la del cido acetilsaliclico
y cafena. En la actualidad las combinaciones comercializadas en Espaa ms empleadas son las siguientes (Figura 1):

preferentemente en la mdula espinal. De la misma

forma, los opiceos no son solo analgsicos centrales
sino tambin perifricos pues existen receptores de opioides en las terminaciones perifricas de las neuronas aferentes primarias procedentes del ganglio raqudeo.
La sinergia entre ibuprofeno y codena es conocida
desde hace dcadas, resultando ser ms eficaz que
cada uno de los frmacos por separado (Figura 2), sin
afectarse las caractersticas farmacocinticas. Se ha
evaluado su eficacia a diferentes dosis, resultando
tener mejor balance entre eficacia y seguridad la comercializada (400 mg de ibuprofeno + 30 mg de codena). No se debe sobrepasar ms de 6 comprimidos
da (3 comprimidos al da en ancianos).
Comparado con la combinacin de paracetamol + codena consigui mayor alivio del dolor y mayor dura-

Ibuprofeno + codena

cin de efecto analgsico, siendo el preferido por los

Poseen efecto analgsico perifrico y central adems de

pacientes.

accin antiinflamatoria. Los AINES no slo son analgsi-

La asociacin ibuprofeno con codena est actual-

cos perifricos por inhibicin de la sntesis de prostaglan-

mente indicada en el tratamiento sintomtico del dolor

dinas si no que tambin tienen efecto central,

de intensidad leve moderada con componente infla-

Tabla 1. Combinaciones analgsicas

Actualizacin de aines y opioides: nuevas presentaciones

Figura 2. Evidencia de la sinergia

matorio como el dolor traumtico, postquirrgico, reu-

Paracetamol + codena

matolgico, ORL o dental.

Tienen accin analgsica principalmente central,

pobre perifrica y nula antiinflamatoria. En los primeros

Paracetamol + tramadol

ensayos se combinaron a dosis bajas (300 mg de pa-

Tienen accin analgsica principalmente central,

racetamol + 20 mg de codena) de forma que desta-

pobre perifrica y nula antiinflamatoria. Adems de-

caron por su baja incidencia de efectos adversos. A

bido al efecto dual del tramadol, inhiben la recaptacin

dosis mayores (600 mg de paracetamol + 60 mg de

de serotonina y noradrenalina.

codena) la combinacin resulta efectiva con NNT (n-

En la dcada anterior se public un metaanlisis que

mero de pacientes necesario a tratar) mayor de 3,

confirm el efecto sinrgico de ambos principios acti-

apareciendo efectos secundarios asociados a codena

vos (325 mg de paracetamol + 37,5 mg de trama-

como somnolencia o vrtigos.

dol) con menos efectos adversos que cada uno de

Es la combinacin con experiencia, sobre todo, en el

ellos a dosis equipotentes. Adems mostraron similar

dolor agudo postquirrgico en el mbito gineco-obs-

analgesia que tramadol a dosis mayores pero con

ttrico y en cuadros respiratorios agudos. Muchos au-

menos efectos adversos.

tores cuestionan esta asociacin pues consideran que

La combinacin es eficaz en dolor agudo postopera-

es efectiva a dosis ms altas que las comercializadas

torio y crnico leve-moderado, siendo la combinacin

(NNT de 2,2 con 1.000 mg de paracetamol + 60 mg

idnea cuando los AINES estn contraindicados.

de codena) e incluso no proporcionan ms alivio que

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
un AINE aislado (ibuprofeno o naproxeno), siendo por
ello la menos recomendable.
En lo referente de forma especfica al dolor neuroptico, no disponemos de combinaciones analgsicas
especficas. Existen estudios, sobre todo en pacientes
con polineuropata diabtica, en los que la combinacin de antiepilpticos (gabapentina, pregabalina) con
antidepresivos duales (venlafaxina) o con opioides
(morfina) ha permitido ser al menos igual de eficaces
con dosis inferiores. En pacientes con polineuropata
diabtica y neuralgia postherptica, la asociacin de
lidocana en parche al 5% a pregabalina permiti disminuir la dosis eficaz de sta.

BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez-Escalada JR. La sinergia farmacolgica aplicada a la analgesia: revisin de la combinacin de ibuprofeno con codena. Rev Soc Esp Dolor 2010;17:51-60.
2. Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth
Analg 1993;77:1048-1056.
3. Puig MM, Montes A, Marrugat J. Treatment of postoperative pain in Spain. Acta Anaesthesiol Scand
2001;45:465-470.
4. MCQUAY H, ET AL. Meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain.
EJA 2003; 20(Suppl 28):19-22.
5. Baron R et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabeticpolyneuropathy: An open-label, non-inferiority two-stage RCT
study. Curr Med Res Opin 2009;25:1663-1676.

TEMA 5
MANEJO DE OPIOIDES
Manuel S Moya Mir.
Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

TERMINOLOGA

Receptores (kappa): producen analgesia espinal y

Los opioides son sustancias endgenas o exgenas

supraespinal, disforia y sedacin.

(naturales, semisintticas o sintticas) capaces de actuar sobre los receptores opioides. Los opiceos son

Receptores (sigma): dan lugar a alucinaciones y

disforia.

las sustancias derivadas del opio y por tanto no incluyen a un gran nmero de frmacos que actualmente
se utilizan y por ello, es preferible utilizar el trmino
opioide.

CLASIFICACIN
Los opioides se pueden clasificar de varias formas:

Los opioides son los analgsicos por excelencia y los

Por su origen:

ms eficaces en el manejo del dolor moderado y,

Naturales: codena, morfina.

sobre todo, intenso.

Semisintticos: buprenorfina, etilmorfina, herona,

oxicodona, oximorfona, tramadol.

MECANISMO DE ACCIN
Ejercen su accin actuando sobre los receptores

Sintticos: dextropropoxifeno, fentanilo, meperidina, metadona, pentazocina.

nervioso central (supraespinal y espinal) y perifrico y

Por su mecanismo de accin sobre los

receptores opioides (Tabla 1):

en algunas otras clulas del organismo. Cada receptor

Agonistas puros.

da lugar a un efecto determinado:

Agonistas parciales.

Receptores (mu): dan lugar a una potente accin

Agonistas/antagonistas.

analgsica supraespinal y originan efectos cardiovas-

Antagonistas puros.

opioides ,, y distribuidos por todo el sistema

culares, estreimiento, depresin respiratoria, euforia

y sedacin.
Receptores (delta): dan lugar a analgesia espinal y
supraespinal y producen depresin respiratoria.

Por su potencia analgsica:

Menores: codena, dextropropoxifeno, tramadol.
Mayores: buprenorfina, fentanilo, meperidina, metadona, morfina, oxicodona, pentazocina.

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR

Tabla 1. Clasificacin de los opioides, segn la actividad sobre receptores

Tipo

Agonistas puros

Agonistas parciales
Agonistas/Antagonistas
Antagonistas puros

Frmacos

Afinidad

Actividad

Codena
Dextropropoxifeno
Morfina
Metadona
Fentanilo
Meperidina
Oxicodona
Tramadol

Alta ()

Codena

Alta ()

Codena

Pentazocina

Alta ()
Alta ( y )

Baja ()
Alta ( y )

Naloxona
Naltrexona

Alta ( y )

Nula ()

Alta ()
Baja ()

INDICACIONES

noso por la rapidez de accin (acta en 3 minutos,

Los opioides estn indicados en todo dolor moderado

mientras que cloruro mrfico tarda 30 minutos). Ms

o intenso. Segn la intensidad del dolor se utilizarn

opioides menores o mayores.
Dolor agudo. Es la indicacin fundamental de los
opioides parenterales, si el dolor es intenso. Las principales indicaciones son:
Dolor postoperatorio.
Dolor musculoesqueltico, especialmente traumtico.
En traumatismo craneoenceflico deben evitarse para
no interferir con la valoracin del nivel de consciencia.
Quemaduras.
Dolor visceral de cualquier origen, especialmente
infarto agudo de miocardio.
El frmaco de eleccin en todas estas situaciones es
el cloruro mrfico, salvo en el dolor muy intenso traumtico en el que es preferible utilizar fentanilo intrave-

rpido an en su accin es remifentanilo que se administra empezando con 100-150 ng/kg/min, ajustando segn la respuesta en escalones de 25
ng/kg/min. Cuando el dolor sea debido a pancreatitis
o afeccin de la va biliar no debe utilizarse morfina
porque produce espasmo del esfnter de Oddi, pudiendo utilizarse en esta situacin meperidina.
Si el dolor es de intensidad moderada puede utilizarse
tramadol intravenoso o alguno de los opioides menores por va oral, solos o asociados a otro analgsico
no opioide.
Dolor crnico. En este caso de hay que diferenciar
entre:
Dolor oncolgico. Debe utilizarse la escalera analgsica (primer escaln: analgsicos no opioides,

Manejo de opioides

Tabla 2. Escalera analgsica

PRIMER ESCALN:

NO OPIOIDES +/- medicacin coadyuvante

- Paracetamol
- cido acetilsaliclico
Metamizol
- Ketorolaco
- Diclofenaco

SEGUNDO ESCALN:

OPIOIDES MENORES+/- no opioide+/-medicacin coadyuvante

- Codena
- Dehidrocodena
- Tramadol

TERCER ESCALN:

Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Ibuprofeno
Piroxicam

. Pentazocina
- Buprenorfina

OPIOIDES MAYORES+/- no opioide+/-medicacin coadyuvante

- Morfina
- Meperidina

- Fentanilo

segundo escaln: opioides menores, solos o aso-

minados enfermos, dependiendo de la causa del dolor

ciados, tercer escaln: opioides mayores) (Tabla 2).

y la respuesta al opioide por otras vas (Tabla 3).

La asociacin con analgsicos no opioides permite

utilizar dosis menores, disminuyendo los efectos
secundarios.
Dolor no oncolgico. Solo se debe utilizar para esta

NORMAS PARA LA UTILIZACIN

CORRECTA DE OPIOIDES

indicacin cuando el dolor persiste con otros anal-

La administracin de estos frmacos debe seguir tres

gsicos y es intenso. Debe tenerse en cuenta que

reglas para conseguir una adecuada analgesia con el

los opioides no son efectivos en el dolor por des-

mnimo posible de efectos adversos:

aferenciacin y dolor neuroptico de origen cen-

1. Utilizar dosis suficientes con los intervalos adecua-

tral. En el dolor neuroptico de origen perifrico y

dos entre ellas, sin disminuir la dosis o aumentar

en el debido a metstasis seas la potencia anal-

los intervalos por temor a la aparicin de efectos

gsica es variable.

adversos.

La va preferible en el dolor crnico es la va oral. Bu-

2. Evitar la utilizacin a demanda, ya que no previenen

prenorfina por va sublingual y fentanilo trandrmico

la aparicin del dolor y generalmente aumentan la

son ampliamente utilizados. Otras vas como rectal,

dosis total necesaria de opioide.

nasal, inhalatoria, subcutnea, intramuscular, intravenosa, epidural o intradural se pueden utilizar en deter-

3. Tener en cuenta las caractersticas propias del paciente que se va a tratar.

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Tabla 3. Opioides ms utilizados

Opioide

Va

Dosis (mg)

Intervalo en horas

Oral

20-60

Subcutnea

5-10

3-4

Endovenosa

2-10

3-4

Sulfato de morfina (MST)

Oral

20

12

Codena

Oral

15-30

6-8

Dehidrocodeina

Oral

60

12

Oral

100

6-8

Endovenosa

50-100

6-8

Oral

300-400

2-4

Subcutnea

50-100

Oral

50-100

3-4

Intramuscular

30-60

3-6

Sublingual

0,2-0,4

6-8

Intramuscular

0,3-0,6

6-8

Transdrmica (parche)

0,025-0,1

72

Endovenosa

0,1

1-2

Morfina

Tramadol

Meperidina

Pentazocina

Buprenorfina

Fentanilo

BIBLIOGRAFA
1. Alamo C. Lpez-Muoz F, Cuenca E. Analgsicos opioi-

llege of General Practitioners and the Royal College of

des. En Guas clnicas de a Sociedad Espaola del Dolor.

Psychiatrist. Recomendations for the appropiate use of

Alamo C Gua farmacolgica de analgsicos. Madrid.

opioids for persistent non-cancer pain. 2004. Disponible

Aran. 2005:17-77. Disponible en http://www.diazdesan-

en www.painsociety.org

tos.es/libros/alamo-cecilio-guia-farmacologica-de-analgesicos-C0001241200079.html#contenido
2. A Consenus statement prepared on behalf of de Pain Society, the Royal College of Anaesthesists, the Royal Co-

3. Neira F, Ortega JL. Guas de prctica clnica en el tratamiento del dolor. Una herramienta en ala practica clnica.
Rev Soc Esp Dolor 2008;15:399-413. Disponible en
http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=575

TEMA 6
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS
DEL TRATAMIENTO CON OPIOIDES
Manuel S Moya Mir.
Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

INTRODUCCIN

En el tratamiento del dolor crnico el efecto adverso

Los opioides son los analgsicos ms potentes, pero

ms frecuente es estreimiento. No hay tolerancia

tambin los que pueden tener efectos indeseables

ms frecuentes. Gran parte de estos efectos se debe
a la accin de estos frmacos sobre los receptores
opioides, como se indica en el tema 5, y, por tanto, es
de esperar que aparezcan en todos los enfermos a los
que se les administran opioides en dosis suficiente, y
otros son efectos secundarios que aparecen solo en

por lo que siempre se debe prevenir su aparicin mediante dieta rica en fibra, adecuada hidratacin y utilizacin de laxantes osmticos, como lactulosa.
Los dos efectos secundarios ms peligrosos son la
depresin respiratoria y la dependencia psquica o
adiccin.
La depresin respiratoria aparece en menos del 1%

algunos pacientes. En las tablas 1 y 2 aparecen los

de los pacientes y puede llegar a parada respiratoria

efectos secundarios de los opioides. No todos apare-

es dosis dependiente y ms frecuente cuando se uti-

cen con todos los opioides, si no que dependen de

liza la va intravenosa, en personas de edad avanzada,

los receptores opioides activados, de la susceptibili-

con enfermedades graves asociadas, especialmente

dad individual, del tipo de dolor y de la dosis y va uti-

hepatopata y, sobre todo, neumopatas con insufi-

lizada.

ciencia respiratoria crnica. Hay rpida tolerancia y es

raro que aparezca mientras el enfermo siga presentando dolor.

PRINCIPALES EFECTOS
SECUNDARIOS

trarse naloxona que es el antdoto de la mayora de

El efecto secundario ms frecuente cuando se utiliza

los opioides. Se administra por va intravenosa en dois

para tratamiento de un dolor agudo es la aparicin de

de 5-10 mcg/kg, utilizndose generalmente 0,4 mg

nuseas y vmitos que presentan casi la mitad de

que se pueden repetir cada 2-3 minutos, hasta un m-

los pacientes. Hay una rpida tolerancia a este efecto

ximo de 2 mg. Buprenorfina rara vez produce depre-

y pronto desaparece. Si es necesario, se puede aadir

sin respiratoria y, si as ocurre, la naloxona no es

inicialmente un antiemtico, como metoclopramida.

menos efectiva.

Cuando aparece depresin respiratoria debe adminis-

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR

Tabla 1. Efectos secundarios de los opioides

Respiratorios

Depresin respiratoria
Broncoespasmo
Edema pulmonar

Habituacin
Dependencia fsica y psquica

Digestivos

Nuseas
Vmitos
Disminucin de secrecin cida gstrica
Aumento de presin en tracto biliar
Aumento del tono de esfnter anal
Disminucin de la motilidad
Estreimiento

Retencin urinaria
Alteraciones cardiovasculares

Vasodilatacin perifrica
Hipotensin ortosttica

Sistema nervioso

Sedacin
Somnolencia
Coma
Rigidez muscular
Mioclonias
Convulsiones
Inhibicin de la tos

Hipotermia
Dermatolgicas

Prurito
Flushing

Alteraciones endocrinas

Aumento de ACTH, somatotropina, prolactina y -MSH

Disminucin de TSH, LH y FSH

La tolerancia o habituacin consiste en la disminucin

arrolla para el efecto analgsico, nuseas y vmitos y

del efecto del frmaco tras la administracin prolon-

depresin sobre el centro respiratorio, pero no para el

gada, lo que obliga a aumentar la dosis para conseguir

estreimiento, miosis o la amenorrea. Se desarrolla

el efecto deseado. Este es un efecto inevitable, pero

para un determinado tipo de receptor por lo que

aparece por igual para todos los frmacos. Se des-

puede rotarse con un opioide que acte sobre otro re-

Manejo de los efectos adversos del tratamiento con opioides

Tabla 2. Efectos farmacolgicos de los opioides ms utilizados

Morfina

Codena

DH-codena

Meperidina

Analgesia

++++

++

+++

+++

+++

+++

+++

Sedacin

+++

++

++

++++

Psquicos

+/-

=/+

=/+

+/-

Disforia

Vmitos

+++

++

+/-

++

++

Antitusgeno

+++

++

++

++

++++

=/+

+++

++

=/+

F. cardiaca

=/-

=/-

+++

+++

T.A.

=/-

--

-- -

+++

Estreimiento

++++

+++

++

++

++

++

Presin biliar

+++

++

+++

Broncospasmo

+++

++

Si

Si

D. respiratoria

Prurito

Si

Metadona Tramadol Pentazocina

ceptor. Por otro lado, la tolerancia vara mucho en

cepam) en dosis elevadas, pudiendo aadir clonidina

cada persona y tipo de dolor. Frecuentemente en los

0,1-0,2 mg oral cada 4-6 horas o un parche transdr-

dolores no oncolgicos la tolerancia de efecto analg-

mico de 2,5 mg durante una semana, con lo que dis-

sico tarda mucho en aparecer.

minuyen los sntomas adrenrgicos.

La dependencia fsica es debida a la adaptacin del

La dependencia psicolgica o adiccin. Es la ne-

organismo a la administracin repetida del frmaco.

cesidad irresistible de tomar repetidamente una sus-

Si ste se suspende bruscamente aparecen los snto-

tancia para alcanzar un efecto psicolgico gratificante.

mas opuestos a su efecto, lo que constituye el sn-

El deseo de un paciente de tomar el frmaco para eli-

drome de abstinencia con estornudos, lagrimeo,

minar el dolor, no es una forma de adiccin, si al des-

taquipnea, bostezos, diaforesis, piloereccin, temblo-

aparecer el dolor, el paciente deja de desear el opioide

res, diarrea, espasmos vesicales, dolor abdominal,

(pseudoadiccin). Diversos factores influyen en la

lumbar y en extremidades.

aparicin de la adiccin, incluyendo aspectos genti-

La aparicin de este sndrome se previene con la dis-

cos que hace a algunas personas ms propensas a

minucin progresiva de la dosis del frmaco (un 25%

desarrollar adiccin. Se caracteriza por la aparicin de

cada dos das), si el paciente lo ha tomado durante

una o varias de las siguientes manifestaciones:

ms de dos semanas. Cuando aparece el sndrome

Prdida de control del consumo del frmaco.

debe tratarse con ansiolticos (clordiacepxido o dia-

Conducta compulsiva.

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
Avidez (craving) por conseguir el frmaco.

des. En Guas clnicas de a Sociedad Espaola del Dolor.

Consumo a pesar de ser consciente del dao que

Alamo C Gua farmacolgica de analgsicos. Madrid.

ello produce.

Aran. 2005:17-77. Disponible en http://www.diazdesan-

El tratamiento de la adiccin es multidisciplinar y es-

tos.es/libros/alamo-cecilio-guia-farmacologica-de-anal-

capa al objetivo de este captulo. La utilizacin de un

gesicos-C0001241200079.html#contenido

antagonista puro como naltrexona puede ser til, as

2. Doyon S. Opioides. En: Tintinalli JE, Kelen GD,

como la utilizacin de buprenorfina que produce sn-

Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM.Medicina de Urgen-

drome de abstinencia si se toma el otro opioide.

cias.

ed.

Mexic.

McGraw-Hill/Interamerican

2004:1257-1266.

BIBLIOGRAFA
1. Alamo C. Lpez-Muoz F, Cuenca E. Analgsicos opioi-

3. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with

narcotics. N Engl J Med 1980;302:123.
4. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m061.htm

TEMA 7
FRMACOS COADYUVANTES
Manuel S Moya Mir.
Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

DEFINICIN

cos e histaminrgicos, lo que se relaciona con sus efec-

Los coadyuvantes, tambin llamados coanalgsicos

tos secundarios, siendo los ms frecuentes: sequedad

son un grupo de frmacos, que, sin tener como indicacin primaria el tratamiento del dolor, se utilizan en
el tratamiento del dolor, bien porque tienen efecto
analgsico, bien porque potencian a los analgsicos
o bien porque disminuyen los efectos secundarios de
estos (como ocurre con los antiemticos en asociacin con opioides o con los inhibidores de la bomba
de protones asociados a antiinflamatorios no esteroideos). En este captulo no haremos ms referencia a
los coadyundantes utilizados con este ltimo fin. Aunque se utilizan en mltiples formas de dolor este suele
ser casi siempre crnico y frecuentemente de tipo
neuroptico. Pueden asociarse a analgsicos en cualquier escaln de la escalera analgsica.

de boca, estreimiento, sedacin, hipotensin postural,

disfuncin sexual. Tambin producen retencin urinaria,
ansiedad, arritmias, delirio y parkinsonismo. En ocasiones pueden aparecer convulsiones y arritmias. Con la
edad aumentan los efectos secundarios y disminuyen
cuando el tratamiento se prolonga.
Son considerados como analgsicos de amplio espectro ya que son tiles en numerosos cuadros dolorosos incluyendo dolor neuroptico perifrico, cefalea,
fibromialgia y dolor oncolgico. El efecto analgsico
es independiente del antidepresivo y suele aparecer
entre el tercer y sptimo da. El ms utilizado es amitriptilina, seguido de nortriptilina. Se recomienda comenzar con dosis bajas, entre 10 y 25 mg/da en
adultos y 10 mg en ancianos. Posteriormente se rea-

ANTIDEPRESIVOS

lizarn incrementos de 10 mg en los ancianos y de 25

Actan bloqueando la recaptacin neuronal de nor-

mg en los adultos, cada 48-72 horas, hasta alcanzar

adrenalina o serotonina. La actividad analgsica au-

la dosis eficaz.

menta al aumentar el nmero de neurotransmisores

que sean capaces de inhibir.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de la

serotonina

Antidepresivos tricclicos

El ms utilizado es fluoxetina que est indicado en ce-

Adems de actuar sobre los receptores de noradrena-

falea crnica diaria, prevencin de jaqueca y fibromial-

lina y serotonina, lo hacen tambin sobre los colinrgi-

gia. No parece efectivo en el dolor neuroptico.

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
Otros antidepresivos

como risperidona u olanzapina que puede tener tam-

Venlafaxina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de

bin un dudoso efecto analgsico en algunas cefaleas

dolor neuroptico, fibromalgia y algunos tipos de dolor

crnicas.

en enfermos deprimidos.

Corticoides

Antiepilpticos

Pueden ser eficaces en el dolor debido a metstasis

Algunos antiepilpticos alivian las crisis de dolor lanci-

seas, especialmente si hay compresin medular o hi-

nante que aparece en el dolor neuroptico. El meca-

pertensin tracraneal, administrados por un corto pe-

nismo de accin disminuye la excitabilidad neuronal,

riodo de tiempo.

actuando sobre los canales de sodio y calcio de la

membrana de la neurona o inhibiendo la transmisin
sinptica.
Estn indicados en el tratamiento del dolor neuroptico, especialmente en neuralgia postherptica, neuralgia del trigmino y neuropata diabtica. Los ms
utilizados son gabapentina, pregabalina, topiramato y
lamotrigina que es la nica que se puede administrar
en una sola dosis diaria. Cabamazepina ahora se utiliza casi exclusivamente en neuralgia del trigmino.

Triptanes
Son frmacos especficos para el tratamiento agudo
de la migraa.
Actan selectivamente sobre los receptores de la serotonina, la vasoconstriccin a nivel de las meninges
e inhibiendo a los neurotransmisores en las terminaciones nerviosas. Tienen pocos efectos secundarios,
siendo el principal el vasoespasmo de coronarias y el
aumento de presin arterial en hipertensos no controlados. No se deben administrar simultneamente

Ansiolticos

con ergotamnicos, por potenciar los efectos vaso-

Alivian la ansiedad que acompaa al dolor y algunos,

constrictores.

como diacepam, por su efecto relajante muscular es

til en el dolor producido por la contractura muscular
que acompaa a muchos dolores de origen musculoesqueltico. Aunque no sea propiamente ansioltico
puede incluirse aqu tambin tetracepam, relajante
muscular ampliamente utilizado en esta indicacin.

Inhibidores de la bomba de protones

El ms utilizado es omeprazol que alivia el dolor debido a enfermedad pptica y se asocia a antinflamatorios no esteroideos para evitar las lesiones
gstricas que estos pueden producir. Es preciso
tener en cuenta que este efecto analgsico puede

Neurolpticos y antipsicticos

tardar en aparecer hasta seis horas despus de su

La fenotiacina puede potenciar el efecto de los opioi-

administracin, incluso por va intravenosa. Raniti-

des, pero esta afirmacin se basa en casos anecdti-

dina o alcalinos actan ms rpidamente en este

cos, lo que unido a sus marcados efectos secundarios

sentido, pero los antiH2 no son recomendados para

hace que no tengan indicacin en el tratamiento del

la profilaxis de la gastropata por AINEs, que est in-

dolor como no sea para mitigar los vmitos o cuando

dicada en mayores de 55 aos o si hay anteceden-

hay una gran componente de agitacin. Para este l-

tes de enfermedad pptica o sntomas sugestivos

timo objetivo es preferible utilizar otros antipsicticos

de la misma.

Frmacos coadyuvantes

Tabla 1. Frmacos coadyuvantes ms utilizados

Grupo farmacolgico

Principio activo

Va

Amitriptilina

Oral

Nortriptilina

Oral

Doxepina

Oral

Inhibidores de la RCS

Fluoxetina

Oral

Dosis
Inicial: 0 - 0 - 25 mg
Mantenimiento: 25 0 75 mg
Inicial: 25-50 mg/12 horas
Mantenimiento: Variable
Inicial: 10-25 mg/noche
Mantenimiento: Variable
Inicial 20 mg/da

Antidepresivos
tetracclicos

Venlafaxina

Oral

75-375 mg/da

Carbamacepina

Oral

Gabapentina

Oral

Pregabalina

Oral

Antidepresivos
tricclicos

Antiepilpticos

Oral
Oral
Oral
Haloperidol
Intramuscular
Neurolpticos
Oral
Clorpromazina
Intramuscular
Risperidona
Oral
Antipsicticos
Oleancepina
Oral
Intravenosa
Corticoides
Dexametaxona
Oral
Almotriptn
Oral
Eletriptn
Oral
Frovatriptn
Oral
Naratriptn
Oral
Triptanes
Rizatriptn
Oral
Oral
Sumatriptn
Intranasal
Subcutaneo
Zomitriptn
Oral
Inhibidores de bomba
Oral
Omeprazol
de protones
Intravenoso
Oral (aerosol s/l)
(comp. s/l)
Nitratos
Nitroglicerina
Parenteral
(perfusin)
Ansiolticos

Simpaticolticos

Diacepam
Tetracepam

Clonidina

Oral

Inicial: 200 mg/noche

Mantenimiento: Variable
Inicial: 300 mg/8 horas
Mantenimiento: Variable
Inicial 150 mg/da
Mantenimiento 300 mg/da
2-15 mg/ 6 horas
25 mg/da
1,5-3 mg/8 h
2-10 mg/4 h
25 mg/8 h
25-50 mg/8 h
2-6 mg/da
5-20 mg/da
12-100 mg
4-16 mg
12,5 mg/2 horas
40 mg/2 horas
2,5 mg/2 horas
2,5 mg/4 horas
10 mg/2 horas
50 mg/4 horas
20 mg/2 horas
6 mg/1 hora
2,5 mg/2 horas
20 mg/da
40 mg/12 h
2x400 g/5 minutos
0,4 mg/5 minutos
0,3 mg/h
0,15 mg/12 horas

Dosis mxima
150 mg/da
225 mg/da
300 mg/noche
80 mg/da
375 mg/da
1.200 mg/da
3.600 mg/da
600 mg/da
60 mg/da
50 mg/da
30 mg/da
18 mg/da
300 mg/da
16 mg/da

25 mg/da
80 mg/da
5 mg/da
5 mg/da
20 mg/da
300 mg/da
10 mg/da
40 mg/da
80 mg/12 h
3.200 g/20 minutos
1,6 mg/20 minutos

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
Nitratos

BIBLIOGRAFA

Son frmacos vasodilatadores que tienen un efecto

1. Alamo C, Cuenca E. Coadyuvantes analgsicos(I). Psico-

analgsico en el dolor precordial de origen coronario

frmacos como analgsicos: antidepresivos, antisicti-

al producir una vasodilatacin de las arterias corona-

cos, ansiolticos y psicoestimulantes. En En Guas clnicas

rias. Los principales efectos secundarios son cefaleas

de a Sociedad Espaola del Dolor. Alamo C Gua farma-

al inicio del tratamiento, hipotensin arterial, nuseas

colgica de analgsicos. Madrid. Aran. 2005:175-204.

y trastornos digestivos y rubor.

Disponible en http://www.diazdesantos.es/libros/alamo-

Clonidina

cecilio-guia-farmacologica-de-analgesicos-

Es un hipotensor de la actividad analgsica en los dolores neuropticos perifricos.

Mediante un efecto agonista sobre los receptores alfa
2 adrenrgicos, inhibiendo la liberacin de los neurotransmisores. Tienen una accin simpaticoltica, sedante, ansioltica y anestsica.
Los principales efectos secundarios son sedacin, sequedad de boca, mareo. Estreimiento, hipotensin y
bradicardia.
Est indicada en el dolor neuroptico, dolor mantenido
por el simptico, tolerancia a los opioides, profilaxis de
la migraa y en dolor agudo, asociado e opioides.
En la tabla 1 aparecen los frmacos coadyuvantes
ms utilizados y su dosisficacin.

C0001241200079.html#contenido
2. Alamo C, Lpez-Muoz F. Coadyuvantes analgsicos (II).
Frmacos antiepilticos. Anestsicos locales. Otros
agentes. En En Guas clnicas de a Sociedad Espaola
del Dolor. Alamo C Gua farmacolgica de analgsicos.
Madrid.

Aran.

2005

205-265.

Disponible

en

http://www.diazdesantos.es/libros/alamo-cecilio-guiafarmacologica-de-analgesicos-C0001241200079.
html#contenido
3. Esponza Intxauste FJ, Armeta Fructuoso J, Sarr Morat, Leciena Esteban MA. Coanalgsicos. En Marin
Blanco M, Piera Salmeron P Enfoque teraputico del
dolro en Urgencias. Madrid. Edicomplet. 2008:79-114.

TEMA 8
TRATAMIENTOS MULTIMODALES:
VENTAJAS DE LA ASOCIACIN
Manuel S Moya Mir.
Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

INTRODUCCIN

2. Actuar por mecanismos diferentes.

La utilizacin de varios frmacos en el tratamiento del

3. Farmacodinamia compatible, interferencias en el

dolor crnico es una prctica habitual desde hace

tiempo. Ms recientemente se ha introducido la asociacin de varios analgsicos en el tratamiento del
dolor agudo, estando bien establecida su utilidad en el
dolor agudo perioperatorio en donde se ha comenzado a utilizar la denominacin de analgesia multimodal. Se basa en la utilizacin de varios frmacos que

metabolismo de ambas.
4. Que el efecto analgsico sea aditivo.
Si la utilizacin va a ser en una indicacin distinta del
dolor perioperatorio, se pueden exigir otros dos requisitos y es que exista una forma cmoda de presentacin y para ello, los dos frmacos deben conseguirse
en una preparacin galnica que permita su asocia-

actan a diferentes niveles del mecanismo de aparicin

cin.

del dolor consiguiendo as un mejor efecto analgsico.

FRMACOS UTILIZADOS

OBJETIVOS

Muchos frmacos se pueden asociar para conseguir

En el tratamiento del dolor crnico el objetivo es con-

un tratamiento multimodal y de esa forma conseguir

seguir que el enfermo est libre del dolor el mayor

tiempo posible y en el dolor agudo el objetivo teraputico es conseguir un rpido alivio del dolor y evitar que

un alivio ms eficaz del dolor, evitar la cronificacin del

dolor agudo y disminuir los efectos secundarios al
poder dar menor dosis de cada uno de los frmacos

ese dolor se cronifique.

utilizados. En el tema 7 se han descrito los frmacos

REQUISITOS DEL TRATAMIENTO

MULTIMODAL

tituyen un forma de analgesia multimodal, pero ahora

Para conseguir los objetivos indicados anteriormente

es necesario asociar diferentes frmacos que renan
las siguientes condiciones:
1. Tener un efecto analgsico adecuado para el dolor
que vamos a tratar.

coadyuvantes que, asociados a los analgsicos conshay disponibles asociaciones de dos analgsicos con
efecto teraputico aditivo, necesitndose menor dosis
y produciendo menos efectos secundarios que
cuando se dan por separado a dosis completas. Las
ltimas asociaciones se describen en el tema 4 y la
mayora son de opioides (codena o tramadol) con pa-

CURSO ON-LINE
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR
racetamol o ibuprofeno, este ltimo preferido en dolor
agudo por el efecto antiinflamatorio que acompaa a
gran parte de los dolores agudos, especialmente de
origen osteomuscular o visceral.

BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez-Escalada, J R. La sinergia farmacolgica aplicada a la analgesia: revisin de la combinacin de ibuprofeno con codena. Rev Soc Esp Dolor 2010;17:51-60.
Disponible en http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=662
2. Raffa RB. Pharmacology of oral combination analgesics:
rational therapy for pain. J Clin Pharm Ther. 2001;26:25764. http://www.journals.elsevierhealth.com/medline/record/ivp_02694727_26_257